Endocrinologie PDF

DR.
MICHAELA TIMAR
ENDOCRINOLOGIE CLINICA
2004
DR. TIMAR MICHAELA
ENDOCRINOLOGIE CLINIC
Ediia I a
Au colaborat: DR. DORINA GLUC DR. NICOLAE TIMAR
2004
CIP ISBN
CUPRINS
CUPRINS........................................................................................ ABREVIERI................................................................................... INTRODUCEREDr. Michaela Timar.......................................... I.SISTEMUL ENDOCRINDr. Michaela Timar........................... II.HIPOTALAMUSULDr. Michaela Timar................................. Date de anatomie i fiziologie.................................................. Diabetul insipid........................................................................ Sindromul secreiei inadecvate de ADH................................... Pubertatea precoce neurogen.................................................. Amenoreea psihogen............................................................... Anorexia nervoas.................................................................... III.HIPOFIZADr. Michaela Timar............................................... Date de anatomie i fiziologie.................................................. Sindromul tumoral hipofizar .................................................... Acromegalia.............................................................................. Insuficienele hipofizare ale adultului....................................... Insuficiena hipofizar a copilului ........................................... IV.TIROIDA-Dr. Dorina Gluc.................................................. Date de anatomie i fiziologie.................................................. Metode de investigare a glandei tiroide.................................... Hipertiroidismul tireotoxicoza............................................... Adenomul toxic tiroidian....................................................... Boala Basedow-Graves.......................................................... Insuficiena tiroidian............................................................... Mixedemul adultului.............................................................. Mixedemul congenital........................................................... Distrofia endemic tiroidian.................................................... Tiroidite.................................................................................... Neoplasmul tiroidian................................................................. V. PARATIROIDELE-Dr. Nicolae Timar..................................... Metabolismul fosfo-calcic........................................................ Reglarea metabolismului fosfo-calcic ..................................... Osteomalacia i rahitismul........................................................ Hipoparatiroidismul.................................................................. Hiperparatiroidismul................................................................. VI.SUPRARENALELEDr. Michaela Timar................................ CORTICOSUPRARENALA .................................................. Date de anatomie i fiziologie.............................................. Sindromul suprarenometabolic............................................. Sindromul suprarenogenital.................................................. 3 5 7 10 15 15 19 27 29 30 30 32 32 40 46 55 69 78 78 84 87 91 92 97 98 103 105 107 109 112 112 115 120 122 128 135 135 135 137 143
Hiperaldosteronismul............................................................ Insuficiena corticosuprarenal cronic primar................... MEDOLUSUPRARENALA.................................................... Date de anatomie i fiziologie.............................................. Feocromocitomul.................................................................. VII. GONADELE-Dr. Dorina Gluc........................................... Sexualizarea normal i patologic........................................... Sindromul ovarelor virilizante.................................................. Disgeneziile gonadale feminine................................................ Disgeneziile gonadale masculine.............................................. VIII. PLANE CU POZE............................................................... IX. BIBLIOGRAFIE.....................................................................
148 151 157 157 160 166 166 174 178 180 182 189
LISTA DE ABREVIERI
AA-aminoacizi ACTH-hormon adrenocorticotrop ADN-acid deoxiribonucleic ATP-adenozin trifosfat AVM-acid vanil mandelic AVP-arginin-vasopresina cADN-acid deoxiribonuclei ciclic cAMP-adenozin monofosfat ciclic CPK-creatin fosfokinaza CRF (CRH)-corticoliberina 17 CS urinari- 17 corticosteroizi urinari 17 OH-CS urinari- 17 hidroxi cetosteroizi urinari CSR-corticosuprarenal CT-tomografie computerizat DIC-diabet insipid central DI-diabet insipid DIN-diabet insipid nefrogen FSH-hormon folicostimulant GABA-acid gama-amoni-butiric GH-hormon de cretere GH-RH-hormonul de eliberare a hormonului de cretere GMPc-guanozin monofosfat cyclic GnRH-hormonul de eliberare a gonadotropilor HCG-hormonul corionic gonadotrop HLA-human leucocyt antigens HTA-hipertensiune arterial Ht-hipotalamus Hy-hipofiz IL-1-interleukina 1 IP3-1,4,5-inozitol trifosfat LCR-lichid cefalo-rahidian
LDH-lacticodehidrogenaza LH hormon luteinizant NF-neurofizin OXT-ocitocin PIF-factorul de inhibiie a prolactinei PNA-peptidul natriuretic atrial PRL-prolactina PTH-parathormon PVN-nucleul paraventricular RIA-radioimunodozare RMN-rezonan magnetic nuclear Rx-radiografie SNC-sistem nervos central T3 triiodtironina T4 tetraiodtiroxina TA-tensiune arterial TBG-tireoglobulina TRH-factor de eliberare a hormonului tireotrop TSH-hormonul tireotrop TU-tumor VIP-polipeptidul vasoactiv intestinal
Endocrinologie clinic
INTRODUCERE
Endocrinologia este tiina care studiaz structura i funcia sistemului endocrin, biosinteza, aciunile i metabolismul hormonilor, statusul lor fiziologic i patologic. Anul 1933 marcheaza de fapt anul cnd s a !nfiinat pentru prima dat !n lume, prima catedr de endocrinologie. Acest fapt a a"ut loc !n ara noastr, iar primul curs de endocrinologie s a e#pus !n aula $acultii de %edicin din &ucureti, de ctre profesorul '.(. )arhon, a"nd ca tem * +biectul endocrinologiei, achiziiile i perspecti"ele acestei tiine, metodele de organizare ale !n"mntului de endocrinologie., )rofesorul )arhon, a artat c endocrinologia este o tiin care se ocup de studiul morfologic i chimic al glandelor endocrine, cu patologia, fiziologia i biochimia acestor organe i care studiaz aplicaiile terapeutice a produselor de secreie sau a e#tractelor lor, fiind o tiin fundamental a medicinii, iar medicul trebuie s se poat orienta satisfctor !n acest domeniu. )rin urmare aa cum a pre"zut )arhon, acest disciplin este obligatorie pentru toate facultile de medicin, i predarea ei are scopul de a prezenta noiunile de endocrinologie clinic, necesare fiecrui medic practician, pentru a cunoate bolile endocrine ma-ore, pentru a le putea diferenia una fa de alta. .ermenul pro"ine din grecescul endon !nuntru, /rino a elimina i logos tiin i a fost creat de 0eopold 0e"1. )rof. 2. 3usu !n * %icul dicionar medical, definete acest termen ca *%edicina glandelor cu secreie intern i a hormonilor, din punct de "edere fiziologic i fiziopatologic., 4istemul endocrin i cel ner"os asigur transmiterea informaiilor !ntre celule i esuturi, asigurndu se reglarea funciilor organismului i funcionarea acestuia ca un tot unitar. %esagerii informaiei sistemului endocrin sunt hormonii, substane secretate de celula endocrin specializat, ei fiind transportai apoi spre alte esuturi crora le regleaz funciile. Aciunea hormonilor este mediat de receptori, structuri macromoleculare membranare, citoplasmatice sau genomice, cu care interacioneaz specific. 'alitatea acestor receptori este !n primul rnd de a recunoate hormonul pentru care au fost creai, i de a traduce informaia adus de hormon, !n e"enimente postreceptor prin care celula int se conformeaz mesa-ului. 4istemul endocrin controleaz cele mai importante procese5 creterea i dez"oltarea pre i postnatal6 metabolismele intermediare5 protidic, glucidic, lipidic, mineral i hidroeletrolitic6 comportamentul se#ual6 transformarea malign i promo"area creterii unor tumori. Aa cum s a artat !ntre sistemul ner"os i endocrin e#ist o strns legtur.
7
Astzi se cunoate capacitatea unor hormoni de a funciona ca neuromodulatori sau neurotransmitori. 4pre e#emplu5 .38, identificat !n hipotalamus, hormon eliberator al .48 ului s a do"edit a funciona !n alte zone ale creierului ca neuromodulator asupra acti"itii motorii5 tremorului, depresiei psihice i a e#citaiei. 9e asemenea i '38, gastrina, secretina, 2(), catecolaminele, neurosteroizii, funcioneaz att ca hormoni ct i ca neurotransmitori. )sihoneuroendocrinologia, ramur nou a endocrinologiei, are ca obiect tocmai aceste aciuni !ntre sistemul ner"os i cel endocrin, o contribuie remarcabil a"nd i sa"antul romn :r. .. )opa. )utem afirma c endocrinologia este o tiin e#act prin rolul hormonilor !n a-ustarea permanent a mediului intern, hormoni ce sunt supui la rndul lor unui comple# sistem de control, !n care un rol esenial !l are mecanismul de feed bac/, mecanism cibernetic prin care concentraia sanguin a unui hormon, moduleaz prin rata secreiei, eliberare, metabolizare, sistemul de comand a secreiei. Alturi de reglarea prin feed bac/, se afl i bioritmurile endogene, cu rol important !n diagnostic i terapie. ;n ceea ce pri"ete endocrinologia romneasc, prof. <tefan %ilcu o !mparte !n mai multe perioade5 perioada precursoare 1=73 > 1=996 perioada semiologic i antomie clinic 19?? > 191=6 perioada hormonal i biochimic 191= > 19@A6 perioada neuro endocrin 19@B > 19=? perioada actual. $iecare din aceste perioade se remarc prin sa"ani romni cunoscui i pe plan internaional. Astfel, !ntre anii 1==? 1==9, :he. %arinescu a studiat !n ser"iciul lui )ierre %arie, hipofizele e#tirpate de la acromegali, fiind primul e#periment care a e#tirpat la pisic hipofiza pe cale transsfenoidal. )aulescu la rndul lui a fcut studii ample asupra tiroidei i suprarenalei, introducnd tratamentul cu e#tracte tiroidiene !n mi#edem i suprarenale. .homa (onescu C1==B > 1=9=D public lucrri cu noi procedee de tratament chirurgical al bolii &asedoE. ;n aceast perioad 1F medici romni i au susinut la &ucureti, )aris i %ontpellier teze de doctorat cu subiecte din endocrinologie. ;n urmtoarea perioad 19?? 191= se remarc numele lui )aulescu, %arinescu, )arhon. Astfel, )aulescu e#tirpa hipohiza la cine prin abord temporal, procedeu folosit ulterior de 'ushing !n chirurgia hipofizei. ;n 19?9 '.(. )arhon i %. :oldstein la )aris, public primul tratat de endocrinologie *4ecreiile interne,, cu motto ul C!mprumutat de la &roEn 4eGuardD * fiecare organ, fiecare esut, fiecare celul posed o secreie intern,. 9in 191F se afl la (ai > <coala )arhon de la 4ocola. ;n perioada urmtoare, hormonal i biochimic se poate aminti )aulescu, cu descoperirea *pancreinei,, hormon hipoglicemiant pancreatic, !ncepnd aceste lucrri !n 191B i publicndu le !n 19F1, i doar !n 19FF, dup B luni apar &anting i &est cu publicaia lor. ;n aceast perioad amintim pe '.(.)arhon cu rolul glandelor i procesul de !mbtrnire, '!mpeanu cu gua endemic i cretinismul !n .ransil"ania, la fel 9anielopolu cu carena iodat i gua
=
endemic !n %oldo"a6 :r. .. )opa C3ainerD cu descoperirea sistemului port hipotalamo hipofizar, etc. .ot !n aceast perioad are loc !nfiinarea primei catedre de endocrinologie din lume !n 1B februarie 193@ la $acultatea de %edicin &ucureti. )erioada neuro endocrin marcat prin !nfiinarea (nstitutului de Endocrinologie din &ucureti 19@B i a catedrelor de endocrinologie la celelalte faculti de medicin din ar este susinut de acti"itatea unor importante echipe de specialiti5 <t. %. %ilcu, %arcela )iti, 3odica 9asclu, &arbu (onescu, 9oru (oaniiu, 0. :ozariu, :raiela Hicolau, etc. ;n perioada actual probleme de studiu !n endocrinologie constau !n5 osteoporoz, patologia neuro endocrin, endocrinologia autoimun, tumori endocrine, etc.
SISTEMUL ENDOCRIN
Endocrinologia studiaz funcia unor elemente care au anumite particulariti5 de a elabora, secreta i e#creta !n umorile organismului substane chimice cu aciune local sau la distan, substane numite etimologic hormoni > substane stimulatoare. Ansamblul format din glande endocrine5 hipofiza, tiroida, paratiroide, suprarenale, precum i de celule endocrine din esuturi5 sistem ner"os, tract digesti", pancreas, rinichi, inim, etc., glande ce secret hormoni, cile de transport ale hormonilor i celulele influenate de hormoni alctuiesc sistemul endocrin. Aa cum a artat '.(.)arhon !nc !n 19?9, secreiile endocrine controleaz fenomenele pri"ind procesele cele mai intime ale nutriiei, edificarea i dez"oltarea organismului i ne arat !n acelai timp un foarte important mecanism pe care natura !l pune !n aciune, !n coordonarea morfologic i funcional a di"erselor organe i esuturi ale fiinelor "ii. GLANDELE ENDOCRINE sunt structuri bine indi"idualizate, a"nd o structur specific pentru a elabora hormoni. Inele glande endocrine sunt !ntmpltoare !n organism C e#. placentaD, altele dispar cu timpul C e#. timusulD. :landele endocrine sunt produse ale e"oluiei, care au celule ce elaboreaz, secret i e#cret hormoni, inter"enind !n cele mai importante procese ale organismului5 !n toate metabolismele, !n procesul de cretere i dez"oltare. Ele sunt organe de elaborare a informaiei endocrine, iar procesele pe care le regleaz se desfoar !ntre anumite limite, astfel !nct organismul este !n stare s se autoregleze. 4istemul informaional este format din celula endocrin i celula int, elemente fundamentale cu acelai mecanism genetic la baz. Astfel dac celula endocrin este productoare a unei substane chimice cu rol de mesager, acel hormon, celula in conine un receptor specific ce primete informaia transmis de hormon i rspunde printr un anumit efect. $uncionarea sistemului endocrin poate fi e#plicat biocibernetic, fiind un sistem deschis, e#pus influenei unor multitudini de factori. Aa cum s a artat, celulele endocrine pot fi grupate formnd glande endocrine sau pot fi dispersate !n diferite organe, cele grupate, difereniindu se de glandele e#ocrine prin absena canalului de scurgere, ele elibernd hormonii direct !n circuitul sanguin sau limfatic care !i transport la celulele organismului, asupra crora aceast secreie !i e#ercit aciunea. %ai mult, pentru unele funcii importante, sunt sisteme ce funcioneaz paralel, a"nd aciune fiziologic asemntoare, dei roluri diferite. E#. !n procesul de se#ualizare, rolul important !l are gonada, dar i '43 !ntr un anumit procent poate suplini gonada inter"enind astfel !n condiii patologice !n procesul de se#ualizare a organismului. )rin urmare, factorii care opereaz !ntr un sistem, influeneaz i sistemul cone# !n paralel. Inele glande sunt solitare5 hipofiza, tiroida, pancreas, iar altele sunt duble5 o"are, testicole, suprarenale sau mai multe5 paratiroide. 9e asemenea,
1?
pri"ind secreia acestor glande, unele secret un singur hormon ca paratiroidele, altele doi hormoni, e#. tiroida5 .3, .@, sau pancreasul5 insulina, glucagonul, i sunt glande care secret mai muli hormoni5 hipofiza5 4.8, )30, .48, A'.8, %48, $48 i 08, gonadele, sau corticosuprarenalele. ;n ceea ce pri"ete factorul de reglare a glandelor endocrine el poate fi un metabolit, e#. calciul circulant pentru paratiroide, sau cantitile de hormoni secretai de ultimul dispoziti" din sistem. C E#. hormonii tiroidieni pentru tiroid sunt factorii de feed bac/ i nu modificrile metabolice sau metaboliii lorD. HORMONUL, este o substan chimic, produs de celula endocrin specializat, a"nd rolul de mesager, purttor al informaiei care "a determina rspunsurile a priori programate !n celula int6 celula int concentreaz i leag sensibil hormonul i care acti"at de hormon, transmite mesa-ul la sistemul de reglare celular, producnd un efect. )rogramul rspunsului la hormonul specific, este constituit !n celula int, printr un proces genetic de difereniere. (nformaia "a e#ista att timp ct e#ist i un receptor, care descifrez mesa-ul, receptorul a"nd rolul de a distinge un semnal particular din multitutdinea semnalelor care a-ung la celul, de a prelucra acest semnal i a l transmite pentru a realiza rspuns celular corespunztor. )rin urmare, controlul hormonal al celulelor int este dependent nu numai de "ariaiile concentraiei plasmatice ale hormonului ci i de modificrile cantitati"e i calitati"e ale receptorului. Aciunea hormonilor mai poate fi, pe lng aciunea la distan pe organele int, la care a-ung pe cale circulatorie, i local pe alte celule dect cele ce i au produs. Este "orba de aciunea paracrin, e#istnd o alt "ariant a acestui tip de aciune, cea -u#tacrin ce se refer la posibilitatea ca un hormon fi#at pe membrana unei celule s acioneze cu receptorul unei celule -u#tapozate. 4 nu uitm c tot hormonul poate a"ea i o aciune autocrin cnd acioneaz pe celula care l a produs. 'a structur chimic hormonii pot fi5 hormoni cu legturi peptidice5 cuprind peptide, proteine, glicoproteine 4.8, )30, A98, A'.8, ).8, calcitonina, angiotensina, somatostatina, $48, 08,.48, 8':. hormoni aminoacizi sau deri"ai de aminoacizi cu structur simpl5 adrenalina, melatonina, hormonii tiroidieni .3, .@. hormoni steroizi5 ce deri" din colesterol5 1,FA dihidro#icolecalciferol, aldosteron, cortizol, testosteron, estradiol, progesteron. .ransportul hormonilor se realizeaz !n snge fie legai de o protein specific, fie liberi, raportul fiind c"asiconstant !ntre cele dou forme. 0egarea hormonilor circulani este re"ersibil i reprezint o form de depozitare a lor i un mi-loc de reglare a sistemului endocrin. Humai hormonii liberi tra"erseaz membrana celular int pentru a fi legai de receptorii specifici. 8ormonii peptidici, cum sunt cei hipofizari, hidrosolubili, nu circul legai. Inii din hormoni se gsesc sub form de prohormoni C molecule mai mari care se scindeaz !n molecule mai mici > forma acti" la ni"el celularD. Hi"elul plasmatic al hormonilor este rezultatul unor factori multipli5 rata secreiei,
11
utilizarea, metabolizarea i e#creia. 3ata de !n-umtire este diferit, fiind corelat cu metabolizarea, eliminarea sau legarea de proteinele plasmatice. ;n celula int hormonii sunt transformai fie !n alte forme acti"e Ce#. testosteronul !n dihidrotestosteronD, sau ali hormoni sunt con"ertii !n hormoni complet diferii C androgenii !n esutul grsos sunt con"ertii !n estrogeniD. %etabolizarea hormonilor se realizeaz predominant la ni"el de ficat i rinichi, iar o alt parte sunt eliminai prin urin i bil, nemodificai. RECEPTORUL HORMONAL. 3olul lui este recunoaterea hormonului specific, pentru care a fost creat, dintr o multitudine de semnale la care celula este e#pus, legarea hormonului la receptor i acti"area seriei de fenomene biochimice prin care semnalul hormonal determin aciunea lui. 3eceptorii celulei int trebuie s posede !nalt specificitate pentru recunoaterea hormonului, i !nalt afinitate pentru a lega hormonul. 3eceptorul este format dintr un situs, un mecanism de cuplare i un loc e#ecuti". 3eceptorii hormonali se pot clasifica dup solubilitatea hormonilor cu care reacioneaz, !n5 receptori pentru hormonii hidrosolubili care nu tra"erseaz membrana celular, receptori pentru hormoni liposolubili care tra"erseaz membrana celular. 8ormonii prin intermediul receptorilor specifici, acioneaz asupra structurilor int. 3eceptorii endocrini pot fi5 membranari > pentru hormonii polipeptidici i catecolamine nucleari > pentru hormonii steroizi i tiroidieni. ;n cazul receptorilor membranari, sub aciunea hormonilor specifici, prin legarea hormonului de receptor se declaneaz o cascad de mesageri secundari cA%), c:%), 'a FJ , ()3 producnd aciuni la ni"el intracelular i mai ales intranuclear. ;n ceea ce pri"ete receptorii nucleari, ei acti"eaz partea reglatoare a genelor. 3eglarea receptorilor este important !n ceea ce pri"ete sensibilitatea celular la hormoni i este afectat de factori genetici, starea de difereniere celular i ciclul celular, factori endocrinometabolici, etc. $actorii genetici sunt e"ideni, deoarece proteinele receptoare, ca orice alte proteine sunt sintetizate printr o programare !nscris !n genom. Aberaii ale sistemului de codificare determin anomalii se"ere !n geneza receptorului. 8ormonii pot produce5 creterea receptorului Cnumrul locurilor de legareD i afinitii determinnd hipersensibilizare, sau scderea receptorului i afinitii, determinnd hiposensibilizare. 3eceptorul poate fi modificat prin influena unor hormoni, !ntr un anumit moment critic !n "iaa embriofetal, modificare ce persist i !n perioada postnatal. 3elaiile dintre hormoni, asupra receptorului pot fi de tip5 aditi", antagonic sau permisi".
1F
REGLAREA SISTEMULUI ENDOCRIN. 3eglarea sistemului endocrin are loc la ni"elul sistemului de producere precum i la ni"elul receptorului specific tisular. A. 3eglarea la ni"elul de producere se face prin5 feed bac/ CretrocontrolD6 bioritmuri6 influen neurogen. 1. $eed bac/ ul poate fi5 negativ !n ma-oritatea cazurilor cnd ni"elul crescut al hormonului din periferie inhib secreia centrului superior hormonodependent de comand Ccreterea cotizolului plasmatic inhib A'.8 ulD pozitiv cnd o stimuleaz, e#. creterea $48 i mai ales 08 de ctre estradiol. $eed bac/ul poate fi C fig. 1D5 aD lung5 !n cazul adenohipofizei > cone#iune in"ers !ntre hormonii glandei int i secreia hipotalamo hipofizar. bD scurt5 cone#iune in"ers !ntre hormonii adenohipofizei i neurosecreia hipofiziotrop hipotalamic. cD ultrascurt5 cone#iune in"ers !ntre ni"elul sanguin al neurohormonilor hipofiziotropi i neuronii hipotalamici. 8ipotalamus $ & ultrascurt 8ipofiz $ & scurt $ & lung :lande periferice $igura 1. 4chema reglrii prin feed bac/.
F. &ioritmurile hormonale sunt !nnscute, dar sufer o sincronizare sub
influena factorilor de mediu. Aceste bioritmuri pot fi5 ultradiene cu periodicitate de minute sau ore, e#. secreia pulsatil a gonadotrofinelor, 4.86 circadiene cu periodicitate de F@ ore, e#. secreia cortizolic6 circatrigintane > se repet la apro#imati" 3? zile, e#. o"ulaia6 circumanuale > se repet la inter"ale de 1 an. 'oordonarea ritmurilor endocrine endogene este fcut de hipotalamus prin nucleul suprachiasmatic. $actori e#terni se suprapun i sincronizeaz aceste ritmuri !n funcie de ciclul luminK!ntuneric, de alimentaie, iar la om i de factorii sociali. :landa pineal conectat prin ci ner"oase cu nucleul suprachiasmatic, are rol coordonator al ritmurilor circadiene i sezoniere.
13
neurogen este asigurat de traductori neuro endocrini5 hipotalamus, medulosuprarenal, pineal, pancreas. 4e asigur o reglare !n cascad, centrii superiori de control folosind cantiti mult mai mici de hormoni dect cele ce reprezint rspunsul specific al glandelor int. Humai factorul ner"os poate asigura caracterul anticipati" al secreiei endocrine6 controlul ner"os !n condiii de stress domin controlul prin feed bac/. B. 3eglarea la ni"el tisular se face prin modificarea sensibilitii receptorilor !n sens negati" C reducti"D sau poziti" C amplificatD. 4e "orbete de * doEn regulation, i respecti" * up regulation,. E#ist i mecanisme de reglare intrareceptor5 proteina : din unii receptori membranari are o form de :s stimulatorie i :i inhibitoare. 3eglarea postreceptor este !n relaie cu acti"itatea protein/inazelor i fosforilarea proteic. Alte mecanisme de reglare, includ legarea de proteine de transport i !n acest fel, "ariaia fraciilor libere, acti"e ale hormonilor, precum i dereglarea acestora au posibilitatea de a modifica parial concentraia hormonilor. 4trile patologice de hiperfuncie sau hipofuncie, de e#ces sau deficit hormonal trebuie !nelese ca un dezechilibru al sistemului endocrin la ni"elul uneia sau mai multor "erigi ale acestuia.Cfig.FD
3. 3eglarea
hormon
receptor
esut int
$igura F. 4chema reglrii !n endocrinologie.
1@
HIPOTALAMUSUL.
8ipotalamusul a fost descris !nc din antichitate de ctre :alen, iar apoi !n anul 1=77 de ctre $orel August. Hoiunea de hipotalamus a fost introdus mai trziu !n 1=93 de Lilhelm 8is. ;n anul 193? :r...)opa i I. $ielding au descris sistemul port"ascular hipotalomo hipofizar, impulsionnd cercetrile care au fundamentat neuroendocrinologia. :.L. 8arris a realizat izolarea primelor peptide hipotalamice, iar !n 19A7 :uillemin descoper neurohormonii. 8ipotalamusul este parte din diencefal, cu dimensiuni de 1 cm !n toate direciile, fiind plasat !napoia chiasmei optice, !naintea corpilor mamilari, superior > podeaua i pereii "entricolului (((, inferior tuber cinereum6 la ni"elul lui situndu se chemoreceptori, termoreceptori i osmoreceptori, precum i centrii de control ai funciilor organismului, centrii "egetati"i, respiratori, digesti"i, circulatori, precum i centrii care elibereaz releasing factorii pentru adenohipofiz. 0a ni"elul lui au loc multiple funcii5 termoreglare, diurez, aport hidric, senzaia de sete, senzaia de foame i saietate, reglarea aportului alimentar, a funciei se#uale C pe cale ner"oas i endocrin D, reglarea unor stri emoionale C fric, furie, calm D, controlul parial al somnului i al trezirii, precum i rol !n procesul de !n"are, memorizare i moti"aie. 8ipotalamusul este un traductor neuroendocrin de tip (, la ni"elul cruia informaia de tip ner"os, codificat electric C potenial de aciuneD este transformat !n informaie de tip endocrin, codificat prin intermediul neurohormonilor i neuromodulatorilor sintetizai i eliberai de centrii neuronali ai hipotalamusului. )utem spune c hipotalamusul reprezint *placa turnant, dintre sistemul ne"os i endocrin. 0a ni"elul hipotalamusului, funcional se descrie5 1. 4istemul secretor magnocelular > care sintetizeaz i elibereaz neurohormonii5 nucleul para"entricular > o#itocina, nucleul supraoptic > arginin"asopresina. F. 4istemul neurosecretor par"icelular > !n aria hipofiziotrop5 nucleul para"entricular5 :38, .38, A2), '386 nucleul arcuat5 :n38, :A) C gonadoliberine associated peptide > fragment de prohormon ce conine molecula de :n386 i s a atribuit rol de )($ D, dopamina6 nucleu preoptic medial5 :n38, :A)6 nucleul peri"entricular5 4%4 CsomatostatinaD 3. 4istemul neurosecretor difuz > care elibereaz5 neuromodulatori5 opiode endogene, en/efaline, endorfine, dinorfine6 releasing i inhibiting hormoni6 hormoni de tip intestinal, angiotensina, 94() Cdelta sleep inducing peptidD.
1A
@. Ependimosecreia tanicitelor > a cror produi de secreie sunt !n studiu. 8ipotalamusul are o legtur indestructibil cu hipofiza. 8ipotalamusul influeneaz eliberarea hormonilor hipofizari pe cale neuronal, direct prin tractul hipotalamo hipofizar !n hipofiza posterioar i pe cale "ascular prin sistemul porthipotalamo hipofizar !n hipofiza anterioar. )rin legturile eferente simpatice, hipotalamusul influeneaz acti"itatea medulosuprarenalei i a pancreasului endocrin. Heuronul are capacitatea de a sintetiza i elibera substane biologic acti"e, care "or aciona pe un receptor specific. Aceast proprietate a neuronului se definete ca neurosecreie. )rodusele de neurosecreia sunt de trei tipuri5 1. neurohormoni produi de neuroni peptidergici, F. neurotransmitori produi de neuronii aminergici, 3. neuromodulatori produi neurocrini de tipul ciberninelor. 9intre procesele de neurosecreie, numai sinteza neurotransmitorilor este prezent la toi neuronii. 9e asemenea, aceeai substan chimic poate -uca trei roluri5 de neuromodulator, neurotransmitor sau neurohormon, dar !n condiii fiziologice !ndeplinete numai una din aceste funcii. NEUROHORMONII Heurohormonii sunt substane cu rol endocrin, produi de celula ner"oas, care au toate caracteristicile morfologice i funcionale ale neuronilor i care !n plus mai prezint calitatea de a sintetiza substane pe care le elibereaz direct !n circulaia sanguin prin -onciuni asinaptice neuro hemale, pentru a aciona la distan pe receptori tisulari specifici. +rganele la ni"elul crora neurohormonii trec din a#oni !n "asele sanguine se numesc organe neuro hemale. C e#. eminena median a hipotalamusului i lobul posterior al hipofizeiD. 'himic, ca structur, neurohormonii hipotalamici sunt peptide sau amine Cdopamina, norepinefrinaD, biosinteza lor a"nd loc !n pericarion i este codificat genetic !n acid dezo#iribonucleic CA9HD. ;n cazul neurohormonilor peptidici, la !nceput are loc sinteza prohormonului, C!n reticulul endoplasmatic i "eziculele aparatului :olgiD fiind apoi cli"at enzimatic, pn la molecula de neurohormon, proces ce are loc !n "eziculele de depozit, !n timp ce acetia sunt transportai printr un flu# a#oplasmatic centrifug ctre terminaiile a#onale dilatate unde sunt depozitai. )rintr un proces de e#ocitoz, declanat de un stimul ner"os se face eliberarea !n circulaie, iar membrana "eziculei e#ocitate "a fi reutilizat. 3olurile fiziologice principale ale neurohormonilor sunt5 controlul secreiei glandelor endocrine i !n procesele adaptati"e de importan "ital pentru organism5 adaptarea cardio"ascular i metabolic la stress, este diri-at de catecolamine6 echilibrul hidric este asigurat de "asopresin6 o#itocina regleaz e#pulzia ftului, etc. 3eceptorii tisulari ai neurohormonilor sunt localizai pe membrana celular, iar acti"itatea lor determin eliberarea unui mesager intracelular de ordinul ((, care pentru unii neurohormoni , cum sunt "asopresina i norepinefrina sunt calciul i A%)c. 3eglarea aciunii
1B
neurohormonilor depinde de cone#iunile ner"oase ale neuronului neurosecretor, dar i de controlul umoral prin5 factorii fizico chimici C e#. )resiunea osmotic, glicemieD sau prin hormonii care !nchid feed bac/ul negati" pe neuronii secretori, neuronii receptori conectai cu primii, celule receptoare din esuturile periferice. 'aracteristicile controlului neuroendocrin prin neurohormoni sunt5 1. caracter generalizat > transport prin circulaia sanguin6 F. rapid > eliberarea de ctre influ# ner"os6 3. anticipati" > datorit legturii cu sistemul ner"os central i acti"itatea ner"oas superioar. 8ormonii hipotalamici se clasific !n5 (. hipofiziotropi > ei controleaz acti"itatea adenohipofizei, unde a-ung pe calea sistemului porthipotalamo hipofizar6 ei putnd fi5 liberine Cacti"atoriD sau inhibine CinhibitoriD. ((. neurohipofizari > sintetizai !n nucleul supraoptic i para"entricular, fiind depozitai pe calea tractului hipotalamo hipofizar !n neurohipofiz. (. Neurohormonii hipofiziotropi. A. Liberine > releasing > hormoni eliberatori sunt5 1. .38 > th1reotropin releasing hormon, tireoliberina > tripeptid, stimuleaz .48, dar i secreia de prolactin i gonadotropi. F. :n38 sau 08 38 > gonadotropin releasing hormon, gonadoliberina, luteinizing hormon releasing hormon > decapeptid, stimuleaz secreia de $48 i 08. 3. '38 > corticotropin releasing hormon, corticoliberina > polipeptid cu @1 aminoacizi, stimuleaz A'.8 i hormonul lipotrop, b 0)8. @. :838 sau :38 > groEth hormon releasin hormon, somatoliberina > polipeptid cu @@ aminoacizi stimuleaz 4.8 C:8D. &. Statinele > inhibine, inhibiting > hormoni inhibitori sunt5 1. :8(8 > groEth hormon inhibiting hormon, somatostatina > peptid cu 1@ aminoacizi, inhib secreia de 4.8, precum i cea a .48. F. )($ sau )(8 > prolactin inhibiting factor sau hormon, dopamina > inhib secreia de )30, dar i de .48. ((. Neurohormonii neurohipofizari. 1. A98 C A2) D > arginin "asopresina, hormonul antidiuretic > polipeptid secretat !n nucleul supraoptic cu 9 aminoacizi, are aciune antidiuretic, fa"oriznd reabsorbia facultati" a apei !n partea distal a nefronului, inter"ine !n producerea senzaiei de sete, diminueaz secreia digesti" i sudoral. (nter"ine !n procesul de !n"are i memorizare. ;n doze mari farmacologice produce "asoconstricia
17
arteriolar. ;n doze mai mari are aciune ocitocic6 crete sensibilitatea zonelor erogene la ambele se#e. F. +M. C +. D > o#itocina sau ocitocina > tot un polipeptid cu 9 aminoacizi, este secretat la ni"elul nucleului para"entricular, dar mai este produs !n gonade, timus, corticosuprarenale. 4timuleaz musculatura uterin, iniiaz contracii ale uterului !n repaus, crescnd inotropismul fibrelor miometrice ale uterului gra"id. 9e asemenea, stimuleaz e-ecia laptelui prin contracia celulelor mioepiteliale din pereii glandulari i a fibrelor musculare netede din pereii canalelor galactofore. Are i un efect slab antidiuretic. ;n doze farmacologice are efect slab antidiuretic, dar i efect "asodilatator. %ai are rol !n desfurarea actului se#ual la ambele se#e. NEUROTRANSMITORII. Heurotransmitorii sunt mediatori chimici care transmit informaia ner"oas la ni"elul sinapselor neuronale sau al -onciunilor pseudosinaptice neurotisulare i sunt inacti"ai local enzimatic sau prin recaptare !n terminaiile ner"oase presinaptice. 'himic, neurotransmitorii sunt !n principal cu structur monoaminic5 norepinefrina, acetilcolina, doopamina, serotonina. 4unt argumente pentru e#istena unor mediatori chimici cu structur diferit5 aminoacizi Cglutamina, glicinaD acidul gamaaminobutiric6 purine CadenozintrifosfatulD. Alii ar fi peptidici5 substana ), 2()6 acetia mai probabil ar fi neuromodulatori de tip cibernine. &iosinteza neurotransmitorilor are loc att !n pericarion, ct i !n terminaiile a#odendritice. 2eziculele cu neurotransmitori, mai mici dect cele cu neurohormoni, se acumuleaz !n sinaptozomi i !n dilataii a#onale cu rol de "aricoziti secretorii intraa#onale. Etapele sintezei pentru mediatorii chimici catecolaminici, pentru serotonin i acetilcolin sunt identice pentru neurohormonii respecti"i. Aceeai substan produs de neuron poate a"ea dou funcii diferite5 de neurotransmitor dac este eliberat !n sinaps i de neurohormon dac este eliberat !n circulaie. 3eceptorii neurotransmitorilor sunt pe membrana postsinaptic lng locul lor de eliberare. 3eglarea sintezei i eliberrii neurotransmitorilor depind !n mod esenial de influ#ul ner"os, factorii neuronali putnd aciona ca modulatori pe receptorii postsinaptici, dar i direct pe butonii sinaptici. 'aracteristicile controlului ner"os prin neurotransmitori sunt5 controlul anatomic localizat la ni"elul terminaiilor ner"oase e#trem de rapid6 anticipati" prin cone#iunile ner"oase superioare. 9up concepia clasic, neuronul transmite informaia rapid CmilisecundeD prin poteniale de aciune de !nalt "olta- !n direcie centrifug5 pericarion > a#on spre zona receptoare dendrit pericarionic a altui neuron cu a-utorul unui mediator chimic unic, eliberat !n cantiti discrete la toate terminaiile a#onale. Aceast concepie a fost completat de neurofiziologia modern, !n prezent tiindu se c influ#ul ner"os poate circula i antidromic, c acela neuron poate a"ea mai muli mediatori chimici, la ni"elul diferiilor sinaptozomi, c la ni"elul
1=
dendritelor e#ist intercone#iuni morfofuncionale comple#e ca i -onciuni nesinaptice, electronice, de tip :A), care permit o modulare a informaiei ner"oase prin procese electrice de "olta- sczut. Aceste procese se propag lent pe distane scurte i nu determin poteniale de aciune, dar moduleaz informaia ner"oas, deoarece sincronizeaz acti"itatea unui comple# de neuroni i modific pragul de aciune. 0a acest ni"el s ar e#ercita rolul modulator local al proceselor neurocrine CparacrinD al ciberninelor. NEUROMODULATORII. Heurocrinia ciberninelor este capacitatea neuronilor de a produce neuropeptide care acioneaz local, pe celulele ner"oase "ecine, fr a fi eliberate !n sinapse i fr a trece !n circulaie. 9eci, ciberninele sunt peptide cu rol modulator local al informaiei ner"oase i au fost indentificate !n zona hipotamusului i e#trahipotalamic din 4H'. 4tructura chimic a ciberninelor5 1. opioide5 care includ metioninencefalina, leucinencefalina6 F. familia proopiomelanocortina C)+%'D5 care includ endorfine N %48, O %48, A'.8, etc6 3. familia hormonilor gastrointestinali, tot peptidici5 colestochinina > pancreozimina, polipeptidul "asoacti" intestinal, gastrina, substana ), insulina, glucagonul, glicentina, secretina, somatostatina, tireoliberina6 @. familia "aria5 angiotesina (( i (, bradichinina, peptidele somnului. &iosinteza are loc !n pericarion. 4 au identificat pentru unele molecule precursoare genele5 pentru proopiomelanocortin i pentru prehormonul encefalinei. Eliberarea are loc la ni"elul dendritelor, iar !n ner"ii "egetati"i periferici are loc i eliberarea interstiial la ni"elul dilataiilor "aricoase a#onale la distana de 1 F P de ner". 'ontrolul neurocrin realizat de cibernine are caracteristici paracrine5 localizat strict !n -urul neuronului secretor, relati" lent, dar pstreaz caracterul anticipati". Hu se cunosc mecanismele reglrii i eliberrii neuropeptidelor de tip cibernine.
