Eficacia TCC

Lic. Claudio M. Trivisonno. Programas ABA en Retraso de Desarrollo.
1
Eficacia de las terapias psicolgicas: de la investigacin a
la prctica clnica

Enrique Echebura
Paz de Corral

RESUMEN

Las terapias psicolgicas han experimentado un gran desarrollo en diferentes reas. La psicologa clnica basada en la
evidencia implica la integracin de la experiencia clnica con los resultados de la investigacin. En este artculo se
describe una lista de los tratamientos de trastornos especficos que cuentan con un apoyo emprico. Sin embargo, hay
muchas discrepancias entre la investigacin y la prctica clnica: no siempre un tratamiento eficaz en un ensayo clnico
resulta efectivo en la prctica clnica habitual. A pesar de los grandes progresos en la validacin de los tratamientos
eficaces, su difusin a los profesionales clnicos es an muy limitada. Con el objetivo de reducir esta distancia entre la
investigacin y la prctica, los ensayos clnicos deben complementarse con estudios sobre la aplicabilidad de los
mismos a la demanda teraputica ordinaria con muestras diversas y con un coste razonable. Se analizan tambin los
ltimos desarrollos para conseguir una mayor colaboracin entre los investigadores y los clnicos.

Palabras-clave: Tratamientos psicolgicos. Psicologa clnica basada en la evidencia. Terapias validadas
empricamente. Eficacia y eficiencia. Difusin de las terapias efectivas.

Introduccin
No deja de ser sorprendente que haya inventariadas ms de 250 terapias psicolgicas diferentes (Herink, 1980).
Que en EE UU y en Europa florezcan actualmente una pltora de centros de crecimiento personal, grupos
gestlticos, seminarios de percepcin extrasensorial, etctera, no es, como resulta fcil imaginarlo, una cuestin de
creatividad cientfi ca. Esta variabilidad en la prctica clnica no est relacionada con la evidencia cientfica o del
juicio clnico.

En realidad, es inconcebible que, en trminos de Ramy (cit. en Vallejo Ruiloba, 1998), la psicoterapia sea una
tcnica inidentificada, aplicada a problemas no especificados, con resultados impredecibles, para la cual se
recomienda (eso s) una preparacin rigurosa y exigente. La tendencia actual es a la bsqueda de programas de
tratamiento estandarizados, centrados en la solucin de problemas concretos de aqu y ahora, ms all de las
nebulosas psicoterapias basadas en la escucha, el apoyo y el intil buceo en la desgraciada infancia del paciente.

El desarrollo reciente de las terapias breves no es ajeno a los cambios sociales, y muy en concreto a la primera
crisis del petrleo en la dcada de los aos 70, que renov el inters por los tratamientos cortos y efectivos (cfr.
Holmes, 1991). La contencin del gasto vigente en la Sanidad Pblica y en las Compaas de Seguros ha
impulsado en los ltimos aos la investigacin sobre la eficacia de las terapias psicolgicas. No es casual, por
ejemplo, que hayan desaparecido recientemente el psicoanlisis y la hipnosis de los servicios que presta la
Seguridad Social en Espaa. Al margen de los posibles excesos cometidos por un enfoque meramente
economicista de la salud, no cabe duda de que esta orientacin ha supuesto -y va a suponer an ms- un giro
radical en la investigacin sobre los tratamientos psicolgicos. Ya no se trata slo de demostrar que una terapia es
eficaz para un determinado trastorno, sino que lo es ms que otras alternativas y en unas mejores condiciones (ms
breve, en un rgimen ambulatorio, etctera). No es razonable mantener, especialmente en los centros pblicos,
terapias que no han mostrado ser eficaces ms all de un efecto placebo o de los efectos inespecficos de cualquier
terapia.

Antes de continuar adelante hay dos conceptos polismicos -los referidos a la mejora y a la eficacia- que requieren
una aclaracin previa. No se puede entender el significado de la mejora teraputica sin aludir a los distintos
momentos del proceso de intervencin. En concreto, la reaccin de un paciente a un tratamiento, sea ste
psicolgico o psicofarmacolgico, pasa por diversas fases (figura 1) (Kupler, 1991):

a) Respuesta: reduccin de los sntomas en, al menos, el 50% de los presentados al inicio del
tratamiento.
b) Remisin: disminucin significativa de los sntomas, con retorno a un nivel de funcionamiento
normal. Ya no se cumplen los criterios diagnsticos del cuadro clnico.
c) Recuperacin: remisin mantenida durante un perodo de 6-12 meses.
d) Recada: aparicin de sintomatologa durante la remisin o durante la recuperacin.

2
e) Recurrencia: aparicin de sintomatologa despus de la recuperacin. Este fenmeno aparece con
frecuencia en las enfermedades crnicas, como en ciertos tipos de depresiones o de trastornos
psicticos.

FIGURA 1
FASES DEL TRATAMIENTO (Kupler, 1991)
Tiempo
S
e
v
e
r
i
d
a
d
Normalidad
Sntomas
Sndrome
Fases del tratamiento
Aguda
(6-12 sem.)
Continuacin
(3-12 meses)
Mantenimiento
(1 o ms aos)
I
n
i
c
i
o

d
e
l

t
r
a
s
t
o
r
n
o
Respuesta
Recada
Remisin
Recada
Recuperacin
Recurrencia

Slo se puede hablar, en sentido estricto, de mejora teraputica, referida a la eficacia de una terapia en un
paciente, cuando ste se encuentra en la fase de recuperacin.

