SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jenis Kelamin &arga Negara )gama Peker*aan Tempat Tinggal : Eka Haryati : Perempuan : 'nd(nesia : 'slam : Karyawati : Jl. +awa ,ebek +t. -"./-"! Kel. Pen*aringan / Jakarta 0tara

Tempat/Tgl. Lahir : Jakarta !" #aret "$%!

#enyatakan dengan sebenar1benarnya bahwa saya sampai saat ini belum pernah menikah dengan siapapun baik se2ara )dat Hukum )gama maupun Hukum Negara. 3an benar1benar masih per*aka 4,u*ang5 / gadis 4Perawan5. 3emikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar1benarnya dan apabila surat pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai dengan Hukum dan 0ndang1undang yang berlaku.

Jakarta 6- Juni 6--7 Yang menyatakan

4 Eka Haryati 5