SINDROAME HIPOTALAMICE
DIABETUL INSIPID ( DI ) ;n 19A7 :uillemin descoper neurohormonii, dar :.L. 8arris a realizat izolarea primelor peptide hipotalamice. 9iabetul insipid a fost difereniat de alte poliurii de .homas i Lillis !n 1A7@. De ini!ie. 9iabetul insipid este un sindrom poliuric polidipsic, hipotonic, determinat fie de deficitul total sau parial de A98, ca urmare a unei leziuni hipotalamo hipofizare, sau prin lipsa de rspuns a rinichiului la arginin "asopresin. "i#i$%at$l$&ie. 4cderea A98 antreneaz poliurie, creterea concentraiei lichidelor e#tracelulare, cu creterea senzaiei de sete i polidipsie.
19
)atogenia diabetului insipid hipotalamic este dominat de carena absolut sau relati" a hormonului antidiuretic i are drept rezultat imposibilitatea reabsorbiei apei la ni"el renal, ceea ce !mpiedic rinichiul s concentreze urina, determinnd un clearence renal al apei libere !n permanene poziti", cu modificri secundare ale diurezei, ale echilibrului hidric, ale senzaiei de sete i ale comportamentului. )atogenia diabetului insipid renal, nefrogen, implic un factor genetic, care determin lipsa de reacti"itate a nefronului distal la aciunea "asopresinei. ;n diabetul insipid central, hipotalamic, indiferent de factorii etiologici, leziunea este !n nucleii supraoptic i para"entricular, iar aceast leziune frec"ent este dobndit, mai rar ereditar. "re'(en!). 9up +%4 morbiditatea prin 9( este de FK1??.???, iar distribuia este uniform pe categorii de "rst, cu e#cepia sugarilor. ;n studiile mai recent efectuate frec"ena 9( este sensibil mai mare, meninndu se distribuia uniform pe grupe de "rst. Cla*i i'are. 'riteriul etiologic clasific diabetul insipid !n urmtoarele forme5 1. 9iabetul insipid neurogen este determinat de5 leziuni hipotalamice i ale ti-ei hipofizare ce duc la diabet insipid permanent leziuni sub eminena median ce induc diabet insipid tranzitoriu F. 9iabet insipid nefrogen determinat de rspunsul lent al tubilor renali la arginin "asopresin sau lipsa de rspuns a receptorilor la A2). 3. 9iabet insipid gestaional indus de "asopresinaza placentar care acioneaz pe molecule le"ogire distrugnd A2) circulant. 9in punct de "edere etiopatogenic, diabetul insipid central C cranial, hipotalamicD poate fi clasificat !n5 AD 9iabet insipid central dobndit5 prin leziune5 1. tumoral5 primar hipotalamo hipofizar secundar CmetastazeD5 sn, plmn, etc. F. traumatic5 accidental chirurgical 3. iatrogen > droguri > litiu. prin infecie local5 meningoencefalite tuberculoz lues, etc. )rin infiltraie5 granulomatoas histiocitoz sarcoidoz )rin leziune "ascular > panhipopituitarism postpartum )rin atrofie electi" a nucleului supraoptic idiopatic. &D 9iabet insipid central ereditar5 autosomal dominant sau recesi" $amilial Atrofie electi" congenital a nucleului supraoptic :enetic5 sindromul 0aurence > %oon > &iedl.
F?
Endocrinologie clinic 'D 9iabet insipid central idiopatic C probabil autoimun D cel mai
frec"ent. 9iabetul insipid nefrogen C renal, periferic D se poate clasifica din punct de "edere etiopatogenic !n5 AD 9iabet insipid nefrogen dobndit5 o Afeciuni renale cronice5 pielonefrita, (3', rinichi polichistici, amiloidoza, drepanocitoza. o .ulburri electrolitice5 deficit cronic de potasiu, hipercalcemie. o %edicamente5 litiu, amfotericina, meto#ifluran o 'arene alimentare5 aport proteic sczut, regim desodat prelungit. &D 9iabet insipid nefrogen ereditar C M > lincatD5 $amilial, 'ongenital > lipsa de rspuns a adenilat ciclazei la A98. Se+i$l$&ie 'lin'). 'omparati" cu alte maladii, semiologia diabetului insipid pare sumar, sub acelai tablou clinic e"olund comple#e patogenice diferite. )entru a putea adopta o atitudine terapeutic indi"idualizat, este necesar cunoaterea precis a datelor clinice i de laborator. 4emnele bolii apar brusc i progreseaz rapid. Aspectul bolna"ului !n faza de boal constitutit se remarc prin deficitul ponderal e"ident. .abloul clinic este marcat de dou simptome ma-ore5 poliuria i polidipsia. Poliuria > simptom caracteristic, izbitor i dominant. 'antitatea "ariaz !ntre F 3 l la peste F? lK F@ ore. )oliuria se poate clasifica !n5 mic F > A lK F@ ore mi-locie A > 1? lK F@ ore mare peste 1? lK F@ ore. 3aportul nictemeral, de obicei dispare, miciunile fiind frec"ente att ziua ct i noaptea. %iciunile care apar numai !n cazurile cnd "olumul urinii este e#agerat 1 > 1,A l, constituind un indicator al creterii capacitii "ezicale. Setea. )oliuria precede ca ordine de apariie sentaia de sete, care de"ine imperioas, ne!ntrerupt, insaiabil. (ntensitatea setei determin polidipsia e#agerat. Polidpsia. 9atorit pirederilor masi"e de lichide, a poliuriei i setei nestpnite, apare polidipsia, care este direct proporional cu e#creia sau chiar mai crescut. &olna"ul panicat de sete, este !n permanen cutare a surselor de ap, ceea ce determin uneori aciuni necugetate5 parcugerea de distane mari !n "ederea procurrii apei, pn la ingesta oricrui lichid ce i st la !ndemn Cpropria urinD. 9e multe ori, an#ietatea bolna"ului, determin ingesta de ap peste necesitile determinate de insuficiena de A98. 4urplusul lichidian ingerat ce depeste necesarul reechilibrant poart denumirea de coeficient potofilic.
F1
Tulburri neuro psihice. 4etea i polidipsia, genereaz bolna"ului cu diabet insipid o permanent stare de nelinite, de an#ietate. 9atorit poliuriei i fricii de enurezisul nocturn, somnul este !ntrerupt, ceea ce duce cu timpul la oboseal fizic i psihic. Deshidratarea. ;n cazul !n care ingesta de ap nu acoper pierderea, se a-unge la semne de deshidratare, caracterizat prin uscciunea tegumentelor i mucoaselor, scderea secreiei nazale, lacrimale i sali"are C ultima agra"eaz seteaD, constipaie,prin reducerea secreiilor digesti"e. ;n forme se"ere de deshidratare apare scderea ponderal i agra"area tulburrilor psihice, pn la stri confuzionale i moarte. 9eshidratarea este mai frec"ent la copii sub @ ani, btrni i anesteziai datorit imposibilitii sau greutii !n procurarea apei. 9e asemenea sarcina agra"eaz boala. .abolul clinic descris poate fi completat cu semnele legate de leziunea cauzal, adugndu se sindromul tumoral hipofizar, de compresiune optochiasmatic, semne de dereglare hipotalamic5 cefalee, tulburri de "edere, polifagie, tulburri de termoreglare, tulburri de comportament, sau s se asocieze o alt patologie hipotalamo hipofizar. Se+i$l$&ia ,e lab$rat$r. 'uprinde e#amene de baz i e#amene ce e"ideniaz locul i intensitatea leziunii. (. E#amene de baz5 1. E#amenul sumar de urin5 urina este diluat, decolorat, alb sau alb glbuie, insipid ca apa, densitatea urinar este sczut, in"ers proporional cu cantitatea eliminat, de obicei se situeaz !n -ur de 1???. +smolaritatea urinii nu depete osmolaritatea plasmei i este inferioar a 3?? m+smKl. )roduii de eliminare urinar raportat la urina pe F@ ore sunt !n cantitate normal. F. 'learence ul apei libere este totdeauna poziti". ' 8F+ > este indicatorul cel mai fidel al efectului antidiuretic al "asopresinei. 3eprezint deficitul sau surplusul de ap fa de 'learence ul osmolal. ' 8F+ Q 2 > 'osm, 2 Q "olumul urinar pe minut, 'osm Q osmolaritatea urineiKosmolaritatea plasmei # 2 ' 8F+ este poziti" la indi"izii hidratai sau la cei cu diabet insipid i negati" cnd se elibereaz hormon antidiuretic. C AtenieR +smolaritatea se determin pe baza punctului crioscopic cu microosmometre automatizate, iar osmolaritatea unei soluii este o msur a numrului total de particule din soluie i se raporteaz la litru de soluieD. 3. 9ensiti urinare fracionate. ((. E#amene ce e"ideniaz locul i intensitatea leziunii. .E4.E (H9(3E'.E 1..estul depri"rii de lichide. C testul seteiD. > elibereaz prin osmoreceptori i "olumreceptori "asopresina. )acientul este deshidratat pn ce pierde 3 AS din
FF
greutatea corporal. 4e msoar la fiecare or C ct rezist bolna"ul la deshidratareD "olumul, densitatea i osmolaritatea urinar. Hormal sau !n polidipsia psihogen apare antidiureza C deoarece e#ist A2)D, densitatea urinei peste 1?F?, oamolaritatea peste 7?? m+smKl, ' 8F+ negati". ;n diabetul insipid hipotalamic, urina rmne mai diluat dect plasma !n formele complete. F. .estul la nicotin. > elibereaz direct "asopresina hipotalamic. )acientul este hidratat pn ce debitul urinar depete A mlKmin i este meninut constant prin aport oral de ap la fiecare 1A minute. 4e administreaz tartrat de nicotin i.". C 1 mg la nefumtori i 3 mg la fumtoriD sau se fumeaz F 3 igri !n A minute. 0a indi"idul normal, se elibereaz "asopresin i apare antidiureza !n 1A 3? minute. ;n diabetul insipid diureza se menine crescut, urina a"nd densitate sczut. ;n prezena rezer"elor de A98, diureza scade la 1KA i densitatea crete, depind 1?1A. 3. .estul !ncrcrii saline C 'arter > 3obinsD. > prin osmoreceptori se elibereaz "asopresina. 4e face pregtirea ca la testul cu nicotin. 4e perfuzeaz soluie salin F,AS cte ?,FAS mlKminK /g corp timp de 3? @A minute. 0a normal, antidiureza apare !n cursul perfuziei sau !n urmtoarele B? minute, diureza scznd cu 7? =?S. ;n diabetul insipid diureza nu se modific, densitatea urinar se menine sczut. @. .estul la clorpropamid. ;n rezer"e de arginin "asopresin, testul este poziti", cu scderea ' 8F+ . ;n diabetul insipid lezional, testul este negati". A. .estul la arginin "asopresin Cretrohipofiz sau desmopresinD. E"ideniaz rspunsul poziti", cu scderea diurezei i creterea densitii urinare !n diabetul insipid hipotalamo hipofizar i este negati" !n poliuriile de origine tubular renal. .E4.E 9(3E'.E 1. 9ozarea arginin "asopresinei prin metoda 3(A. 2alori normale5 plasm 1,A > B ngKml6 urin5 3A > 7? ng K l pe F@ ore. ;n diabetul insipid "alorile sunt sczute. F. 9ozarea neurofizinelor > "alorile lor "ariaz paralel cu cele ale "asopresinei. 4E%HE 3A9(+0+:('E. 1. 3adiografia gastro intestinal e"ideniaz dilatare gastric, proporional cu gradul polidipsiei. F. Irografie > arat mrimea capacitii "ezicale. 3. 3adiografie cranian >profil > rele" modificri !n cazul etiologiei tumorale. @. 3adiografie de a turcic. A. 'omputer tomograf. B. 3ezonan magnetic nuclear. 4E%HE +$.A0%+0+:('E. 1. fund de ochi. F. cmp "izual.
F3
Dia&n$*ti'-l %$#iti(. 4e bazeaz pe elementele clinice i semiologia de laborator. Dia&n$*ti'-l ,i eren!ial. 4e face cu alte poliurii, cu a-utorul testelor dimanice. 1. 9iabetul zaharat > poliurie cu densitate urinar mare i osmolaritate mic datorit prezenei glucozuriei. F. &oli renale > (3', leziuni tubulare distale, nefropatie hipo/alemic. ;n cazul lor poate s apar i un diabet insipid nefrogen asociat, care poate fi un sindrom clinic cu "aloare de semnal al bolii de baz. 3. 8ipercalcemia din hiperparatiroidism @. )olidipsia psihogen cu poliurie secundar. A. .ratamentul cu diuretice. E($l-!ia. E"oluia depinde de cauz. ;n timpul sarcinii boala se agra"eaz prin apariia unei acti"iti enzimatice serice de tip "asopresinaz C "asopresinaz > de origine placentarD i prin mecanisme renale care cresc prostaglandinele renale. 9iabetul insipid este tranzitoriu C zile sau luniD numai !n leziuni limitate hipotalamo hipofizare C e#. posttraumatice i chirurgicaleD sau !n forma tranzitorie la gra"ide. C$+%li'a!ii. 'omplicaiile se datoresc deshidratrii hipertone i hipernatremiei care apare mai frec"ent la copilul sub @ ani i mai ales !n diabetul insipid nefrogen. Apar leziuni cerebrale cu !ntrziere mintal, insuficien renal cronic, probabil prin tromboze glomerulare sau decese prin colaps. )olidipsia antreneaz la sugar un nanism carenial, care frec"ent persist. )oliuria determin la copii o dilataie "ezico uretral cu semne de uropatie obstructi". 0a adulii care nu beau ap suficient C btrni, anesteziaiD > hipodipsie lezional apar semne de deshidratare pn la colaps i semne neurologice ale hipernatremiei pn la com, con"ulsii, decese. "$r+e 'lini'e ,e ,iabet in*i%i,. 1. 9iabet insipid parial > leziuni incomplete hipotalamice sau la unii heterozigoi !n formele ereditare. Irina este sub A lK F@ ore, densitate urinar apro#. 1?1@ > 1?1=, osmolaritatea 7?? m+sm K l !n proba de deshidratare. F. 9iabet insipid parial cu hipodipsie i hipernatremie esenial este asociat cu leziuni centrale !n "ecintatea hipotalamusului, afectnd mecanismul setei i crescnd pragul de stimulare al neuronilor osmoreceptori. .abloul clinic este dominat de semne neurologice5 nelinite, agitaie, ata#ie, tremurturi, e"olund spre com, crize con"ulsi"e i e#itus. 'reterea natremiei peste 1B? mEG K l la adult se asociaz cu o mortalitate de 7AS. +smolaritatea plasmei este net crescut, iar "asopresina se secret la un prag osmotic crescut sau oscileaz independent de osmolaritatea plasmei. Aceast form gra" de diabet insipid parial este produs totdeauna de leziuni organice dobndite, pe primul loc ca frec"en fiind pinealomul ectopic, disgerminoamele i craniofaringiomul.
F@
3. 9iabetul insipd la copilul sub @ ani i sugar > fie forme de diabet hipotalamic, dar mai ales nefrogen ereditar, predispune la complicaii. .ipic pentru diabetul insipid nefrogen este debutul la sugarii biei, cu deshidratare, febr, "rsturi, hipernatremie. 3epetarea episoadelor duce la !ntrzieri !n cretere, !ntrzieri mintale. @. 9iabetul insipid la femeia gra"id > !n ultimul trimestru de sarcin de"ine mai gra", datorit "asopresinazei de origine placentar i creterea prostaglandinelor renale. A. 9iabet insipid asociat cu insuficien adenohipofizar este parial mascat de insuficiena corticosuprarenal i cea tiroidian, !n care se reine apa din anumite moti"e. Aparent diabetul insipid * se "indec, cnd se instaleaz deficitul suprarenal se"er i reapare la introducerea substituiei cortizolice. (n"ers, tratarea diabetului insipid cu hormon antidiuretic fr a corecta hipocorticismul i hipotiroidia poate duce la into#icaia cu ap. Trata+ent. .erapia are ca obiecti"e5 aD. Eradicarea factorului etiologic cu caracter5 )rofilactic5 tratarea corect, la timp i eficient a infeciilor cu tropism ner"os, e"itarea traumatismelor cranio cerebrale, tehnici chirurgicale economicoase, pre"enirea hemoragiilor postpartum, limitarea folosirii drogurilor cu aciune inhibitoare asupra A98, e"itarea factorilor frenatori ai secreiei de A985 adrenalina, alcool, frigul, soluiile hipotone. 'urati"5 tratarea chirurgical sau medicamentoas a factorului etiologic > tumori, infecii, boli de sistem. bD. 4ubstituia deficitului hormonal5 4ubstituia e#ogen de A98 > !n formele fr rezer", utiliznd inductori hormonali, Itilizarea de inductori nehormonali ai secreiei de A98 C !n formele cu rezer"D i Ksau cu substane cu efect antipoliuric. Trata+ent *-b*tit-ti( '- in,-'t$ri ne.$r+$nali 'a inductori nehormonali se pot utiliza urmtorii produi5 1. Hi,r$'l$r$tia#i,a C Ne ri/0 D !n doze de A? 1?? mgKzi la adult sau 1 F mgK/ilocorpKzi la copil. .rebuie s fie administrat !mpreun cu clorura de potasiu 1 F gKF@ ore. %ecanismul prin care scade diureza cu apro#imati" A?S este neclar, se presupune creterea secundar a reabsorbiei filtratului la ni"elul tubului pro#imal. F. Cl$r%r$%a+i,a ( Diabine*e0 D este un deri"at de sulfanil uree utilizat !n terapia diabetului zaharat tip ((. 4e utilizeaz la adult !n doz iniial de FA? A?? mgKzi, iar doza de !ntreinere este de 1A? F?? mgKzi, iar la copil doza utilizat este de F B mgK/ilocorpKzi. Efectul apare la 1 F ore de la administrare i dureaz F@ 7F ore, iar diureza este redus !n medie cu
FA
A?S. %ecanismul de aciune, este foarte probabil, direct la ni"elul rinichiului, prin potenarea acti"itii "asopresinei endogene i mai puin prin stimularea sintezei i secreiei de A98 la ni"el hipotalamic. $iind un antidiabetic oral, !n cursul administrrii se poate produce croet hipoglicemic, ceea ce duce la limitarea administrrii lui la copii, la cei cu patologie hipofuncional hipofizar, !n cazul regimurilor hipocalorice i la cei cu acti"itate fizic intens. 9e asemenea nu se administreaz la femeia gra"id, datorit efectului su teratogen. 3. Carba+a#e%ina CTe&ret$l01 "inle%*in01 Sta#e%in D este un medicament cu aciune antialgic i anticon"ulsi"ant. 4e utilizeaz !n doze de F?? 1??? mgKzi la adult determinnd creterea concentraiei urinare i o hidratare eficient a organismului. 0a doze ma#ime are aciune asemntoare cu clorpropamida, iar la doze mari poate induce manifestri secundare ca5 diplopie, ata#ie, anemie. @. Cl$ ibrat CAtr$+i,2S01 Li%a(l$n0D este un produs hipolipemiant, administrat la adult !n doze de 1??? 1A?? mgKzi i la copil 1A F? mgK/ilocorpKzi. 9ei reduce diureza, crete densitatea i fa"orizeaz hidratarea, efectele sale sunt mai slabe comparati" cu ceilali produi. Acioneaz asemntor clorpropamidei. (nduce eliberarea "asopresinei din rezer"e. Trata+ent *-b*tit-ti( '- in,-'t$ri .$r+$nali. ;n diabetul insipid central total forma fr rezer"e de A98, se pot administra produi de substituie sub form parenteral prin in-ectare intramuscular, subcutanat sau intra"enoas, i prin prizare nazal sub form de pulbere, picturi sau spra1. )roduii utilizai sunt5 1. Perin,$%ril-l inhibitor al formrii angiotensinei la ni"el renal i central, fiind un inhibitor al enzimei de con"ersie acioneaz prin efect antidipsinogen central C angiotensina este dipsinogenD. F. Pitre**in2tanat este o soluie uleioas administrat intramuscular C 1mlQA i.e. "asopresin tanatD, cu durata de aciune !ntre F@ > 7F ore, fiind recomandat a fi utilizat seara pentru ca efectul ma#im s se realizeze !n timpul somnului. )rin manipularea greoaie, rspunsul diferit !n funcie de subiect, formarea de anticorpi cu deprecierea rspunsului, folosirea acestui preparat este limitat. 3. Pitre**in este soluie apoas de "asopresin care poate fi adminstrat subcutanat, intramuscular sau intra"enos, fiind utilizat !n formele postoperatorii i testele diagnostice ale funciei antidiuretice. 9oza de administrare este de 1ml Q F? i.e "asopesin. Are o durat de aciune scurt de 1 F ore, ceea ce !l face neutilizabil !n terapia de lung durat. )rin efect constrictor asupra muchiului neted, supradozarea poate induce o serie de efecte secundare5 crampe abdominale, "om, "asoconstricie cutanat, hipertensiune arterial sau agra"area fenomenelor de ischemie coronarian.
FB
Endocrinologie clinic @. Retr$.i%$ i#a pulbere se administreaz prin prizare nazal !n doze de F?
1?? mg la @ B ore. Are efect iritant i alergizant asupra mucoasei nazale i induce formarea de anticorpi. Este contraindicat utilizarea la gra"ide, deoarece conine i e#tract de o#itocin. A. Li%re**in > C Dia%i,0 D > l1sin = "asopresina preparat sub form de spra1 nazal, A mlQ FA? i.e. "asopresin prezint efecte rapide la o singur doz i are durata de aciune scurt5 @ B ore. B. De*+$%re*in > desamino =9 arginin"asopresina este un analog sintetic al "asopresinei, care se prezint sub mai multe forme5 A,i-retin0, soluie apoas in-ectabil pentru administrare subcutanat sau soluie 1S? cu admnistrare la ni"elul mucoasei nazale, Minirin0 ce poate fi administrat oral. 9oza de administrare este de 1? FA g C ?,?A ?,1 mlD pentru administrarea nazal, iar pentru in-ectare subcutanat este necesar doza de F @ g. 9urata de aciune este !ntre 1F F@ ore. Acest analog sintetic are o aciune antidiuretic de 1?? de ori mai ridicat dect "asopresina, i nu prezint aciune asupra muchilor netezi. 9e asemenea nu a fost demonstrat rezisten prin producerea de anticorpi. )oate fi utilizat i la gra"ide. )rezena rinitei alergice i a infeciilor respiratorii scad eficacitatea tratamentului la administrarea nazal, necesitnd doze mai mari de tratament. Acest analog sintetic este medicamentul de elecie !n tratamentul pacienilor cu diabet insipid central. SINDROMUL SECREIEI INADEC3ATE DE ADH (SIADH) Acest sindrom a fost semnalat de )arhon !n 1933 sub denumirea de sindromul hiperhidrope#ic i conturat ca entitate de sine stttoare de 4chEartz i &artter. De ini!ie. E#cesul de A98 endogen sau e#ogen hipotalamic sau ectopic, duce la into#icaia cu ap, hiperhidratarea organismului !nsoit de hipernatremie. Eti$%at$&enie. 4(A98 cunoate drept cauze5 8ipersecreia de A98 de origine hipotalamic generat de procese inflamatorii, tumorale primare i secundare, "asculare sau metabolice. 8ipersecreia de A98 sau de peptide cu aciune A98 > l1/e ectopic !n esut neoplazic C e#. neoplasmul bronic cu celule miciD. .umori timice, pancreatice, compresiuni pe "ena ca" inferioar, rar droguri ca5 clorpropamida, pulbere de retrohipofiz. (atrogen > dup tratamentul diabetului insipid cu A98 i ingestie de ap crescut. 4indromul se caracterizeaz prin5 1. retenie hidric masi" i constant, cu creterea masei sanguine i a compartimentelor lichidiene a organismului. F. pierdere urinar de sare cu hiponatremie se"er.
F7
Se+i$l$&ie 'lini'). 9in punct de "edere clinic sindromul 4chEartz > &artter se caracterizeaz prin urmtoarele semne clinice5 cretere ponderal, edeme, astenie fizic marcat, anore#ie profund pentru alimente i lichide, grea, "om, constipaie, somnolen e#cesi", obnubilare, stri confuzionale, refle#e osteotendinoase diminuate sau absente, tulburri de tip bulbar sau pseudobulbar, crize con"ulsi"e, com. Se+i$l$&ie ,e lab$rat$r. 1. 9ozare A98 plasmatic i urinar > crescut. F. E#amen urin5 natriurie crescut, 'learence ul apei libere negati". 3. (onograma sanguin5 hiponatremie, hipocloremie, T > normal sau sczut. @. 8ipoosmolaritate plasmatic. A. 8ematocrit diminuat B. )roteinemie sczut. 7. Iree normal sau sczut. =. Acid uric sczut. 9. Ap total crescut. 1?..este dinamice5 la !ncrcarea cu ap, clearence ul apei libere este negati". 11.3estricia hidric se"er corecteaz hiperhidratarea. Dia&n$*ti'-l %$#iti(. 4(A98 poate fi diagnosticat pe baza elementelor clinice i de laborator. Dia&n$*ti'-l ,i eren!ial. 4e face cu5 8iponatremii5 hiponatremia din hipopotasemie, hiponatremia prin depleia de sodiu. )seudo > hiponatremia unde natremia i osmolaritatea plasmatic sunt normale. )olidipsia psihogen > into#icaia cu ap. Trata+ent. .ratamentul 4(A98 are !n "edere5 cauzele ce determin e#cesul de A98, efectele determinate de e#cesul de A98. .ratamentul etiologic cuprinde5 tratamentul chirurgical al tumorilor primare i secundare, tratamentul antiinflamator i cu antibiotice tratamentul tumorilor cu secreie ectopic e#cluderea drogurilor care induc secreie !n e#ces de A98 sau stabilirea corect a dozelor substituti"e necesare !n diabetul insipid. .ratamentul efectelor determinate de e#cesul de A98 const !n5 restricie hidric > A?? 7?? mlK F@ ore ce duce la un bilan hidric negati" i cori-eaz hiperhidratatrea.
F=
Administrarea de soluii saline hipertonice, necesar !n hiponatremiile se"ere, asociate cu tulburri ner"oase ma-ore. Itilizarea diureticelor > este util pentru declanarea diurezei. 4e folosete !n doze mici pentru a nu suplimenta rata eliminrii sodice, utilizndu se diuretic de tub pro#imal > $urosemidU. 'orticoterapia pentru creterea filtratului glomerular. 4e folosete 9N fluorohidrocortizonul C AstoninU sau $lorinefUD A? PgK F@ ore &locani ai receptorilor "asopresinei5 'arbonat de litiu !n doz de A?? > 7?? mgKzi C sub controlul litemieiD i demetilclortetraciclina !n doz de B?? 1F?? mgK zi. (nhibitori ai eliberrii de "asopresin 5 deri"ai de fenitoin.
ALTE SINDROAME HIPOTALAMICE

PUBERTATEA PRECOCE NEUROGEN De ini!ie. 4e definete prin declanarea funciei hiptalamo hipofizo gonadice la o "rst precoce, !nainte de = ani la fete i 9 ani la biei, fiind prezent secreia hormonal i gametogeneza. Cla*i i'are. 9in punct de "edere etiologic pubertatea precoce ade"rat se poate clasifica !n5 4ecreie pulsatil de :n38 C prin distrugerea :n(38D> de tip adult. 4e produce o dez"oltare armonioas, complet, cu gametogenez. 0a biei este incriminat tumora hipotalamic posterioar, de tuber cinereum6 iar la fetie se consider a a"ea etiologie idiopatic. $r secreie de :n38 de tip prepubertar5 testoto#icoza, 4dr. %c.'une Albright, hipotiroidie primar. Eti$l$&ie. 'a etiologie este incriminat distrugerea factorului hipotalamic care inhib pn la pubertate la om, declanarea secreiei de :n38. Se+i$l$&ie 'lini'). 9ez"oltarea se#ual este armonioas i complet, cu gametogenez. Se+i$l$&ie ,e lab$rat$r. 2alori pubertare C crescuteD ale5 1. :n38 F. $48, 08 3. hormoni gonadici. Dia&n$*ti' ,i eren!ial. pseudopubertatea precoce, pubertatea precoce parial. Trata+ent. .ratamentul are drept obiecti"e5 !ndeprtarea cauzei, inhibarea :n38 prin feed bac/.