Asimismo el concepto de eficacia teraputica dista mucho de ser unvoco. Resulta sorprendente la poca atencin
que se ha prestado en la bibliografa relacionada con las investigaciones clnicas a este aspecto y a los equvocos
suscitados por las distintas interpretaciones de dicho trmino (Echebura, Corral y Salaberra, 1998). Cuando se
habla de los efectos de un determinado tratamiento -sea ste psicofarmacolgico, psicolgico o combinado-, tal
trmino puede tener diversos significados, que figuran expuestos en la tabla 1.

TABLA 1
QU QUIERE DECIR "EFICACIA DEL TRATAMIENTO"?
(Marks y O'Sullivan, 1992)

COMPONENTES DE LA
EFICACIA

SIGNIFICADO

Especificidad

Qu sntomas mejoran?

Intensidad

Cunto mejoran los sntomas?

Plazo

Cunto tarda en comenzar la mejora?

Duracin a corto plazo

Dura el efecto teraputico mientras el tratamiento
se mantiene?

Duracin a largo plazo

Contina el efecto tras la interrupcin del tratamiento?

Costes

Rechazos, efectos secundarios y abandonos

Interacciones

Cmo interacta con otros tratamientos?

3

Balance

Cules son las ventajas e inconvenientes en relacin con
otros tratamientos disponibles?

En los ltimos 10 aos se han producido tres avances muy importantes en el campo de los trastornos mentales. En
primer lugar, se han hecho grandes adelantos en la comprensin de las bases biolgicas de muchos cuadros clnicos
(la esquizofrenia, la depresin o los trastornos bipolares, por ejemplo). En segundo lugar, se ha desarrollado una nueva
generacin de psicofrmacos (antidepresivos y neurolpticos especialmente), con una mayor eficacia teraputica y un
perfil ms favorable de efectos secundarios. Y en tercer lugar -pero no menos importante-, se han creado tratamientos
psicolgicos breves y efectivos para una amplia variedad de trastornos.

Sin embargo, la difusin de estos tres avances no ha sido simtrica. En los dos primeros casos las compaas
farmacuticas multinacionales se han ocupado de difundirlos ampliamente mediante diversas publicaciones gratuitas
(folletos, revistas, libros, etctera) y congresos financiados. Por el contrario, en el tercer caso -el desarrollo de los
tratamientos psicolgicos-, al no contar con un rgano de difusin tan poderoso como la industria farmacutica (que, por
motivos obvios, no est interesada en este tema), los avances espectaculares habidos se han limitado a las revistas
cientficas y no han llegado siquiera a los sectores profesionales implicados ni se les ha prestado la atencin debida
(Echebura, 1998). Es ms, el alcance de lo que es realmente importante entre lo mucho que se publica queda a veces
ensombrecido porque hay demasiadas revistas y apenas el 1% de lo que se publica tiene relevancia clnica. El ruido de
fondo del 99% restante impide prestar atencin a lo que realmente la merece (Vieta, 1999).

De hecho, los tratamientos psicofarmacolgicos (especialmente en el caso de los antidepresivos y de los neurolpticos)
prescritos en los centros clnicos han cambiado considerablemente en los ltimos aos al hilo de los nuevos
descubrimientos, pero, sin embargo, los avances en las terapias psicolgicas no se han reflejado en la prctica clnica
habitual ni siquiera a veces en los contenidos formativos de los programas de psicologa clnica.

Por qu hay que evaluar la eficacia de las terapias?

La evaluacin de la eficacia de las intervenciones teraputicas es una necesidad perentoria. En primer lugar,
porque el progreso cientfico de la psicologa clnica requiere la delimitacin de las terapias eficaces, as como de
los componentes activos de las mismas. En segundo lugar, porque esta disciplina se enfrenta, como fruto de su
propio desarrollo, a retos de cada vez mayor complejidad (por ejemplo, al tratamiento de los trastornos de
personalidad, de los problemas de la conducta alimentaria o de las nuevas adicciones). Y en tercer lugar -pero no
menos importante-, porque las terapias psicolgicas estn ya incorporadas a los Centros de Salud Mental pblicos.
De este modo, la Sanidad Pblica slo debe ofertar terapias eficaces y, en igualdad de condiciones, breves (Barlow
y Hoffman, 1997). Es decir, acortar el sufrimiento del paciente y ahorrar gastos y tiempo a los centros parecen
objetivos prioritarios (Bays, 1984; Echebura, 1998).

Otra cuestin relacionada con la necesidad de evaluacin es la preocupacin actual por el incumplimiento de las
prescripciones teraputicas, que es un fenmeno mucho ms frecuente de lo que habitualmente se seala. La
constatacin de este hecho ha llevado a la adopcin de tratamientos cada vez ms sencillos. As como la ingesta
de psicofrmacos se realiza ms adecuadamente segn las pautas establecidas si el paciente entiende para qu
sirven los frmacos, si toma pocos y las instrucciones son simples (Marks, 1981), las terapias psicolgicas deben
ser sencillas y con no muchas tareas entre sesiones. En caso contrario, como ocurre con el entrenamiento en
inoculacin de estrs, la probabilidad de incumplimiento pueda ser alta (Foa, Rothbaum, Riggs y Murdock, 1991).

No deja de ser paradjico, sin embargo, que el establecimiento de un tratamiento simple venga precedido siempre
de investigaciones complejas que permiten delimitarlo y depurarlo (Marks, 1991).

