KEMENTERIAN

PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PUSAT DATA DAN STATISTIK PENDIDIKAN

Jl. Jenderal Sudirman-Senayan, Jakarta 10270
Telepon: 021-5731177, Faksimile: 021-5721243
Laman : www.kemdiknas.go.id
_____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________

FORMULIR PENGAJUAN NISN BARU

(Form A.1)
Nama Kab/Kota
:
Nama Provinsi
:
Tanggal Pengajuan :
N
o

NPSN

Nama Sekolah

Nama
Siswa

Tempat
Lahir

Tanggal
Lahir

Tempat, Tanggal

L/
P

Agam
a

Alamat

Tingk
at
(kela
s)

Nama Ibu
Kandung

Stempel
Ttd
Kepala Sekolah