F9
%i-loace de tratament sunt5 %edro#iprogesteronU, depo )ro"eraU 1A? mgK 1A 3? zile, '1proteron acetatU pentru receptorul androgen, Agonist :n38 > &userelinU, 9ecapeptilU. AMENOREEA PSIHOGEN ( DE STRESS1 DE E"ORT ). De ini!ie. 0ipsa menstruaiei amenoree Cminin @ luniD i a o"ulaiei ca urmare a alterrii secreiei de :n38 i secundar de 08. Eti$%at$&enie. O endorfinele cu ni"el crescut !n efort fizic intens, stress, ce determin alterarea secreiei de :n38. Se+i$l$&ie 'lini'). amenoree, ano"ulaie, regresia caracterelor se#uale secundare, frigiditate. Se+i$l$&ie ,e lab$rat$r. 1. amenoree prin disfuncie hipotalamo hipofizar5 08 bazal este *normal, dar cu pulsaii mai rare6 estradiol plasmatic sczut. F. amenoree prin insuficien hipotalamo hipofizar se"er5 08 sczut, cu pulsaii diminuate. Estradiol plasmatic sczut. Dia&n$*ti' ,i eren!ial. o"ar polichistic, sarcin fiziologic. Trata+ent. estro progestati"e, 'lomifenU, 08 38, :onadotropi C 8%:J8': D. ANORE4IE NER3OAS De ini!ie. 4lbire e#agerat prin refuz alimentar "oluntar, fiind !nsoit de amenoree central prin hipoestrogenemie cronic. Are frec"en mai mare la fete tinere, determinat de frica de obezitate. Eti$l$&ie. 'a i cauze posibile ale anore#iei ner"oase se citeaz5 conflictul psihose#ual, conflict !ntre generaii.
3?
Se+i$l$&ie 'lini')5 scdere ponderal marcat cu 1? 1AS fa de greutatea iniial determinat de anore#ia "oluntar. tulburri de comportament alimentar5 bulimie i "om pro"ocat. acrocianoz. oligodipsie. constipaie. osteoporoz. Se+i$l$&ie ,e lab$rat$r. 1. proteine totale sczute, F. anemie, 3. .3 sczut, .@ normal, @. cortizol plasmatic crescut cu pierderea ritmului circadian, A. hipercolesterolemie. Trata+ent. scoaterea bolna"ei din mediul familial, psihoterapie, regim igieno dietetic echilibrat, C dup reluarea greutii menstrele se "or relua spontanD, re!ncadrare social.
31
HIPO"I6A ( GLANDA PITUITAR)

2esal a descris !n 1A@3 hipofiza. .ermenul hipofiz pro"ine din grecete h1poQsub, ph1sisQcretere, fiind folosit pentru prima dat de ctre "on 4oemmering !n 179=. ;n 1==7 %in/oEschi a publicat un caz de acromegalie cu tumor hipofizar. )ierre %arie i :he. %arinescu !n 1==9 au intiut originea hipofizar a acromegaliei. H. )aulescu !n 19?3 realizeaz hipofizectomia transtemporal la cine, iar 'ushing utilizeaz ulterior acest procedeu pentru hipofizectomia la om. Astfel s a deschis cercetarea !n profunzime a funciei hipofizare. ;n 19FB, (... Hiculescu i 3ileanu au fcut prima descriere a tractului hipotalamo hipofizar, introducnd i noiunea de neurohistologie, iar !n 1931 acord microgliei rolul de gland endocrin. 'ercetrile care au stat la baza dez"oltrii neuroendocrinologiei !ncep din 193? cnd :r... )opa i I. $ielding au demonstrat e#istena sistemului port"ascular hipofizo hipotalamic. 4immonds a descris !n 191@ primul caz de panhipopituitarism cu cae#ie, iar 4heehan a publicat !n 1937 primul caz de insuficien hipofizar postpartum.
Anat$+ie. 8ipofiza este situat median la baza creierului, !ntr o lo- osoas numit aua turceasc. Este legat de hipotalamus prin ti-a hipofizar proces neural, prin care trece tractul ner"os hipotalamo neuro hipofizar i prin sistemul
3F
"ascular port, esenial pentru controlul funciei adenohipofizei. ;n partea superioar, hipofiza este separat de ca"itatea cranian prin cortul hipofizar Csau diafragmulD i este strbtut de tulpina sau ti-a hipofizar. 8ipofiza are aspect de bob de nut i o greutate de ?,B > ?,= gr., diametrele de ?,BK?,=K1,A cm. 0a femeia gra"id greutatea hipofizei se dubleaz. 2ascularizaia hipofizei se realizeaz prin artera hipofizar superioar i inferioar, la ni"elul eminenei mediene se capilarizeaz formnd ple#ul capilar portal primar, iar "enele porte dispuse !n -urul ti-ei hipofizare se capilarizeaz din nou i formeaz ple#ul capilar portal secundar, astfel sngele "a fi drenat ctre sinusul ca"ernos. E+bri$l$&ie.8ipofiza embriologic pro"ine din dou zone distincte5 1. adenohipofiza Chipofiza distalD de origine ectodermic, pro"ine din ca"itatea oral orofaringe primiti", celulele migrnd "or forma punga lui 3at/e, care prin proliferare formeaz lobul anterior, iar o pereche de muguri laterali ce se dez"olt tot din punga lui 3at/e, se e#tinde superior i !mbrac ti-a pituitar, formaiune ce de"ine pars tuberalis. F. neurohipofiza Chipofiza posterioarD reprezint e#pansiunea hipotalamic, fiind e#presia in"aginrii podelei "entricolului ((( C se discut originea neural comun a hipotalamusului, hipofizei i a epifizeiD. 8ipofiza are urmtoarele raporturi anatomice5 superior5 lobul frontal, "entriculul (((, chiasma optic, anterior5 fosele nazale, sinusul sfenoidal, posterior5 lama patrulater, trunchiul bazilar i ramurile sale, lateral5 sinusurile ca"ernoase, carotida intern, muchii oculomotori (((, (2, 2(. 9eci, hipofiza se gsete5 !napoia chiasmei optice, !naintea corpilor mamilari, !n centrul poligonului lui Lillis, sub formaiunea optic a hipotalamusului. Astfel, e#pansiunea superioar a hipofizei se !nsoete de compresiunea chiasmei optice, unde se !ncrucieaz ner"ii optici, rezultnd o simptomatologie specific5 hemianopsii pn la cecitate6 compresiunea retrochiasmatic este la fel de important tumora in"adeaz "entricolul ((( determinnd hipertensiune intracranian C8('D6 e#pansiunea spre sinusul sfenoidal d o simptomatologie srac oligosimptomatic6 dez"oltarea anterioar poate determina e#oftalmie6 !n in"aziunile laterale fenomenele sunt se"ere prin e"oluia spre sinusul ca"ernos i fosa temporal pro"ocnd crize comiiale sau uncinate. Adenohipofiza secret 7 hormoni5 AD @ cu aciune indirect, care controleaz acti"itatea unor glande periferice5 .48,Chormonul tireotropD A'.8,Chormonul adrenocorticotropD $48, 08.Chormonii gonadotropi5 foliculostimulant i luteinizantD &D 3 cu aciune direct5 4.8 C:8D,Chormonul de cretere sau somatotropulD )30 Chormonul lactotrotop, prolactinaD, %48 Chormonul melanotropD.
33
Hi*t$l$&ie.'elulele adenohipofizei sunt de origine5 1. cromofobe F. cromofile5 acidofile 4.8 )30 bazofile .48 08, $48 A'.8 'elulele cromofobe sunt lipsite de acti"itate funcional secretorie. 4e consider a fi celule tinere din care se formeaz celulele acidofile sau bazofile, sau ar putea fi celule btrne. )rin microscopia electronic nu s au putut distinge modificri e"idente. 4e spune c ar fi granulaii celulare !ncrcate, cu diferite dimensiuni, iar dup dimensiunile granulaiilor ar corespunde secreia. )rin teoria transdifernierii se arat c una i aceeai celul !n anumite condiii secret tropi diferii. Aceast clasificare a celulelor dup criteriul tinctorialitii nu corespunde !ntru totul funciei fiecrui tip de celul i tinde s fie abandonat. (dentificarea corect se realizeaz prin metode histoenzimologice, imunohistochimice, folosind anticorpi specifici antihormoni marcai cu fluorescein CimunofluorescenD, i prin metode electronomicroscopice > dup mrimea granulaiilor. ;n prezent se consider c adenohipofiza este alctuit din B tipuri de celule5 1. somatotrofe >A?S, F. proopiomelanocortinice CcorticotrofeD > 1A F?S, 3. lactotrofe > 1? F?S, @. tireotrofe > 1?S, A. gonadotrofe > 1?S, B. foliculostelate, celule *nule,, care numai !n condiii speciale, pot sintetiza. H$r+$n$l$&ie. 8ormonii hipofizari sunt !nrudii !ntre ei a"nd structuri chimice asemntoare C sec"ene de aminoacizi identiciD i unele aciuni asemntoare, formnd familii de hormoni5 E#.5 4.8 )306 .48 $48,086 A'.8 %48. Adenohipofiza prin funcia sa secretorie asigur aproape !n totalitate statusul morfologic i funcional al sistemului endocrin. 8+3%+H(( )E).(9('( Hormonul somatotrop sau hormonul de cretere. STH sau GH. Este un polipetid mare, format din 191 AA cu dou puni disufidice 4 4 !ntre poziiile A3 BA i 1=F 1=9. ;n circulaie se prezint sub 3 forme5 forma monomer *little, care este forma acti", forma dimer *big,, forma foarte mare *big big,.
3@
4.8 are specificitate de specie Ccel e#tras de la animale nu este acti" la omD, iar alturi de A'.8, a fost sintetizat artificial. 4e secret la ni"elul celulelor somatotrofe. 'oncentraia plasmatic "ariaz cu "rsta5 la copil 1? ngK ml, la adult Ang Kml. 'oncentraia este mai mare la F @ ore dup mas i la 1 F ore dup somn. 4e sugereaz dou pic/uri secretorii !ntre orele F@ F i 13 1@. 3eglarea secreiei se face la ni"el de hipotalamus, prin factorul de eliberare :38 C somatoliberina sau groEth hormon releasing hormonD i factorul de inhibiie 43($ C somatoliberina sau somatotropin release inhibiting factorD. 4ecreia este stimulat sau inhibat de urmtorii factori. $actori stimulatori5 8ipoglicemia AminoaciziCarginina, glicocolD 4cderea acizilor grai liberi 'reterea ureei 4omnul 4tressul fizic i psihic Efort fizic 0 9+)A Estrogeni :lucagon 2asopresina $actori inhibitori5 hiperglicemia creterea acizi grai liberi e#ces ponderal insuficiena hormonilor tiroidieni corticoizi !n doze mari medro#iprogesteronul
A'!i-nile STH2-l-i sunt de F tipuri5. 1. Aciune morfogenetic, asupra cartila-ului de cretere epifizar, dar i periostal. Are aciune condrogenetic i nu osteogenetic. 4timuleaz sinteza de colagen, acti"eaz formarea i e#creia de hidro#iprolin C metabolit important al esutului con-uncti" i al cartila-uluiD, crete acti"itatea fosfatazei alcaline. 9e asemenea, are o aciune de cretere pe tegumente, oase, esut con-uncti", muscular, "iscere prin creterea sintezei de acizi ribonucleici, A3H mesageri i de transfer, a numrului de ribozomi, a aparatului enzimatic, fa"oriznd multiplicarea celular. F. Aciune metabolic: aD. %etabolismul proteic5 4.8 are aciune anabolizant prin stimularea anabolismului proteic5 stimuleaz transportul de aminoacizi !n celul, sinteza de proteine i a acizilor nucleici A3H, A9H i poziti"eaz balana negati" de azot. bD. Asupra metabolismului glucidic are efect hiperglicemiant prin5 neoglicogenez pe seama acizilor grai i alaninei,
3A
diminuarea utilizrii periferice a glucozei prin inhibarea he#ochinazelor i diminuarea fosforilrii, are aciune antiinsulinic periferic prin formarea de comple#e insulin receptor nedisociate. ;n concluzie asupra metabolismului hidrocarbonatelor are aciune bifazic5 iniial crete utilizarea glucozei i pe urm o scade. 9eci, are o faz tranzitorie de insuline li/e. Acioneaz prin intermediul somatomedinelor, ce au aciune insulinic. cD. Asupra metabolismului lipidic are o aciune tranzitorie lipogenetic i apoi efect lipolitic prin e#celen. 'rescnd cantitatea de acizi grai liberi prin intensificarea lipolizei, i se atribuie i efectul cetogenic !n faza de diabet zaharat. dD. Asupra metabolismului fosfocalcic5 crete reabsorbia tubular de fosfor, crete absorbia intestinal de calciu i e#creia sa renal, stimuleaz secreia de parathormon i 1 hidro#ilrii FA +8 calciferolul Astfel, fosforul seric este frec"ent crescut, iar fosfataza alcalin constant crescut. 4 a constatat c hormonul de cretere acioneaz indirect asupra cartila-ului de cretere, printr un *factor de sulfatare, de origine hepatic. )erfecionarea tehnicii au descoperit mai muli factori denumii somatomedine, care se gsesc !n plasm legate de proteine cu mas molecular B?.??? F??.???. 4 au identificat5 4% A1, 4% AF, 4% *',. 4 au mai izolat i somatomedine cu aciune similar insulinic > insulin gros factor (:$1 i (:$F. &iosinteza somatomedinelor depinde de 4.8, dar este stimulat de insulin i prolactin. 4e sintetizeaz la ni"el hepatic i acti"eaz metabolismul cartila-ului prin !ncorporarea sulfatului !n proteoglican, timidinei !n A9H, a aminoacizilor !n proteine, sinteza de colagen, cu con"ersia prolinei !n hidro#iprolin. 9e asemenea somatomedinele au aciune de tip insulinic asupra metabolismului glucidic, lipidic i protidic. 4omatomedinele i insulina sunt !n parte competiti"e la ni"elul membranei celulare, dozele mari ale uneia dintre ele putnd s acioneze asupra receptorilor celeilalte. 4 a demonstrat c somatomedinele acioneaz pe receptori specifici, cu mai mare afinitate, iar cei (:$ au receptori diferii de cei insulinici.4omatomedinele scad !n hipofizectomii i nanism. 8ormonii tiroidieni au aciune indirect, poteneaz hormonul de cretere. 8ormonii corticosuprarenali !n doze mari reduc hormonul de cretere dar inhib i cartila-ele de cretere. C AtenieR 0a copii tratai cu corticoizi5 corticoterapia scade la B? 7?S somatomedinele, lucru re"ersibil la !ntreruperea tratamentuluiD. Estrogenii inhib producerea i acti"itatea somatomedinelor. Androgenii e#agereaz creterea la ambele se#e, dar ei acioneaz direct asupra cartila-elor, independent de somatomedine. Ei au aciune osteogenetic. ;n nanismul 0aron, copii au o cretere prepubertar, dar ei nu au receptori pentru somatomedine.
3B
Prolactina. PRL )rolactina este un polipeptid format din 19= aminoacizi cu trei puni disulfidice 4 4 la ni"elul5 A3 BA, 1=F 1=9, i @ 11. A'!i-ni. Are efect5 )rimar pe glanda mamar !n sinteza i secreia lactat. (n "i"o are aciune !n diferenierea i creterea esutului mamar. Asupra reproducerii5 are aciune antigonadal prin inhibiia releasing factorilor a gonadotropilor. ;n aciunea antigonadal efectul este antiluteinizant, este luteilitic C inhib o"ulaiaD. Asupra organismului masculin ar a"ea rol de stimulare a celulelor 0e1dig. Are aciune asupra comportamentului legat de reproducere C la petiD. Are rol metabolic i !n procesul de adaptare. 8ormonul lactogen se sintetizeaz i de placent. 2alori normale5 1 FA ngK ml. ;n sarcin a-unge la @? ngK ml i la F?? ngKml la sfritul sarcinii. Astfel dozarea prolactinei reflect funcia placentei, fiind considerat un mar/er important pentru disfuncia placentar. Re&larea. ;n condiii fiziologice C la femeie !n perioada lactaieiD stimularea de )30 este un act refle# prin stimularea mamelonului. Hu s a izolat un releasing factor pentru )30, dar nu se e#clude prezena lui. 9intre hormonii hipotalamici, .38 este un factor stimulator pentru )30, ceea ce e#plic "alori crescute ale prolactinei !n hipotiroidie. ;n schimb prolactina are factor de inhibiie hipotalamic. Hu s a izolat un factor specific pentru inhibiie, dar s a constatat c inhibiia se produce prin dopamin. 4 au gsit receptori dopaminergici la ni"elul celulelor prolactinice. 4istemul dopaminergic ar pro"oca sinteza i eliberarea de )($, care diminueaz secreia de prolactin. 9ac se izoleaz hipofiza de hipotalamus, singurul hormon trop hipofizar care se secret este )30. C se spune c a scpat de sub controlul )($ uluiD. 4ecreia de )30 este inhibat de toi agonitii dopaminergici5 0 9opa, bromergocriptin, hormonii tiroidieni, antagoniti ai serotoninei, pirido#in !n doze mari. 4ecreia de )30 este stimulat de 5 1. factori medicamentoi5 antagoniti ai receptorului dopaminergic, tranchilizante, neuroleptice, ganglioplegice, deri"ai de clorpromazin, antihipertensi"e, N metil 9+)A, rezerpina,
37
estrogeni, anticoncepionale, antihistaminice. F. maladii asociate5 ciroz hepatic, insuficien renal, insuficien tiroidian, hipoglicemie. 3. factori periferici5 stimularea mecanic a snului i mamelonului, actul se#ual, acti"itate fizic intens, stress, somn, suciunea mamelonului. Hormonul adrenocorticotrop. A TH A'.8 este un polipeptid format din 39 aminoacizi. Este secretat de celulele corticotrope. A'.8 pro"ine dintr o molecul precursoare, big A'.8, cu greutate molecular mare i din care, sub aciunea endopeptidazelor se fragmenteaz i pe lng A'.8, apar i alte fragmente, unele biologic acti"e CO lipotrofina, V lipotrofin, O endorfinele, metioninenchefalina, N %48, O %48D. A'.8 prin sec"ena terminal asigur specificitatea de specie. Re&larea. 3eglarea secreiei de A'.8 se face prin feed bac/ negati" cu cortizolul liber circulant, fiind considerat singurul mecanism cert. 4cderea cortizolului face s creasc A'.8, iar creterea cortizolului "a determina scderea A'.8 ului. 4ecreia de A'.8 nu este reglat numai prin feed bac/, ci !n condiii de stress se produce o secreie independent. '38 hipotalamic stimuleaz secreia de A'.8. A'.8 are o secreie circadian5 ma#im la ora B dimineaa, scade !n timpul zilei i este minim la miezul nopii. )entru c secreia de A'.8 este episodic rezult c i cortizolul are "ariaii episodice. 'ercetarea ritmului circadian normal se face din urin, din plasm fiind foarte greu. A'.8 se dozeaz prin metode imunologice. A'!i-ne5 stimuleaz steroidogeneza, acionnd !n special !n zona fasciculat i moderat pe zona reticulat. are aciune e#tracorticosuprarenal5 prin efect melanotrop printr o sec"en comun cu hormonul melanotrop. C ambii hormoni A'.8 i %48 pro"in din aceeai familie a lipotrofinelorD. aciune hiperglicemiant direct i de redistribuie adipoas i lipoliz.
3=
8+3%+H(( :0('+)3+.E('( 8ormonii glicoproteici sunt reprezentai de hormonul tireotrop i cei doi hormoni gonadotropi. 4unt formai din F lanuri proteice N i O asociate hidrocarburilor. 0anurile N sunt comune, !n schimb subunitile O dau specificitatea hormonului. Hormonul tieotrop. TSH 8ormonul tireotrop secretat de celulele tireotrope adenohipofizare este constituit din subunitatea N coninnd 9B AA i din subunitatea O specific, cu 11? AA. .48 controleaz morfologia tiroidei i toate etapele sintezei hormonilor tiroidieni. Astfel are rol5 morfogenetic, determin o progresie pe "ertical a celulelor tiroidiene, apariia de "acuole de rezorbie !n coloid i !n timp hiperplazia i multiplicarea celulelor tiroidiene6 accelereaz captarea iodului, creterea sintezei de tireoglobulin i o rat crescut de eliberare a hormonilor tiroidieni. Re&larea secreiei de .48 se face prin feed bac/ negati" cu hormonii tiroidieni. .3 are aciune inhibitorie puternic, dar tranzitorie, !n schimb tiro#ina, este cel mai puternic inhibant al .48. ;n hipotiroidii benigne, !n care .@ este sczut i .3 normal, .48 este crescut. 0a bolna"ii care iau antitiroidiene de sintez, care blocheaz con"ersiunea .@ !n .3, .48 este crescut. ;n controlul hipotalamic, .48 este controlat de .38. 9eci reglarea este asigurat de .38 i feed bac/, prin con"ertirea .@ !n .3 i !n mai mic msur prin metaboliii .3(A' i .E.3A'. Alte aciuni ale .485 poteniaz sistemul serotoninic, reduce timpul de somn dup barbiturice i alcool, produce hipertermie, antagonizeaz efectul opiaceelor, antidepresi", reduce ingesta de lichide, acioneaz ca i neurotransmitor, are i aciune paracrin. Hormonii gonadotropi. !SH i LH Hormonul luteinizant C08D secretat !n cantiti considerabile !ncepnd de la pubertate, este constituit din subunitatea N coninnd 9B AA i din subunitatea O specific, cu 1?= AA. 4ecreia se face pulsatil sub influena :n38.
39
A'!i-ne5 la femei induce secreia de androgeni de ctre celulele tecale ale foliculilor o"arieni, fiind transformai !n estrogeni de celulele foliculare. la brbai stimuleaz celule 0e1dig i producerea de testosteron. Re&larea secreiei este asigurat de :n38, bioritm i feed bac/.. 0a femei estrogenii scad 08 la !nceputul fazei foliculare C $ & negati"D. )e msur ce estrogenii cresc i ating un ni"el critic preo"ulator se declaneaz prin $ & poziti" o cretere a 08 > pic/ o"ulator, determinnd ruperea foliculului o"arian i formarea corpului luteal. )rogesteronul inhib 08. 0a brbai $ & este asigurat de testosteron. E#ist un bioritm lunar la femei, !n condiii fiziologice reprezentat de ciclul menstrual i un bioritm ultradian la circa 9? minute la ambele se#e. Hormonul foliculo-stimulant C $48D este constituit din subunitatea N cu 9B AA i din subunitatea O specific, cu 11A AA. Eliberarea lui este pulsatil sub influena :n38. A'!i-ne5 la femei acioneaz la ni"elul granuloasei foliculare i stimuleaz producerea de estrogeni, la brbai acioneaz la ni"elul celulelor 4ertoli, stimuleaz dez"oltarea receptorului pentru 08 !n celulele 0e1dig, crete producerea de testosteron binding protein la ni"elul celulelor 4ertoli, fiind un factor ma-or !n spermatogenez. Re&larea este asigurat de :n38 i feed bac/ C $ &D asigurat de inhibin secretat de celulele 4ertoli. 0a femei $ & negati" este asigurat de estrogeni i inhibin C peptid secretat de celulele granuloasei folicululuiD.
TUMORILE HIPO"I6ARE
SINDROMUL TUMORAL HIPO"I6AR &olile hipofizei se datoresc !n mare ma-oritate formaiunilor tumorale de la ni"elul ei5 fie tumori distructi"e, fie tumori secretante. Aceste tumori, !n afara traducerilor clinice au o specificitate ce uureaz diagnosticul clinic. )entru a descrie sindromul tumoral hipofizar este necesar s cunoatem cte"a elemente anatomice ale eii turcice, elemente care sunt e"idente pe radiografia de a turcic. Radiografia standard de a turcic"5 un planeu osos, care ine de aripioarele sfenoidale numit planum6 o cocoa !n platou limbus6 un "ersant oblic sulcusul optic, de la care !ncepe s apar o"alul eii turceti6 tuberculum sella, o mamelonare osoas C care poate lipsiD6 apofiza clinoid mi-locie, apoi cu contur o"alar foarte bine trasat, uniform ca grosime planeul eii turceti i care posterior prezint lama patrulater, sau dorsul eii
@?
bine conturat care !n partea posterioar prezint un ciot, apofizele clinoide posterioare. )este aceste accidente osoase, !n partea anterioar i superioar a elei turceti se proiecteaz o structur osoas apofizele clinoide anterioare. 4ub aua turceasc se gsete ca"itatea sfenoidal, sinusul sfenoidal uneori sulcusul carotidian. ;ntre sinusul sfenoidal i aua turceasc se afl un esut osos numit planeul eii turceti. intrndul selar sau ostiumul selar reprezint orificiul eii turceti. )rin ostiumul selar se insinueaz tractul hipotalamo hipofizar care se termin !n hipofiza posterioar. Anterior se afl pars distalis. ;n rest se gsete un esut la# de protecie. Aceast ca"itate este tapetat de duramater. 0a ni"elul elei, duramater se !mparte !n F foie5 una se coleaz pe conturul eii turcice > foia profund, sau foia "isceral6 alta care acoper ca un planeu aua turceasc lsnd loc de intrare, ti-ei hipofizare, de a lungul creia se insinueaz ca un burelete arahnoida. ;n caz de tumor hipofizar, se produc modificri osoase !n raport cu e"oluia formaiunii, modificri caracteristice stadiului e"oluti" tumoral. 9iametrele eii turcice sunt5 W A) 5 A 1? mm W "ertical 5 13 mm W orizontal 1? 1A mm. 2olumul selar normal5 B?? 11?? mm3. <aua turceasc "ariaz ca dimensiuni i form de la indi"id la indi"id.Cfig.@D ;n poriunea antero superioar, pe sulcusul optic se afl chiasma ner"ilor optici, ceea ce !nseamn c ner"ii optici "or ocoli dreapta i stnga contururile eii turcice.
)roiecie lateral
)roiecie antero posterioar
$ig. @. 3adiografia standard de a turcic.
@1
Am artat c bolile hipofizei se datoresc !n mare ma-oritate tumorilor, iar patologia rezultat depinde de dimensiunile i e#tinderea tumorii, i capacitatea lor secretorie. ;n ma-oritate sunt tumori benigne, rar maligne CcarcinoameD. .umorile hipofizare determin F grupuri de tulburri5 tulburri mecanice>determin sindromul tumoral mecanic hipofizar, tulburri funcionale > determin sindromul disfuncional hipofizar. 4indromul comun tuturor tumorilor hipofizare este sindromul tumoral mecanic hipofizar. $uncional tumora hipofizar poate fi secretant sau nesecretant. .abloul clinic "a fi !n raport cu capacitatea lor secretorie5 cele secretante dau hiperhipofizie, dar fr antrenarea tuturor hormonilor hipofizari. (nsuficiena hipofizar dat de tumori hipofizare, sunt globale !n final i creeaz o insuficien pluritrop. )rin poziia hipofizei !ntr o ca"itate !nchis, sella turcica, sindromul tumoral hipofizar "a da fenomene mecanice "alabile pentru orice tumor hipofizar5 deformarea osului cu care "ine !n contact, deformarea eii turcice, tulburri produse !n organele de "ecintate, e#. compresia chiasmei optice d modificri ale cmpului "izual6 compresia bandeletelor sau ner"ilor optici la fel6 compresia dura materului prin filetele senziti"e, determin cefaleea caracteristic6 iar contactul tumorii cu alte zone ale encefalului, induce simptomatologia specific zonelor interesate. M$,i i')ri ,e 7a t-r'i') %e ra,i$&ra ia *tan,ar,. .umora erodeaz, modific conturul elei, "olumul, morfologia ei. Aceste modificri sunt "alabile cnd se !nsumeaz C e#ist modificri fiziologice fr "aloare semiologicD. diametrul A) sau "ertical sau ambele pot fi mrite C pereii eii forai prin tumor, se "or subiaD. ea cu contur normal, "olum normal, dar cu peretele inferior dedublat sau triplat C AtenieR 3adiografia s fie corect fcut tra"ersarea eii turceti se face !n plan perpendicular pe aua turceascD. apariia crenelat a contururilor eii turceti prin procese de eroziune alee pereilor, duce la subierea pereilor osoi, a lamei patrulatere, cu roaderea tuberculului eii i prin erodarea apofizelor clinoide anterioare i posterioare, intrndul selar apare mult lrgit. ;n aceast situaie e"oluia este antero superioar. dac lama patrulater este erodat, se erodeaz peretele interior rezult c lama patrulater se "erticalizeaz, i se subiaz, putndu se chiar fractura tumora a"nd o e"oluie postero superioar. $racturarea lamei patrulatere i cderea fragmentului fracturat !n endocraniu poart numele de semnul lui 4chmitze. alteori tumora se poate dez"olta !n -os spre sinusul sfenoidal cu distrugerea fundului sellei, fcnd corp comun cu sinusul sfenoidal. Este "orba de tumor plon-ant !n sinusul sfenoidal, sau dez"oltarea s se fac !n sus i !n -os distrugnd total aua turcic.
@F
)utem surprinde tumora !ntr un anumit stadiu de e"oluie5 microadenom sub 1? mm sau macroadenom peste 1? mm. Sta,iile ,e#($lt)rii t-+$rii .i%$ i#are5 4tadiul I intrahipofizar5 dac aua turcic nu este modificat, dar apar anumite semne clinice i de laborator tumora are o dez"oltare intrahipofizar. 4tadiul II intraselar 5 cnd tumora atinge pereii eii turcice i !i modific, !i creneleaz > tumora intraselar. 4tadiul III in"azi" 5 cnd a distrus complet aua >tumora cu e#pansiune e#traselar. ;n acest stadiu tumora poate e"olua infraselar spre sinusul sfenoidal, sau supraselar spre chiasma optic determinnd sindrom de hipertensiune intracranian sau chiar tulburri neurologice. Alte modificri specifice5 8.M$,i i')ri ,e '9+% (i#-al5 pe "ersantul anterior al eii turcice se afl chiasma ner"ilor optici. 'nd tumora are o dez"oltare antero superioar preseaz chiasma ner"ilor optici. ;n acest fel scoate filetele ner"oase din funciune, producnd diferite modificri ale cmpului "izual. Ansamblul spaiului recepionat de retina nazal i cea temporal constituie cmpul "izual. $iletele ner"oase pro"enite din retina temporal i din cea nazal a unui ochi, !nmnunchate !n fascicol diferite, se unesc formnd ner"ul optic, care deci este alctuit din fascicolul intern i e#tern al retinei ochiului respecti". ;n chiasm fasciculele ner"ilor optici !i modific traseul5 cele nazale, pro"enite de la cei doi ochi, se !ncrucieaz cele din dreapta trec !n stnga, i in"ers. $asciculele e#terne !i continu traiectul direct rmnnd de aceeai parte. $asciculele !ncruciate i cele directe se reunesc formnd bandeletele optice stng i drept. Astfel !n structur unei bandelete se gsesc fascicule directe CtemporaleD ale unui ochi i cele !ncruciate CnazaleD ale ochiului controlateral. Astfel raporturile anatomice ale chiasmei ner"ilor optici i ale bandeletelor optice cu aua turceasc e#plic, !n tumorile hipofizare e#traselare, modificrile de cmp "izual. dez"oltarea tumorii antero superior, interesnd fasciculele !ncruciate ale chiasmei, anuleaz "ederea !n cmpul e#tern al ambilor ochi., rezultnd hemianopsie bitemporal. (nterferarea !ntregii chiasme determin cecitate, 9ez"oltarea antero supero e#tern "a determina cecitatea ochiului respecti". 8emianopsii !ncruciate. :.Ce aleea5 0a ni"elul ostiumului selar, dura mater se !mparte !n F foie5 una tapeteaz pereii eii turceti, este "orba de foia intern i cealalt, foia e#tern, deasupra eii turceti Ccortul sau diafragmul selarD ce las o deschiztur de intrare a ti-ei hipofizare. 'nd tumora se dez"olt, preseaz dura materul i determin cefaleea caracteristic sindromului tumoral mecanic hipofizar.
@3
0a !nceput, este durere inconstant, dup bi fierbini, efort, cefalee ce are localizare bitemporal sau retroorbitar, caracter ce se menine i !n continuare. +dat cu creterea tumorii, cefaleea de"ine constant, este diurn i nocturn, iar pe acest fond apar e#acerbri, apar dureri paro#istice greu de suportat, cu caracter continuu, cu acelai sediu C mai rar occipitalD. 9atorit rupturii cortului selar caracterul durerilor descrise dispare, fiind !nlocuit de durerea !nsoit de "rsturi incoercibile, matinale, efectuate fr efort, din sindromul de hipertensiune intracranian. 'nd tumora a de"enit intracranian apar modificri de fund de ochi5 edem papilar, decolorare papilar, hemoragii papilare, atrofie de ner" optic. ;.Rin$reea 7i +ani e*t)ri +enin&eale apar cnd e"oluia tumorii determin liza planeului fosei pituitare i in"azia sinusului sfenoid, !n acest caz siptomatologia tumoral este srac. )oate s apar i apople#ia hipofizei cu insuficien hipofizar acut. E($l-!ia t-+$rii5 stadiu endocrin care nu amenin "iaa bolna"ului, stadiu neurologic cnd poate fi pus !n pericol "iaa acestuia. SINDROMUL TUMORAL DIS"UNCIONAL HIPO"I6AR aD insuficien hipofizar prin tumori nesecretante. bD hiperfuncie hipofizar prin tumori secretante. cD hiper hipofuncie hipofizar prin manifestri mi#te. aD.Tumori nesecretante5 sunt tumori produse de celule cromofobe, Cadenom cromofobD craniofaringiomul, tumori hipotalamice5 germinoame, meningioame, glioame, etc. 'linic apare insuficien hipofizar pluritrop, monotrop sau bitrop !n funcie de comple#itatea leziunii. bD.Tumori secretante5 monotrope5 adenom acidofil secretant de 4.8, adenom bazofil secretant de A'.8. Adenom secretant de .48, sau adenom secretant de gonadotropi $48, 08. bitrope5 tumori secretante de 4.8 i )30, sau de .48 i :n8. reacionale5 insuficien primar a glandei hipofizo dependent nesubstituit terapeutic. E#. sdr. Helson insuficien corticosuprarenal cronic i adenom hipofizar reacti" secretant de A'.8. cD.Tumori mi#te5 e#. gigantism cu infantilism gonadotrop. Se+i$l$&ie ,e lab$rat$r5 1. (n"estigaii pentru e"idenierea tumorii i a gradului de e#pansiune. F. E"aluarea prin teste dinamice i statice a funciei secretorii a esutului tumoral i peritumoral i a rsunetului pe care aceti hormoni o au asupra organismului.