El hecho es que la coherencia inicial postulada entre la teora y la prctica se ha debilitado a expensas de una
atencin selectiva a la utilidad de la intervencin teraputica. El nfasis actual en el carcter tecnolgico de las
terapias psicolgicas ha llevado en muchos casos a minimizar el papel de la teora: ha habido un trnsito de la
ciencia a la tecnologa y un canto al pragmatismo clnico. De hecho, la evidencia experimental se ha referido
especialmente a la comprobacin de la eficacia de las tcnicas teraputicas, pero no as a la verificacin de los
principios tericos en que supuestamente se basan (Echebura, 1998).


4
En ltimo trmino, la evaluacin de las terapias es til para disminuir la variabilidad de la prctica clnica, que es
responsable en buena parte de los fracasos teraputicos obtenidos, y mejorar la calidad de las prestaciones, as
como hacerlas extensibles a la mayor parte de la poblacin necesitada (Asa, 1999).

Psicologa Clnica basada en la evidencia
Muchos terapeutas no actualizan la informacin, bien porque no tienen acceso a ella o porque, simplemente, se resisten
a cambiar sus mtodos tradicionales. El embrin de la Colaboracin Cochrane se gest en el Reino Unido en 1972,
cuando se descubri que administrar corticoides a una embarazada con amenaza de parto prematuro reduca la
mortalidad y el sufrimiento fetal, pero los mdicos hicieron odos sordos. Slo 17 aos despus se empez a
recomendar su uso sistemticamente.

La Colaboracin Cochrane, creada en 1993 en el Reino Unido, pretende dotar a mdicos y pacientes de las
herramientas necesarias para que todo tratamiento mdico est sustentado por la evidencia cientfica. En lneas
generales, de lo que se trata es de revisar los estudios disponibles sobre enfermedades y sus tratamientos para evitar
una variabilidad excesivamente grande de la prctica profesional y fomentar una toma de decisiones adecuada
(Gambrill, 1999).

Desde la perspectiva especfica de la psicologa clnica, en los cinco ltimos aos ha habido un intento riguroso -el ms
serio de los emprendidos hasta el momento- para evaluar la eficacia de las terapias psicolgicas. Ya no se trata de
determinar la validez de las psicoterapias en su conjunto o como aplicacin a problemas psicolgicos inespecficos,
como se haca en las ltimas dcadas (por ejemplo, Smith, Glass y Miller, 1980), sino de evaluar tratamientos eficaces
para trastornos concretos en muestras clnicas claramente especificadas (Barlow, 1994; Chambless y Hollon, 1998).

A iniciativa del Congreso de EE UU, se cre en 1989 una agencia federal -la Agency for Health Care Policy and
Research- que tiene como objetivo determinar la eficacia de los tratamientos psicolgicos para los trastornos mentales y
establecer un directorio de las terapias de eficacia probada, con la finalidad ltima de mejorar la calidad del sistema de
salud. Las guas elaboradas sirven, adems, como criterio de financiacin para las Compaas Aseguradoras, en
cuanto al tipo y duracin de una terapia, y para resolver demandas judiciales en relacin con una prctica profesional
supuestamente inadecuada. Se trata asimismo de orientar a los usuarios y de dotar de criterios a los responsables de
los Servicios de Salud Mental para promover en los Centros Pblicos slo aquellas terapias que estn validadas
empricamente (Chambless, 1996).

En la elaboracin de este informe, auspiciado por la Divisin 12 (Psicologa Clnica) de la Asociacin Psicolgica
Americana y dirigido por Chambless (Task Force on the Promotion and Dissemination of Psychological Procedures,
1995) y revisado hasta la fecha en dos ocasiones (Chambless, Sanderson, Shoham et al., 1996; Chambless, Baker,
Baucom et al., 1998), la determinacin de la eficacia de un tratamiento viene avalada por la presencia de tres criterios:
a) estar respaldado por la existencia de dos o ms estudios rigurosos de investigadores distintos con diseos
experimentales intergrupales (N=30 sujetos por grupo); b) contar con un manual de tratamiento claramente descrito; y
c) haber sido puesto a prueba en una muestra de pacientes inequvocamente identificados (por ejemplo, con arreglo a
los criterios diagnsticos del DSM-IV) (cfr. Hickey, 1998). Ms en concreto, las condiciones necesarias para un ensayo
clnico figuran agrupadas en la tabla 2 (Seligman, 1995).

TABLA 2
REQUISITOS CONVENIENTES EN LOS ENSAYOS CLNICOS SOBRE LA EFICACIA DE TRATAMIENTOS
(Seligman, 1995, modificado)

Asignacin aleatoria de los pacientes (no sujetos anlogos) a las condiciones experimentales y de
control. Mnimo de 30 sujetos por cada modalidad teraputica.

Evaluacin detallada con arreglo a criterios diagnsticos operativos del DSM-IV. Medidas de
evaluacin mltiples.

Entrevistadores ciegos respecto al grupo de tratamiento asignado al paciente evaluado.

Ensayo clnico concurrente (los tratamientos en las distintas condiciones se aplican al mismo
tiempo) y prospectivo (proyectado de ahora en adelante, no con datos anteriores).

Exclusin de pacientes con trastornos mltiples.


5
Tratamientos claramente descritos y estandarizados.

Fijacin de un nmero determinado de sesiones.

Seguimiento de los pacientes a largo plazo (al menos, 12 meses).

