REKAP DOKUMEN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

NO I 1 2 4 5 DOKUMEN ACUAN Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit, Depkes, 1994 PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety), Depkes 2008 PMK 1438/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran KETERANGAN Ada Tidak V V V V PENYUSUNAN DRAF Ada Tidak II 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 III 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 REGULASI RS Program Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS Kebijakan perencanaan, pelaksanaan, monitoring/ pengawasan, pelaporan program peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien Penetapan prioritas kegiatan yang di evaluasi Pedoman/Panduan/Manual Mutu/Design Mutu Pedoman Klinis , Clinical Pathway, Protokol/SPO Sistem pencatatan dan pelaporan Kebijakan indikator mutu dan Keselamatan pasien Rumah Sakit yang ditetapkan Sistem Pencatatan dan pelaporan indikator Mutu dan Keselamatan pasien Rumah Sakit Penetapan indikator manajerial di rumah sakit. Sistem pencatatan, pelaporan dan analisa data. Penetapan indikator sasaran keselamatan pasien di rumah sakit. Panduan sistem pencatatan dan pelaporan indikator (termasuk analisa dan validasi data) SPO validasi data Definisi sentinel Panduan Sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien. Penetapan KTD yang harus di analisa Definisi KNC SK Panitia Mutu RS Program manajemen risiko DOKUMEN Notulen rapat Komite/Panitia Mutu Laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Laporan indikator mutu dan insiden keselamatan pasien Sensus harian Bukti evalausi Bukti sasaran keselamatan pasien merupakan prioritas Ada software/program untuk melakukan analisa data hasil evaluasi Ada anggaran untuk pengadaan komputer, software untuk sistem manajemen informasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.: Kebijakan mekanisme penyampaian informasi Bukti informasi yang disampaikan v

NO 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

DOKUMEN Program pelatihan Bukti pelatihan Materi pelatihan Kualifikasi pelatih Evaluasi dan revisi yang dibuat Penetapan indikator Data yang dianalisis Bukti implemetasi clinical pathway di rekam medis Bukti telah dilakukan audit Data indikator mutu Laporan indikator mutu Hasil evaluasi dan tindak lanjut Data indikator mutu Hasil evaluasi indikator mutu dan tindak lanjut Hasil evaluasi indikator mutu berkala Hasil analisis evaluasi indikator mutu Hasil validasi data indikator mutu Data yang disampaikan kepada publik Hasil Root Cause Analysis mengenai adanya Insiden Keselamatan Pasien Tindak lanjut atas hasil RCA Hasil analisis KTD dan laporannya Laporan KNC Hasil analisis dan tindak lanjutnya Laporan bulanan dan analisis peningkatan mutu dan keselamatan pasien Tindak lanjut dan hasilnya Laporan pelaksanaan kegiatan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit Bukti-bukti perbaikan/perubahan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit Hasil analisis upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit Analisis FMEA dan tindak lanjutnya Analisa risk manajemen

KETERANGAN Ada Tidak

REKAP STANDAR, DOKUMEN, SASARAN TELUSUR PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
No 1 URAIAN
KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN

STANDAR
Standar PMKP.1 Acuan: Regulasi RS:

DOKUMEN YANG HARUS ADA

SASARAN TELUSUR

KET.

Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pimpinan RS Rumah Sakit, Depkes, 1994 Program Upaya Peningkatan Mutu dan Ketua dan anggota Keselamatan Pasien RS Komite/Tim/Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien Kebijakan perencanaan, pelaksanaan, monitoring/ pengawasan, pelaporan program peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien

Dokumen:

Notulen rapat Komite/Panitia Mutu Laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Standar PMKP.1.1.

Acuan:

PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RS, Depkes 1994

Pimpinan RS Ketua dan anggota Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien

Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety), Kepala unit kerja Depkes 2008
Regulasi RS: Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien. Laporan indikator mutu dan insiden keselamatan pasien Sensus harian Notulen rapat Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien Penetapan prioritas kegiatan yang di evaluasi

Dokumen:

Standar PMKP.1.2

Regulasi RS:

Pimpinan RS Ketua dan anggota Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien Kepala unit kerja Seluruh staf RS/pekerja dalam

Dokumen:

Bukti evalausi Bukti sasaran keselamatan pasien merupakan prioritas

Standar PMKP.1.3.

Observasi :

Ada software/program untuk melakukan analisa data hasil evaluasi Ada anggaran untuk pengadaan komputer, software untuk sistem manajemen informasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.:

Pimpinan RS Ketua dan anggota Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien Kepala unit kerja

Dokumen :

No

URAIAN

STANDAR
Standar PMKP.1.4. Dokumen :

DOKUMEN YANG HARUS ADA

Kebijakan mekanisme penyampaian informasi Bukti informasi yang disampaikan

SASARAN TELUSUR
Pimpinan RS Ketua dan anggota panitia mutu dan keselamatan pasien Pimpinan RS Manajer SDM Kepala unit diklat Ketua dan anggota panitia mutu dan keselamatan pasien

KET.

Standar PMKP.1.5.

Dokumen:

Program pelatihan Bukti pelatihan Materi pelatiahn Kualifikasi pelatih

RANCANGAN PROSES Standar KLINIK DAN MANAJEMEN PMKP.2.