@@
1.A. 4tudiul radio tomografic al sfenoidului5 radiografia de craniu intit pe aua turcic5 inciden frontal "izualizeaz dez"oltarea lateral a tumorii6 cea lateral > e#pune balonizarea, dublu contur, decalcifierea lamei patrulatere, subierea ei, apoi fracturarea ei sau liza complet, sau in"adarea planeului eii turcice. penumoencefalografia fracionat e"ideniaz gradul e#tensiei supraselare a tumorii. 'alcifieri anormale !n interiorul sau deasupra eii turceti indic un craniofaringiom, sau calcifieri, !ntr o meningit tuberculoas, "olumul eii fiind normal. tomografia a#ial computerizat, metod neagresi", ofer o bun delimitare a conturului esutului tumoral hipofizar. )oate "izualiza i un microadenom hipofizar. 4e utilizeaz i tomografia cu substan de contrast. cisternografia cu substan de contrast cuplat cu tomografia necesar mai ales pentru a preciza raporturile tumorii cu formaiunile anatomice !n"ecinate. arteriografia carotidian e#clude e"entualele e#pansiuni de ane"risme cu dez"oltare intraselar sau paraselar, e"ocnd alt etiologie. &. E#aminri oftalmologice5 fund de ochi, cmp "izual. F. Al doilea grup de in"estigaii pri"esc tropii hipofizari, glanda endocrin cu hormonii periferici i testele de stimulare sau inhibare pentru localizarea locului leziunii. Trata+ent. )rincipii terapeutice5 anularea efectelor tumorale mecanice, corectarea tulburrilor funcionale hipofizare, corectarea tulburrilor secundare dereglrilor hipofizare. %etode terapeutice5 1D. 'hirurgical5 prin abord transsfenoidal !n cazul microdenoamelor, abord transfrontal pentru adenoamele in"azi"e. FD. 3adioterapie5 utilizat !n caz de tumori mari, rezecii incomplete sau !n caz de recidi"e. 4e utilizeaz5 raze M de !nalt energie, telecobaltoterapia, iradiere cu particule !nalte, radioterapia interstiial cu Aur19=, itr1um9?, radiochirurgia cu gamma /nife. 3D. %edicamente5 bromocriptina !n tumorile secretante de )30 i :8, )eritol !n tumorile secretante de A'.8, +cteotrid acetate C analog de sandostatinD !n tumori secretante de 4.8.
@A
tratament substituti" !n caz de insuficien hipofizar. Pr$&n$*ti'5 )rognosticul depinde de e"oluia tumorii din momentul diagnosticrii ei, precum i a complicaiilor neuro oftalmologice6 un prognostic rezer"at a"nd adenoamele in"azi"e. Este necesar urmrirea la B luni a pacienilor cu sindrom tumoral hipofizar pentru a diagnostica la timp e"entualele recidi"e sau apariia complicaiilor neuro oftalmologice.
ACROMEGALIA De ini!ie. 3eprezint boala determinat de e#cesul de hormon somatotrop, sur"enit la adult, dup terminarea creterii, cu toate efectele lui, efecte e#acerbate, a cror consecin se "a citi la ni"el somatic i metabolic. A fost descris !n 1==B de )ierre %arie. 9atorit adenomului hipofizar acidofil, ce crete progresi", de la dimensiuni microscopice la in"adant, alturi de hipersomatotropism "om a"ea semne mecanice de tumor hipofizar i efectele dereglrii hipotalamo hipofizare asupra altor funcii endocrine. Pat$&enie. Este "orba de proliferarea celulelor acidofile secretante de 4.8, proliferri ce le surprindem !n stadiul de adenom. Ar fi consecina unei stimulri 8:8 3$ la ni"elul hipofizei de la hipotalamus. 9eci, adenomul ar fi secundar unei dereglri a hipotalamusului endocrin !n somatostat, !n zona hipotalamic de reglare a funciei somatotrope. 4timulii plecai de la hipotalamus, determin o aciune trofic i o aciune hiperplazic. 'elulele acidofile se hiperplaziaz, trec apoi din stadiul de hiperplazie !n stadiul de microadenom, apoi macroadenom, stadiu tumoral cu intensificarea secreiei de 4.8. Eti$l$&ie. ( hipofizar5 1. tumori hipofizare secretante de 4.8. F. carcinom de celule somatotrope. 3. hiperplazie de celule somatotrope ca urmare a hipersecreiei de :8 38. ((. e!trahipofizar5 1. adenom hipofizar ectopic sinus sfenoidal, supraselar. F. tumori cu secreie paraneoplazic de 4.85 plmn, o"ar, sn, pancreas. 3. e#ces de :8 385 carcinoid bronic sau intestinal, tumori pancreatice. Se+i$l$&ie 'lini'). "anifestri subiecti#e5 ;ncep cnd se depete faza de adenom intrahipofizar de"enind intraselar. 1. cefaleea > caracteristic, descris !n sindromul tumoral. F. dureri osoase la ni"elul articulaiilor mai ales, la !nceput, sur"enind dup oboseal fizic sau efort, socotite ca dureri reumatismale. 9e"in apoi
@B
continue, scitoare dar suportabile, localizate !n special !n membre i coloana "ertebral. 3. tulburri de "edere, mai rar acuzate de bolna"5 fosfene, amauroze trectoare sau consecine ale strmtorrii cmpului "izual C lo"ire de obiecte, persoaneD @. diminuarea acuitii auditi"e, fiind consecina proceselor de ateroscleroz, A. apariia tulburrilor de dinamic se#ual5 la femei tulburri de libidou, frigiditate, dereglri ale ciclului menstrual6 la brbai diminuarea sau abolirea libidoului, hipo sau anerecie, tulburri de e-aculare. %aladia !ncepe s se contureze cnd bolna"ul sau antura-ul sesizeaz5 modificri somatice nelalocul lor, schimb numrul de la pantofi, mnui, plrie, cma, guler, "ocea cu timbrul modificat, buhit6 modificri ale feei. 'nd maladia este constituit, aceste modificri morfologice domin tabloul clinic. $!amen clinic obiecti#: Habitusul:aspect !n ansamblu masi", !ndesat, dez"oltat mai mult !n lime i grosime, aspect de pahidermm, capul i bustul cocoat, proiectate !nainte, mini i picioare mari i late, ca nite lopei. Tegumentele5 mate, cenuii, groase, capitonnd cu esut abundent i pufos structurile subiacente. 'utele i reliefurile tegumentelor sunt acutizate i persistente. 4uprafaa tegumentar pare brobonat, cu ne"i pigmentari tuberoi sau "erucoi, #antelasme. :landele sudoripare i sebacee secret abundent6 tegumentele sunt umede, grase, cu miros intens i particular. Prul5 crete rapid, fir gros, la femei apare "irilism pilar, iar la brbai se intensific pilozitatea. %nghiile5 mari, groase, cu striaii longitudinale i trans"ersale, deformate. Sistemul osos5 hipertrofie !n grosime i lime predominnd !n poriunile distale. .uberozitile osoase, apofizele, crestele de inserie muscular, suturile sunt hipertrofiate i reliefate. Articulaiile5 disproporionat de mari, cu micri limitate. Sistemul muscular5 bine dez"oltat. %odificrile tegumentare, musculare i osoase la acromegal "or oferi o simptomatologie caracteristic i "ast. $!tremitatea cefalic5 cele mai importante i caracteristice modificri sunt la acest ni"el5 fruntea este !ngust i oblic, pare teit, cu tegumentul gros i brzdat de cute adnci, persistente, lipsit de luciu6 arcadele sprncenoase, proeminente, formeaz un ade"rat cozoroc deasupra ochilor6 ochii sunt mici, adncii !n orbite, rar e#oftalmici, tegumente periorbitare deseori hiperpigmentate6 umerii obra-ilor proemineni datorit dez"oltrii oaselor malare i apofizei zigomatice6 piramida nazal este mrit, cu baza larg de inplantare, nas puternic i etalat6
@7
apare prognatismul mandibulei prin alungirea ramurei "erticale i orizontale, unghiul dintre ele se deschide, se terge, muctura se in"erseaz, arcada inferioar !ncalec arcada superioar. )rile moi, muchi i tegumente se hipertrofiaz, anurile nazo labiale sunt adncite, buzele sunt groase, rsfrnte6 brbie !n galo sau sabot6 eta-ul superior apare slab dez"oltat, cel mi-lociu dominat de nas i amndou eta-ele sunt dominate de eta-ul inferior. 'utia cranian aparent nemodificat prezint la palpare suturi osoase proeminente, apofize mastoide masi"e, tuberoziti groase. )ielea capului !ngroat, formeaz !n zona occipital cute semicirculare concentrice cutis g1rata. 'a"itatea bucal5 se modific i ea prin modificarea oaselor bolt palatin adncit. 9inii nu urmeaz procesul de megalizare , dar mandibula i ma#ilarul superior hipertrofindu se trag i dinii apar treme i diasteme. Al"eolele lrgite, mresc mobilitatea dinilor. 0imba hipertrofiat, la !nceput pstreaz amprentele arcadelor dentare, ca apoi faa dorsal ia aspectul limbii scrotale sau geografice. Al"eolele dentare hipertrofiindu se contenia dinilor !n al"eole de"ine la#, limba !mpinge dinii !nainte, incisi"ii i caninii apar oblicizai. 0igamentul al"eolo dentar de susinere se poate rupe i dintele cade. &olna"ii se edenteaz. Aceste modificri ale ca"itii bucale duc la tulburri de fonaie. Articulaia labialelor este dificil, i prin hipertrofia sinusurilor feei cutia de rezonan se modific, astfel !nct bolna"ul !i modific timbrul i tonalitatea, apare "ocea ca"ernoas, buhit, bitonal. 0a aceste tulburri de fonetic particip i hipertrofia corzilor "ocale. %acroglosia, plus modificrile ca"itii bucale, a dinilor, produc tulburri !n masticaie i formarea bolului alimentar, cu -en !n deglutiie. Ineori bolna"ul se *!neac, alimentele refuleaz pe nas. &tul5 "eretebrele cer"icale se hipertrofiaz !n toate elementele5 corp, apofize spinoase i trans"erse, la fel i muchii. :tul apare scurtat, cilindric, d impresia capului !nfundat !n trunchi. *%rul lui Adam, este proeminent. Apofiza spinoas a celei de a 2(( a "ertebr cer"ical este i ea proeminent. Toracele5 modificrile intereseaz mai ales componentele dure5 cla"icule groase, proeminente, fiind puternic arcuite6 sternul este lat, manubriul sternal dez"oltat puternic, la fel corpul sternal, face ca unghiul lui 0ouis s de"in ascuit !n afar, formnd o ade"rat gibozitate, boselare anterioar. "ertebrele dorsale sunt hipertrofiate, cifoza toracic se accentueaz, ducnd la constituirea unei giboziti posterioare. Aspectul este torace *!n butoi,, cu pensarea !ns a spaiilor intercostale, spre deosebire de emfizem. ;n final, aspectul este de dubl cocoa anterioar i posterioar, aspect de *)olinichelle,. Abdomenul5 este mare i etalat !n decubit dorsal, aspect de *abdomen de batracian,.
@=
'azinul5 oasele bazinului sunt i ele hipertrofiate. "embrele5 fenomenele de acromegalie de"in mai atenuate la e#tremitatea pro#imal i mai accentuate la cea distal, -ustificnd noiunea de acromegalie, acrosQe#tremitate, megalosQmare. +asele lungi, par mai puin afectate, procesul de acromegalie de"enind izbitor la ni"elul minilor i picioarelor. %inile cresc !n toate dimensiunile, dar mai ales lateral, forma dreptunghiular tinde s de"in ptrat. +asele sunt hipertrofiate, cu att mai mult cu ct se merge de la carp la metacarp i apoi la falange. 9egetele au aspect de bastona de tob. )rin hipertrofia prilor moi mna i piciorul de"in groase, crnoase, degetele rotunde, ca nite crnciori, parc ar fi tiate cu cuitul la e#tremitatea distal. Inghia nu se modific !n dimensiuni, apare mic, !ngropat. (rganele genitale e!terne5 sunt hipertrofiate. 0a brbai apare macropenie, scrot "oluminos, tulburri de dinamic se#ual, cu libidou sczut, tulburri de e-aculare, de erecie. 0a femei labiile sunt hipertrofiate, apar tulburri de ciclu menstrual pn la amenoree secundar. Semne #iscerale5 2iscerele sunt hipertrofiate5 cardiomegalie > cord bo"in, hepatomegalie, splenomegalie, "asomegalie. .otul este hipertrofiat, astfel denumirea de acromegalie este improprie, mai corect fiind macrosomie generalizat. Sistem ner#os5 1D 4ubiecti"5 a. cefaleea, b. dureri ne"ralgice, c. tulburri senzoriale. FD obiecti"5 a. tulburri oculare, b. tulburri neuro musculare periferice. 1.a. 'efaleea este identic cu cea descris la sindromul tumoral hipofizar. 1.b. 9urerile ne"ralgice apar prin compresiunile ner"oase prin strmtorarea orificiilor de emergen a gurilor osoase sau a celor osteo ligamentare5 ne"ralgii scapulo humerale, brahiale, cubitale, sciatice, etc. He"ralgiile sunt !nsoite de parestezii. 1.c. .ulburrile senzoriale sunt determinate de compresiunea ner"ilor senzoriali ce produce deseori5 tulburri oftalmice, auditi"e C hipoacuzieD, olfacti"e C hipo, anosmieD. F.a. .ulburri oculare5 se realizeaz prin compresiune asupra chiasmei optice. 4e stabilesc prin efectuarea cmpului "izual i prezint compromiteri "ariate. 4e mai pot !ntlni fosfene, amauroze trectoare, diminuarea acuitii "izuale. $undul de ochi este modificat !n 8('5 decolorare papilar, edem papilar, atrofie de ner" optic. F.b. .ulburri neuro musculare5 hipo sau atrofii musculare, prin compresiunea ner"ilor motori.
@9
.ulburri musculare5 musculatur hipertrofiat, dar for muscular i rezisten la efort, sczute. .ulburri articulare5 articulaii mari ca i cele de susinere scapulo humerale, co#o femurale, genunchi, coloan "ertebral prezint uneori fenomene artrozice5 tumefiere, redoare, durere. Se+i$l$&ia ,e lab$rat$r. 4emiologia de laborator are scopul de a e"idenia5 (. modificrile morfologice i funcionale ale hipofizei, ((. modificri morfologice nedepistate clinic, (((. modificri funcionale, (2. modificri metabolice. (.%odificrile morfologice i funcionale ale hipofizei. a. %odificri morfologice ale hipofizei5 3adiografia de a turcic5 a crei modificri depinde de stadiul e"oluti" al adenomului acidofil5 !n stadiul de adenom intrahipofizar dimensiunile nu sunt modificate. 4e pot produce !ngrori i alungiri ale apofizelor clinoide anterioare, cioc acromegalic, ale celor posterioare, sau !ngroarea lamei patrulatere. !n e"oluia intraselar a adenomului, aua apare mrit de "olum, * a balonizat, cu pereii, apofizele clinoide i lama patrulater subiate, uneori contur multiplu. !n e"oluia e#traselar se produce distrugerea eii turceti C!n raport cu e"oluia tumoriiD. b.%odificri funcionale ale hipofizei5 1. dozarea 4.8 C "alori normale5 1 > = ng D radioimunologic, "alori crescute !n peste 9?S din cazuri, uneori peste 1?? ng. F. dozarea somatomedinelor ' , 3. proba de supresie a 4.8 ului, normal la administrarea de 1?? g. de glucoz, "alorile 4.8 scad sub A ng. 0a acromegali la B? minute "alorile se menin peste A ng. ((.%odificri morfologice nedepistate clinic. 4e pun !n e"iden radiologic. +sul sufer o serie de modificri importante5 hiperostoz, osteofitoz, osteoporoz, interesnd mai ales elementele spongioase, cu caracter difuz, uneori cu deperdiie de substan osoas !n fagure. .rebuie s tim c tot ce se construiete sub 4.8 !n e#ces, nu se face !n sens trofic. Apare proliferare periostal, cretere encondral, la care se adaug lamele de esut osos, dar nu dup modelul normal al osului, aprnd osteofitoz, hiperostoze marginale, articulare care !ngroa e#tremitatea osoas. 3ezult modificri la ni"elul suprafeelor de articulaie5 spaiile articulare se penseaz, suprafee articulare erodate, neregulate,
A?
discul articular C la "ertebre, oase lungiD se osific parial, marginal i pentru fiecare segment scheletic apar modificri caracteristice. E#. la ni"elul "ertebrelor, mai ales la cele lombare, dar i dorsale, apare osteoporoz, !ngroarea platoului "ertebral, osteofite, puni osoase, uneori prbuiri de "ertebr C discul inter"ertebral se osific iar partea central se ramoleteD. 0a ni"elul craniului, oasele capului de"in hiperostozice, cu tblia intern mult !ngroat cu pstrarea ampentelor "asculare. .omografia computerizat, )E:, 'isternografia, .omografia a#ial computerizat, Angiografia carotidian, E#amenul oftalmologic5 cmp "izual, fund de ochi. %odificri radiologice "iscerale5 3#. toracic5 cardiomegalia, 3#. abdominal5 hepato, spleno, nefromegalia6 &ariu passage5 gastromegalie, megadoligocolon, tranzit intestinal !ncetinit. (((.%odificri funcionale5 1. 0a ni"elul cordului5 calitatea proteinelor sintetizate de 4.8 !n e#ces este proast. Hici proteina miocardului nu mai are calitile trofice ca ale celei normale determinnd modificri !n conductibilitatea influ#ului ner"os, datorit hipertrofiei fibrei miocardice. 'ordul acromegal de"ine hipoton, fiind un cord solicitat !n plus, se adaug i procesele de aterosleroz mai rapid dect la normal la ni"elul "aselor i apare 8.A. 'ordul solicitat de 8.A C ar fi "orba de aciunea "asopresinei renale sub aciunea 4.8D, care i aa este !ntr o slab structur proteic, se hipertrofiaz, apoi se dilat, tinznd spre hiposistolie, insuficien cardio respiratorie. Alteori apar tulburri de irigaie a cordului C datorit disproporiei dintre "ase i masD, rezultnd tulburri de repolarizare, dureri anginoase, infarct miocardic. )e ET: apar5 de"iaii de a#, lrgirea comple#ului X34, scurtarea inter"alului X., deni"elarea segmentului 4., unda . aplatizat sau in"ersat. F. .ulburri nefrosecretorii5 clearence urile renale sunt crescute consecin a modificrii suprafeelor de filtrare C nefromegalie, glomerulomegalieD. )oliuria insipid, dei rar, este posibil. 3. .ulburri hematopoietice5 dei sunt rare, poate apare leucocitoz cu eozinofilie. (2.%odificri metabolice5 a. %etabolismul glucidic5 tulburrile metabolismului glucidic sur"ine !n apro#imati" A?S din cazuri. 0a o -umtate din acestea, curba de hiperglicemie
A1
este caracteristic pentru diabetul zaharat clinic manifest, pentru ca cealalt -umtate s prezinte o curb de tip prediabetic5 "rf ma#im tardi" la circa F ore, plat, la re"enire lent, "alorile Y -eun fiind atinse dup a @ or. b. %etabolismul lipidic5 acizi grai liberi, crescui6 uneori cetonemie, cetonurie. c. %etabolismul protidic5 bilan azotat poziti". d. %etabolismul fosfo calcic5 fosfor seric crescut6 fosfataza alcalin crescut6 calciurie crescut. T-lb-r)ri en,$'rine a*$'iate. &oala asociaz i alte tulburri endocrine5 Hipofiza5 tumora se dez"olt pe celule acidofile secretante de 4.8 i comprim celelalte celulele secretante de ali tropi hipofizari, deci unele celule "or fi !n hipersecreie altele !n hiposecreie. &onade5 modificri ale gonadelor determinate de "icierea secreiei de gonadotropi. 0a femei apar dereglri menstruale C oglind a a#ului hipotalamo hipofizo o"arianD5 bradimenoree, spaniomenoree, pn la amenoree. Ineori se asociaz i cu dereglri de durat i cantitate, de flu# menstrual, uterul se hipertrofiaz, la fel i mucoasa astfel durata menstruaiei de"ine prelungit i abundent. 0a brbai tulburrile sunt mai puin e"idente5 tulburri de dinamic se#ual, scderea libidoului, tulburri de spermatogenez pn la infecunditate. Tiroida5 hipertrofie tiroidian datorit e#cesului de 4.8, dar hipertiroidismul este rar !ntlnit. %ai frec"ent se asociaz hipotiroidismul. )orticosuprarenala5 acti"itatea corticosuprarenalei pare afectat doar !ntmpltor6 la femei poate apare "irilismul pilar. Hipotalamus5 !ntr un procent relati" mic BS este cointeresat i A98 ul, C !n caz de tumori hipofizare mari, supraselare cu e"oluie spre ti- i hipotalamusD. Dia&n$*ti'-l %$#iti(5 sindromul dismorfic, sindromul tumoral, aspect radiologic, modificrile biofizice, modificrile electrofiziologice5 ET:, EE:. e#amenul oftalmologic, in"estigaii hormonale. "$r+e 'lini'e. ;n funcie de etiologie se descriu mai multe forme clinice5 1.$orma clasic, acromegalia este produs de adenomul hipofizar acidofil secretant de 4.8. F.$orma mi#t, determinat de adenoame mi#te5 acidofile i lactotrope. 3.$orma paraneoplazic @.$orma hiperplazic adenohipofizar, prin ruperea echilibrului dintre somatostatin i somatoliberin. $ormele paraneoplazice pot fi cuprinse !n cadrul sindromului de adenomatoz endocrin multipl %EH ( i pot fi produse prin fraciuni :83$ sau :3$ de ctre celulele tumorale A)I9. 9in di"erse tumori pancreatice,
AF
doudenale, bronice, rectosigmoidiene a fost izolat :3$ ectopic sau hormonul paraneoplazic cu aciune asemntoare :3$ hipotalamic, de stimulare a 8:8 hipofizar. ;n funcie de "rsta de apariie a secreiei !n e#ces de 4.85 1. la copii este rar acromegalia F. la pubertate apare gigantismul !naintea !nchiderii cartila-elor de cretere, 3. postpubertar, apare giganto acromegalia. @. la adult acromegalia GIGANTISMUL. E#cesul de 4.8, asupra organismului aflat !n plin cretere determin gigantismul hipofizar definit ca o hipertrofie staturo ponderal armonic. ;n gigantismul hipofizar proporia !ntre segmente este pstrat6 morfologia de ansamblu respect echilibrul prilor, dar prelucrarea lor este efectuat la o scar mai mare. Eti$l$&ia este reprezentat de hiperplazia sau adenomul celulelor hipofizare acidofile. Se+i$l$&ia 'lini'). .abloul clinic al bolna"ului cu gigantism este rezultatul5 efectului hiperplazic hipertrofic al e#cesului de 4.8, asupra masei somatice i mai ales asupra cartila-elor de cretere. efectelor metabolice ale e#cesului de 4.8. efectelor mecanice ale tumorii. altor tulburri endocrine. .alia este alungit peste F?? cm. 0a o talie de 1=? F?? cm "orbim de tipul gigantoid. )roporia este armonic !ntre diferitele segmente ale corpului. 4e menine proporia !ntre talie i greutate. Antropometric apar uoare note de dizarmonie, segmentele distale ce"a mai mari, capul este ce"a mai mic. Dia&n$*ti' ,i eren!ial. +steoartropatia hipertrofic pneumonic5 apar deformri ale minilor, picioarelor, artrite, cianoz, dilataii bronice, sindrom inflamator moderat6 fr sindrom tumoral sau modificri hormonale. &oala )aget5 cu facies leonin, tibie !n iatagan. %i#edem5 infiltrarea cu mucopolizaharide determin procese hipertrofice. .I selare secretante de )306 A'.8 sau nesecretante. 4tatus acromegaloid familial. .ratament cu fenitoin. E($l-!ie. ;n tabloul clinic poate sur"eni5 1.tulburri neurologice cnd bolna"ul poate deceda6
A3
F.insuficien hipofizar prin ramolisment sau hemoragii rezultnd insuficien hipofizar pluritrop, brutal, deoarece aceste hemoragii, ramolismente, sunt masi"e i rapide. Trata+ent. 'riteriile alegerii metodei terapeutice sunt5 a. socio medicale5 "rsta i starea general a bolna"ului, accesibilitatea metodelor terapeutice la caz, posibilitatea asigurrii unei obser"aii i terapii de lung durat, eficient, economic, accepiunea bolna"ului. b. legate de obiecti"ele pe care le urmrim5 sal"area "ieii, sal"area "ederii !n tumorile e#tinse, !mpiedicarea e"oluiei hipertrofiei tumorii, combaterea complicaiilor i efectelor hiperfunciilor tumorii, prezer"area funciei restului de adenohipofiz. Atitudinea terapeutic const !n5 1..ratament medicamentos5 dopamina, substan ce scade 8:8 la acromegali, este preferat bromergocriptinei ce are o aciune dopamimetic, !n doze inhibitoare de 1? FA @? mgKzi, tratament ce se menine supresi" doar pe perioada efecturii tratamentului. analogi ai somatostatinei, cu efect inhibitor a 4.8, 4andostatine, in-ectabil, simplu sau asociat cu bromergocriptina6 se folosete preoperator mai ales pentru scaderea "olumului tumorii. F. 3adioterapia hipofizar5 a.3adioterapie e#tern5 con"enional, !n condiii de tehnic i e#perian deosebit5 doze F??3Kedin pn la 1@??? 19??? r. Efecte secundare sunt accidente5 hemoragie, edem i staz papilar, lezarea tractului optic, arterit cerebral radic, necroz cerebral, accidente ce nu apar cnd personalul medical are calificare necesar. b.3adioterapia energiei !nalte5 protoni, N particole, cobalt !n stadiul (, (( i cnd refuz inter"enia chirurgical. c.3adioterapia intern5 implant de izotopi radioacti"i5 AI19=, (tr1um9? C prin stereota#ia transfenoidalD. d. .erapia litic intrahipofizar5 crioterapia cu liz hipofizar C cu azot lichidD6 hipofizectomia ultrasonic. 3..erapia chirurgical5 E#ereza tumorii5 pe cale transfrontal prin "olet frontal !n tumorile e#tinse stadiul (((6 sau hipofizectomie transsfenoidal !n tumori hipofizare mici stadiul (, ((. @..ratament asociat5 chirurgical i radioterapie postchirurgical. Irmat de tratament substituti" hormonal. 0uarea unei msuri terapeutice este interdisciplinar5 oftalmolog, endocrinolog, neurochirurg i depinde de stadiul e"oluti" al tumorii.
A@
INSU"ICIENA HIPO"I6AR A ADULTULUI (nsuficiena hipofizar se mai numete hipopituitarism, panhipopituitarism, hipohipofizie. 'unoatem c adenohipofiza este o gland5 multisecretant, ea secret mai muli hormoni, are o histosecreie specific, hormonii ei au aciuni specifice5 glandulotrope i e#traglandulare, este !n centrul sistemului endocrin, reprezint placa turnant endocrin a sistemului endocrin, cu e#cepia pancreasului i paratiroidelor. 4e "orbete de sistemul cerebro hipotalamo hipofizar. Adenohipofiza !n reglarea i retrocontrolul ei este diri-at de hormoni periferici i de aciunea altor sisteme cerebro hipotalamice5 sistemul peptidergic5 neurohormoni, releasing, sistemul adrenergic, sistemul serotoninergic, sistemul dopaminergic, sitemul epitalamic epifizar, aciunea endorfinelor. Aceste sisteme au aciune cortico hipotalamic i asupra adenohipofizei prin aciune direct inhibitoare sau stimulatoare i aciune modulatoare prin reglarea intensitii aciunii stimulatorii sau inhibitorii, bioritmuri, ceea ce prefigureaz comple#itatea patologiei legat de funcia cortico hipotalamo hipofizar. (nsuficiena secreiei total sau parial a hormonilor hipofizari determinat de leziuni primare ale adenohipofizei sau secundare tulburrilor hormonilor hipotalamici, se manifest clinic prin tulburri endocrino metabolice induse de hiposecreie hormonilor hipofizari i a glandelor hipofizo dependente. 'lasificarea insuficienei hipofizare include mai multe criterii. 1. 'riteriul patogenic5 primar primiti" leziunea se afl !n adenohipofiz, secundar leziunea se afl !n sistemul cortico subcortical, hipotalamo hipofizar. F. 'riteriul comple#itii insuficienei hipofizare5 panhipofizia global sau panhipopituitarismul, sdr. :lins/i 4heehan 4immonds, insuficiene hipofizare pariale5 monotrope bitrope cazuri mi#te >dis-uncte, cu insuficien pe un a# i hiperfuncie pe alt a#. E#. sdr amenoree galactoree. insuficiene sistemice hipotalamo hipofizare, chiar !n cele primiti"e, dac leziunea este !ntins i !n hipotalamus, cnd se adaug i tulburri hipotalamice. E#. sdr. nutriional, sdr. adipozo genital.
AA
3. 9up "rst5 la copil i adolescent, la adult. 9atele e#perimentale au demonstrat c pentru ca s apar insuficiena hipofizar, leziunea trebuie s cuprind peste A?S din adenohipofiz, cnd "a apare insuficiena hipofizar monotrop i peste 7?S !n cazul celei pluritrope. (nsuficiena hipofizar primar, total sau parial, dis-unct sau cu insuficien sistemic hipotalamo hipofizar, din punct de "edere etiologic poate fi determinat de 5 1. 0eziuni "asculo necrotice, cele mai multe postpartum5 (nstalarea leziunilor "asculo necrotice postpartum este determinat de mai muli factori5 sarcini multiple > !n general de la F nateri !n sus6 probabil la naterea anterioar s au format leziuni pariale care la naterea urmtoare s produc distrucia masi" a hipofizei. hemoragia la natere cu colaps6 prin placenta prae"ia. Chemoragie masi" i pelungit, colaps, anemieD. hipertorfia adenohipofizar de sarcin cu congestie , "ascularizaie mai puternic, mai abundent i hipertrofie de celule secretante de tropi. apople#ia hemoragic hipofizar determinat de 5 accidente de circulaie cu fractur de baz de craniu6 come prelungite6 anticoagulante cu doze mari i de durat lung6 diabetul zaharat al "rstnicilor tratat cu insulin. )e aceti factori inter"enind colapsul, se produce spasm arteriolar, care "a determina ischemia zonei respecti"e, apoi necroz i !n final fibroz. 9ac inter"ine i infecia puerperal se adaug i factori embolico septici ce "or determina leziuni septice. .eritoriul necrozat, fibrozat se e#tinde5 din insuficien tireogonadotrop dup 1,F,3 ani apare i insuficiena corticotrop, !n final insuficiena de"enind global. F. 0eziuni tumorale ale lo-ei selare5 9etermin insuficiene mono sau bitrope, iar dac tumorile sunt mai mari se a-unge la panhipopituitarism. Este "orba de tumori nesecretante5 cromofobe, mi#te5 cromofobe i prolactinice la care se adaug galactoree, craniofaringioame Cadamantinoame tumorale ale pungii lui 3at/eD, foarte gra"e datorit e"oluiei lor endocraniene i "rstei tinere, tumori maligne5 adenocarcinoame, neurodendroglioame, colesteatoame. )rin e#pansiunea !n lo-a selar, hipofiza este comprimat, se produce atrofia ei i apare insuficiena hipofizar. 0a tabloul insuficienei hipofizare se adaug semnele sindromului tumoral.