En cualquier caso, en el campo de la psicologa clnica no se debe hablar propiamente de protocolos de actuacin,
sino ms bien de guas de prctica clnica (tabla 3). Las guas marcan criterios flexibles de actuacin; los
protocolos, por el contrario, son mucho ms rgidos, hasta el punto de que la violacin de un protocolo debe
justificarse adecuadamente. En medicina los protocolos son muy poco frecuentes, excepto en oncologa, cuidados
intensivos, enfermedades crnicas (diabetes), etctera. En psiquiatra slo est protocolizado propiamente la
terapia con algunos neurolpticos de uso restringido, como la clozapina (nombre comercial: Leponex), y, en cierto
modo, el tratamiento con electrochoques o con litio. Por ello, en el campo de la psicologa clnica se debe hablar
propiamente de tratamientos estandarizados ms que de tratamientos protocolizados.

TABLA 3
DIFERENCIAS ENTRE LOS PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO Y LAS GUAS DE PRCTICA CLNICA

PROTOCOLOS GUAS DE PRCTICA CLNICA
Normas de actuacin con valor legal. Proceden del consenso profesional.
Son exclusivas y excluyentes. No son exclusivas ni excluyentes.
Proceden de evidencias cientficas firmes. Basadas en las pruebas disponibles.
Normas de atencin obligada. No son normas de atencin obligada.
Slo son modificables tras un proceso formal. Abiertas a modificaciones.

En los grupos experimentales los tratamientos deben equipararse en dimensiones tales como la duracin de las
sesiones, el intervalo entre las consultas y la credibilidad de la terapia. La utilizacin del placebo en un ensayo clnico
slo est justificada cuando no existe ningn tratamiento de eficacia probada. A su vez, los sujetos en el grupo de
control deben recibir la mejor terapia actualmente disponible.

De modo complementario, Chambless y Hollon (1998) se han referido a la existencia de tres tipos de eficacia: a)
tratamiento eficaz: aquel que es mejor que la ausencia de terapia en, al menos, dos estudios independientes; b)
tratamiento probablemente eficaz: aquel que no ha sido replicado todava; y c) tratamiento eficaz y especfico: aquel
que es mejor que un tratamiento alternativo o que un placebo.

En las tablas 4, 5 y 6 figura una lista actualizada de los tratamientos psicolgicos apoyados empricamente, que est
sujeta a revisiones peridicas. Se trata de una verificacin emprica (experimental) y no meramente clnica (subjetiva),
con una referencia clara al coste/eficacia. De esta lista se pueden obtener varias conclusiones: a) la superioridad de las
terapias cognitivo-conductuales como tratamientos de eleccin; y b) la ausencia generalizada de las terapias
psicodinmicas, a excepcin de la terapia interpersonal para la depresin y la bulimia y quiz algunas intervenciones
psicodinmicas breves. El tema no est, en modo alguno, cerrado. Una nueva generacin de estudios debe centrarse
en los fracasos del tratamiento, es decir, de qu modo predecirlos y qu alternativas teraputicas plantear en esos
casos (Wilson, 1996a).

TABLA 4
TRATAMIENTOS PSICOLGICOS EFECTIVOS (1)*
(Chambless et al., 1996, 1998, modificado)

TIPOS DE TRATAMIENTOS EVIDENCIA EMPRICA
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Terapia cognitivo-conductual
para el trastorno de pnico.
Barlow et al. (1989)
Clark et al. (1994)
Terapia de exposicin para las fobias (especfica, st et al. (1991)

6
social y agorafobia) y el trastorno de estrs
postraumtico.
Heimberg et al. (1990)
Trull et al. (1988)
Foa et al. (1991)
Terapia cognitivo-conductual para el trastorno de
ansiedad generalizada.
Butler et al. (1991)
Borkovec et al. (1987)
Terapia de exposicin y prevencin de respuesta
para el trastorno obsesivo-compulsivo.
Van Balkom et al. (1994)
DEPRESIN
Terapia cognitiva para la
depresin.
Dobson (1989)
Terapia conductual para la depresin. Jacobson et al. (1996)
Psicoterapia interpersonal para la depresin. DiMascio et al. (1979)
Elkin et al. (1989)
Terapia dinmica breve. Gallangher-Thompson y Steffen (1994)
TRASTORNOS SEXUALES Y DE PAREJA
Terapia de pareja conductual. Jacobson y Follette (1985)
Terapia de conducta para las
disfunciones sexuales.
LoPiccolo y Stock (1986)
Hurlbert et al. (1993)
Zimmer et al. (1987)
Tratamiento conductual-cognitivo con los
ofensores sexuales.
Marshall et al. (1991)

* Las referencias bibliogrficas correspondientes a esta tabla figuran en el Apndice.

TABLA 5
TRATAMIENTOS PSICOLGICOS EFECTIVOS (2)*

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
para la bulimia.
Agras et al. (1989)
Thackwray et al. (1993)
Psicoterapia interpersonal para la bulimia. Fairburn et al. (1993)
Wilfley et al. (1993)
TRASTORNOS ADICTIVOS
Terapia cognitivo-conductual multicomponente
para dejar de
fumar.