Regulasi RS: Dokumen:

Pedoman/Panduan/Manual Mutu/Design Mutu Evaluasi dan revisi yang dibuat

Pimpinan RS Ketua dan anggota panitia mutu dan keselamatan pasien

Penetapan indikator Data yang dianalisis Standar PMKP.2.1. Acuan: Regulasi RS: PMK 1438/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran Pedoman Klinis , Clinical Pathway, Protokol/SPO Bukti implemetasi clinical pathway di rekam medis Bukti telah dilakukan audit Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Sistem pencatatan dan pelaporan Dokumen: PMKP.3.1. Regulasi : Data indikator mutu Laporan Kebijakan indikator yang ditetapkan Sistem Pencatatan dan pelaporan indikator Dokumen: Data indikator mutu Hasil evaluasi dan tindak lanjut Penetapan indikator manajerial di rumah sakit. Sistem pencatatan, pelaporan dan analisa data. Pimpinan RS Ketua dan anggota panitia mutu Pimpinan RS Ketua dan anggota panitia mutu dan keselamatan pasien

Dokumen:

PEMILIHAN INDIKATOR Standar DAN PENGUMPULAN DATA PMKP.3.

Regulasi RS:

Pimpinan RS Ketua dan anggota panitia mutu Kepala unit kerja

PMKP.3.2.

Regulasi :

Pimpinan RS Ketua dan anggota panitia mutu dan keselamatan pasien Kepala unit kerja

Dokumen:

Data indikator mutu Hasil evaluasi dan tindak lanjut Penetapan indikator sasaran keselamatan pasien di rumah sakit.

Regulasi PMKP. 3.3.

Pimpinan RS

No

URAIAN

STANDAR

DOKUMEN YANG HARUS ADA

SASARAN TELUSUR

KET.

Panduan Sistem pencatatan, pelaporan Ketua dan anggota dan analisa data. panitia mutu dan keselamatan pasien Kepala unit kerja Dokumen: Data indikator mutu Hasil evaluasi dan tindak lanjut

VALIDASI DAN ANALISIS Standar DARI INDIKATOR PENILAIAN PMKP.4.

Regulasi :

Panduan sistem pencatatan dan pelaporan indikator (termasuk analisa dan validasi data)

Pimpinan RS Ketua dan anggota panitia mutu dan keselamatan pasien

Dokumen:

Data indikator mutu Hasil evaluasi dan tindak lanjut

Kepala unit kerja

Elemen Penilaian PMKP.4.1.

DOKUMEN

Data indikator mutu

Pimpinan RS Ketua dan anggota panitia mutu dan keselamatan pasien Kepala unit kerja

Hasil evaluasi berkala

Standar PMKP.4.2.

Dokumen :

Hasil analisis evaluasi

Pimpinan RS Ketua dan anggota panitia mutu dan keselamatan pasien Kepala unit kerja

Standar PMKP.5.

Regulasi : Dokumen :

SPO validasi data Hasil validasi data

Pimpinan RS Ketua dan anggota panitia mutu dan Kepala unit kerja

Standar PMKP.5.1.

Regulasi : Dokumen :

SPO validasi data Hasil validasi data Data yang disampaikan kepada publik

Pimpinan RS Ketua dan anggota panitia mutu dan keselamatan pasien

Standar PMKP.6.

Regulasi : Dokumen :

Definisi sentinel Panduan Sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien. Hasil Root Cause Analysis mengenai adanya Insiden Keselamatan Pasien

Pimpinan RS Ketua dan anggota panitia keselamatan

Tindak lanjut atas hasil RCA

No

URAIAN

STANDAR
Standar PMKP.7. Regulasi :

DOKUMEN YANG HARUS ADA

Penetapan KTD yang harus di analisa Panduan Sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien Dokumen : Hasil analisis KTD dan laporannya

SASARAN TELUSUR
Pimpinan RS Ketua dan anggota panitia keselamatan pasien

KET.

Standar PMKP.8.

Acuan:

Regulasi RS :

Pimpinan RS Ketua dan anggota panitia keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety), pasien Depkes 2008 Panduan Sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS Nasional Keselamatan Panduan Definisi KNC

Dokumen :

Laporan KNC Hasil analisis dan tindak lanjutnya

MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN

Standar PMKP.9.

Regulasi RS : Dokumen : Bukti-bukti perbaikan

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Laporan bulanan dan analisis peningkatan mutu dan keselamatan Tindak lanjut dan hasilnya

Pimpinan RS Ketua dan anggota panitia mutu dan

Standar PMKP.10.

Regulasi RS:

Program peningkatan mutu pelayanan rumah sakit SK Panitia Mutu RS Laporan pelaksanaan kegiatan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit Bukti-bukti perbaikan/perubahan Hasil analisis Program manajemen risiko Analisis FMEA dan tindak lanjutnya

Pimpinan RS Ketua dan anggota panitia mutu

Dokumen :

Standar PMKP.11.

Regulasi RS : Dokumen:

Pimpinan RS Ketua dan anggota panitia mutu dan keselamatan pasien

Analisa risk manajemen