AB
3. 0eziune infecto > inflamatorie5 panhipofizite. A"em antecedente infecioase5 septicemii se"ere, rezistente la antibiotice sau dup meningo encefalite. 0eziunile pot fi difuze sau localizate Cabces hipofizarD, cnd se "a comporta ca o tumor. @. 0ezarea ti-ei hipofizare5 prin leziuni degenerati"e, neurochirurgie, sarcoidoz. A. 0eziune iatrogen5 postoperator !n tumorile hipofizare, prin rezecia ti-ei hipofizare, terapie anticoagulant. B. 0eziune traumatic5 prin F mecanisme5 smulgere de ti- hipofizar apople#ie hemoragic. 7. Aplazii, displazii i distopii adenohipofizare sau de a turcic. <a turcic goal C empt1 sellaD >prin displazie de cort selar cnd prin intrndul selar, sub aciunea 0'3 se produce o herniere a esutului arhnoidian a chiasmei i ner"ilor optici, comportndu se ca o tumor6 fie un chist intraselar spart spontan i atrofiat. 9istopie adenohipofizar > defect embrionar de dez"oltare a adenohipofizei, dez"oltndu se doar partea tuberal. 4imptomatologia se remarc prin5 a mic, nanism sau subnanism, pubertate !ntrziat sau eunucoidism, asociere cu alte malformaii, cataracta Cla tineri este displazicD. 9isplazia selar > a mic nedez"oltat, nanism sau subnanism, deficit gonadic, gonadotrop, cataract, chelie fronto temporal Alt clasificare se refer la predominana simptomatologiei5 insuficien hipofizar global cu sindrom hipoglicemic frec"ent i acut Cse corecteaz rapid cu glucoz dar i cu corticoiziD, dar nu este e#clus i o insuficien somatotrop. forma anemic > anemii se"ere apar prin panhipofizii Cformele apoplectice, "asculo necroticeD. 4e corecteaz la terapie cu corticoizi. Este rezistent la factorul intrinsec, fier i &1F. cu tulburri nutriionale5 sindromul adipozo genital i diabet insipid. COMA HIPO"I6AR. ;n e"oluia unei panhipohipofizii pot sur"eni decompensri, iar !n formele se"ere chiar com. $actorii declanatori ai comei !n hipohipofizii sunt5 frig, infecii, deshidratare, hemoragii, accidente,
A7
!ntreruperea brusc a corticoterapiei, utilizarea de ganglioplegice, morfin, barbiturice. %ecanismele comei !n insuficiena hipofizar sunt comple#e5 1. hipoglicemia cnd se administreaz de urgen glucoz 33S 1 pn la 3 fiole, apoi glucoz 1?S, F. hipo"olemia se administreaz de urgen ser glucozat, ser clorurat 7Z, 88' iniial i.". apoi im. 3. hipotermia !nclzirea bolna"ului, administrarea de hormoni tiroidieni prin ga"a-. @. pot apare come hipertermice cnd este interesat i hipotalamusul sau este o infecie, se administreaz antitermice i antibiotice cu spectru larg. A. anemii se"ere mai ales dup hemoragii cnd pe o mn se administreaz perfuzie i pe cealalt snge, izo grup, izo 3h. 9iagnosticul comei !n insuficiena hipofizar este foarte important. 9iagnosticul poziti" al comei hipofizare trebuie s aib !n "edere urmtoarele aspecte5 dac este cunoscut hipofizar, dac este !nsoit, se "a lua anamneza de la persoana !nsoitoare, semne clinice ale insuficienei hipofizare5 piele glabr, subire, palid, depilat pubo a#ilar, aspect eunucoid, depigmentarea organelor genitale i hipoplazia lor. in"estigaii5 248, hemoleucograma, dozarea tropilor hipofizari, dozarea cortizolului plasmatic, ionograma, glicemie. ;n coma hipofizar apare hiposodemie, hiperpotasemie, hipo"olemie, hematocrit modificat. INSU"ICIENA HIPO"I6AR GLOBAL (SINDROMUL GLINS<I2SHEEHAN2SIMMONDS) Aspectul clinic al panhipopituitarismului adultului distinge F forme clinice5 forma caectic descris de 4immonds !n 191@, i forma fr pierdere ponderal descris de 4heehan !n 1937. Aceast insuficien global a adultului se caracterizeaz prin insuficien la ni"elul tuturor tropilor secretai de adenohipofiz C somatotrop, tireotrop, adrenocorticotrop, gonadotropD, ceea ce "a duce la insuficiene glandulare periferice, astfel c simptomatologia dominant este a glandei cel mai puternic afectat. INSUCIENA HIPO"I6AR = "ORMA CA>ECTIC. (SDR. SIMMONDS) Habit-*-l. &olna" slab, *piele i os,, sfrit de puteri, cu pr rrit, dini czui,piele cenuie i pergamentoas, aspect asemntor cu o * mumie,.
A=
4imptomul dominant este pierderea ponderal rapid i masi" A??g > 1???g !ntr o sptmn, uneori chiar 3 A/g. 4e realizeaz prin topirea masei musculare i adipoase. 4e topesc proteinele din masa musculo scheletic i neted, din structura "iscerelor i a ligamentelor de susinere, ceea ce duce la scderea "olumului muchilor i "isceroptoz, precum i rarefierea substanei osoase. Se+i$l$&ie 'lini'). Tegumente5 de"in uscate datorit atrofiei glandelor sudoripare i sebacee, subiri prin deperdiie proteic, palide cu "ascularizaie superficial, pergamentoase, zbrcite. ;n formele anemice i !n cele cu predominen a insuficienei corticotrope tegumentele au aspect de piele de alabastru. 'nd predomin insuficiena tiroidian coloraia este carotenic, se plicatureaz uor, atrnnd !n falduri i uneori cu o descuamaie furfuracee. Pr5 lipsit de luciu, uscat rrit, subire, cu alopecie !n liminiuri sau difuz. )ilozitatea pubo a#ilar este rrit sau chiar disprut. )ilozitatea corporal este redus. 4prncenele sunt rare, czute !n [ e#tern. %nghii5 subiri, fragile, fr luciu, uneori cu micoze. *acies5 caracteristic, aspect scheletic, tras, depresi", melancolic, cu rrirea sprncenelor !n [ e#tern. 9eperdiia adipoas i muscular fac ca depresiunile temporale s par adncite6 obra-ii, prin dispariia bulei &ichat se !nfund !n spaiul dintre ma#ilare6 buzele sunt subiri6 ochii adncii !n orbite, lipsii de luciu6 nas subire, ascuit narine pensate. 'a"itatea bucal prezint5 mucoas palid, fr luciu, gingii retractate, limb uscat, dini erodai, murdari, cariai, czui6 halen fetid. &t5 subire, cu sternocleidomastoidienii reliefai, ca nite coarde. Torace5 turtit antero posterior cu spaii intercostale adncite. 'oloana "ertebral este cifotic cu conturirile "ertebralor e"idente. Abdomen5 esca"at, pare lipit de coloana certebral. 'azinul5 oasele bazinului, mai ales crestele, pubisul, sacrul sunt proeminente, calozitile fesiere sunt diprute. "embre5 subiri, descrnate, articulaii, apofize, reliefate. +iscere5 reduse !n "olum > microsplahnie generalizat6 cord !n pictur6 ptoz generalizat, renal, intestinal, etc. (rgane genitale e!terne5 hipoplazice. 0a femei5 "ul" depigmentat, cu labii micorate, netede, lipsite de falduraie, "agin cu mucoasa subire, uscat, stricturat !n 1K3 superioar6 uter mic, in"oluat. 0a brbai5 penis, scrot reduse ca "olum, depigmentate6 testicole subin"oluate6 refle# cremasterian diminuat sau chiar absent. )aractere se!uale secundare5 la femei sni hipoplazici, areole mici, depigmentate, pilozitate pubo a#ilar redus. 0a brbai se !ntlnete rrirea pilozitii specific masculine, piele glabr. Semne funcionale5 astenie fizic i psihic progresi" i rapid, adinamie,
A9
frilozitate permanent, anore#ie, tulburri dispeptice "ariate5 plenitudine, balonri, greuri, uneori "rsturi, perioade de constipaie alternnd cu diaree, colici abdominale, tulburri cardio "asculare5 sindrom hipochinetic, bradicardie sinusal A? B? btiKmin, hipotensiune arterial, debit cardiac sczut, "itez de circulaie sczut ceea ce "a duce la un puls mic, depresibil, filiform6cianoza buzelor i a e#tremitilor, ameeli, fosfene, acufene. termoreglare deficitar, frilozitate i chiar com hipotermic. metabolismul glucidic5 foame dureroas, transpiraii reci, sudernd hipoglicemia, accidentul acut fiind coma hipoglicemic. secreia glandelor e#ocrine este sczut5 glandele sebacee determin lipsa luciului prului6 glandele lacrimale prezint hipolacrimaie6 glandele sali"are induc prin hiposialie gura uscat cu halen fetid6 glandele sudoripare produc uscarea tegumentelor6 glandele mucoasei gastrice determin hipo sau aclorhidrie, constipaie. secreia lactat postpartum nu apare sau este srac i dureaz puin. tulburri gonadale i de dinamic se#ual5 a.la femei > au loc tulburri ale ciclului menstrual5 bradimenoree, spaniomenoree, amenoree, care poate apare brusc postpartum, frigiditate, b.la brbai > tulburri !n spematogenez i dinamica se#ual. cefaleea este constant !n cazul etiologiei tumorale. INSU"ICIENA HIPO"I6AR = "ORMA "R PIERDERE PONDERAL. ( SINDROM SHEEHAN) )rezint simptome asemntoare cu forma precedent, dar cu anumite sublinieri5 lipsesc modificrile ponderale, lipsesc hipotrofiile "iscerale, tegumentele sunt mai puin modificate, sunt reci, aspre, uneori infiltrate, palid ceroase, carotenice, dar niciodat pergamentoase, sau deshidratate. Aceast form este mai frec"ent !ntlnit postpartum i este caracterizat prin5 lactaia nu apare, prul pubian ras la natere nu mai crete, menstra nu mai re"ine, glandele mamare sunt diminuate !n "olum, amenoree, fr fenomene "egetati"e. Efectund hipofiziograma se constat5 1. insuficien gonadal secundar.
B?
F. insuficien tiroidian secundar, la care se adaug tiroida abia palpabil sau chiar atrofie tiroidian. 3. insuficien corticosuprarenal secundar i @. se mai poate aduga prezena diabetului insipid. Se+i$l$&ie ,e lab$rat$r (n"estigaiile de laborator sunt identice pentru ambele forme ale insuficienei hipofizare globale. (.,n#estigaii endocrine care e#ideniaz deficitul glandular periferic -i cauza sa hipofizar 1. (nsuficiena gonadic5 a. dozare 17 '4 urinari K urina pe F@ ore, "alori sczute b. dozare testosteron glicuronid i plasmatic, "alori sczute c. dozare estrogeni urinari i plasmatici, "alori sczute d. dozare gonadotropi C $48, 08D urinari > "alori mici, ceea ce confirm leziunea hipofizar e. proba de stimulare cu gonadotrofine5 cresc "alorile bazale ale testosteronului glicuronid i plasmatic, estrogenilor urinari i plasmatici, 17 '4 urinari fapt ce confirm locul leziunii.. F. (nsuficiena corticosuprarenal5 a. dozare 17 +8 '4 urinari K urina F@ ore, b. dozare cortizol plasmatic cu "alori inferioare a 1?PgS, c. proba de stimulare cu A'.8 sau produi similari C'ortros1nU sau 41nactenUD cu dozarea 17'4 urinari, 17+8 '4 urinari, cortizolemia a cror "alori se dubleaz, tripleaz fa de "alorile bazale, confirmnd leziunea secundar corticosuprarenal, d. testul la %etopiron cu dozarea !nainte i dup a 17'4 urinari, este negati", e"ideniind absena rezer"ei de A'.8 endogen. 3. (nsuficiena tiroidian5 a. refle#ograma achilian "alori peste 3F? ms, b. metabolismul bazal sczut, c. .3, .@ sczui, d. )&( sczut, e. 3(' sczut, f. .estul Xuerido test de stimulare cu .48, duce la creterea "alorilor bazale a hormonilor tiroidieni, i face diagnosticul diferenial !ntre leziunea primar tiroidian i cea central, !n fa"oarea celei din urm. @. (nsuficiena hipofizar5 a. dozri directe5 4.8, .48, A'.8, $48, 08.
B1
Aceste dozri ale tropilor hipofizari se realizeaz prin metode 3(A i e"ideniaz deficitul lor direct proporional cu gradul leziunii. ,, $!amene de laborator care fac distincia dintre leziunea hipotalamic -i hipofizar 1. .estul de stimulare la .38 > rspuns poziti" cu dozarea hormonilor circulani denot leziune hipotalamic. F. .estul de stimulare la 08 38 > test poziti", leziunea hipotalamic, cresc hormonii se#oizi plasmatici sau metaboliii lor. 3. .estul la lizin"asopesin sau la '38 > stimuleaz A'.8, cu creterea cortizolemiei, cnd hipofiza este intact. ,,, $!amene indirecte: 1. glicemia5 sub "alori bazale, cu tendina la scdere mai ales !n insuficienele de hormon de cretere, cortizol, hormoni tiroidieni. F. profil lipidic5 colesterol, lipide, trigliceride > crescute mai ales !n insuficiena tiroidian. 3. ionograma sanguin5 Ha, 'l sczute, T crescut, @. ionograma urinar5 Ha, 'l crescute, T sczut.. A. hemograma5 anemie B. radiografia de craniu profil5 poate e"idenia procesul tumoral. Dia&n$*ti' ,i eren!ial eunucoidism primiti", mi#edem primar boala Addison, come de alte etiologii, hipoglicemii prin hiperinsulinism, anemii de diferite etiologii. Trata+ent-l. (.Profilactic5 asistena competent a femeii gra"ide, pre"enirea hemoragiilor masi"e intrapartum, combaterea prompt a colapsului, pre"enirea i tratarea imediat a coagulrii "asculare diseminate. ((.)urati#5 substituia hormonal, elasticitatea dozelor !n funcie de necesitate, meninerea statusului social al bolna"ului. .ratamentul curati" substituti" se !ncepe cu5 1. substituia hormoilor corticosuprarenali, apoi F. substituia hormonilor tiroidieni, i !n final 3. substituia hormonilor gonadici. 1.4ubstituia hormonilor corticosuprarenali5 se !ncepe i se bazeaz pe administrarea de glucocorticoizi !n doze de 3? @? mg de cortizol. 3itmul de administrare "a ine cont de "ariaia ritmic fiziologic a secreiei de cortizol ritmul circadian i anume FK3 din doz diurn i 1K3 nocturn. 4e "or administra
BF
doze mai mari la tipul constituional longilin cu acti"itate intens i !n cazul tratamentului cu fenobarbital i difenilhidantoin care cresc metabolismul glucocorticoizilor. ;n schimb doze mai mici se "or administra la bolna"ii !n "rst sau hipertensi"i. 'a preparate se folosesc5 Pre,ni*$n0 C dehidrocortizonD 7,A > 1? mg K zi !n F prize. S-%er%re,n$l0 Cmetil fluoro hidrocortizonD ?,A > 1 mg Kzi, Di%r$%.$*0 C betametazonD cu efect imediat, dar i prelungit 1mg la 7 >1@ zile, Tria+'in$l$n0 @mg K zi. %edicamentul de substituie se alege !n funcie de accesibilitate, starea bolna"ului i efectul urmrit. Echi"alena dozelor5 F? mg cortizolQFA mg cotizonQA mg prednisonQA mg supercortizolQ@ mg triamcinolonQ1 mg superprednol. 3eferitor la capacitatea de retenie sodic, lund ca reper cortizolul i cortizonul5 prednisonul are capacitatea de F ori mai mic, iar triamcinolonul, diprophosul, superprednolul, practic nu au efect asupra reteniei de sodiu. 3eperul imediat clinic ce e"ideniaz corectitudinea tratamentului este reducerea asteniei psiho fizice i creterea apetitului. Asociat la cei cu hipotensiune arterial se poate asocia terapia cu mineralocorticoizi5 Min'$rti,0 Cdezo#icorticosteron acetatD A >1? mg im. la A 7 zile, A*t$nin0 sau "l$rine 0 > ?,?A > ?,1 mg zilnic per os. 4e "a urmri normalizarea tensiunii arteriale i electroliii plasmatici. ;n caz de 8.A, cretere ponderal cu ?,A /gKzi, edeme, hipo/aliemie se reduc dozele i se distaneaz pn la anularea fenomenelor de supradoza-. 4e asociaz terapia cu corticotrop sintetic 5 'ortros1nU sau 41nactenU 1mg im.K lun pentru a !mpiedica atrofia adrenal. .erapia cu glucocorticoizi se "a completa cu5 hormoni androgeni > Te*t$*ter$n0 FA A? mg la B = zile,resuscit acti"itatea se#ual i nu prezint fenomene de "irilizare. "itamine, !n special "itamina ' cu rol de potenare a efectului glucocorticoizilor, soluii acide pentru combaterea hipo sau anaciditii. !n caz de stress, infecii respiratorii, stri febrile, e#tracii dentare, inter"enii operatorii doza de glucocorticoizi se "a mri. !n cazuri se"ere se "a administra 88' pn la 1??? mgKzi sau chiar mai mult !n funcie de necesiti. 3egimul alimentar "a fi normo, sau hiperglucidic, normosodat sau hipersodat, cu e"itarea consumului de conser"e. F. 4ubstituia cu hormoni tiroidieni este important a se efectua, dar numai dup cea adrenal. 4e "or administra preparate de .3 sau .@ sau combinaii ale lor, iar dozele "or ine cont de starea cordului. ;n caz de suferin coronarian se "a
B3
!ncepe cu doze mici, crescndu se treptat i asociat cu coronarodilatatoare C"ezi tratamentul hipotiroidismului primarD. 3. 4ubstituia gonadic urmrete5 meninerea caracterelor se#uale secundare, pre"enirea osteoporozei i aterosclerozei, abolirea simptomelor "asomotorii caracteristice carenei estrogenice. 4ubstituia gonadic se "a face pn la "rsta medie a ginopauzei @A A? ani. 0a femei se "or folosi combinaii estro progesteronice sec"eniale. EtinilestradiolU ?,?F ?,?A mgKzi timp de F1 zile, la care se adaug %edro#iprogesteronU 1? mgKzi timp de 7 zile, din ziua a 1A > F1 zi de la administrarea estrogenilor. 9up 7 1? zile se reia administrarea. 9ac apare menstruaia, tratamentul se reia din a A a zi. 0a femeile tinere, dac se realizeaz troficitatea normal a tractului genital, capabil de a realiza nidarea, se poate !ncerca terapia cu inductori ai o"ulaie, gonadotropi umani $48 i0$ pentru a face posibil sarcina. 0a brbai se administreaz .estosteronU FA mg la B = zile. INSU"ICIENE HIPO"I6ARE PARIALE. Acestea pot fi5 monotrope, bitrope dis-uncte. I. In*- i'ien!ele .i%$ i#are +$n$tr$%e. 1.,nsuficiena hipofizar prin deficit de somatotrop > la adult deficiena selecti" de 4.8 nu are e#presie semiologic somatic. %anifestrile sale semiologice nu apar dect !n conte#tul asocierii cu deficitul hormonului tireotrop iKsau corticotrop, semnificnd hipoanabolismul proteic i lipidic. ;n schimb deficitul de 4.8 se manifest pregnant, singur sau !n asociere cu ali tropi deficitari, !n dereglarea homeostaziei glicemice. F.,nsuficiena hipofizar prin deficit de tireotrop > "a determina la adult insuficien tiroidian central caracteriazt prin5 absena guii, a edemului pretibial,etc. 3. ,nsuficiena hipofizar prin deficit de adrenocorticotrop-Addisonul alb > determin semnele caracteristice deficienei cortizolice5 astenie, greuri, "rsturi, hipotensiune arterial, hipoglicemie, lipsa melanodermiei6 deficienele de hormoni se#oizi corticosuprarenali determin semne ale hipoanabolismului proteic i al deficitului de se#ualizare. @. ,nsuficiena hipofizar prin deficit de gonadotropi > determin la femeie dereglri de ciclu menstrual, !n final amenoree i sterilitate, iar la brbat tulburri de spermatogenez. 0a ambele se#e se produce in"oluia caracterelor se#uale secundare, a organelor genitale e#terne i tulburri de dinamic se#ual. A. ,nsuficiena hipofizar cu deficit de melanotrop > "a determina decolorarea5 tegumentelor, mucoaselor, areolelor i mameloanelor, a liniei albe abdominale,
B@
organelor genitale, depigmentarea cicatricilor, etc. 9e asemenea scade rezistena la iradierile corpusculare fa"oriznd apariia radiodermitelor. II. In*- i'ien!a .i%$ i#ar) bitr$%). %ai frec"ente gonado tiroidiene, le !ntlnim mai ales !n tumorile hipofizare nesecretante C mai ales cromofobeD uneori lund aspect mi#t, i hipotalamic, dnd mai frec"ent sindromul adipozo genital, cu hipotiroidie secundar. 9e obicei, insuficiena hipofizar bitrop,indiferent de etiologie poate prezenta o etap de debut !n care deficitul tiro gonadic s fie asociat i cu un hipocorticism mascat, deci bolna"ul se "a in"estiga i pe linie '43. III. In*- i'ien!a .i%$ i#ar) ,i*?-n't). 4unt sindroamele determinate de insuficiena pe unii tropi i hipersecreie pe ali tropi. SINDROMUL AMENOREE2GALACTOREE De ini!ie. Este determinat de insuficiena gonadotrop, frec"ent i tireotrop, !nsoite de hiperprolactinemie. Eti$l$&ie. .umor hipofizar secretant de prolactin. "$r+e 'lini'e. 4indromul amenoree galactoree se prezint sub 3 forme clinice5 1. sindrom amenoree > galactoree postpartum este sindromul 'hiari $rommel, este !nsoit de tulburri psihotice i malnutriie. F. sindromul amenoree > galactoree d\amble sau sindromul Aragonz del 'astillo, sindrom care se realizeaz datorit unui deficit de 08 $48 i creterea prolactinei, cu insuficien tireotrop asociat. 3. sindromul $orbes Albright > sindrom amenoree >galactoree la femei cu a turcic mrit de o tumor hipofizar. Eti$%at$&enie. 3ealizarea unei insuficiene gonadotrope cu hiperprolactinemie, se produce prin F mecanisme5 aD.tumor secretant de prolactin > prolactinom, care !n e#ces inhib gonadotrofinele, iar macroadenomul comprim esutul hipofizar i apare insuficiena gonado tireotrop, care este cauza cea mai frec"ent a sindromului amenoree galactoree, i dac adenomul este "oluminos, apar fenomene de compresiune mecanic, caracteristice sindromului tumoral hipofizar. bD.prin se"ra-ul aciunii )($ unde celulele prolactinice din adenohipofiz eliberate de inhibiia )($ ului produc hiperprolactinemie, care inhib gonadotrofinele. Aceast lezare a funciei )($ ului se poate realiza prin5 tumori hipofizare nesecretante mari C macroadenoameD i care prin e#pansiunea lor compreseaz tulpina hipofizar, ca o rezecie de ti-. prin leziuni hipotalamice primiti"e C hipohipofizii secundareD. prin traumatisme, tumori ale "entricolului (((. prin empt1 sella. 9ac am a"ea )($, !n sindromul amenoree galactoree, beneficiul ar fi nu numai combaterea deficitului ci i dispariia prolactinomului.
BA
Se+i$l$&ie 'lini'). 4indromul hiperprolactinic este determinat de secreia !n e#ces a prolactinei, manifestat clinic prin F sindroame5 0a femei5 1. sindromul mamar care la femei se manifest prin5 galactoree secreie lactat sau lactescent mamelonar, sur"enit !n afara sarcinii sau alptrii6 secreie care poate fi spontan sau pro"ocat prin e#primarea mamelonului6 din punct de "edere cantitati" secreia poate fi redus la cte"a picturi sau abundent, uneori !n -et6 de obicei este bilateral. modificri ale snilor5 pot fi normali sau hipertrofiai6 cu sau fr desen "ascular6 cu sau fr senzaie de tensiune. F. sindromul gonadic5 urmeaz dup apariia galactoreei, rareori o precede, i const !n5 dereglri de ciclu menstrual, pn la amenoree. in"oluia tractului genital, "agin, uter hipoplazice. 0a brbat5 1. sindromul mamar manifestat frec"ent prin ginecomastie. F. sindromul gonadic > fr o patologie precizat, e"entual tulburri de dinamic se#ual. Se+i$l$&ia ,e lab$rat$r. (n"estigaiile sunt orientate spre e"idenierea modificrilor hormonale i e"entual cauzele sindromului. a. 9ozarea prolactinei5 "alori mult crescute 2alori normale5 la femei ? F? ngKml, la brbat sub 1? ngKml. b..estul de supresie la 0 9+)A, A?? mg, administrat per os, cu dozri ale prolactinei la 1A F? 3? B? 1F? 1=? minute. Hormal se produc scderi ale prolactinei mai mult de 7?S, cu ma#im la 1=? minute. c..estul de stimulare cu .38 , i." F?? @?? Pg. Hormal dup 3?\ "alorile prolactinei cresc net. ;n prolactinom rspunsul este nul sau moderat.. d. 9ozarea gonadotropilor urinari > modificri nesemnificati"e. e. 9ozarea estrogenilor i comple#ului pregnandiol, sunt sczui !n cazuri cu amenoree. f. 3adiografia de a turcic obligatorie. g..omografie computerizat. AtenieR ;ntre simptomatologia clinic i cea de laborator nu este paralelism !n cadrul sindromului de amenoree galactoree. )30 poate fi normal, iar la testul de stimulare cu .38 s a"em o cretere e#plozi", sau alteori hiperprolactinemia s nu produc nici o simptomatologie clinic. 4ecreia !n e#ces a )30 este consecina blocrii )($ ului. 4ecreia )($ ului este stimulat de dopamin, iar inhibiia lui poate fi produs de o serie de factori care deregleaz funcia hipotalamusului sau inhib sinteza de 9+)A, determinnd hiperprolactinemie5 (.dereglri hipotalamice5 1. funcionale5
BB
4H' 5 stress endocrine5 tiroida, corticosuprarenala, gonade F. mecanice tumorale5 tumori supraselare tumori hipofizare secretante sau nesecretante empt1 sella 3. stimulri ner"oase periferice5 mamare5 suciune, tumori e#tramamare5 zona zoster toracic, inter"enii chirurugicale pe torace. ((.hormoni5 estrogeni, insulin, .38. (((. droguri5 neuroleptice5 rezerpin, fenitoin, apomorfina, opiacee, antiepileptice, antipar/insoniene, digitala. Dia&n$*ti' %$#iti(. anamnez corect, dozarea )30, "alori peste 1?? ngKml e#amen neuroradiologic, teste de stimulare. Dia&n$*ti' ,i eren!ial. 9iagnosticul diferenial se face cu alte hiperprolactinemii5 1. medicamentoase5 a. blocani ai receptorilor dopaminergici5 haloperidol, fenotiazine, metoclopramid, b. rezerpin,metildopa, c. estrogeni,.38. F. leziuni hipotalamice sau ale ti-ei hipofizare5 a. craniofaringiom, pinealom, b. granuloame5 sarcoidoz, granulom eozinofil, meningita .&', c. seciunea ti-ei5 traumatisme, compresie. 3. tumori hipofizare cu secreie ectopic de )30 @. hipotiroidism primar A. insuficiena renal, B. insuficiena hepatic. E($l-!ie. 4ub tratament se reduce "olumul tumorii, simptomatologia dispare, fiind posibil chiar sarcina.
B7
Trata+ent. .ratamentul adenomului hiperprolactinic are drept obiecti"e5 1. !ndeprtarea sursei de prolactin, respecti" a celulelor adenohipofizare secretante de )30. F. punerea lor !n repaus. 1.;ndeprtarea sursei de prolactin se realizaeaz prin urmtoarele mi-loace5 a. 'hirurgical5 prin hipofizectomie transfrontal sau transsfenoidal. b. 3adioterapie5 raze 3oentgen de !nalt "olta-5 1@??? 1B??? r. c. 9istrugere chimic5 bromocriptina cu efect antiprolactinic sigur, iar !n doze mari, cu un presupus efect citolitic. 3ezultatele uneori sunt ineficiente moti" pentru care se indic dozarea periodic a )30, care dac "a depi 3? ngKml impune noi msuri terapeutice5 dac apare postchirurgical se indic 3# terapia sau administrarea de bromocriptin, dac reapare dup 3# terapie se recomand alt cur de 3# terapie plus bromocriptin, considerat i cea mai eficient metod. F. )unerea !n repaus a celuleor secretante de )30 se bazeaz pe aciunea )($ de a inhiba secreia de )30. 'a substan * princeps, de agonist dopaminergic se !nscrie bromocriptina. &romocriptina face parte din grupul ergopeptinelor, alcaloizi e#trai din secara cornut. Antagonizeaz )30 blocndu i receptorii i inhibndu i astfel sinteza i e#creia. Efectul este potenat de inhibitori ai receptorilor estrogenici C.amoneprinUD. Efectul bromocriptinei este antisecretor i antitumoral > citonecrotic mai ales pentru celulele prolactinice. Efectul antiprolactinic este poziti" !n toate formele de hiperprolactinemie, iar !n tumori este independent de "olumul acestora. 'a efect antiprolactinic doza de A mg pn la FA mg normalizeaz prolactinemia. 'a efect antitumoral sunt necesare doze mai mari 1? 3? mgKzi, i durat lung, cu efect tranzitoriu, pe durata tratamentului. 4e !ncepe tratamentul cu doze mici 1,FA mg, se administreaz seara i se crete progresi" cu 1,FA mgKsptmn., pn la doza ma#im de 1?? mgKzi. )reparate5 Br$+er&$'ri%tin)0 tb F,A mg6 Pra(i,el0 tb. de A i 1? mg6 Parl$,el0 tb. F,A i A mg. Alte preparate utilizate, dar fr o eficien deosebit sunt5 )ergolideU, 0isurideU i 'abergolinaU ce poate fi administrat bisptmnal. INSU"ICIENELE HIPO"I6ARE SECUNDARE 8ipohipofiziile secundare sunt insuficiene endocrine globale, pariale, dis-uncte, !n care adenohipofiza nu este lezat primar, iar insuficiena se produce prin deficitul controlului hipotalamic, mai ales pe sistemul peptidergic. A"em F categorii5 1. lezionale5
B=
leziuni "asculo necrotice !n hipotalamus C traumatism, fractur de baz de craniu cu hemoragie D, ligatura carotidei !n ane"rism carotidian, dup accident "ascular la "rstnici, dup meningite, encefalite, gome sifilitice, etc. F. iatrogene5 abuz de anticoncepionale, cu secreie de progesteron, estrogeni, gonadotrofine sczute, nu este e#clus ca sterilitatea secundar la drogomanie s se datoreze tot efectului blocant ale acestor droguri la ni"el hipotalamic. Se+i$l$&ie 'lini'). 'linic apare un sindrom neurologic dup localizarea leziunii5 lezarea centrului saietii determin foame, lezarea controlului lipolizei i lipogenezei poate realiza aspectul obezitii, a bulimiei, realiznd !n final sindromul adipozo genital. dac nu este lezat centrul saietii, apar formele caectice cae#ii anore#igene, 4e impune diagnosticul diferenial cu anore#ia psihogen unde la debut nu prezint tulburri funcionale hipofizare, ciclu menstrual prezent, pilozitate normal, etc. Apare la femei cu coeficient comportamental histeroid. .ratamentul acestor femei const !n psihoterapie, hrnire artificial plus insulin, hormoni anabolizani, psihanaliz. 9ar i anore#ia ner"oas de durata poate produce secundar i insuficiene hipotalamo hipofizare. )oate fi !ntlnit i diabetul insipid, tulburri ale somnului6 perioade de hipersomnie alternnd cu insomniii, cu crize epileptice, de hipertermie, cu bufeuri de cldur alternnd cu frilozitate. 4e mai pot !ntlni hipohipofizii secundare funcionale fr factor etiologic5 apar !n tulburrile de cretere, pubertate !ntrziat6 hipohipofizii secundare nutriionale datorate aportului deficitar i prelungit de proteine iKsau lipide, ceea ce duce la deficitul hipotalamo hipofizar. INSU"ICIENA HIPO"I6AR A COPILULUI ( NANISMUL HIPO"I6AR) 9ac deficitul de 4.8 la adult, nu se semnalizeaz clinic, dect prin fenomenele induse de insuficiena altor tropi hipofizari, la copil, !ns, deficitul de 4.8, hormon necesar creterii, "a determina !n primul rnd tulburri !n creterea lor statural. ;n funcie de ni"elul de 4.8 i de "rsta la care apare maladia, la copil, se "a a-unge prin gradaii la hipotrofii staturale, !n care insuficiena de 4.8 este mai mult suspicionat dect confirmat clinic. 2om "orbi de hipotrofie statural cnd talia indi"idului este sub limita inferioar a normalului, iar cnd depete sub F?S media statural "om "orbi de nanism, !n final talia "a fi de 13? 1@?
B9
cm. 0a aceast insuficien statural, se adaug !nc un caracter important i anume armonia e#istent !ntre dez"oltarea segmentelor corpului. De ini!ie. Hanismul hipofizar este o microsomie generalizat, a"nd drept simptom principal hipotrofia statural marcat i armonic. Eti$l$&ie. Etiologia nanismului hipofizar5 (. 1. leziuni primiti"e5 distructi"e ale hipofizei, !n special craniofaringiomul Ctumor crescut pe resturi embrionare hipofizare nesecretanteD. infecii hipofizare, traumatisme craniene, agenezii hipofizare. F. leziuni secundare5 tulburri !n funcionalitatea hipotalamo hipofizar, deci !n hipotalamusul endocrin5 tumor cerebral, tumor hipotalamic, distrugere infecioas, distrugere inflamatorie, distrugere genetic. 3. lipsa de recepti"itate periferic pentru 4.8 C lipsesc somatomedineleD, "om a"ea deci nanism cu insuficien de 4.8, i nanism cu 4.8 prezent normal, dar somatomedine absente nanism 0aron. ((. defect congenital de somatotrop. (((. malformaii, anomalii congenitale de morfogenez a indi"idului i malformaii ale celulelor secretante de :8 i ale hipofizei !ntregi. C disgenezie, agenezie, hiperplazie, hipertrofieD. Si+%t$+at$l$&ie 'lini'). 4imptomele clinice cuprind5 1. fenomene de insuficien hipofizar, F. fenomene tumorale mecanice, !n caz de etiologie tumoral. $enomenele de insuficien hipofizar pot interesa5 4.8 ul !n e#clusi"itate, sau 4.8 !mpreun cu ali tropi hipofizari, gonadotropi, sau i tireotropi i corticotrop. "$r+e 'lini'e. Hanismul se poate prezenta sub mai multe forme clinice5 1. Hanism hipofizar clasic pur, e#clusi" cu manifestri clinice de insuficien a 4.8. F. Hanism hipofizar cu infantilism se#ual, la care pe lng semnele insuficienei de 4.8 a"em i cele de insuficien gonadic. 3. Hanism hipofizar cu hipotiroidie, i cu manifestri de insuficien tiroidian. @. Hanism hipofizar cu insuficien corticotrop.
7?