Hill et al. (1993)
Stevens y Hollis (1989)
Terapia cognitivo-conductual para la
dependencia de cocana y de opiceos.
Higgins et al. (1993)
Carroll et al. (1994)
Woody et al. (1990)
Terapia dinmica breve para la dependencia de
opiceos.
Woody et al. (1990)
Terapia de conducta multicomponente Azrin (1976)

7
en el tratamiento del alcoholismo. Drummomnd y Glautier (1994)
Eriksen et al. (1986)
O'Farrell et al. (1992)
TRASTORNOS PSICTICOS
Programas de educacin familiar para la
esquizofrenia (en combinacin con la medicacin
neurolptica).
Falloon et al. (1985)
Randolph et al. (1994)
Entrenamiento en habilidades sociales para
mejorar la adaptacin social en la esquizofrenia.
Marder et al. (1996)

TABLA 6
TRATAMIENTOS PSICOLGICOS EFECTIVOS (y 3)*

TRASTORNOS INFANTILES
Terapia de conducta para la enuresis. Houts et al. (1994)
Programa de entrenamiento
para padres de nios con
problemas de conducta.
Walter y Gilmore (1973)
Wells y Egan (1988)
Tcnicas de control de
hbitos inadaptativos.
Azrin et al. (1980)
para nios ansiosos.
Kendall (1994)
Kendall et al. (1997)


Al margen de las limitaciones del informe (por ejemplo, las diferencias de rendimiento de los terapeutas con una misma
terapia, la variacin de la gravedad de pacientes con un mismo diagnstico, la inexistencia de pacientes puros,
etctera) (Garfield, 1996; Havik y VanderBoss, 1996), no deja de ser sorprendente que muchos psicolgos clnicos en
ejercicio no estn adiestrados en este tipo de programas y que muchos programas de formacin en psicologa clnica
se hagan an hoy a espaldas de estos conocimientos (Barlow y Hoffman, 1997).

Limitaciones de las investigaciones clnicas

Las investigaciones clnicas, dotadas de una gran validez interna, permiten determinar el alcance teraputico de
un programa de intervencin, es decir, su grado de eficacia. De este modo, se puede saber si los cambios
observados en la variable dependiente son atribuibles al tratamiento y no a otras circunstancias (paso del tiempo,
remisin espontnea, etctera). Otra cosa es, sin embargo, la efectividad de dicho programa en la prctica clnica
habitual, que es lo que le confiere la validez externa o ecolgica. Un tratamiento deja de ser eficaz para convertirse
en efectivo cuando se pueden generalizar los resultados obtenidos en la investigacin -sometida a un riguroso
control y en condiciones ptimas- a las situaciones clnicas reales (Becoa, 1999). Por ltimo, la eficiencia, que no
puede limitarse a una mera contencin del gasto, hace referencia al logro de los objetivos teraputicos con el menor
coste posible (dinero, tiempo del terapeuta, sufrimiento del paciente, etctera) (Turner, Beidel, Spaulding y Brown,
1995) (tabla 7).


8
TABLA 7
CRITERIOS DE XITO EN LA TERAPIA
CONCEPTOS
FUNDAMENTALES
DEFINICIN
Eficacia Resultados favorables
en un contexto de
investigacin.
Efectividad Resultados favorables
en la prctica clnica
habitual.
Eficiencia Buenos resultados al
menor coste posible.
Validez
interna
Validez
externa

La relacin coste/beneficio no entraa un criterio meramente economicista. Se trata de determinar que los
resultados justifican una inversin a nivel teraputico (coste de la terapia), a nivel sanitario (ahorro de tratamientos
ulteriores) y a nivel social (menor absentismo laboral, menor uso de recursos sociales, prevencin de problemas en
otros miembros de la familia, etctera). No hay que confundir, sin embargo, la eficiencia con una mera reduccin del
gasto. As como en la eficiencia se trata de obtener el mximo beneficio de los recursos disponibles y de invertir
medios con este objetivo, la reduccin de costes trata simplemente de abaratar los servicios ofrecidos, con una
preocupacin mxima en el ahorro y mnima en la calidad. El economicismo vigente en la sanidad pblica refleja
ms la preocupacin por la reduccin de costes que un inters genuino por la eficiencia (Labrador, Echebura y
Becoa, 2000).

En la investigacin los pacientes son homogneos entre s (en cuanto a edad y sexo, por ejemplo) y puros, sin
presentar comorbilidad con otros trastornos, y los terapeutas, que no suelen tener una gran experiencia clnica y
que el paciente no puede elegir, estn muy motivados. A su vez, los tratamientos, ms bien cortos, se ajustan a una
gua rgida y a un diario de sesiones. Por el contrario, en la prctica clnica habitual los pacientes estn aquejados
de varios trastornos simultneamente, son heterogneos y han sido sometidos, habitualmente, a trat amientos
previos; los terapeutas cuentan con una experiencia clnica amplia y son objeto de eleccin por parte del paciente,
al menos en la prctica privada; y, por ltimo, los tratamientos son ms largos y flexibles: no hay un nmero
limitado de sesiones, el contenido del tratamiento es flexible y est sujeto a cambios, etctera. En definitiva, no hay
un isomorfismo entre la investigacin y la clnica (Becoa, 1999) (tabla 8).

TABLA 8
DIFERENCIAS ENTRE LA INVESTIGACIN Y LA PRCTICA CLNICA

VARIABLES INVESTIGACIN PRCTICA CLNICA
Pacientes Homogneos.
Sin comorbilidad.
Muy interesados por el
tratamiento.
Heterogneos.
Con diversos trastornos.
Menos interesados por la
terapia.
Terapeutas Muy motivados, pero con
poca experiencia.
Con menor motivacin, pero
con mayor experiencia
profesional.
Tratamiento Contenido rgido.
Nmero prefijado de sesiones.
Menor nmero de sesiones.
Contenido flexible.
Sin limitaciones prefijadas en
el nmero de sesiones.
Mayor nmero de sesiones.
Seguimiento Largos (6-12 meses). Cortos o inexistentes.

