USULAN GAMPONG

: PENETAPAN KEUCHIK : MESJID BAMBONG KEC. DELIMA KAB. PIDIE

1. NOMOR URUT 2. NAMA 3. TEMPAT/TANGGAL LAHIR '. AGAMA ). *A+ATAN 5. PENDIDI,AN &. GAMPONG 8. ,EMU,IMAN %. ,E6AMATAN 10. *UMLAH PENDUDU, 11. MULAI +ERLA,U GAMPONG

: : M. ZAINI : Desa Mesjid, 08 O !"#e$ 1%&3 : I(LAM : P*s. ,e-./i G0. Mesjid +a1#"23 ,e.. De4i1a ,a#. Pidie : PGA : Mesjid +a1#"23 : +a1#"23 : De4i1a : : : Mesjid +a1#"23 a. NAMA : TG,. MUHAMMAD, (TH.I #. ,EPUTU(AN +UPATI ,EPALA DAERAH ,A+UPATEN PIDIE NOMOR TANGGAL : 1'1 / 85 / , / 2013 : 1& Dese1#e$ 2012 M 03 (/a8a$ 1'3' H

12. 7ANG DIGANTI,AN ,EU6HI,/(E,RETARI(

13. ,ETERANGAN

Reubee, , , 2013

6AMAT DELIMA

RIWAYAT HIDUP SINGKAT PAMONG GAMPONG 1. NAMA 2. TEMPAT/TANGGAL LAHIR 3. AGAMA '. PE,ER*AAN ). *A+ATAN 5. PENDIDI,AN &. GAMPONG 8. ,EMU,IMAN %. ,E6AMATAN A. (E,ARANG +. 7ANG PERNAH DIMA(U,I : M. ZAINI : Desa Mesjid, 08 O,TO+ER 1%&3 : I(LAM : Pe$da3a23a2 : P*s. ,e-./i G0. Mesjid +a1#"23 ,e.. De4i1a ,a#. Pidie : PGA : Mesjid +a1#"23 : +a1#"23 : De4i1a : :

10. RI9A7AT PE,ER*AAN 7ANG PERNAH DIPANG,U PARPOL/ORMA(

De1i ia2 $i:a;a! /id-0 si23 a! i2i di#-a! de23a2 se#e2a$2;a da2 1e23i23a! s-10a/ ja#a!a2 a3a$ da0a! di0e$3-2a a2 se0e$4-2;a.

Delima 5 *-4i 2013 7a23 Me1#-a! Ri:a;a! Hid-0 (i23 a!

MENGETAHUI: 6AMAT DELIMA

(M. !AINI)