A. Hanism hipofizar cu infantilism se#ual, hipotiroidism i insuficien corticosuprarenal, deci deficien de somatotrop, tireotrop, gonadotrop i corticotrop. %anifestrile clinice, !n toate cazurile sunt !n raport cu intensitatea deficitului de trop hipofizar. NANISMUL HIPO"I6AR CLASIC PUR Habitus.4ubiectul este asemntor cu un subiect normal dar miniaturizat5 statur foarte mic, proporional, cu facies i micri "ioaie. Sistem muscular: normal dez"oltat !n raport cu talia. Sistem osteo-articular: delicat, gracil, proporionat aparent, prin meninerea raportului normal dintre segmente. .esutul adipos: normal dez"oltat !n raport cu !nlimea. Tegumentele: subiri, fine, palide, transparente, apar frec"ent pe fa efelide, dispersate sau concentrate ] !n fluture,, uneori apar ne"i pigmentari, angioame, frec"ent acrocianoz. Pilozitatea scalpului5 fin, mtsoas. /itmul cre-terii5 cretere !ncetinit i prelungit dincolo de "rsta cronologic. 3mnerea !n urm de"ine sesizabil dup "rsta de F ani i mai e"ident, odat cu !naintarea indi"idului !n "rst, a-ungnd !n final la o !nlime de 1F? 1A? cm. 8ipotrofia statural "a fi cu att mai pronunat, cu ct !ncetinirea creterii a sur"enit mai timpuriu i ritmul a fost mai lent. Tulburri de difereniere5 diferenierea dentiiei5 apariia primei dentiii !ntrzie, ritmul de cretere a dinilor este dereglat5 unii muguri dentari apar normal, alii nu apar, alii se dez"olt lent. 3ezult un amestec de micro i normodentiie i lipsuri dentare. diferenierea motorie este normal5 "or ine capul la timp, merg la timp, etc. diferenierea psiho intelectual5 este de asemenea normal, corespunztoare "rstei cronologice i nu taliei. greutatea este proporional taliei. ;n ansamblu este un nanism armonic realizat prin meninerea normal a raporturilor5 dintre segmente, dintre talie i greutate, dintre dez"oltarea psiho intelectual i "rsta cronologic. Si+%t$+at$l$&ie 'lini'). Subiecti#5 cefalee, !n caz de etiologie tumoral hipofizar sau cerebral. (biecti#5 $!tremitatea cefalic5 cap mic, brahicefal, rotund, dar proporional de mic cu talia. 4e menine proporionalitatea dintre eta-ele feei5 frontal, respirator, digesti", cu unele sublinieri5 "a fi mai marcat rmnerea !n urm a creterii mandibulei, care este mic, retrognat, cu brbia tears.
71
+chii sunt apropiai Cprin rmnerea !n urm a dez"oltrii oaselor frontaleD, mici, e#presi"i, "ioi. )iramida nazal puin dez"oltat, rdcina nasului este !nfundat, nas crn. 'a"itatea bucal slab dez"oltat, mic, cu arcadele dentare slab dez"oltate, ceea ce determin "icii de implantare a dinilor, dinii se "or !ncleca, rsuci, dedubla, rezultnd o multitudine de malformaii ale aparatului dentar, cu att mai pronunate cu ct insuficiena de 4.8 este mai precoce. +asele malare, arcadele sprncenoase sunt terse, iar faciesul are aspect gracil. .egumentele feei sunt subiri, cu efelide, se pliseaz timpuriu !n cute fine, rezultnd un aspect de !mbtrnire precoce. 0a msurtorile antropometrice, dimensiunea capului este mai mic fa de trunchi microcefalie. &tul5 subire, delicat din cauza "ertebrelor slab dez"oltate, pare fira" i alungit. Toracele5 lung, !ngustat i turtit antero posterior, fr reliefuri pronunate, stern, cla"icul slab dez"oltate, la fel omoplaii, schind ades scapulae allata. 'azinul5 este !ngust, "embrele5 e#tremitile distale Cmini i picioareD, sunt mai mici, !n raport cu restul corpului. > acromicrie. (rgane genitale e!terne5 dei mici sunt proporionale cu talia. %odificri "iscerale somatice constau !n micorarea lor !n raport cu talia micro"iscerie. Alte elemente de diagnostic sunt semnele osoase5 apariia !n raport cu "rsta cronologic a nucleilor de osificare, cu un foarte mic decala-. .ipurile de nanism !n care este implicat hipofiza "ariaz !ntr o gam foarte larg. Humai nanismul esenial apare la natere sub talia normal. + insuficien hipofizar a copilului se poate manifesta de la A luni !n sus pn la 1@ 1A luni. 'u ct apare mai precoce, masi"ul facial "a fi !ntr o mai mare suferin. 9ac apare mai trziu nu mai gsim microdonie i alte modificri dentare. ;n e"oluie, dac a"em doar deficit de 4.8 la pubertate, subiectul !i face pubertatea la "rsta cronologic, i dez"oltarea se face normal > este nanismul hipofizar pur. ;n nanismul hipofizar, cu insuficein gonadotrop la pubertate putem a"ea diferite grade de insuficien gonadotrop5 note de eunucoidism cu nanism, "rsta pubertii este atins, depit i !n continuare nu apare nici un semn de se#ualizare. sau o pubertate !ntrziat i incomplet, !n care indi"idul nu i atinge norma de se#ualizare normal. Aici cartila-ele de cretere rmn deschise dincolo de "rsta cronologic. ;n aceste cazuri, apropierea de "rsta pubertii nu este !nsoit de fenomenele de accelerare a creterii ca la pubertatea normal.
7F
0a ambele se#e trsturile macroschele sunt mai accentuate, iar paniculul adipos tinde s se dez"olte progresi" spre obezitate moderat cu caracter ginoid. Alteori, insuficiena hipofizar se asociaz cu insuficien tireotrop, cnd pe lng nanism, apare insuficiena tiroidian secundar, care dac este precoce, punctele de osificare sunt !ntrziate, tegumentele sunt groase, aspre, reci, carotenodermice mai e"ident !n podul palmei, dez"oltarea psihosomatic !ncetinit i !ntrziat. Asocierea insuficienei de 4.8 cu insuficien corticotrop Ccare nu este att de gra" ca !n cele primiti"eD, "a determina pe lng nanism, astenie, dar mai ales hipoglicemie care poate fi elementul principal de manifestare clinic Ci manifestat clinic prin "rsturi, lipotimie, con"ulsiiD. 3ezult din cele e#puse mai !nainte, c insuficiena hipofizar a copilului poate fi5 insuficien hipofizar 4.8 e#clusi", mai rar6 insuficien 4.8 cu insuficien5 global tireotrop, corticotrop gonadotrop parial. ;n insuficiena hipofizar pluritrop !ns, la copil dominana clinic este a 4.8. Se+i$l$&ie ,e lab$rat$r. 1.Teste de laborator utilizate 0n scopul de a stabili deficitul hipofizar al secreiei de STH sau ali tropi hipofizari5 AD teste pri"ind funcia hipofizei5 a. dozarea 4.8 seric5 "aloare are numai !n cazul !n care este sczut Cadic =S din nanismeD. b. 9ozare somatomedinelor5 somatomedina ' sau (:$1 c. .estul hipoglicemiei pro"ocate prin insulin, rmne negati" n nanismul prin deficit de 4.85 "alorile 4.8 ului rmn nemodificate dup stimularea hipotalamo hipofizar determinat de hipoglicemie. d. .estul la arginin, glicocol, 0 9opa, glucagon cu aceleai interpretri ca la testul anterior. e. 9ozare .48 seric i testul de stimulare cu .38 sunt normale !n nanismele pure i sczute !n nanismele hipofizare cu insuficien tiroidian. f. 9ozarea urinar a gonadotropinelor, dozarea 3(A a 08, $48 ce arat "alori normale sau uor sczute !n raport cu "rsta cronologic, !n cazul nanismului hipofizar pur6 "alori sczute la dozrile bazale i rspuns negati" !n probele de stimulare !n cazul nanismuluui hipofizar cu infantilism se#ual. g. 9ozarea A'.8 plasmatic5 dozat 3(A "alorile sunt sczute !n nanism hipofizar cu insuficien corticosuprarenal, iar testul la %etop1ron e#ploateaz integritatea a#ului hipotalamo hipofizar
73
Crezer"ele de A'.8 !n condiia normalitii morfologice a '43 se blocheaz sinteza de cortizol cu defrnarea secreiei de A'.8 ce stimuleaz sinteza precursorilor suprarenali, care se dozeaz prin 17 +h urinariD este negati". &D .este morfologice ale hipofizei5 a. 3adiografia de a turcic5 aspect diferit !n caz de adenom hipofizar intraselar sau e#traselar.C"ezi sindromul tumoral hipofizarD. b. 3adiografia de craniu5 e"ideniaz sechele de meningite tuberculoase, leziuni de hidrocefalie, craniostenoz i alte aspecte incriminate !n etiologia nanismelor hipofizare. F.Particulariti ale tulburrilor de cre-tere. Acestea se apreciaz prin5 morfogram "rst dentar. "rst osoas a.M$r $&ra+a stabilete5 !nlimea real a nanismului hipofizar, "rsta creia !i corespunde i abaterea fa de "rsta cronologic. 3aportul dintre di"eri parametri morfologici5 Hormal !n nanism pur, cu elemente de macros/elie, 4pre eunucoidism !n nanismul hipofizar cu infantilism se#ual unde apare i dizarmonie !ntre perimetrul bazin umeri. %orfograma d referine asupra ritmului de !ncetinire a creterii, durata creterii i modificrile morfotipului !n raport cu "rsta. Ea arat c !n nanismele hipofizare rata creterii !n raport cu "rsta este mult diminuat, durata creterii prelungit i c elementele infantile ale somatotipului se menin i la adult. b.39r*ta ,entar)5 la natere mugurii dentari sunt formai, dar ritmul dez"oltrii lor fa de "rsta cronologic este !ntrziat. c.39r*ta $*$a*)5 se determin prin nucleii de osificare5 ;n nanismul pur5 "rsta de apariie a nucleilor de osificare este !n general respectat, dar ritmul lor de dez"oltare este lent. ;nchiderea cartila-elor de cretere se prelungete dincolo de "rsta !nchiderii fiziologice, fenomen mai accentuat !n nanismul hipofizar cu insuficien gonadotrop, iar apariia nucleilor de osificare este mult !ntrziat !n nanismul hipofizar cu insuficien tiroidian. ;n nanismul hipofizar nucleii de osificare sunt mai mici, momentul de apariie este normal, iar orice !ntrziere indic hipotiroidism. ;n mi#edemul congenital a"em !ntrzierea apariiei i dimensiuni diminuate ale nucleilor de osificare. Absena acestui element contest mi#edemul congenital. 4e mai asociaz cu disgenezii epifizare ale oaselor lungi. ;n hipertiroidismul la copil se constat precocitatea apariiei nucleilor de osificare, oprire prematur a creterii prin diferniere osoas precoce i prin !nchiderea !nainte de termen a cartila-elor de cretere.
7@
;n sindromul adrenogenital5 "rsta osoas corespunde unei "rste cronologice mai mari. 9up o perioad rapid de cretere, apare hipotrofia statural ca urmare a sudrii precoce a cartila-elor de cretere. 3.Alte in#estigaii5 :licemia a -eune tinde spre "alori inferioare ale normalului. .estul de toleran la glucoz5 bun .estul de toleran la insulin5 sczut. %etabolismul proteic5 bilan azotat negati". %etabolismul lipidic5 colesterol uor crescut !n cel pur6 i mai mare !n cel cu hipotiroidism Dia&n$*ti'-l %$#iti(. dez"oltarea somatic, dez"oltarea psihic5 inteligena este aproape normal, e#cepie fac cei la care coe#ist unele leziuni cerebrale. )acienii cu infantilism psihic i comportament pueril sunt timizi i retrai. tulburri hipotalamice5 uneori putem a"ea asociere de obezitate discret i diabet insipid. semne de sindrom tumoral intracranian. dozri hormonale ale tropilor hipofizari5 teste bazale i dinamice. e#plorri radiologice, particulariti ale tulburrilor de cretere. Dia&n$*ti'-l ,i eren!ial. Hanismul hipofizar clasic pur este rar5 7 1?S din totalul nanismelor. Astfel diagnosticul diferenial al nanismului clasic pur se "a face cu nanisme endocrine i neendocrine. (.1anisme endocrine5 1. Hanismul tiroidian5 dizarmonie, deficit intelectual gra". F. )recocitatea se#ual5 hipersecreie de gonadotropi, este nanismul hipergonadotrop descris de )arhon. 3. )seudoprecocitatea se#ual5 secreie e#cesi" de androgeni adrenali din sindromul adrenogenital. ;n prima etap ritmul creterii este accelerat, copiii depesc normalul ca !nlime6 concomitent are loc maturarea osoas precoce rezultnd un nanism dizarmonic. @. )ubertatea !ntrziat5 cretere deficitar tranzitorie. A. 9iabet pancreatic netratat sau incorect tratat determin nanism, infantilism, adipozitate, hepatomegalie. B. 8ipoparatiroidism cronic5 altereaz creterea prin metabolismul fosfo calcic. 7. Hanism genetic5 la natere greutate mic cu deficit de 4.8 i se maturizeaz !n timpul adolescenei. =. Hanism 0aron5 lipsa de somatomedine 9. 4indrom .urner5 agenezia gonadei cu plurimalformaii de origine genetic, 4.8 normal, dar recepti"itatea cartila-ului de cretere este sczut.
7A
1?.)seudohipoparatiroidismul. ((.1anisme neendocrine5 1. ;ntrzieri constituionale a creterii i dez"oltrii, nu e#ist deficite glandulare periferice, :8 este normal dup stimulare. F. Hanism prin pri"are psiho social5 :8 este sub normal, dar se normalizeaz dup remedierea no#ei psiho sociale. 3. Hanism renal5 somatomedine sczute, 4.8 normal. @. &oli cardio "asculare, A. &oli hematologice, B. &oli nutriional metabolice, 7. &oala celiac cu remisiuni5 dieta este cea hotrtoare. =. 'ondrodistrofii cu forma gra" de acondroplazie. Trata+ent. .ratamentul nanismului hipofizar este comple#. .ratament etiologic5 posibil cnd se cunoate factorul cauzal. E#. tumor hipofizar. .ratament patogenic5 tratament important, care are urmtoarele obiecti"e5 a. corectarea tulburrilor de cretere. b. corectarea tulburrilor endocrine asociate. a.'orectarea tulburrilor de cretere5 Administrarea e#ogen a 4.8, tratament ideal, !ntruct prin lipsa lui !n nanismul hipofizar este afectat att creterea !n lungime a oaselor, ct i anabolismul proteic al masei somatice. Administrarea e#ogen de 4.8 impune5 prezena cartila-elor de cretere i eficiena lui la acest ni"el, se "a administra numai dac sunt deschise cartila-ele de cretere, altfel este inutil, la fel cum "a fi inutil dac somatomedinele sunt absente sau !n afeciuni ale cartila-ului condrodistrofie. 3ezultat5 !n primul an are loc o cretere de = > 1F cm, iar !n urmtorii ani se produce o !ncetinire a ritmului de cretere. )reparate5 fie 4.8 e#tras din hipofize umane, fie sintetizat de Escherichia coli creia i s a grefat gena uman de sintez a 4.8. )reparate din hipofiza uman Csomatotrofine umaneD5 Gr$+0 F (.EKzi B zile K sptmn. Nan.$r+$n0 ?,?A (.E.K/g corp A*ella'rin0 F I.( de 3oriKsptmn. Administrarea lor este interzis !n momentul actual datorit posibilitii apariiei bolii 'reutzfeldt âcob. )reparate din Escherichia coli5 H-+atr$%05 fiole de Amg somatotropin6 se administreaz ?,?B mgK /g corp im. de 3oriKsptmn. N$r,itr$%inU5 ?,?7 ?,1 I(K/g corp, B 7 zileKsptmn.
7B
Pr$tr$%in05 fiole a A mg. 'ontraindicaii administrrii 4.85 !n tumori intracraniene cu semne de acti"itate, nu se administreaz !n paralel cu hormonii gonadici, deoarece antagonizeaz efectele 4.8 la ni"elul cartila-elor de cretere i le grbesc !nchiderea. 4e administreaz !n doze mici anabolizante de tipul5 De'an$ $rtU, Na%$*i+U, N$rbetal$nU. )reparatele amintite sunt greu de gsit i !n lipsa lor se recurge la urmtorul tratament5 Administrarea !n doze mici a hormonilor tiroidieni, ei potennd efectul 4.8 ului la ni"elul cartila-elor. 9ac pubertatea nu s a instalat "om !ncerca !ntrzierea ei. 4e "a administra doze foarte mici de hormoni gonadici, !nainte de pubertate, ei acti"nd efectul 4.8 Cse produce fenomenul a-ungerii din urmD. 9ac a depit "rsta pubertii, numai dac cartila-ele de cretere sunt deschise, se !ncearc stimularea creterii, iar dac sunt !nchise se "a urmri se#ualizarea normal prin administrarea de hormoni gonadici. 4e mai folosete insulina !n microocuri care stimuleaz descrcri de 4.8 i anabolismul !n doze foarte mici. b. 'orectarea tulburrilor endocrine asociate se realizeaz cu preparate specifice fiecrei patologii. insuficiena tiroidiana se corecteaz cu tratament substituti" tiroidian, hormoni tioidieni. (nsuficiena gonadic5 se "or adminstra hormoni gonadici, cu condiia ca "rsta pacientului s fie compatibil cu se#ualizarea sa. (nsuficiena corticotrop5 "a beneficia de corticoterapie, dar atenie hormonii corticosuprarenali pot limita rata creterii.
77
TIROIDA :landa tiroid a fost preocuparea sa"anilor !nc din secolul M2( de la 2esalius 1A@3 care a descris o prima dat. ;n 1B?B )aracelsus face legtura !ntre cretinism i glanda tiroid i !ncearc prima descriere a hipotiroidismului. Humele glandei a fost dat de Lharton 1B1@ 1B73 dup termenul grec *thureos,. %ergnd mai departe !n decursul anilor care sunt de referin prin cercetrile efectuate asupra glandei tiroide amintim pe )arr1, care a descris !n 17=B hipertiroidismul, iar !n 1=@? &asedoE descrie boala caracterizat prin hipertrofie tiroidian, tireoto#icoz i e#oftalmie, form clinic de hipertiroidism care !i poart numele6 &aumann 1=9B arat c iodul este constituent al tiroidei, iar !n 1=99 +sEald reuete izolarea tiroglobulinei. &ine!neles cercetrile asupra glandei tiroide au continuat i !n secolul MM cnd Tendal 191@ purific i cristalizeaz tiro#ina, 8arington 19FB descrie structura chimic a tiro#inei, iar !n 19AF dou grupuri de cercettori descoper triiodtironina6 !n 19F7 trebuie s amintim descoperirea .48 ului !n hipofiz de ctre 4mith, iar izolarea .38 i sinteza lui a fost fcut !n 197? de :uillemin i 4chall1. ;n 19F9 )arhon i soii 9ere"ici descriu corpusculul postbrahial > echi"alentul celulelor parafoliculare ' ale tioridei care produce o substan hipocalcemiant6 izolarea calcitoninei fiind realizat de 'oop !n 19BF. (odul a fost considerat ca i cauz dar i tratamentul guei !n 1=F? de 'oindet, iar cercetrile au fost preluate de ali sa"ani de a cursul anilor. ;n 19@? s a introdus iodul radioacti" !n e"aluarea clinic a funciei tiroidiene de 8ertz, 3oberts, E"ans, %eans, iar !n 19@F 8amilton i 0aErence introduc iodul radioacti" !n terapeutic. )atologia tiroidei ocup primul loc !n ansamblul endocrinopatiilor datorit frec"enei, polimorfismului formelor clinice i problemelor terapeutice. )entru o mai bun !nelegere a patologiei ei, trebuie s facem incursiuni !n anatomia, fiziologia i fiziopatologia ei. Embriologie. .iroida are origine endoblastic..iroida uman pro"ine din di"erticulul faringian, dez"oltarea ei !ncepnd cu sptmna a ((( a de "ia embriofetal, printr o !ngroare a planeului intestinului faringian, care descinde pn la cartila-ul tiroid. ;n sptmna a 7 a, a-unge la sediul su normal !n faa traheei6 !n sptmna a = a apar primele "ase sanguine, iar !n sptmna a 1? a apare coloidul !n glanda tiroid, care de"ine funcional6 ea stocheaz de-a hormoni tiroidieni. 0a 1F sptmni tiroida este complet format i funcional.'elule parafoliculare ' migreaz din creasta neural, !ncorporndu se !n final !n tiroid. ;n acest timp se dez"olt histologic i hipofiza, astfel c secreia hormonilor tiroidieni fetali se face prin .48 fetal, independent de secreia tioridei materne. )rin urmare, !ncepnd cu luna a 3 a, tiroida -oac un rol capital asupra produsului de concepie, !n procesul de cretere i dez"oltare a indi"idului.
7=
9e la @ A sptmni pn la 3? 3A sptmni, se "a produce maturarea zonei hipotalamice, a nucleilor ce sintetizeaz .38 C a 1F >a sptmnD. +dat cu maturaia sistemului port hipofizar Cla [ sarciniiD tiroida fetal este controlat i rspunde la .38. Anomalii !n embriogenez5 de form hipotrofie sau absena unui lob absena istmului prezena lobului piramidal C 0aluetteD esut tiroidian ectopic. Anat$+ie :reutatea de F? 3? gr6 la nou nscut F gr. Are forma literei 8 cu doi lobi i istm6 lobul drept fiind de obicei mai mare. 'orespunde primelor inele traheale 1 3 i "ertebrelor A 7 cer"icale i primei "ertebre toracale. Astfel tiroida poate a"ea poziie -oas !n dreptul inelelor 3 @, sau poziie !nalt !n dreptul inelelor 1 F a cartila-ului cricoid6 poziie medie cea mai frec"ent !n dreptul inelelor F 3. $iecare lob are F,A > @ cm lungime,1,A > F cm lime, 1,A cm grosime. 2olumul tiroidian la copii "ariaz !n funcie de se# i "rst, iar la adult "olumul mediu este de FA ml la brbai i 1= ml la femei. .iroida este fi#at de cartila-ul tiroidian prin fascia pretraheal participnd la deglutiie. 8istologie .iroida are o structur folicular fiind alctuit din 5 celule interstiiale , e#trafoliculare *', care secret tireocalcitonina, celula propiu zis folicular, tireocite, principale, ce alctuiesc structura morfofuncional a tiroidei6 dup modul cum sunt structuralizate aceste celule, depinde funcionalitatea tiroidei. )rin urmare !ntre structura i funcia tiroidei e#ist interdependen. 'elula folicular este laboratorul de formare a hormonilor tiroidieni ,iar structura "ezicular asigur tezaurul necesar de hormoni tiroidieni. 'elula tiroidian este bipolar6 prin baza lor sunt !n raport cu capilarele este polul "ascular i prin zona apical cu ca"itatea coloidal, polul folicular prezentnd pseudopode care se insinueaz !n ca"itatea folicular pinocitnd coloidul i trecndu l !n celule. ;n raport cu starea funcional depine i aspectul citologic6 !nalte > hiperfuncionale, aplatizate > hipofuncionale. $uncia celulei tiroidiene este de a sintetiza i elibera hormoni tiroidieni. 4inteza hormonilor tiroidieni se face dup dou tipuri C la fel ca i a celorlali hormoniD5 informaia genetic e#istent !n genom, ca orice protein, din precursorii e#isteni !n organism dup mecanisme enzimatice, celula tiroidian a"nd baga-ul enzimatic necesar sintezei hormonilor tiroidieni5 captarea iodului din snge, a aminoacizilor din snge i prelucrarea lor pn la hormoni tiroidieni.
79
)rin inginerie genetic se sintetizeaz tireoglobulina, ce conine F 3S tirozin, fiind o glicoprotein cu greutate molecular mare i reprezint precursorul i depozitarul hormonilor tiroidieni iodai. Ea reprezint 7AS din greutatea tiroidei i se sintetizeaz !n tireocit, este iodat la polul apical al celulei i trece apoi !n lumenul folicular. .ireoglobulina este o glicoprotein sec"estrat Ccu 1?S reziduu glucidic i 9?S peptidicD, iar organismul nu are imunitate natural fa de ea, producndu se anticorpi. 9etecia tireoglobulinei este foarte dificil sub FngKml. C "alori normale F 1? ngKmlD. (mportant pentru patologia tiroidian este determinarea ei cantitati", fiind prezent !n5 hiperfuncii, leziuni, crescut !n zonele endemice, la bolna"ii cu gu Cpeste B?SD, !n tiroiditele subacute i recidi"e. ;n cancerul tiroidian tireoglobilina este crescut, scade dup e#tirparea tumorii i crete !n recidi"e. Este stimulat de .48 i este supresat de hormonii tiroidieni. 4inteza propiu zis a hormonilor tiroidieni parcurge mai multe etape5 (.)aptarea iodului5 transportul selecti" i acti" al iodului din plasm !n celulele tiroidiene Ciod pro"enit din circulaie din deiodarea iodotirozinelor i din celulD. (odul ptrunde !n tireocit, printr un proces acti", pompa de iod fiind necesar prezena unei proteine transportatoare numit simporter. + serie de substane pot bloca acest proces5 e#cesul de iod, percloraii, tiocianaii, bromul, etc. ((.(!idarea iodului5 iodul este captat sub form anorganic, iar sub aciunea pero#idazei i citocromo#idazei se produce o#idarea iodului ionic !n iod molecular. (((.(rganificarea5 const !n iodarea tirozinelor incorporate !n molecula de tireoglobulin, i formarea de monoiodtirozina %(. C la '3D i dioidtirozina 9(. C la '3 i 'AD, produse fr acti"itate biologic (2.)uplarea5 const !n cuplarea iodotirozinelor pentru a se forma hormonii tiroidieni .@,.3, fiind un proces de condensare o#idati" necesitnd prezena pero#idazei. 9(. J 9(. Q .@, %(. J 9(. Q .3. .48 stimuleaz acest proces, propiltiouracilul i iodul, a"nd un efect inhibitor. 2.Proteoliza: tireoglobulina i secreia de hormoni tiroidieni se face sub influena unor enzime proteolitice, cu eliberarea !n circulaie a .@ i .3, %(. i 9(. i alte fragmente peptidice. 8ormonii tiroidieni trec !n circulaie, iar %(. i 9(. "or fi deiodate. )roteoliza tireoglobolinei este stimulat de .48 i inhibat de e#cesul de iod, litiu, etc. 2(.Deiodarea: deiodarea %(. i 9(. intratiroidian necuplate se face prin deiodaz, iodul fiind refolosit la sinteza hormonal. .48 ul stimuleaz, propiltiouracilul i imidazolul blocheaz. .iroida produce zilnic B? =? Pg .@ i 7 1F Pg .3. 'am F? FAS din .3 pro"ine din dehalogenarea .@ !n esuturi. ;n circulaie hormonii tiroidieni sunt liberi, $ree hormon, sau legai de proteine transportatoare. Astfel, $.@Q?,?3S i $.3Q?,3S din totalul hormonilor circulani i numai forma liber este acti" la ni"el de receptor specific.
=?
)roteinele transportatoare sunt .&: Cth1ro#in binding globulinD, .&)A Cth1ro#in binding prealbuminD i .&A Cth1ro#in binding albuminD. 0a ni"el de receptor hormonii tiroidieni sufer procese de deiodare5 .@ este con"ertit !n .3 C3BSD i r.3 C@@SD, iar F?S rmn neschimbai. )rocesele de deiodare continu pn la %(. i 9(. inacti"i. 2((.Degradarea5 degradarea hormonilor tiroidieni are loc !n ficat prin con-ugare cu acid glicuronic i sulfuric5 deiodare !n ficat, muchi, rinichi, creier, hipofiz, placent. decarbo#ilarea duce la produi biologic inacti"i Ctiro#inaminD, dezaminarea duce la obinerea de produi ai acidului acetic. 2(((.$!creia: sunt e#cretai !n intestin i urin sub form liber i con-ugat i !n mici cantiti sub form de metabolii deiodai. + parte important de .@ eliminat !n intestin este reabsorbit pe cale limfatic. 'unoaterea sintezei hormonior tiroidieni este important pentru dishormonogenezele responsabile de mi#edemul congenital cu caracter familial !n proporie de 1AS. 9efectele de sintez pot apare la orice ni"el al procesului de biosintez a hormonilor tioridieni5 defect de organificare > se asociaz cu surditate, defect de cuplare a iodotirozinelor, defect de sintez a tireoglobulinei, carena de iod poate fi factor de dishormonogenez, ducnd la forma dobndit de mi#edem. Re&larea -n'!iei tir$i,iene. 8ormonii tiroidieni rmn hormonii principali, !n condiii fiziologice, de reglare a acti"itii tiroidei, alturi de alte mecanisme. 3eglarea funciei tiroidiene este asigurat de .38, .48, feeb.bac/, iod. .48, sintetizat la ni"elul celulelor bazofile hipofizare )A4J, fiind o glicoprotein cu dou lanuri peptidice N i O cu "alori sub FPIKml este secretat prin dou mecanisme5 ner"os, hipotalamic, homeostatic prin feed bac/ negati". 4unt sugestii c hormonii tiroidieni sunt reglai prin factori stimulatori i inhibitori. .38, nu stimuleaz sinteza .48 ci numai eliberarea lui prin mecanism de A%)c. Hu s a izolat nici un factor hipotalamic specific care s regleze inhibiia. 4e pare c glucagonul i insulina ar inhiba i .48 ul. %ecanismul de reglare feed bac/ !ntre hormonii tiroidieni circulani i secreia hipotalamo hipofizar ar a"ea centrul predominant la ni"el pituitar. 8ormonii tiroidieni circulani ar inhiba eliberarea .48. Hu se e#clude i o aciune a hipotalamusului. ;n condiii fiziologice i patologice apar i ali factori cu aciune asupra tiroidei5 glicoproteine de tip gonadotrofine corionice, catecolamine, care prin receptorii lor specifici O prin stimulare de c A%) ar mima aciunea 4.8.
=1
prostaglandinele E1 iEF care stimuleaz adenilciclaza. imunoglobuline .4Ab anticorpi de stimulare tiroidian, .&((g imunoglobulina care inhib legarea .48. 4e pare c receptorul ar fi reprezentat de antigen. ;n ceea ce pri"ete patologia tiroidian autoimun, reprezentati" a"em boala :ra"es &asedoE i tiroidita cronic 8ashimoto. 4 au e"ideniat patru tipuri de anticorpi antitiroidieni5 antitireoglobulinici, antimicrosomali, anticoloidali i antinucleari. ;n boala :ra"es &asedoE hiperfuncia tiroidian apare printr un mecanism de stimulare a tiroidei prin imunoglobuline din clasa : C.&(A, 8.4A, 0A.4D. Alt factor de reglare a funciilor tiroidiene este iodul, funcia tiroidian putnd fi eficient !n prezena unei cantiti minime de iod. (odul !n e#ces poate duce la inhibiia funciei tiroidiene, apare gua prin e#ces de iod, scade flu#ul circulator, scade captarea iodului, a proteinelor, scade secreia de hormoni tiroidieni i scade sensibilitatea la .48. 8ormonii tiroidieni reprezint alt factor de reglare, care este feed bac/ negati" direct la ni"el tiroidian. 8ormonii tiroidieni blocheaz i efectul central, dar i efectul tireotropului prin c A%). Ali factori de reglare sunt5 somatostatina, dopamina, oestradiolul, 2(), cito/ine, factorul natriuretic atrial, etc. )rin urmare, funcia tiroidei este dependent de hormonul tireotrop, eliberat de hipofiz, care la rndul lui este dependent de tireostatul hipotalamic cu mesagerul lui .38 care acioneaz la al (( lea dispoziti" hipofiza tireotrop care prin .48 inter"ine la ni"elul tiroidei acti"nd secreia de hormoni tiroidieni care !i e#prim efectul la periferie. ;ntre funcie i structur e#ist o strns corelaie. +rganul suprasolicitat funcional se hipertrofiaz proporional cu solicitarea. 4istemul se regleaz prin legturi feed bac/. $iecare dispoziti" de"ine la rndul lui organ de control pentru dispoziti"ul supracontrolat. $iind "orba de un sistem de funcionalitate a crui efect periferic este impus de tiroid, glanda tiroid de"ine coeficientul de eficien a sistemului. Hoi "om obser"a la periferie efectele tiroidei, care de fapt sunt efectele sistemului de funcionalitate tiroidian. 2om "orbi de patologia tiroidian patologia de funcionalitate tiroidian, !n care poate fi implicat tiroida !n sine, primiti" sau secundar, cnd tiroida "a fi implicat !ntr un proces patologic ce controleaz funcia tiroidian, o patologie de receptor tiroidian sau de transport. ;n concluzie, rezult c indiferent de leziune, prin afectarea unui dispoziti" se deregleaz !ntregul sistem. A'!i-nile .$r+$nil$r tir$i,ieni. 1. )alorigen5 s ar e#ercita la ni"el de mitocondrii prin receptorii de la acest ni"el5 cantitati"5 creterea !n "olum a mitocondriilor,
=F
calitati"5 la ni"elul lanului respirator aciune de necuplare o#idati", produce energie care poate fi stocat la ni"elul compuilor organo fosforici i energia se pierde sub form de cldur. F. "orfogenetic5 la ni"elul receptorilor nucleari, stimuleaz procesul de sintez i cretere. A'!i-nea i#i$l$&i'). 8ormonii tiroidieni a"nd aciune calorigen cresc consumul de +F i eliberarea de cldur. Aceast aciune este diferit pe diferitele esuturi Cgonade, creier, timus, gangliono limfatici, splin i chiar plmn au aciune minimD i chiar la aceleai esuturi. E#. la btrni a"em o simptomatologie srac, fiind oligosimptomatici. Efectul calorigen produce modificri metabolice caracteristice5 accelereaz procesele metabolice, att catabolice, ct i anabolice. ;n e#ces predomin procesele de degradare fa de cele de sintez. 4e e#plic astfel creterea catabolismului proteic. crete degradarea acizilor grai i a colesterolului. metabolismul glucidic5 hiperglicemie, !n e#ces. metabolismul mineral5 crete turno"erul osos, crete fosforul i calciu, apare osteoporoza. .urno"erul hormonal este crescut5 degradarea insulinei este e#plicaia hiperglicemiei. degradarea androgenilor5 AJE Candrosteron i etiocolanolonD. 8ormonii tiroidieni cresc raportul A fa de E. $raciunea androsteronic este hipocolesterolemiant pe cnd E este un metabolit responsabil de febra steroid. acioneaz i asupra steroizilor corticosuprarenali reducnd reductazele mitocondriale. acioneaz asupra muchilor scheletici i miocardici. Apar fenomene miopatice datorit alterrii metabolismului fosfo calcic, a proceselor autoimmune Cinfiltrat cu limfocite !n muchiD. 9atorit consumului de +F i creterii producerii de calorii care trebuiesc eliminae se produc urmtoarele procese5 1. stimularea funciei cardio respiratorii5 crete "iteza de circulaie, debitul cardiac i se produce "asodilataie periferic, rezultnd un cord suferind, att datorit fenomenelor de adaptare la un debit cardiac crescut i "itez de circulaie crescut ct i metabolic Cmetabolismul fosfocreatininicD. Aciunea hormonilor tiroidieni asupra receptorilor specifici, asemntoare catecolaminelor, inotrop i cronotrop poziti", determin tulburri de ritm. F. fenomene neuro psihice5 tahilalie, tahipsihie pn la fuga de idei. ;n hipofuncie hipotiroidism !ntlnim tulburri contrarii5 consum de +F sub @?S, sensibilitate marcat a esuturilor la carena hormonilor tiroidieni mai ales a esuturilor nematurizate, ceea ce e#plic de ce cel mai afectat, la mi#edemul congenital este esutul ner"os i osos. scad procesele de sintez i degradare.