9

No se debe confundir, por otra parte, la significacin estadstica de una investigacin con la significacin clnica. De
este modo, y al margen de que el control de los errores de tipo I y de tipo II en la significacin estadstica requiere
el clculo de la intensidad del cambio mediante el tamao del efecto -que slo es adecuado cuando est por encima
de 0,7/0,8-, la significacin clnica se calcula mediante las puntuaciones de cambio. En concreto, un paciente se
considera significativamente mejorado si en el postratamiento o en el seguimiento est por debajo de 2
desviaciones tpicas de la media de la muestra en el pretratamiento (Salaberra, Pez y Echebura, 1996).

La difusin de los tratamientos psicolgicos eficaces
No es exagerado afirmar que las terapias no validadas empricamente se utilizan con ms frecuencia que los
tratamientos basados en la evidencia y que, por tanto, hay un desfase entre lo que se sabe y lo que se hace. Por
chocante que pueda resultar, lo que parece hoy efectivo dista de estar disponible para la mayora de la poblacin. De
este modo, hacer que lo til sea utilizado se convierte en una prioridad de actuacin (Echebura, 1998). La difusin no
es algo que ocurre automticamente, sino que est ligada a tres factores importantes: innovacin (la aportacin real de
la nueva propuesta), canales de comunicacin (el conocimiento de la nueva tcnica por parte de los profesionales
implicados) y transcurso del tiempo (necesario para romper con la resistencia al cambio en los profesionales) (Becoa,
1999; Rogers, 1995; Sobell, 1996). De hecho, los clnicos se muestran muy reticentes a cambiar lneas de actuacin y
formas de abordar los problemas que tienen sobreaprendidas (Persons, 1995; Wilson, 1996a).

Los prejuicios acerca de la limitacin de los ensayos clnicos para generalizar sus resultados a la prctica clnica
habitual explican tambin la infrautilizacin de las terapias basadas en la evidencia. Sin embargo, algunas limitaciones
de las investigaciones clnicas no son tales, al menos en muchas circunstancias. Por lo que a la comorbilidad se
refiere, por ejemplo, en algunos estudios recientes est condicin no ha afectado al resultado final obtenido en el
tratamiento cognitivo-conductual del trastorno de pnico (Brown, Antony y Barlow, 1995) o del trastorno de ansiedad
generalizada (Borkovec, Abel y Newman, 1995). Asimismo el grado de aplicabilidad de los tratamientos puestos a
prueba en ensayos clnicos a la prctica clnica habitual es ms bien alto, con resultados similares en uno y otro
mbito (Barlow, Levitt y Bufka, 1999).

La difusin de los tratamientos psicolgicos eficaces depende, entre otras variables, del coste y de la duracin de los
mismos, as como de la existencia de manuales de tratamiento, que suelen ser bien aceptados por los clnicos (cfr.
Addis, 1997; Wilson, 1996b). En general, entre 8 y 24 sesiones se obtiene, segn los cuadros clnicos de que se trate,
una mejora del 70% de los pacientes con tratamientos psicolgicos (Turner et al., 1995) . Prolongar la terapia ms all
de 24 sesiones y alargarla a 12 meses aumenta muy poco el porcentaje de mejora e incrementa enormemente el gasto
(figura 2). Huelga decir que las psicoterapias psicoanalticas, que cuentan con 600 a 1000 sesiones por trmino medio,
quedan fuera por completo de este contexto.

FIGURA 2
RELACIN N DE SESIONES-EFECTOS
TERAPUTICOS (Howard et al., 1986)
0
5 0
7 0
8 5
0
2 0
4 0
6 0
8 0
1 0 0
0 8 2 4 5 2
% d e me j o r i a
Nmero de sesiones
%
d
e

m
e
j
o
r
a


10

Un problema de difusin importante es el relacionado con los tratamientos combinados, especialmente en los
trastornos graves y de curso crnico. Permitsenos citar dos ejemplos concretos. Segn estudios clnicos
controlados rigurosos (Falloon, 1999; Hogarty, Anderson, Reiss, Kornblith, Greenwald, Ulrich y Cuter, 1991), el
tratamiento de la esquizofrenia debe llevarse a cabo con frmacos neurolpticos y con tcnicas de rehabilitacin
psicosociales, que son las que garantizan una mayor prevencin de las recadas y un mejor ajuste social. Y, sin
embargo, los pacientes psicticos, que, en general, estn bien tratados desde un punto de vista biolgico (es decir,
con antipsicticos de ltima generacin), rara vez se benefician de los tratamientos psicolgicos, administrados de
forma tcnicamente correcta, que cuentan con una eficacia demostrada (Uriarte, 2000).

Un segundo ejemplo es el relacionado con el tratamiento del trastorno de dficit de atencin con hiperactividad. Al
margen del papel fundamental que desempea en este trastorno la medicacin (el metilfenidato; nombre comercial:
Rubifn), el tratamiento cognitivo-conductual + frmaco, segn el estudio ms importante de seguimiento llevado a
cabo hasta la fecha (MTA, 1999a, 1999b), resulta superior a la mera medicacin porque aade, adems de la
reduccin de sntomas, una mejora en la adquisicin de habilidades y en la adaptacin social. Sin embargo, los
nios diagnosticados en la prctica clnica estn habitualmente medicados, pero slo una pequea parte recibe un
tratamiento cognitivo-conductual estructurado.

