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Cura local pie diabetico

Cura local pie diabetico

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Published by: JAIME ALBEIRO LOPEZ OVALLE on Jul 09, 2007
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TRATAMIENTO LOCAL DE LA HERIDA DEL PIE DIABÉTICO
INTRODUCCIÓN
La diversidad de estilos en el tratamiento local para las úlceras tórpidas practicados por los profesionales, la ingente cantidad de productos que hay en el mercado y que aumentan continuamentehace que la búsqueda de un modelo basado en la ciencia sea cada vez más una necesidad imperiosa.Los buenos resultados de muchos de los tratamientos, en los que no hay una clara base científica,hacen pensar que falta investigación que justifique la utilidad de estos tratamientos y que, como esevidente, el tratamiento local de las heridas no es más que una pequeña parte del tratamiento integral delas heridas, que incluye el tratamiento etiológico.El objetivo de esta exposición es ordenar los conceptos que hay sobre el tratamiento local de lasúlceras de pie diabético, así como poner en orden los productos que hay en el mercado y su forma de uso.Las úlceras de pie diabético (neuropáticas, arteriales y mixtas son las más comunes) siguen unmodelo de úlcera por presión
(1)
. En el caso de las de origen neuropático la falta de sensibilidad disminuyela sensación de dolor, los cambios de postura defensivos desaparecen, provocando
isquemias
prolongadasen la zona afectada que derivan en
necrosis
.En el caso de las úlceras arteriales la isquemia está provocada por la macroangiopatía, que sumada ala microangiopatía disminuye el flujo arterial y la llegada de oxígeno a los tejidos, con el resultado finalde
isquemia
prolongada que deriva en
necrosis
igualmente.El resultado final es una herida con tejido necrótico de evolución tórpida cuya cicatrización estáespecialmente influida por la enfermedad de base y sus complicaciones asociadas.A la hora de decidir el tratamiento local de la herida del pie diabético hay que dejar claro que es prioritario que la etiología del problema sea diferenciada y tratada “El diagnóstico del pie diabético debeser exhaustivo en la identificación y grado de participación de todos los elementos fisiopatológicos(neuropático, óseo, vascular, dérmico)”
(2)
CLASIFICACIÓN PRÁCTICA DE LAS HERIDAS
La clasificación anatómica en estadios (I a IV) nos da información sobre la profundidad y afectaciónde diferentes tejidos. Otras clasificaciones específicas del pie diabético como la de Wagner 
(12)
nos danalgo más de información sobre el estado de la herida y su pronóstico. La clasificación que se basa en elcolor de la herida nos puede ayudar más a la hora de decidir la cura local, pues es la que nos diferencia elestado del tejido
(7)
:
 Necrosis seca: escara reseca y endurecida, placa necrótica
negra
Fase de desbridamiento: tejido necrótico en el lecho de la lesión en forma de esfacelos (tejido blando, fibrinoso en forma de hilos de color 
amarillo-grisáceo
)
Fase de granulación. El lecho de la lesión aparece de color 
rojo
brillante y vivo, con aspectocarnoso (mamelones).
Fase de epitelización.
 
Aparece tejido epitelial de color 
rosa
aperladoEstas fases nos informan sobre la evolución de la herida en la curación y junto con el estadoinfeccioso nos ayudará a decidir sobre el tipo de cura a realizar independientemente del tratamientosistémico que precise.
VALORACIÓN LOCAL DE LAS HERIDAS
Según las recomendaciones de la EPUAP y otros la valoración de la herida incluye:
Localización de la herida
Grado de evolución, para el pie diabético es muy útil al clasificación de Wagner 
Tamaño , diámetros, profundidad, volumen, dibujo del contorno y foto.
Alberto AlonsoTratamiento local de la herida del pie diabético1
 