=3
metabolismul proteic5 cresc proteinele !n snge, 0'3, crete transportul de albumine i mucoproteine, cu acumularea lor !n spaiu intercelular formndu se depozite de mucopolizaharide Ce#plic macroglosia i surditateaD. tulburri la ni"el muscular5 pseudohipertrofia gambierilor, metabolismul lipidic5 caracterizat prin hipercolesterolemie, scade turno"erul mineral, metabolismul hormonal5 este !ncetinit degradarea insulinei5 iar metabolismul androgenilor5 scade A fa de E. scderea proceselor calorigene au urmtoarele consecine5 scade funcia circulatorie, crete permeabilitatea tisular, infiltraia mi#edematoas a cordului, produce cord !n caraf, lichid pericardic, ceea ce poate da tamponada cardiac. scade debitul cardiac, ce are ca urmare apariia de bloc atrio "entricular, ateromatoz, scade filtrarea glomerular Crinichi mi#edematosD tranzit intestinal !ncetinit ce poate induce ileus dinamic. anemie normo sau hipocrom. METODE DE IN3ESTIGAII ALE GLANDEI TIROIDE. + patologie tiroidian se poate diagnostica numai prin e#amen clinic doar !n @?S din cazuri, !n 3?S este ne"oie de 1 F in"estigaii, iar !n celelalte cazuri este ne"oie de in"estigaii comple#e. Anamneza5 este important !n diagnosticarea unei patologii tiroidiene, dndu ne relaii asupra factorilor de mediu, condiiilor de trai, a antecedentelor heredo colaterale i a celor patologice personale. E#amenul clinic al glandei tiroide5 cuprinde inspecia, palparea, percuia i ascultaia. 4cintigrama tiroidian5 ne d relaii pri"ind5 localizarea deasupra furculiei sternale, retrosternal, esut ectopic, mrimea arie mic, arie mare, absent, forma normal5 aspectul literei 8, omogenitatea structura, intensitatea captrii funcia glandei tiroide. 4e face cu (131, izotop cu timpul de !n-umtire de = zile, sau se pot utiliza izotopi cu timp de !n-umtire mai mic @ ore (1F3, sau .c99 Cdeza"anta- nu poate da informaii asupra guilor retrosternale, deoarece radiaiile O emise de .c nu ptrund prin planul ososD. )utem a"ea un nodul hiperfi#ant, cu fenomene de hipertiroidie nodul to#ic, sau noduli cu fenomene de eutiroidie ce sunt noduli subto#ici. Aspectele scintigrafice sunt diferite5
=@
arie tiroidian5 mic, mare, normal cu hiperfi#are, omogen sau neomogen !n hipertiroidii, sau guile a"ide de iod6 arie tiroidian5 mic, mare, normal cu hipofi#are, omogen sau neomogen !n hipotiroidii6 arie tiroidian cu aspect de *fagure,, *sare i nisip, sau *mncat de molii, ca !n tiroidite subacute6 arie tiroidian bine delimitat, hiperfi#ant, cu esut !ncon-urtor hipofi#ant sau chiar nefi#ant !n adenomul to#ic tiroidian. 3adioiodcaptarea C3('D5 reprezint capacitatea tiroidei de fi#a iodul anorganic din circulaie. $i#area iodului, !n funcie de timp, se e#prim grafic prin dou segmente5 unul ascendent, faza de captare a iodului, i al doilea !n platou sau uor descendent ce traduce echilibrul dintre fi#are i secreie C uneori secreia predomin uorD. 2alori normale5 Fh5 1A _ AS, Ah5 FA _ AS, F@h5 3A _ AS. 2alorile 3(' sunt crescute !n5 hiperfuncii tiroidiene, stimulare cu .48, caren de iod,Cguile a"ide de iodD. !ntreruperea tratamentului cu antitiroidiene de sintez. 2alorile 3(' sunt sczute !n5 hipotiroidismul primar, insuficien hipofizar, tiroidite, saturare cu iod. 3(' se "a efectua cnd5 intenionm un tratament cu iod radioacti", !n cancer tiroidian papilar postoperator, !n confirmarea tiroiditelor acute i subacute, !n diagnosticul de dishormonogenez, !n testele dinamice5 de stimulare la .38, .48 sau de supresie cu .3. Iltrasonografia5 reprezint o metod nein"azi", care poate fi utilizat i la femeile gra"ide cu patologie tiroidian. Este util !n5 determinarea greutii i "olumului glandei tiroide, precum i aprecierea strii funcionale a tiroidei, localizarea i msurarea ariilor tiroidiene, ce prezint modificri morfologice, e"ideniind modificri de structur, obinerea datelor referitoare la coninutul nodulilor tiroidieni, stabilete zona de puncionat i ghideaz acul de puncie, e"idenierea adenopatiilor latero cer"icale i e"entuala de"iere a traheei.
=A
8ipoecogenitatea indic starea de hiperfuncie tiroidian, iar hiperecogenitatea pe cea de hipofuncie. +mogenitatea sau heterogenitatea sunt elemente importante. .omografia computerizat5 metod radiologic de diagnostic nein"azi", se bazeaz pe diferena de densitate a esuturilor e#plorate. Ea pune !n e"iden5 forma i structura esuturilor supuse e#aminrii, localizarea, dimensiunile, densitatea, "ascularizaia, raporturile anatomice cu organele din -ur, a formaiunilor tumorale. 3ezonan magnetic5 util !n precizarea raporturilor tiroidei cu esuturile "ecine. $iind o metod costisitoare, la fel ca i tomografia computerizat indicaia lor se face !n cazuri e#cepionale. 9iagnosticul citologic5 prin puncie aspiratorie cu ac subire, sau se poate efectua cu un ac mai gros cnd se efectueaz e#amen histologic din fragmentul de esut. 9ozarea )&(5 Cprotein bound iodineD rezultat eronat dac atmosfera este poluat cu iod. 9ozarea hormonilor tiroidieni5 .3, .@, r.3 9ozarea fraciilor libere5 $ .3, $ .@. 9ozarea .485 pentru aprecierea locului leziunii. 9ozarea tireoglobulinei5 utilizat !n special ca mar/er !n cancerul tiroidian. 9ozarea calcitoninei5 util !n cancerul celulelor parafoliculare. %etabolismul bazal5 reprezint cantitatea de cldur format la un minim de procese metabolice, suficient !ns pentru meninerea funciilor "itale normale ale organismului. 2alori normale5 JA i J1AS. 2alorile metabolismului bazal prezint "ariaii legate de5 se#5 la brbai este mai crescut, "rst, stri fiziologice5 gra"iditate, menstr, climacteriu, condiii de "ia, alimentaie, clim, altitudine. 3efle#ograma achilean5 msoar durata contraciei musculare dup percuia tendonului lui Achile, prin !nregistrarea deplasrii clciului. .impul msurat pe refle#ogram reprezint suma !ntre stimularea iniial J timpul de conducere J timpul de contracie J rela#area muscular. ;n patologia tiroidian este afectat faza de rela#are muscular. 2alori normale5 F=? > 3F? ms. 2alori sczute !n hipertiroidism, i "alori crescute !n hipotiroidism. %etabolismul lipidic5 colesterol, trigliceride crescute !n hipotiroidie, sczute !n hipertiroidie. %etabolismul glucidic5 hiperglicemie !n hipertiroidie. Enzimele5 ')T, :+., :)., 098, mioglobina sunt modificate att !n hipotiroidism ct i !n hipertiroidism.
=B
9eterminri hematologice5 microcitoz, policitemie, scderea hemoglobinei, neutropenie, eozinofilie, limfocitoz !n hipertiroidie6 macrocitoz, anemie !n hipotiroidie. .este dinamice5 1..estul Lerner Cfrenare cu hormoni tiroidieniD apreciaz integritatea feed bac/ ului hormonal. F..estul Xuerido Cstimulare cu .48D difereniaz hipotiroidismul primar de cel secundar. 3..estul .38 produce stimularea .48, util !n aprecierea locului leziunii hipotalamo hipofizare. @..estul 4tuder Liss cu antitiroidiene de sintez apreciaz rezer"a endogen de .48. E#amene radiologice5 1.3adiografii osoase5 pentru aprecierea "rstei osoase !n patologia tiroidian a copilului6 e"ideniera osteoporozei !n hipertiroidism. F.3adiografia de a turcic5 modificri caracteristice sindromului tumoral hipofizar. 3.2rsta dentar. @..ranzit baritat esofagian. %ar/eri ai autoimunitii tiroidiene5 sunt autoanticorpii, limfocitele autoreacti"e i cito/inele. Antigenii specifici ai tiroidei sunt5 tireoglobulina C.gD, tiropero#idaza C.)+D, receptorul .48 C.48 3D, al doilea antigen coloidal, ali autoantigeni5 membranari, fragmente proteice. HIPERTIROIDISMUL De ini!ie. (nto#icaia organismului cu hormoni tiroidieni, o e#acerbare cu trecere !n patologic a fenomenelor pe care le controleaz tiroida. Hu !nseamn creterea peste "alori normale a hormonilor tiroidieni, sunt forme !n care hormonii tiroidieni sunt normali sau fracia liber a lor este !n e#ces6 sau forme !n care pragul de recepti"itate la hormonii tiroidieni este crescut. "$r+e 'lini'e. 8ipertiroidiile pot fi5 a. primiti"e5 prin afectarea direct a glandei tiroide, b. secundare5 ca rspuns din partea tiroidei la un e#ces stimulator pro"enit din hipofiz, hipotalamus.
=7
%ecanismul de producere creeaz forme clinice particulare. $enomenul de tireoto#icoz este un fenomen comun tuturor formelor. Asocierea tireoto#icozei cu elemente patogenice specifice, creeaz forme clinice diferite5 1. 8ipertiroidii benigne sau fruste cu fenomen tireoto#ic moderat, forme care trec de la sine sau cu tratament uor i de scurt durat. F. 8ipertiroidii gra"e, ma-ore, caracterizate prin criza tireoto#ic, sau fenomene paro#istice5 boala &asedoE :ra"es, adenom to#ic tiroidian, gua basedoEifiat, gua multiheteronodular to#ic, .3 tireoto#icoza, .@ tireoto#icoza. 3. Alte afeciuni ale glandei tiroide5 tiroidite acuteK subacuteKcronice. neoplasm tiroidian, hipertiroidia paraneoplazic, hipertiroidii prin esut tiroidian ectopic, tireoto#icoza indus e#ogen iatrogen. 8ipertiroidia presupune hipertrofia corpului tiroidian care poate fi5 primiti", aprut odat cu fenomenele de tireoto#icoz Cca !n boala &asedoE :ra"esD, secundar, hipertrofie tirodian pree#istent fenomenelor de hipertiroidie. 8ipertrofia corpului tiroidian poate fi global i difuz, mi-locie sau mare, !n formele primiti"e, sau poate a"ea orice aspect pri"ind "olumul, forma, consistena, cnd e "orba de o gu pree#istent. 9e asemenea, hipertrofia tiroidiei poate interesa un lob, lob i istm, sau nodular5 micro, macro, poliheteronodular. .(3E+.+M('+À $actorul comun tuturor formelor de hipertiroidie !l constituie tireoto#icoza. $iind "orba de o e#acerbare a efectelor hormonilor tiroidieni se "a grupa domeniile afectate de acest e#ces hormonal astfel5 Acti#itatea ner#oas superioar este profund modificat prin hipertonie ner"oas, consecina intensificrii arderilor i la ni"elul celulelor ner"oase. 4e traduce prin5 a. $enomene corticale5 insomnie5 celula ner"oas cortical, e#citat intr greu !n inhibiie de somn6 adoarme greu, superficial, !ntrerupt, dar la trezire nu acuz oboseal Cca !n ne"rozD. Este o insomnie rebel, se"er, e#acerbat progresi" cu boala. ner"ozitate, irascibilitate, cu incapacitate de control, cu acte de "iolen !n "orbire, !n gesturi, fiind deran-ani pentru mediu social i familie. fenomene afecti"e5 labilitate psihic marcat. "orbirea, mimica, e#presii ale acti"itii ner"oase superioare sunt afectate5 "orbesc repede, de"in confuzi, nu au rbdare s i termine ideea, debitul "erbal
==
este rapid, sunt tahilalici i au fug de idei. %imica este "ioaie, sunt oameni !n permanen micare, prezint tahi/inezie. 4unt cazuri, cnd din contr, datorit hipertoniei musculare e#presia este ca o masc. au atenia distributi", nu se pot concentra, au deficit de memorie, dar nu real, ci prin lipsa ateniei. b.$enomene subcorticale5 E#citaia cortical se induce i !n eta-ele subcorticale care i aa sunt !n stare de hipertonie funcional. 8ipertonia funcional din hipertiroidie intereseaz predilect nucleii "egetati"i hipotalamici i "a determina o hipertonie a nucleilor "agali i simpatici, rezultnd o amfotonie, o hipere#citabilitate simpatic i parasimpatic, ce se "a manifesta asupra organelor conduse predominent de simpatic sau parasimpatic. Afectarea cardiac. 'ordul, diri-at prin stimuli "egetati"i simpatici cu aciune stimulatoare, este supus efectului direct al hormonilor tiroidieni pe fibra miocardic, care are situsuri de recepti"itate pentru .35 efect inotrop i cronotrop poziti", la care se adaug i recepti"itatea pentru adrenalin. Astfel, se produc modificri metabolice care submineaz substratul energodinamic al cordului ducnd la o hipertonie cardiac manifestat prin5 tahicardie5 peste 1?? btiKminut, foarte labil mai ales !n emoii i care nu cedeaz !n repaus sau !n somn. 0a !nceput este normotrop, sinusal, cu o cretere a performanei cardiace5 cu o "itez de circulaie crescut i debit sanguin crescut. apar zgomote i sufluri difuze, cu sau fr transmisie, instabile. apar fenomene de eretism cardiac "ascular cu toate formele sale. )e fondul de tahicardie poate s apar tahicardia paro#istic cu crize de fibrilaie sau flutter, crize de angor, presupunndu se o afectare metabolic cardiac numit * cardiotireoz metabolic, putnd aprea i fenomene ischemice. 2asele sunt i ele afectate5 "asele mari sub influena predominent simpatic sunt !n hipertonie, iar cele mici, sub controlul parasimpaticului, la periferie sunt !n stare de "asodilataie. Astfel, tegumentele "or fi calde, de culoare roie stacoid, cu modificri de "asomotilitate foarte rapide5 eritemul emoti" al feei i gtului, dermografismul acti". ;n ceea ce pri"ete tensiunea arterial5 presiunea sistolic este normal sau uor crescut, cea diastolic !ntotdeauna sczut, rezultnd tensiunea diferenial mare tensiune arterial di"ergent. .ulburrile metabolice la ni"elul cordului duc !n final la hipertrofia fibrei musculare miocardice apoi dilatarea ei, ducnd !n final la insuficien cardiac. 8ipertonia simpatic produce i alte efecte5 la ni"elul ochiului, a crei musculatur e#trinsec este controlat de simpatic apare o uoar protruzie a globului ocular e#oftalmie uscat. la ni"elul pleoapei superioare se produce un spasm retractil lagoftalmie.
=9
hipersecreie lacrimal, ce d luciul ochiului i care care face ca ochiul s clipeasc rar sau din contr des, cnd hipersecreia lacrimal este abundent. Astfel ochiul hipertiroidian pare un ochi mai aparte prin luciu i fi#itate. .ot tulburare "egetati" este secreia sudoral i seboreic abundent, ceea ce face ca tegumentele s fie calde dar i umede, catifelate, modificri ce se reflect i la ni"elul unghiilor, care sunt subiri, moi, cu pat unghial transparent, iar la ni"elul prului, firul este subire, mtsos i albete precoce. 2a ni#elul aparatului digesti#5 hipertonia parasimpaticului duce la contracia hiperton a tubului digesti" i ane#elor5 esofag hiperton, creeaz senzaia de nod !n gt, stomac hiperton, hiperchinetic, cu e"acuare rapid, intestin cu tranzit accelerat determin scaune frec"ente, dar nu diareice5 este o hiperdefecaie prin hiperchinezie intestinal. Aceti bolna"i prezint o foame e#agerat, mnnc mult dar slbesc att din cauza tranzitului accelerat ct i din cauza hipercatabolismului i transpiraiei. )ierderea !n greutate este masi" i rapid, !n final a-ungndu se la cae#ie. ;n ceea ce pri"ete aparatul respirator apare tahipnee, iar ascultatoric apare zgomotul armonic al"eolar datorat tremorului toracelui i a diafragmului. Tulburrile neurologice periferice5 tremurturi ale !ntregului corp mai e#primate la mini, cu frec"en mare i amplitudine mic C 1? 1F alternaneKsecundD6 nu cedeaz !n somn i se e#acerbeaz la emoii. C diagnostic diferenial cu5 boala )ar/inson, coree, etilism, senescenD. modificri ale refle#elor5 refle#e hipertone, hiperchinetice, simetrice, uneori apare fenomenul de roat dinat, uneori sunt poli/inetice dar pot aprea i fenomene in"erse. apar pareze musculare, paralizii cu caracter periodic * semnul scunelului, scderea forei musculare, datorit deperdiiei de mas muscular. 9eperdiia adipoas i muscular intereseaz toate structurile organismului, inclusi" organele interne5 apare "isceroptoza generalizat. Apare osteoporoza generalizat sesizat prin dureri osoase apana-ul tasrilor "ertebrale, e"ideniat radiologic prin *"ertebr !n os de pete,. Tulburrile metabolice intereseaz toate metabolismele plastice i electrolitice. a.%etabolismul glucidic5 hormonii tiroidieni, fiind hormoni hiperglicemiani determin dereglri ale metabolismului glicemic6 hiperglicemia pro"ocat rele" "alori progresi" crescute cu intensitatea procesului de tireoto#icoz. 'urba hiperglicemiei pro"ocate este o curb caracteristic, !n ferestru. 2alorile ma#ime ale hiperglicemiei "or fi tot mai mari, iar panta de consum "a fi mai lent, mai tardi", rmnnd !n final !n platou. b.;n focul glucidelor ard lipidele i proteinele topindu se paniculul adipos. 0ipidele sub aciunea hormonilor tiroidieni se transform !n acizi grai i glicerol. :licerolul ct timp pancreasul este tonic "a fi refolosit la sinteza glucozei, iar acizii grai prin O o#idare sunt consumai !n ciclul Trebs.
9?
4e mai !ntlnete afectarea hepatic, datorit rezer"ei sczute !n glucide a hepatocitului, rezultnd hepatoza metabolic. 4e mai adaug tulburri !n metabolismul apei, astfel apar modificri ale hemoconcentraiei. $enomenul de tireoto#icoz are o e"oluie !n timp, progresi" agra"ant. )rofesorul %ilcu a descris @ etape ale procesului de tireoto#icoz5 1. faza neurogen F. faza neuroendocrin 3. faza metabolic @. faza caectic, !n care tulburrile metabolice sunt ire"ersibile. Alte clasificri sunt5 (. tireoto#icoz decompensat, tireoto#icoz compensat. ((. faz clinic cu tireoto#icoz fr "isceralizare, faz clinic cu "isceralizare. ADENOMUL TO4IC TIROIDIAN N$,-l tir$i,ian a-t$n$+ (b$ala l-i Pl-++er) De ini!ie. Adenomul to#ic tiroidian reprezint forma de tireoto#icoz determinat de adenomul tiroidian cu secreie autonom. Altfel spus este forma clinic de hipertiroidie !n care fenomenele de tireoto#icoz sunt mult mai intense fa de celelalte forme de hipertiroidism, a"nd o e"oluie rapid spre agra"are i tulburri metabolice se"ere, ire"ersibile, i cu pierdere !n greutate, pn la caecsie. 4e caracterizeaz prin e#istena la ni"elul corpului tiroidian a unei formaiuni adenomatoase care poate fi5 izolat adenom to#ic primiti" *d\amble,, !n conte#tul unei hipertiroidii pree#istente, sau mai muli noduli e"ideniabili din care unul este hipersecretant. Se+i$l$&ie 'lini'). 4e caracterizeaz prin apariia unui nodul tiroidian unic !nsoit de semne de tireoto#icoz, intense cu e"oluie rapid spre agra"are. 'linic tiroidian, adenomul are mrime "ariat i poate ocupa un lob !ntreg sau o poriune din el, fiind bine delimitat i de consisten crescut. Se+i$l$&ie ,e lab$rat$r. 1. 4cintigrama tiroidian este patognomonic pentru diagnosticul adenomului to#ic tiroidian, a"nd aspect de *nodul cald,, *fierbinte,5 o arie tiroidian bine delimitat, hipercaptant, cu lipsa captrii a restului glandei tiroide sau cu o fi#are redus a ariei tioridiene din -ur. F. Ecografia tiroidian prezint structura nodulului dens sau mi#t. 3. 8ormonologic apar discordane !ntre "alorile crescute ale .3 i .@ i "alori e#cesi"e ale )&( ului prin producerea la ni"elul adenomului de iodoproteine nehormonale.
91
Trata+ent-l de elecie este cel chirurugical, e"entual tratament cu iod radioacti". $iind o tireoto#icoz subclinic nu necesit administrarea de antitiroidiene de sintez. BOALA BASEDO@ GRA3ES &oala a fost menionat de ctre )arr1 !n 1=FA i descris clinic de :ra"es !n 1=3A, iar !n 1=@? &asedoE completeaz tabloul clinic i aplic tratamentul cu iod. De ini!ie. 8ipertrofia e#oftalmiant, cum mai este denumit, se caracterizeaz prin tetrada simptomatic5 1. tireoto#icoz i hipertrofie tiroidian, F. oftalmopatie infiltrati" e#oftalmic, 3. mi#edem pretibial, @. acropatie hipocratism digital. 9ac ultimele semne clinice nu sunt prezente la toi pacienii, !n schimb nu se poate pune diagnosticul de boal &asedoE fr primele dou. Eti$l$&ie 7i %at$&enie. 8ipertiroidismul este realizat printr o dereglare a mecanismelor homeostatice care asigur secreia de hormoni tiroidieni necesar esuturilor periferice. Aceast dereglare este realizat prin prezena !n plasm a unui stimulator tiroidian anormal, numit la !nceput 0A.4 Clong acting tiroid stimulatorD. Apare o dereglare a proceselor autoimune, care permite unei linii limfocitare s prolifereze i s secrete imunoglobuline stimulatorii ca rspuns la unii factori de precipitare5 stress, infecii. 'omparati" cu .48 acest stimulator prezint o aciune mult mai prelungit i este o imunoglobulin : produs de limfocite. %ai recent, cercetrile asupra celulelor tiroidiene umane au do"edit c aceast imunoglobulin stimuleaz hormonogeneza, formarea picturilor de coloid i A%)c6 ea acioneaz la ni"elul la ni"elul receptorului .48 fiind denumit .4( Cth1roid stimulating imunoglobulinD sau .9A C th1rotropin displancing acti"it1D. &oala apare la populaiile predispuse genetic, care prezint gene de histocompatibilitate 80A &= i 80A 9L3. Hu toi pacienii cu boal &asedoE prezint gene 80A de acest tip, dar cei care prezint aceste gene au un risc de A ori mai mare de a se !mboln"i. Se+i$l$&ie 'lini'). "anifestri subiecti#e5 boala &asedoE este cea mai frec"ent form de hipertiroidie, manifestat clinic prin5 tahicardie permanent, astenie fizic, dispnee la eforturi mici, labilitate emoti", ner"ozitate, insomnii, tremurturi ale e#tremitilor, accentuate la emoii, transpiraii, intoleran fa de cldur, slbire !n greutate !n prezena unui apetit alimentar pstrat sau chiar crescut, e#oftalmie cu mimic hiperemoti" i hiper/inetic, gu difuz de di"erse mrimi.
9F
"anifestri obiecti#e5 9ebutul bolii are loc insidios printr o form clinic atenuat, i poate e"olua luni sau ani sub aceast form i se poate agra"a brusc prin e#acerbarea simptomatologiei pn la forma tireoto#ic, !n urma unei stri de stress sau infecie. A. E#amenul clinic tiroidian5 tiroida prezint un proces de hipertrofie i hiperplazie difuz. :ua poate fi mic, mi-locie, mai rar mare, "oluminoas, c!nd apar i fenomene de compresiune local. consistena este elastic !nainte de tratament i ferm !n timpul tratamentului cu antitiroidiene de sintez. &. %odificri oculare5 +ftalmopatia bolii :ra"es reprezint e#presia specific a tireoto#icozei cu e"oluie agra"ant !n peste 3?S din cazuri. %odificrile oculare sunt bilaterale, simetrice sau predominante la un ochi, rar unilaterale. 4emnele oculare se refer la poziia globilor oculari !n orbit, micrile lor, ale pleoapelor, secreia glandelor lacrimale, acuitatea "izual i modificri ale tegumentelor periorbitare. 3ona periorbitar5 hiperpigmentaia >semnul êlline/ edem subpalpebral. &lobul ocular5 e#oftalmia>protruzia globului ocular, bilateral, simetric sau predominant la un ochi, depete 17 F? mm. rezisten renitent sau ferm la compresia globilor oculari. con-uncti"it congesti" congestia "ascular a con-ucti"ei, mai intens spre marginea pleoapelor. asinergism de co"ergen5 limitarea uni sau bilateral a micrilor de adducie a globilor oculari semnul %oebius. limitarea micrilor de rotaie semnul êndrassi/. semnul plafonrii5 limitarea micrilor !n sus a ochilor la un anumit prag. oftalmoplegie5 incapacitatea globului ocular de a efectua micri. nistagmus5 micri sacadate a globilor oculari !n deplasarea lor rotatorie, !n plan orizontal sau "ertical. semnul .opolans/i5 congestia "ascular iradiind sub forma unui desen "ascular !n e"antai din zonele de inserie a celor patru muchi drepi. Semne palpebrale5 edem palpebral, semnul 3osenbach5 tremurul pleoapelor asinergism oculo palpebral5 semnul 4tellEag coborrea pleoapei superioare rmne !n urma globului ocular !n timpul micrii !n -os. asinergism oculo frontal5 absena contraciei musculaturii frunii !n micarea !n sus a globului ocular i a pleoapei. lagoftalmia5 spasm retractil al pleoapei superioare. &landele lacrimale5 hipersecreie lacrimal dau aspect de * ochi de team,, ochi sclipitori, lucioi, determinnd clipitul des sau din contr, rar.
93
Tulburri de #edere5 ambliopia diplopia astenopia de acomodare, senzaia de corp strin !n ochi, fotofobia. 'onsecina agra"rii tulburrilor oculare, a e#oftalmiei progresi" e"oluti"e sunt complicaile care pot duce la5 leziuni ale corneei5 /eratite, ulceraii, perforare, chemozis, e#pulzia globului ocular din orbit. E#oftalmia poate fi re"ersibil sau ire"ersibil, datorit sclerozrii sau fibrozrii capsulei .enon. '.%anifestri clinice de tireoto#icoz "ezi tireoto#icoza. Se+i$l$&ia ,e lab$rat$r5 1.4cintigrama tiroidian rele" tiroid mrit cu captare omogen a (131. F.3('5 "alori crescute la F i F@ ore, uneori *panta de fug,. 3.9ozare .3Ab patognomonic. @.9ozare .3 i .@ "alori crescute A. 9ozare .48 "alori sczute. B.testul Lerner de supresie cu .3 e#ploreaz pstrarea sau nu a mecanismului de feed bac/ !n hipertiroidie. 7.testul la .38 e"ideniaz lipsa creterii .48 =.refle#ograma achilean prezint timpul de rela#are scurtat sub F=?ms. 9.metabolismul glucidic5 toleran sczut la hidrai de carbon sau chiar diabet zaharat clinic manifest. 1?. metabolismul lipidic5 colesterol, lipide "alori sczute. 11.radiografii osoase5 osteoporoz. 1F.e#oftalmometria5 "alori normale sub 17 mm. 13.tomografie computerizat sau ecografie de orbit. Dia&n$*ti' ,i eren!ial. 1. Alte forme clinice de hipertiroidism. F. Heuroastenia5 prezint astenie, palpitaii, iritabilitate, insomie. Hu prezint tahicardia !n somn, gua,iar .3 i .@ sunt !n limite normale. 3. )neumopatia obstructi" cronic5 tegumente roz, umede, moderat e#oftalmie, iar administrarea de e#pectorante cu iod poate induce gua iodic, dar .3 i .@ sunt normale. @. $eocromocitomul5 poate simula tireoto#icoza prin aciunea catecolaminelor !n e#ces i prin accelerarea metabolismului. ;n feocromocitom apare 8.A diastolic, gua este absent, adrenalina i A2% !n urin au "alori crescute, iar .3 i .@ sunt normale. A. 9iabet zaharat cetoacidozic prezint scdere !n greutate, dar hormonii tiroidieni !n limite normale.
9@
B. E#oftalmia unilateral impune diagnosticul diferenial cu tumori intraorbitare sau intracraniene i tromboza de sinus ca"ernos. Trata+ent-l .i%ertir$i,i*+-l-i. 9ispunem de trei metode de tratament5 1. .ratament medicamentos tratament de sabota- a sintezei de hormoni tiroidieni, tiroida rmne intact, poate funciona, dar funcia este blocat. F. .ratament radiocti" tratament distructi" in situ, distruge tiroida, dar o las pe loc. 3. .ratament chirurgical este un tratament distructi" prin eliminarea din organism a tiroidei. (ndiferent de tratament, se !ncepe cu scoaterea bolna"ului din mediu i sedarea lui folosind sedati"e corticale i tranchilizante. 1. Tratamentul medicamentos presupune pe lng sedarea bona"ului, folosirea unor substane capabile s suspende funcia tiroidei. .ratamentul clasic cu iod !n cantitate mare, produce fenomenul de gripa-, fiind cel mai puternic antitiroidian. 9eza"anta-e5 fenomenul de iodism, fenomene de into#icaie medicamentoas, fenomenul de ieire de sub efectul iodic fenomenul Lolf 'ei/o". Este indicat preoperator, fa"oriznd inter"enia chirurgical prin delimitarea procesului i scderea "ascularizaiei. 4e poate folosi asociat cu antitiroidiene de sintez, care singure determin creterea .48 ului C efect nedoritD. .ratamentul cu antitiroidiene de sintez este considerat tratament de elecie deoarece suspend procesul de biosintez a hormonilor tiroidieni, prin blocarea pero#idazei, ceea ce duce la scderea hormonilor tiroidieni circulani, sau con"ersia !n periferie a .@ !n .3. 4e folosesc ca tratament de atac doze mari i susinute, urmat apoi de tratamentul de !ntreinere. Efectul lor se desfoar lent, a"nd ne"oie de luni de zile pn la rezol"area bolna"ului. ;n cursul tratamentului cu antitiroidiene de sintez se urmrete obligatoriu hemoleucograma, datorit efectului secundar al acestora, producnd !n unele cazuri agranulocitoz. Antitiroidienele de sinteze sunt de dou tipuri5 a. deri"ai de tiouree5 Metilti$-ra'ilU, Pr$%ilti$-ra'ilU. b. deri"ai de imidazol5 Carbi+a#$lU, T.Aa+a#$lU, T.A'a%#$lU. 8ormonii cortizolici prin efectul lor de feed bac/ puternic asupra a#ului hipotalamo hipofizar, au i efect de antitiroidiene de sintez prin blocarea transformrii prehormonilor !n forma acti". .ratamentul cu O blocante anuleaz efectul e#ercitat prin simpatic, de hormonii tiroidieni i inhib aciunea deiodazelor. F. Tratamentul cu radioiod5 administrarea de iod radioacti", determin prin radiaiile sale distrugerea tireocitului. 4e administreaz !n doze mici i calculate, urmrind distrugerea celulelor hiperfuncionale. 3ezultat5 dispariia tireoto#icozei, dispariia tireoto#icozei i reapariia ei, apariia hipotiroidiei.