Por ltimo, un tema de inters en la difusin de los tratamientos efectivos es la utilizacin del correo o del ordenador
en los programas de autoayuda (Baer y Greist, 1997). De hecho, se han obtenido resultados satisfactorios con
programas difundidos de este modo con la terapia de autoexposicin en el tratamiento de las fobias y del trastorno
obsesivo-compulsivo (Gresit, Marks, Baer et al., 1998; Marks, 1992), as como de las pesadillas recurrentes
(Burgess, Gill y Marks, 1998), y con la terapia cognitivo-conductual de la depresin sin ideacin suicida (Selmi,
Klein, Greist, Sorrell y Erdman, 1990).

Conclusiones
La integracin de las terapias psicolgicas en el Sistema Nacional de Salud exige la evaluacin rigurosa de las
mismas y debe hacerse al hilo del aumento de la calidad de los servicios y de la reduccin de costes (Barlow y
Hoffman, 1997). Es ms, la tendencia actual es a evaluar la eficacia de todos los tratamientos disponibles en cada
uno de los 366 trastornos incluidos en el DSM-IV, as como los posibles efectos adversos generados por cada uno
de ellos (Echebura et al., 1998; Nathan y Gorman, 1998). En concreto, por lo que a los instrumentos de
evaluacin se refiere, las entrevistas estructuradas, las escalas de evaluacin heteroaplicadas y los autoinformes -
cada vez ms breves, especficos y sensibles al cambio teraputico- van a constituir los pilares del diagnstico
clnico al servicio de esta tarea evaluadora. De hecho, ya ha surgido una revista electrnica (In Session) que se
ocupa de cuestiones clnicas relacionadas con la efectividad de los tratamientos, sean stos psicolgicos o
psicofarmacolgicos, en los distintos trastornos.

Las investigaciones deben hacerse, fundamentalmente, en los Centros de Salud Mental o en los Servicios de
Psiquiatra o Psicologa Clnica porque los resultados obtenidos en estos mbitos son ms fcilmente
generalizables que los conseguidos en universidades, en la prctica privada o con voluntarios. En este sentido,
Espaa o el Reino Unido, por ejemplo, pero no Estados Unidos, estn en una situacin ptima porque cuentan con
una Sanidad Pblica universal.

Al margen de las limitaciones de las investigaciones clnicas, stas van a suponer -en realidad, han supuesto ya- un
camino sin retorno en la prctica profesional de la psicologa clnica. Por ello, las terapias psicolgicas van a tender
a estar estandarizadas, es decir, con una descripcin precisa de los instrumentos de evaluacin, el programa de
tratamiento, el formato de aplicacin (individual o grupal), el diario de sesiones, etctera (cfr. Van Hasselt y Hersen,
1996). Las guas de tratamiento efectivas se inscriben en el marco de terapias breves (10/15 sesiones) y
especficas, lo que no es incompatible con la necesaria flexibilidad en la aplicacin de estos tratamientos en funcin
de las peculiaridades concretas de cada paciente. De hecho, y al margen de la dificultad de aceptacin de las
terapias largas por parte de los pacientes (Pekarik, 1993), el alargamiento de un tratamiento no aumenta
necesariamente la utilidad o la eficacia del mismo (Bergin y Garfield, 1994). Incluso hay una probabilidad muy alta
de que la intervencin clnica sea ineficaz para un problema especfico si el paciente no responde de forma
satisfactoria tras las primeras sesiones (Echebura, Corral, Garca y Borda, 1993).

Otra lnea sugerente, en un intento de tomar en consideracin las diferencias individuales de los pacientes, es
asignar tratamientos distintos a tipos de pacientes especficos en el mbito de un mismo trastorno -el denominado
emparejamiento paciente-tratamiento-, como ya se ha empezado a hacer en el estudio del alcoholismo (cfr. Allen y
Kaden, 1995). Asimismo el control de la relacin terapeuta-paciente es otra lnea de investigacin atractiva,

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especialmente en los trastornos caracterizados por una negacin del problema. As, por ejemplo, en la terapia
conductual dialctica de Linehan (1993) con el trastorno borderline de la personalidad, se concede una gran importancia
al establecimiento de una relacin emptica, no directiva y de aceptacin como paso previo para el establecimiento de
las tcnicas especficas de intervencin.

Hay una superioridad clara de la terapia cognitivo-conductual -una de las aportaciones ms eficaces e ingeniosas del
sentido comn teraputico- sobre otro tipo de tratamientos (terapia psicodinmica, terapia sistmica, enfoque humanista
y terapia eclctica) en una gran variedad de trastornos (Seligman, 1998). Algunas otras orientaciones clnicas
(sistmicas, interpersonales, etctera) pueden ser a veces tiles en la medida en que incorporan tcnicas procedentes
del enfoque cognitivo-conductual. Ello no obsta para que haya cuadros clnicos, como las psicosis, los problemas
somatomorfos y los trastornos de personalidad (a excepcin quiz del tratamiento dialctico conductual para el
trastorno borderline del grupo de Linehan, 1991), en que la terapia de conducta haya pinchado en hueso y los
resultados obtenidos sean an escasos.

