PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE KEUCHIK GAMPONG LUENG DAMA BAMBONG KEC. DELIMA KAB.

PIDIE
Jl. Sanggeu-Reubee Km. 6,5 Gampong Lueng Dama Bambong Kec. Delima Kode Pos 24162

SURAT KETERANGAN Nomor: /LDM.BB/2013 Keuchik Gampong Lueng Dama Bambong Kecamatan Delima Kabupaten Pidie, dengan ini menerangkan bahwa: Nama Tempat/Tgl lahir Agama Pekerjaan Alamat : Rama Daiyani : Gp. Lueng Dama, 10 Juni 1994 : Islam : Siswi : Gampong Lueng Dama Bambong Kec. Delima Kab. Pidie

Benar yang namanya tersebut diatas adalah anak kandung ke . dari pasangan suami isteri yang menikah pada . di Gampong Lueng Dama Bambong. Suami Nama Tempat/Tgl lahir Agama Pekerjaan Alamat Isteri Nama Tempat/Tgl lahir Agama Pekerjaan Alamat Demikian Surat seperlunya. . Lueng Dama, 25 Oktober 2013 Keuchik Gampong Lueng Dama Bambong : M. Yusuf : Pangou, 01 Juli 1951 : Islam : Petani/Pekebun : Gampong Lueng Dama Bambong Kec. Delima Kab. Pidie : Anidar : Lueng Dama,01 Juli 1967 : Islam : MRT : Gampong Lueng Dama Bambong Kec. Delima Kab. Pidie Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan

(Syamsuddin Zakaria)

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE KEUCHIK GAMPONG LUENG DAMA BAMBONG KEC. DELIMA KAB. PIDIE
Jl. Sanggeu-Reubee Km. 6,5 Gampong Lueng Dama Bambong Kec. Delima Kode Pos 24162

SURAT KETERANGAN Nomor: /LDM.BB/2013 Keuchik Gampong Lueng Dama Bambong Kecamatan Delima Kabupaten Pidie, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama Tempat/Tgl lahir Agama Pekerjaan Alamat

: Rama Daiyani : Gp. Lueng Dama, 10 Juni 1994 : Islam : Siswi : Gampong Lueng Dama Bambong Kec. Delima Kab. Pidie

Benar yang nama tersebut diatas (Rama Daiyani) merupakan masyarakat Gampong Lueng Dama Bambong Kecamatan Delima Kabupaten Pidie dan dianya belum memiliki Akte Kelahiran karena masih dalam proses.

Demikian Surat seperlunya. .

Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan

Lueng Dama, 25 Oktober 2013 Keuchik Gampong Lueng Dama Bambong

(Syamsuddin Zakaria)