Format IPKS Keluarga ( personal project ) Nama Kepala Rumah Alamat : :

Jumlah Anggota Keluarga : Status Keluarga ; istri ( ) ; anak ( ) ; Ibu ( ); ayah ( ) ; lain-lain ( ) ; Istri ( ) ) ; Anak "

Riwayat en!i!ikan Keluarga ; kepala Keluarga ( ( ) ; Anak # ( ) ; Anak $ ( ) eker%aan Kepala Rumah tangga : enghasilan pokok : eker%aan Istri : enghasilan okok : enghasilan Sampingan : &bulan

&bulan

In!ikator (erse!ianya air bersih (erse!ianya %amban )antai rumah bukan !ari tanah *entilasi tiap ruangan rumah +empunyai kan!ang (erse!ianya tempat pembuangan akhir sampah asangan ,sia Subur Riwayat kehamilan Riwayat Kelahiran Ikut Keluarga -eren.ana unya -alita Ikut imunisasi anak enimbangan balita (i!ak a!a keluarga yang merokok +en%a!i anggota /AS&/ana Sehat&asuransi&J K+ I KS

'a

(i!ak

Deskripsi IPKS

In!ikator Sumber air bersih !ari mana 0rekuensi membersihkan %amban (empat pembuangan sampah !imana 0rekuensi membersihkan kan!ang Jarak kan!ang !an rumah Jumlah anak Status peker%aan masing-masing anak

/eskripsi

ASI sampai umur berapa A!a + ASI (makanan pengganti ASI) atau ti!ak 1 apa + ASI nya

-ayi pernah sakit atau ti!ak 1 apa Jika sakit pergi ke mana ( untuk berobat ) 0rekuensi ke posyan!u Anggota keluarga pernah sakit apa Jika sakit pergi kemana ( untuk berobat ) A!a keluhan pelayanan kesehatan atau ti!ak 1 apa

Jika a!a anggota keluarga yang merokok2 a!a keluhan atau ti!ak 1 apa ( pertanyaan untuk ibu )

Nama +ahasiswa

: :

Nama Kepala Keluarga&(uan Rumah