Desde esta perspectiva, es sugerente la investigacin reciente sobre el efecto potenciador de los tratamientos
combinados (terapia cognitivo-conductual + psicofrmacos) en diferentes cuadros clnicos (cfr. Echebura et al., 1998;
Labrador et al., 2000). Los frmacos pueden actuar sobre la reduccin de sntomas; los tratamientos psicolgicos, sobre
el aumento de competencias. Se trata, en ltimo trmino, de aprovechar, por un lado, la potencialidad teraputica de los
psicofrmacos a corto plazo para conseguir cambios de conducta rpidos, motivar al paciente al tratamiento y ponerle
en disposicin conductual y cognitiva de asumir las tareas propuestas por la terapia psicolgica; por otro, de hacer
desaparecer paulatinamente los frmacos y de integrar el tratamiento psicolgico. De este modo, el paciente puede
atribuir los logros teraputicos a s mismo y evitar as la dependencia psicolgica de los frmacos y del terapeuta.
Quedan an, sin embargo, por determinar los cuadros clnicos tributarios de estos tratamientos combinados y los
parmetros significativos implicados en la interaccin (dosis, duracin, desvanecimiento gradual, etctera) (Nathan y
Gorman, 1998).

Las combinaciones teraputicas parecen sugerentes, pero no se deben soslayar los problemas planteados, como la
posibilidad de interacciones negativas, la atribucin del xito teraputico al frmaco, la inoculacin de un mayor
sentimiento de enfermo al paciente, el costo excesivo en trminos econmicos y de dedicacin teraputica y, desde un
anlisis metodolgico, la dificultad en el anlisis diferencial de los componentes del xito teraputico.

Respecto al inmediato futuro, los enfoques teraputicos basados en la resolucin de problemas del aqu y ahora -un
tema que puede ser comn a distintas orientaciones- parecen desempear un papel importante en el desarrollo de los
nuevos avances. De este modo, lo que puede explicar la eficacia similar de la terapia cognitiva y la terapia interpersonal
en el tratamiento de la depresin es el acento puesto por una y otra en la estrategia de solucin de problemas (Marks,
1992).

Desde otro punto de vista, la evaluacin de los resultados de las terapias psicolgicas (es decir, del grado de
eficacia) no debe soslayar la necesidad de evaluar el proceso de las mismas: cmo funcionan y a qu tipo de
factores se puede atribuir el cambio de comportamiento. Este proceso no ha hecho sino comenzar (cfr. Caro, 1993;
Hersen y Michelson, 1986).

No se puede tampoco desatender al peso especfico de las caractersticas personales del terapeuta en el resultado
final de la terapia. Ante la constatacin emprica de que hay una gran variabilidad en los logros obtenidos de unos
terapeutas a otros, al margen de las tcnicas teraputicas utilizadas, el perfil personal idneo del clnico requiere
estudios ms precisos. Hay, sin embargo, algunas caractersticas que facilitan la alianza teraputica: equilibrio
emocional, sentido comn, ausencia de rigidez y ganas genuinas de ayuda (Echebura, 1998).

Asimismo, en un plano legal, la evaluacin de las terapias permite establecer operativamente la prctica
profesional inadecuada, que da lugar a hipotticas responsabilidades civiles o penales (artculo 1902 del Cdigo
Civil y artculos 12 y 621 del Cdigo Penal). En concreto, la mala praxis se configura cuando un profesional se separa
de la "lex artis" (normas o guas de actuacin profesional consensuadas) y acta de forma tcnicamente inadecuada.
Esto es ms claro cuando existen guas de actuacin profesional en los distintos trastornos (Barlow et al., 1999).

Por ltimo, conviene hacer una autocrtica, a modo de reflexin ante el futuro inmediato. Las terapias biolgicas han
experimentado un avance espectacular. Se ha llegado incluso a calificar a los aos 90 como la dcada del cerebro.
Pero no hay una correspondencia directa entre el descubrimiento de los receptores sinpticos y de los nuevos
frmacos con la mejora real de los pacientes con trastornos graves (esquizofrenia y depresin, por ejemplo). Todas
las novedades aportadas estn bien sustentadas cientficamente, pero no ofrecen unas repercusiones clnicas tan
claras (Kane, 1999). A veces pasa como con los malos nadadores: que salpican mucho, pero que avanzan poco.


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En cuanto a los tratamientos psicolgicos, el avance en los ltimos aos ha sido claro. Ya no se puede adoptar un
ecumenismo polticamente correcto, segn el cual todas las terapias son igual de eficaces y, por ello, lo mejor es
una visin integradora. Nada est tan lejos de la realidad como el veredicto del pjaro Dod en Alicia en el pas de
las maravillas (Lewis Carroll): todos hemos ganado, todos tenemos premio. Sin embargo, los enfoques cognitivo-
conductuales -sin duda, los ms efectivos- distan an mucho de resolver problemas clnicos significativos: el
incumplimiento de las prescripciones teraputicas; la falta de motivacin para el tratamiento en algunos trastornos
(adicciones, parafilias, conductas violentas, etctera); la terapia de los cuadros clnicos ms graves de la psiquiatra
pesada (psicosis, trastorno bipolar, etctera). Por otra parte, la mejora lograda en otros trastornos no siempre se
corresponde con una calidad de vida similar a la de las personas normales.

En definitiva, no es un consuelo que la psiquiatra y la psicologa clnica avancen a pasos agigantados, pero que los
pacientes lo noten poco. Esta ltima reflexin, sin llevar consigo una carga pesimista, trata de salir al paso de un
cierto triunfalismo que se regodea en pseudoavances cientficos sin repercusin clnica o en verdaderos alcances
cientficos de los que queda al margen la mayora de la humanidad afectada (frica, Asia, Europa del Este,
Sudamrica, etctera). As, sera ms adecuado, segn la propuesta de Uriarte (1999), considerar a la dcada del
2000 como dcada de la persona, como sucesora de la denominada dcada del cerebro.

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Lic. Claudio M. Trivisonno. Programas ABA en Retraso de Desarrollo.

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