DATA PENGUSUL BEASISWA

Nama Beasiswa Durasi Beasiswa Nama Lengkap NIM Fakultas Jurusan/Program Studi Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal Lahir Alamat Nomor Telepon / HP IPK Terakhir Jlh SKS yang telah diambil Jlh SKS yang sedang diambil Email DATA REKENING PRIBADI Nomor Rekening Nama Pada Rekening Nama Bank DATA ORANG TUA Nama Orang Tua Pekerjaan Orang Tua/Wali Penghasilan Jumlah Tanggungan Alamat PPA Smt. Genap 2012/2013 2013 6 Bulan Maulana Rizkiansyah 1104101010028 Teknik Teknik Sipil (S1) Laki-Laki Banda Aceh 07 Juni 1993 Jl. Syiah Kuala Ds. Lamdingin, 085277688206 3.62 64 22 maulana_rizkiansyah@yahoo.com

0239510103 Maulana Rizkiansyah BANK BNI

Zainuddin Pegawai/Karyawan Rp. 1.500.000 s/d <=2.000.000 4 orang Jln.simpang Matang, Samalanga

ORANG YANG DAPAT DIHUBUNGI DALAM KEADAAN DARURAT Nama Ardiansyah Alamat Jl. Syiah Kuala Ds. Lamdingin, Hubungan Saudara Kandung Telepon 085260009866 Banda Aceh, 28 April 2013

Maulana Rizkiansyah