Lecho de la herida, estado del tejido
Exudado , cantidad y aspecto
Dolor , valoración subjetiva de 0 a 10
Piel circundante , hiperqueratosis, maceración, signos de inflamación
Signos de infección : Exudado purulento, bordes rojos, fiebre, mal olor, evoluciónestacionada.Se debe realizar reevaluación con una periodicidad de 1 a 7 días y si hay deterioro evidente. 
EL TRATAMIENTO LOCAL DEL PIE DIABÉTICO
Las publicaciones específicas sobre el pie diabético no abordan el tema de la cura local con profundidad, se suelen centrar en el tratamiento antibiótico y sólo hacen énfasis en el desbridamiento precoz de los trayectos fistulosos (grado II), desbridamiento extenso (grado III) o amputación menor omayor en el caso del grado IV y V respectivamente
(2)
.Otras recomendaciones como la de F. J. Aragón en su página Web, una buena referencia actual encuanto al pie diabético en la red, insisten en este punto “Consideramos fundamental y prioritario eldesbridamiento quirúrgico del tejido necrótico o de fragmentos óseos infectados”
(4)
.Las recomendaciones de la ADA (American Diabetes Associatión) sobre la cura de heridas en el piediabético incluyen el
desbridamiento quirúrgico
y no recomiendan ni antisépticos ni antibióticos tópicosdebido a que no hay pruebas de su eficacia
(3)
Como referencia para el tratamiento local de la herida del pie diabético podemos considerar comoválidas las directrices vigentes de la EPUAP, European Presure Ulcer Advisory Panel, para las úlceras por  presión
(5)
. Y su predecesor estadounidense el consenso para el tratamiento de las úlceras por presión de laAHCPR: Agency for Health Care Policy and Research,
(6)
.
PRUEBAS CIENTÍFICAS SOBRE EL TRATAMIENTO LOCAL
Cuando se han realizado las guías de práctica clínica de la EPUAP y la AHCPR,
lasrecomendaciones
se clasifican según las pruebas que las apoyan. Son de tres tipos: A, B y C de mayor amenor grado de consistencia científica.[ A ] Los resultados de dos o más ensayos clínicos randomizados y controlados en úlceras por  presión en seres humanos apoyan la recomendación.[ B ] Los resultados de dos o más ensayos clínicos controlados en úlceras por presión en sereshumanos proporcionan la prueba indirecta, o cuando sea apropiado, los resultados de dos o más ensayoscontrolados en un modelo animal proporcionan la evidencia indirecta.[ C ] Este grado requiere una o más de las siguientes condiciones:1) Los resultados de un ensayo controlado,2) Resultados de estudios de al menos dos casos o series descriptivos en úlceras por presión en sereshumanos, o3) Recomendación de expertos.En las líneas maestras del tratamiento de las úlceras por presión de la EPUAP vigentes actualmenteaparecen con el grado de
evidencia (A)
solamente las siguientes afirmaciones:
Utilice una preparación que mantenga un ambiente húmedo en la herida.
Reduzca el riesgo de la infección con el lavado previo de manos, una adecuada limpieza de laherida y el desbridamiento de esta.
Instaure, cuando sea preciso, terapia antibiótica sistémica para los pacientes con bacteriemia,sepsis, celulitis que avanza u osteomielitis.Las recomendaciones
tipo (B)
son las siguientes:
Alberto AlonsoTratamiento local de la herida del pie diabético2
 
El cambio de apósito debe estar en relación con la clínica de la herida y con la recomendacionesdel fabricante, no se deben realizar cambios con excesiva frecuencia. No usar apósitos quesequen el lecho de la herida por el riesgo de lesión.
Mantener un grado de nutrición adecuado
Hacer cambios posturales cada dos horas. (En el caso del pie diabético se traduce en realizar lasdescargas apropiadas)El resto de las recomendaciones van con el grado de evidencia más bajo,
el “C”.
Algunas de estasson:
Lavado de la herida con suero fisiológico utilizando la fuerza mecánica mínima. “Losantisépticos no se deben utilizar rutinariamente para limpiar heridas pero pueden ser considerados cuando la carga bacteriana necesita ser controlada. Los antisépticos se debenutilizar solamente por un período del tiempo limitado hasta que la herida está limpia y lainflamación circundante reducida”
(5)
. El uso de antisépticos estaría contraindicado, por lotanto, en la fase de granulación.
Utilizar productos que proteja los bordes de la maceración.
 No hacer cultivos de forma rutinaria pues las heridas están contaminadas. Si hay signos deinfección hacer una toma para cultivo. Acelerar la eficacia del desbridamiento quirúrgico si hayolor fétido
En el caso de los pacientes terminales y en necrosis secas de origen arterial del pie diabético norevascularizables es necesario realizar una valoración individual sobre la conveniencia deldesbridamiento.Sobre los productos que hay en el mercado hay una sola mención “Las escaras secas se puedenquitar con las preparaciones que proporcionan al ambiente húmedo para favorecer la autolisis. Incluyenlos hidrocoloides, hidrogeles”.Las recomendaciones no se pronuncian en cuanto al resto de productos, nos dejan con la duda sobrelos productos que mantienen el lecho de la herida en unas condiciones de humedad adecuadas, durantecuanto tiempo es así y cuál es el riesgo de que se maceren los bordes sanos de la herida, etc.PROTOCOLO DE CURA LOCAL PARA ÚLCERAS NEUROPÁTICAS NO INFECTADAS
 
Un protocolo sobre úlceras neuropáticas no infectadas adecuado a las recomendaciones es el quesurgió del consenso de los miembros del Foro del Pie Diabético fundado y moderado por F. J. Aragón
(8)
:1. - Desbridamiento quirúrgico de los bordes hiperqueratósicos.2. - Limpieza local con suero fisiológico. Se puede considerar el uso de antisépticos durante untiempo limitado en la fase de desbridamiento o ante signos de aumento de la contaminación bacteriana.3. - Desbridaje quirúrgico, enzimático mediante colagenasa o autolítico con un hidrogel (a criteriodel profesional) del lecho de la úlcera si aparecen esfacelos.4. - Mantener un medio húmedo sobre la úlcera en fase de granulación y epitelización. Espaciar loscambios de apósitos en estas fases para favorecer la cicatrización.5. - Descarga de la zona afectada.6- Si la úlcera no evoluciona favorablemente durante una semana realizar toma de muestra por  biopsia o punción-aspiración para cultivo bacteriano, reconsiderar la existencia de enfermedad vascular  periférica, realizar radiografía para descartar osteomielitis y/o comprobar si la descarga de presiones estásiendo efectiva.
Alberto AlonsoTratamiento local de la herida del pie diabético3

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