9A
3. Tratamentul chirurgical se aplic5 bolna"ilor la care tratamentul medicamentos este ineficient. bolna"ilor a cor e"oluie este rapid spre agra"are. celor care au tulburri organice tireoto#icozice. precum i !n guile mari, "oluminoase care produc fenomene de compresiune, sau sunt "echi, multinodulare. .ratamentul chirurgical se "a face dup echilibrarea clinic tiroidian a bolna"ului i "a consta !n tiroidectomie subtotal. 3ezultatul acestui tratament este !n general bun. 'a i complicaii ale tratamentului chirurgical amintim5 lezarea paratiroidelor determinnd tetanie, lezarea ner"ului recurent ducnd la disfonie. .ratamentul bolii &asedoE cuprinde5 1. tratamentul tireoto#icozei descris anterior. F. tratamentul patogenic corticoterapie prin efectul imunosupresi" i de inhibare a con"ersiei .@ !n .3. 3. tratamentul e#oftalmiei5 e"itare frig, lumina puternic, picturi de propranolol FS pentru umectarea corneei, corticoterapie sistemic i local prin in-ectare retrobulbar, radioterapie orbitar, blefarorafie !n caz de lagoftalmie se"er, decomprimare orbitar chirurgical Cdeschiderea pereilor inferior i medial al orbiteiD. A*%e'te %arti'-lare ale .i%ertir$i,iei, raportat cu "rsta a"em5 hipertiroidia copilului, hipertiroidia adultului, hipertiroidia "rstnicului. 2a copil5 hipertiroidia este rar, dar nu e#cepional. %amele hipertiroidiene nasc copii hipertiroidieni, datorit permeabilitii placentare pentru .48 ul matern cu cte"a sptmni !nainte de natere i apare astfel hipertiroidia nou nscutului. 9e la natere pn la pubertate oricnd poate aprea hipertiroidia. 0a copil hipertiroidia este asemntoare cu a adultului, dar fenomenele sunt mai atenuate. 'opiii sunt ner"oi, agitai, transpir abundent, "orbesc repede, de"in turbuleni, somn agitat, cu un ritm de cretere pn la pubertate mai accelerat. 4unt copii slabi i !nali. )ubertatea este de cele mai multe ori !ntrziat, dar poate fi i accelerat. 0a copil se poate !ntlni toate formele hipertiroidiei. 2a btrni5 caracteristic este disocierea simptomatologiei, !ntlnindu se formele oligosimptomatice.
9B
INSU"ICIENA TIROIDIAN De ini!ie. (nsuficiena tiroidiana este e#presia clinic determinat de insuficiena biosintezei hormonilor tiroidieni, tulburri !n transportul lor, sau defectului de receptor. ;n funcie de intensitatea fenomenelor induse, !ntlnim forme fruste i forme se"ere mi#edem C+rd 197@D.Este afectat mai ales se#ul feminin, cel mai frec"ent la "rsta cuprins !ntre @? B? ani. Cla*i i'area eti$l$&i') a insuficienei tiroidiene5 (. (nsuficiena tiroidian primar, leziunea se afl la ni"elul tiroidei, astfel clinic se !ntlnete sau nu gua, iar hormonologic .3 i .@ sunt sczui, iar .48 este crescut. ((. (nsuficiena tiroidian secundar5 cnd se produce atrofia sau hipoplazia tiroidian, iar hormonologic .3 i .@ sunt sczui, .48 sczut. 1.leziune hipotalamic5 adenom hipofizar cu e#pansiune supraselar, traumatic necroz ischemic, iatrogen, boli infiltrati"e, idiopatic. F.leziune ti- hipofizar5 seciune chirurgical, traumatic, compresiuni ale tumorilor cerebrale, boli "asculare. 3.leziune hipofizar5 adenom hipofizar, necroz ischemic postpartum, ane"rism artera carotid intern, iatrogenCchirurgie, radioterapieD, boli infecioaseC.&',sifilisD, boli infiltrati"eCsarcoidoz, histiocitozD, hipofizita limfocitar autoimun, idiopatic. (((.(nsuficiena tiroidian periferic prin di"eri factori5 a. sindrom de rezisten la hormonii tiroidieni, b. con"ersie periferic sczut a .@ !n .35 fiziologici5 nou nscui prematur, "rstnici. patologici5 malnutriie, alcool, boli sistemice, traumatisme, hiperestrogenism, afeciuni hepatice i renale. farmacologici5 substane de contrast, iodate, propranolol, sruri de litiu, de#ametazon, amiodaron. c. defect !n transportul hormonilor tiroidieni prin scderea tireoglobulinei. (nsuficiena tiroidian se mai poate clasifica dup momentul apariiei5 1. insuficien tiroidian congenital. F. insuficien tiroidian dobndit.
97
INSU"ICIENA TIROIDIAN PRIMAR Cla*i i'are5 (. )ongenital5 a.cu gu5
cretinism sporadic, datorat unui defect enzimatic, cretinism endemic, stadiul neuropat al 9E., consum de antitiroidiene de sintez la gestante. b.fr gu5 mi#edem congenital prin disgenezie sau agenezie tiroidian. insuficien iroidian din 9E., dup tratamentul cu antitiroidiene de sintez, dup ingestie de substane guogene, transformri tumorale unice sau multiple, infecii acute sau cronice, procese autoimune, iatrogene, dup tiroidectomie, procese autoimune, tratamente masi"e i !ndelungate cu cortizon, atrofie idiopatic. MI4EDEMUL ADULTULUI
((. Dobndit5 a.cu gu5
b.fr gu5
De ini!ie. %i#edemul adultului reprezint forma clinic cea mai gra" a insuficienei tiroidiene. Habit-*-l. Aspect inconfundabil, bolna"ii sunt leni, indifereni, !mbrcai mai gros dect temperatura mediului ambiant, caracteristic fiind !ncetinirea tuturor proceselor organismului. 4emnul caracteristic mi#edemului este edemul mucos, o infiltraie cu mucopolizaharide, cu anumite particulariti5 generalizat, interesnd tegumente, mucoase, seroase, ca"iti, interstiii. este un edem ferm, elastic. nu este decli", nu las godeu, nu permite formarea pliului cutanat. Se+i$l$&ie 'lini'). *acies5 aspect *de lun plin, cu obra-i umflai, contur rotund, !mpstat6 pleoape groase, edemaiate6 pri"ire tears, fr adres, anuri nazo labiale terse6 nas !ngroat la rdcin , narine etalate6 buze groase cu lizereu disprut CmacrochelieD. &tul5 rotun-it, !ngroat.
9=
Torace5 aspect globulos, reliefuri osoase terse, cu fose supracla"iculare pline *!n dom,. Abdomen5 *de batracian,, moale, musculatura hipoton, cu puncte de herniere5 hiatale, ombilicale, inghinale sau dehiscene largi ale musculaturii abdominale. $!tremiti5 mini, picioare, !ngroate, reci, sensibile la frig, cianotice, cu degete cilindrice i boante. Tegumente5 groase, uscate, lipsite de luciu, aspre, reci, cu descuamaii fine i furfuracee, de culoare palid glbuie, ceroas, carotenic, mai ales la ni"elul palmelor i plantelor. )ot prezenta tulburri trofice, dermatite, dermatoze, micoze. Pilozitate5 prul capului este mat, aspru, lipsit de luciu, cade repede, albete precoce6 sprncenele sunt rrite !n 1K3 e#tern6 pilozitate corporal redus sau chiar absent, tegumente glabre6 iar pilozitatea pubo a#ilar rrit. %nghii5 groase, mate, striate, lamelare, casante, periunghial prezint tulburri trofice, eczeme, micoze. "usculatura5 pseudohipertrofie prin infiltraie, fora muscular este sczut, contracia !nceat i dureroas, re"enire lent Csemnul 8offman pseudohipertrofia gambierilor cu miotonieD, mioedem la pensare. Aparat osteo-articular5 articulaii mrite, dureroase spontan i la mobilizare, uneori se formeaz lichid intraarticular, pseudoartroze. Aparat respirator5 bradipnee, e#udat pleural bilateral Cpleurezie mi#edematoasD, infecii acute ale cilor respiratorii superioare trenante i cu recepti"itate sczut la tratament. Aparat cardio-#ascular5 cardiomegalie, *cord !n caraf, datorit infiltraiei muchiului cardiac cu mucopolizaharide, dilataiei i a e#udatului pericardic !n special Cpericardit mi#edematoasD6 bradicardie, dureri precordiale, crize anginoase. Aceti pacieni pot prezenta infarct miocardic, 8.A con"ergent, insuficien cardiac, tulburri circulatorii de tip arteritic sau "enos cu tulburri trofice tegumentare. Aparat digesti#5 tulburrile digesti"e sunt prezente i !n formele minore ale insuficienei tiroidiene. 'a"itatea bucal prezint5 macroglosie cu amprente dentare, gingii palide, inflamate, infiltrate, dentiie cariat, coeficient de abraziune ridicat, smal mat, dini mobili, fracturi de col, resturi radiculare, pulpite, abcese, paradontopatii cronice. 2egetaiile adenoide i amigdalele sunt hipertrofiate, la fel glandele sali"are care prezint secreie diminuat i "scoas Cpoate duce la formarea litiazei sali"areD. Apar i tulburri de masticaie, de deglutiie, de tip dispeptic, disconfort hepatic Catonia "ezicii biliare, colecistopatii, litiaz biliarD, i tulburri de tranzit intestinal, mai ales constipaie datorit hiposecreiei mucoasei digesti"e i bradi/ineziei tractului digesti". 9e asemenea apare i re"rsat de lichid !n peritoneu, ascit mi#edematoas. ;n final se constituie la aceti pacieni anasarca mi#edematoas.
99
Aparat renal5 miciuni rare, cantitate mic, uneori apare nefroangioscleroza mi#edematoas. Tulburri neuro-psihice5 sunt constante i caracteristice, bradipsihie, somnolen permanent, atenie greu de fi#at, "oin diminuat, indiferen i lips de participare la fenomenele personale i sociale, emoti"itate sczut, chiar apatie, tulburri de memorie de tipul amneziei anterograde i retrograde, ideaie lent, bradilalie, scris infantil cu litere prost desenate sau lips, gestic lent, amimie, "oce moale, astenic, rugoas, ca"ernoas cu articulaie defectuoas datorit infiltraiei mi#edematoase a corzilor "ocale. .ulburrile psihice sunt de tipul5 depresiei, an#ietate, izolare, psihoze de diferite grade. Tulburri senzoriale5 sunt consecina infiltraiei edematoase, dar i sclerozrii i senescenei precoce. 2zul este alterat prin scderea acuitii "izuale, asteniei ochiului i apariiei precoce a cataractei6 auzul este influenat prin hipoacuzie, acufene, urechi !nfundate6 de asemenea, apare hipo sau anosmia, iar !n ceea ce pri"ete sensibilitatea termic pacienii pot prezenta frilozitate. Tulburrile neurologice5 sunt reprezentate prin fenomene poline"ritice ne"ralgii de facial, trigemen, sciatic, intercostale6 ata#ie, nistagmus6 iar refle#ele osteotendinoase prezint contracie normal sau lent i rela#are prelungit, uneori absent. Tulburrile secretorii5 hiposudoraie, hiposialie, hipolacrimaie, hiposeboree. $!amenul glandei tiroide pune !n e"iden diferite aspecte5 gui de diferite dimensiuni, absena ei, cicatrici posttiroidectomie, adenopatii latero cer"icale, prezena de noduli de diferite dimensiuni unici sau multipli, iar palpatoric consistena glandei poate !mbrca orice aspect de la moale pufoas la elastic, lemnoas. Se+i$l$&ie ,e lab$rat$r. 1. 4cintigrama tiroidian5 arie tiroidian mic sau mare cu captare redus i neomogen a (131. F. Ecografia tiroidian5 face diagnosticul diferenial !ntre di"eri noduli Cchist, nodul solid, etcD 3. 3adioiodcaptarea5 "alori sczute, cu e#cepia guii a"ide de iod, cnd "alorile radioiodcaptrii sunt crescute. @. )uncie biopsie cu ac subire, urmat de e#amen histopatologic. A. 3efle#ograma achilean5prelungit. B. 3adiografia de a turcic5 necesar pentru stabilirea etiologiei centrale a insuficienei tiroidiene. 7. E':5 bradicardie, unde hipo"oltate, e"entual modificri de faz terminal. =. EE:5 unde lente, hipo"oltate. 9. E%:5 modificri ca !n tetanie, dublete, triplete, scderea turno"erului de calciu. 1?. 9ozarea .3 i .@ sczui, i $.3, $.@ tot sczui.
1??
11.9ozarea .48 este crescut !n hipotiroidia primar, i sczut !n hipotiroidia secundar. 1F.(odemia i ioduria pe F@ ore crescute indic o supra!ncrcare iodat de origine e#ogen. 13..estul de stimulare cu .485 rspuns poziti" !n leziunile hipotalamo hipofizare i negati" !n leziunile tiroidei. 1@..estul de stimulare cu .385 rspuns poziti" !n leziunile diencefalice i negati" !n cele hipofizare. 1A.3adiografii5 osoase pentru "rsta osoas, articulare cu e"idenierea lichidului sino"ial i a modificrilor articulare, configuraia de cord5 *cord !n caraf,, pulmonare5 pleurezia mi#edematoas, tranzit baritat esofagian5 esofag comprimat, trahee de"iat, mucoas gastric !ngroat, tranzit intestinal !ncetinit. 1B.%etabolismul bazal5 sczut 17.%etabolismul lipidic5 colesterol, lipide crescute. 1=.%etabolismul glucidic5 "alori normale. 19.%etabolismul enzimatic5 :+., :)., 098, ')T crescute. F?.%etabolismul hematoformator5 anemie normocrom, normocitar, rar hipocrom. F1.9ozarea titrului anticorpilor antitiroidieni5 antimicrozomali, antitiroglobulinici, antipero#idazici. T-lb-r)ri en,$'rine a*$'iate. Hipofiza5 pot apar modificri selare, hiperplazia de reacie a celulelor tireotrope i transformarea adenomatoas a hipofizei rezultnd semne clinice ale sindromului tumoral hipofizar Cadenom hipofizar reacti"D. Paratiroide5 sunt afectate direct sau secundar dup tiroidectomie, apar parestezii, elemente de tip spastic Ctetanie paratireopri"D )orticosuprarenale5 lipsa hormoilor tiroidieni scade potenialul funcional al corticosuprarenalei, mai ales !n condiii de stress. Atingerea cea mai frec"ent a corticosuprarenalei i tiroid este prin patologie autoimun, constituind sindromul 4chmidt. Pancreas endocrin5 se poate asocia diabetul zaharat Ctot prin patologie autoimunD. (#are5 apar tulburri ale ciclului menstrual de la oligomenoree, menometroragii la amenoree, la care se poate aduga i efectele e#cesului reacti" de )306 tulburri de dinamic se#ual6 fertilitate alterat, sczut pn la sterilitate, fiind de asemenea cauza a"orturilor spontane. +rganele genitale sunt infiltrate, cu mucoas palid, secreie "aginal "scoas, uter flasc, contractilitate redus. Testicole5 tulburri de dinamic se#ual, erecie rar, incomplet, e-aculare tardi" sau absent, apetit se#ual diminuat, testicole hipotrofice de consisten diminuat i oligoastenospermie, sterilitate.
1?1
Dia&n$*ti' ,i eren!ial5 1. cu edemele renale, cardiace, disproteinemii, dislipidemii. F. .@ fals sczut !n tratamentele cu salicilai, fenitoin, corticosteroizi, carbamazepin. Trata+ent. .ratamentul insuficienei tiroidiene este comple# a"nd att scop profilactic, ct i curati". Tratamentul profilactic5 pentru pre"enirea i tratarea distrofiei endemice tiroidiene, e"itarea utilizrii drogurilor ce pot interfera procesul de biosintez a hormonilor tiroidieni sau con"ersia periferic a .@ !n .3. tratamentul chirurgical i cel cu izotopi s fie corect efectuat, economicos. Tratamentul curati#5 substituia deficitului de hormoni tiroidieni, blocarea e#cesului de .38 i .48. Aceste obiecti"e se realizeaz prin administrarea de hormoni tiroidieni. 4ubstituia tiroidian se face indi"idualizat i gradat, !n funcie de forma clinic, intensitatea insuficienei tiroidiene, "rst, complicaii "iscerale i metabolice. ;n administrarea de hormoni tiroidieni se !ncepe cu doze mici, iar creterea dozelor se face treptat, pn la doza optim, sub stricta monitorizare a cordului. )reparatele medicamentoase conin fie un hormon .3 sau .@, sau ambii hormoni .3 i .@. )reparate combinate de .3 i .@5 1. Tir$i,aU5 pulbere, e#tras din tiroid uscat bo"in, se prezenta sub form de dra-ee ?,?@Ag F. N$($t.AralU5 preparat le"ogir, conine 0 .@ i 0 .3 !n proporie de @51 sau A516 1??ag 0 .@JF?ag 0 .3. 3. T.Are$t.$+U5 preparat cu compoziie la -umtate fa de Ho"oth1ral. )reparate care conin .@5 @. L2T.Ar$/inaU5 conine le"o th1ro#in sodic, forma de prezentare fiind de tablete de FAag, A?ag, 1??ag, 1FAag, 1A?ag, F??ag, doza de !ntreinere la adult este 1A?ag F??ag. 9e obicei se !ncepe tratamentul de la doza cea mai mic i se crete la 3 @ sptmni cu 1F,Aag. A. T.Ar$ BU ?,1 i ?,F. B. E-t.Ar$/U. )reparate care conin .35 7. Tir$t$nU5 conine 0iotironina de sodiu, absorbia este rapid 1 3 ore. E#ist i preparate de#trogire 9e#troth1ro#ina5 Detir$naU6 cu efect substituti" slab, fiind eficace mai ales ca hipocolesterolemiant. Are efect mai blnd asupra cordului. )reparatele substituti"e tiroidiene, prin efectul lor calorigen, producnd insomnii se recomand a fi administrate dimineaa.
1?F
COMA MI4EDEMATOAS %anifestarea acut a marasmului metabolic i "isceral indus de insuficiena sau absena prelungit a hormonilor tiroidieni definete coma mi#edematoas5 poate sur"eni la orice "rst, mai frec"ent !n a B 7 a decad, fiind apana-ul sezonului rece i a"nd o rat de mortalitate mare =?S. .ratamentul comei mi#edematoase are urmtoarele obiecti"e5 1. combaterea insuficienei adrenale asociate, F. corectarea tulburrilor hidro electrolitice i a hipoglicemiei, 3. "entilaia asistat, @. substituia prompt cu hormoni tiroidieni5 doza de 0 .h1ro#in !n administrare unic intra"enoas este de 7agK/gcorp. A. combaterea hipotermiei, B. combaterea patologiei asociate. INSU"ICIENA TIROIDIAN PRIMAR CONGENITAL (MI4EDEMUL CONGENITAL) Apare odat cu naterea indi"idului cnd dez"oltarea organismului are loc !n absena hormonilor tiroidieni. binnd cont de rolul hormonilor tiroidieni asupra organismului "om !ntlni tulburri de cretere i gra"e tulburri neuropsihice. Eti$l$&ia5 agenezie sau disgenezie tiroidian, tulburri enzimatice !n procesul de biosintez a hormonilor tiroidieni, apare la descendenii celor cu carene se"ere i de durat, de iod. T-lb-r)ri ,e 're7tere 7i ,i eren!iere5 Aspectul la natere5 lungimea i greutatea, sunt de obicei normale, deoarece necesarul de hormoni tiroidieni a fost acoperit de hormonii tiroidieni ai mamei. )rin urmare, la natere nu "om sesiza semne clinice deosebite cu e#cepia5 prezena tulburrilor trofice, hernii inghinale, scrotale, ombilicale, la care se adaug prezena sau nu a guii. $oarte rapid, sau la !ntreruperea alptrii, sugarul stagneaz !n greutate, sau crete foarte puin, dar nu i !n lungime. ;n continuare "om constata !n perioada manifest a bolii, lipsa refle#elor normale Ca agatului, a suptuluiD, apoi a statului !n ezut. %ai trziu, copilul de"ine prea linitit, nu plnge, nu ip, un copil * prea cuminte, pentru a fi un copil sntos. Ilterior nu "orbete, nu recunoate pe cei din -ur, nu merge la timpul potri"it, apariia primei dentiii este deficitar i !ntrziat cu malformaii dentare, tulburri trofice, iar a doua dentiie nu apare sau apare tardi", incomplet i cu malformaii. 'urba termic este mai -oas, rspunsul febril la infecii este deficitar, !n discordan cu
1?3
intensitea afeciunii6 curba creterii ponderale se menine staionar, sau depete normalul6 curba creterii staturale rmne staionar6 are loc !ntrziere !n apariia nucleilor de osificare, i !mpreun cu calitatea inferioar a acestora se produc dizarmonii se"ere !ntre segmente. Se+i$l$&ie 'lini'). Aspectul este inconfundabil5 capul mare cu ochii enoftalmici, cu narinele larg desfcute i baza nasului !nfundat * na !n a,, frunte !ngust, mic, trapezoidal, ca"itatea bucal cu macroglosie, bolt palatin ogi"al, buze groase, rsfrnte, cap mare !nfundat !n trunchi, gtul scurt i !ngroat, torace globulos, abdomen flasc, etalat *de batracian,, cu hernii, constipaie se"er, membrele superioare i inferioare scurtate i curbate, frec"ent lu#aii congenitale de old uni sau bilaterale. tegumente groase, infiltrate, pilozitatea rar sau absent, musculatura hipoton, uneori cu mioedem la pensare, puls bradicardic, tulburrile neuro psihice sunt gra"e, se"ere de la !nceput, ire"ersibile dac substituia hormonilor tiroidieni nu se face !nainte de 1= F@ luni, cnd se produce mielinizarea filetelor ner"oase. Alterarea profund a dez"oltrii i diferenierii sistemului ner"os duce la deficiene gra"e, grade diferite de idioenie, surditate, surdomutitate, blbial. se#ualizare defectuoas, organele genitale rmn infantile, pubertatea nu se instaleaz, sau sur"ine tardi" i incomplet. gua nu este obligatorie a fi prezent. Aspectul general al acestor copii este de nanism dizarmonic5 1. dizarmonie !ntre segmentele corpului, F. dizarmonie !ntre dez"oltarea psihic i "rsta cronologic, 3. dizarmonie !ntre talie i greutate, @. dizarmonie !ntre "rsta cronologic i apariia nucleilor de osificare. Heinstituirea precoce a tratamentului face ca aceti indi"izi s fie pierdui pentru societate. Trata+ent. .ratamentul respect aceleai principii ca !n tratamentul substituti" al adultului, dar dozele sunt a-ustate !n funcie de "rsta copilului. 4e !ncepe cu 0 .h1ro#in !n doz de 1? 1AagK/gKzi !n primele B luni, apoi dozele se a-usteaz la inter"ale regulate.
1?@
DISTRO"IA ENDEMIC TIROIDIAN (DET) Este cea mai rspndit afeciune tiroidian, pe glob peste 3?? milioane de oameni fiind afectai de aceast patologie. 9E. face parte din sindroamele determinate de deficitul iodat, prezentnd importan medico social i medical propriu zis. bara noastr are o morbiditate mare de gu endemic, tireopatiile reprezentnd afeciuni endocrine frec"ente. De ini!ie. 9istrofia endemic tiroidian poate fi definit ca o hiperplazie tiroidian, aprut !n anumite zone geografice cu o morbiditate crescut, de obicei neto#ic, dar care se poate transforma funcional !n timp. Eti$l$&ia. Elementul etiologic principal este carena de iod i dereglarea sistemului hipotalamo hipofizo tiro periferic, cu tulburri !n hormonogenez i hormonosecreie. )articip i factori fa"orizani5 "rsta, se#, factori ereditari genetici, dishormonogeneze. Aportul normal zilnic de iod este de 1A? F?? mg6 sub A? mg apare gua. ;n endemia guogen pe lng gua neto#ic, se poate !ntlni i gu cu hipertiroidism. ;n zonele endemice guogene la descendenii din familiile cu gu neto#ic sau cu hipotiroidism, !ntlnim cretinismul endemic, o tulburare predominent mintal, debilitatea mintal, !nsoit de "ariate tulburri neuro senzoriale, surditate, gng"eal, tulburri de cretere, nanism disarmonic, etc. "$r+e 'lini'e. 'a forme clinice, !ntlnim forme "ariate, de la imbecilitate la di"erse grade de idioie, elementul predominant fiind debilitatea mintal. $ormele se"ere de idioie se !nsoesc de semne de surditate, mutitate sau surdomutitate. 'ele mai uoare forme de debilitate mintal se !nsoesc de gng"eal. 'am FK3 din populaia din zonele endemice prezint gui de diferite mrimi. Apar distrofii de cretere de la subnanism la nanism. $enomenele de hipotiroidism pot fi manifeste clinic sau subclinic, celelalte funcii endocrine nu sunt de obicei alterate Cdez"oltarea se#ual, fertilitateaD. 'retinismul endemic apare la generaii de guai i dispare la simpla profila#ie iodat !n mas. Trata+ent-l. .erapia cretinismului este inoperant, cu e#cepia hipotiroidiei depistat precoce, cel mai trziu !n a F a copilrie i tratat cu hormoni tiroidieni, care reduc tulburrile de cretere, ctig ci"a centimetri !n plus i foarte moderat modeleaz tulburrile senzoriale i debilitatea mintal. Profila!ia pentru generaii se poate face !ns, cu rezultate bune. 'ombaterea carenei de iod se "a face5 permanent adec"at grupelor de populaie !n funcie de se#, "rst, mrimea guii sau absena ei. cu mi-loace ce pot fi controlate.
1?A
0a 1? ani dup !nceperea aciunii de combatere a guii i profila#iei, primul rezultat obinut a fost dispariia noilor cazuri de cretinism, scderea morbiditii prin gu, !n general, i scderea morbiditii prin hipotirodism cu gu. 4e "a folosi pentru populaie5 sare iodat !n concentraie de F? mgS, sare iodat sub form de brichete, la copii, gra"ide i mame care alpteaz profilactic se administreaz 1mgKsptmn de iodur de potasiu, la cei cu gu mic se recomand FtbKsptmn dup 1@ ani, la mame care alpteaz5 FtbKsptmn6 dac are gu se "a da 1 tb zilnic, 7 zile, urmate de 7 zile de pauz. tot ca msur profilactic este !mbuntirea calitii apei potabile, a condiiilor de trai, a alimentaiei C un aport proteic crescutD. Terapia medicamentoas. 4 a !ncercat cu fiole de ulei iodat, dar dezanta-ul este determinat de absorbia lent i reacie la locul in-eciei. .erapia guii endemice neto#ice poate fi fcut cu di"erse forme de iod i hormoni tiroidieni, urmrindu se anularea carenei de iod i s aib aciune blocant tireotrop. 4e poate administra5 T( iodur de potasiu soluie ?,?FA? la F?? ml !n perioade discontinuu, administrare 7 zile apoi F 3 zile pauz6 la copii se administreaz 1 linguri pe zi, iar la aduli F lingurie pe zi. .riiodtironina @? B? mgKzi, 0 th1ro#ina 1?? F?? mgKzi, e#tract tiroidian 1? 1F mgKzi. C$,i,U 1?? i F??ag I$,t.Ar$/U 3ezultate5 unii autori dau pn la =?S dispariia guii dup B luni. 3ezultate mai bune "om a"ea dac se administreaz hormoni tiroidieni !n perioade cu necesiti crescute5 pubertate, postsarcin, menopauz. Terapia chirurgical. Este indicat !n5 gui mari "oluminoase, gui neomogene la palpare i aspect polinodular scintigrafic, gui cu tulburri de compresiune, gu nodular solitar, nodul to#ic sau nodul rece. In guat operat "a fi supus tratamentului substituti" tiroidian timp de A B luni, pentru !mpiedicarea hipertoniei tireotrope, urmat apoi de administrarea obligatorie de iodur de potasiu, !n caz contrar apar recidi"e.
1?B
TIROIDITELE De ini!ie. .iroiditele se definesc ca inflamaia glandei tiroide, ce poate sur"eni pe o tiroid indemn, sau pe o gu anterior pree#istent, caz !n care tiroidita poart denumirea de strumit. 'linic, e"oluti", tiroiditele pot a"ea trei aspecte5 acut, subacut, cronic. Eti$l$&ie. .iroiditele au di"erse etiologii5 microbian, ca !n tiroiditele acute, "iral, !n tiroiditele subacute, procese autoimune, !n tiroiditele cronice. TIROIDITA ACUT >I SUBACUT (,e DUER3AIN) 9iferena !ntre cele dou forme este dat de intensitatea fenomenelor. Eti$l$&ie. $actorul etiologic este dificil de determinat5 "irui, infecii bacteriene. .iroidita acut este de etiologie microbian i poate fi5 supurat nesupurat. .iroidita subacut C de Xuer"ainD, este de regul de etiologie "iral, ea apare cel mai frec"ent !n perioadele de epidemie "iral. Se+i$l$&ie 'lini').9ebut brusc cu stare febril care poate a-unge !n formele acute la 39 @?c', cu frisoane repetate, cu o stare de curbatur caracteristic infeciilor5 mialgii, artralgii, astenie, stare de ru, transpiraii. )atognomonic pentru tiroidit sunt fenomenle locale de la ni"elul tiroidei. $enomenele locale depind de faptul dac tiroidita subacut sau acut a sur"enit pe5 o tiroid indemn, cnd se produce o hipertrofie moderat i global a "olumului tiroidei, o tiroid pree#istent hipertrofiat putnd !mbrca orice aspect posibil5 gu mare, gigant, uniform, nodular, polinodular, etc. 'aracteristic este durerea spontan la ni"elul tiroidei, care se e#acerbeaz la palpare, la deglutiie Cdifuz sau la un lob sau !n poriunea unui lobD. 9urerea are caracter difuz, !n regiunea cer"ical anterioar i mai ales la ni"elul sternocleidomastoidienilor cu iradiere !n "ecintate5 ganglionii esofago traheeni, cer"icali, subma#ilari, mastoidieni, ganglioni ce sunt dureroi.
1?7
9in punct de "edere funcional tiroiditele, la debut, se !nsoesc de fenomene de hipertiroidism, care se topesc !n fenomenele infecioase date de infecia tiroidian5 tahicardie, transpiraii, insomnii. Se+i$l$&ie ,e lab$rat$r. 1. 248 foarte crescut, reprezint mar/erul e"oluiei i tratamentului. F. 8iper N i hiper O globulinemie. 3. leucocitoz cu mononucleoz. @. )&( poate fi crescut. A. cromatograma hormonilor tiroidieni5 pe lng produii finali apar tireoglobuline, tirozine, globuline iodate. B. 3(' sczut. 7. 4cintigrama5 tiroid neuniform captant, cu aspect * mncat de molii,. E($l-!ie. .iroiditele pot e"olua5 1. spontan spre abcedare la periferie sau !ntr un organ din "ecintate Ctrahee, esofag, tegumentD, F. cronicizare, 3. "indecare cu restitutio ad integrum. Trata+ent. .erapia "izeaz tratament etiologic i patogenetic. 4e instituie terapie antiinflamatorie nesteroid5 fenilbutazon, indometacin, diclofenac, i corticoterapie. 9e asemenea, se utilizeaz sedati"e. ;n tiroiditele acute se administreaz antibiotice cu spectru larg sau asociaii de antibiotice, concomitent cu tratamentul antiinflamator i sedarea bolna"ului. ;ntreruperea tratamentului se face numai la normalizarea 248 ului, cu scderea dozelor de tratament. ;n caz de fistulizare se practic drena-ul chirurgical. ;n caz de recidi"e, se poate recurge la rdentgen terapie ca tratament antiinflamator, sau chiar la tiroidectomie. TIROIDITELE CRONICE .iroiditele cronice se pot clasifica !n funcie de factorul etiologic !n5 1. nespecifice5 autoimune5 tiroidita limfocitar 8ashimoto i tiroidita lemnoas 3iedl, F. specifice5 .&', lues, actinomicoz. .iroidita autoimun limfocitar cronic sau cum mai este denumit tiroidita 8ashimoto este una din cele mai frec"ente afeciuni tiroidiene afectnd 1? 1FS din populaie. .iroidita lemnoas 3iedl apare sub 1S din tireopatii este o fibroz proliferati" intratiroidian cu e#tensie e#tratiroidian, dup unii autori fiind o "ariant se"er !n e"oluia tiroiditei 8ashimoto. Se+i$l$&ie 'lini'). 4emnul clinic obiecti" care ne face s ne gndim la tiroiditele cronice este aspectul indurat al glandei tiroide hipertrofiate, aspect
1?=
lemnos ca !n boala 8ashimoto sau tiroidita cronic autoimun sau i mai dur ca !n tirodita cronic fibroas 3iedl. 'linic, !n tiroiditele 8ashimoto se e"ideniaz gua difuz sau nodular, uneori cu adenopatii latero cer"icale, iar funcional apare5 eutiroidie =?S, hipotiroidie 1AS, hipertiroidie Chashito#icozaD AS. .iroidita 8ashimoto se asociaz adesea cu alte afeciuni autoimune5 poliendocrinopatii5diabet insulinodependent, insuficien corticosuprarenal cronic Csindrom 4chmidtD, hipofizita, o"arita, hipoparatiroidia. alte afeciuni neendocrine5 "itiligo, anemie &iermer, lupus, poliartrita reumatoid, polimiozita, etc. Se+i$l$&ie ,e lab$rat$r5 Anticorpii antitiroidieni, antitireoglobulinici, antipero#idaz, au titruri crescute. 9iagnosticul de certitudine !l "a pune biopsia. 9iagnosticul de prezumie, este dat de titrul crecut al anticorpilor antitiroidieni, care !ns se gsesc i !n alte stri patologice ale tiroidei sau chiar la eutiroidieni. Trata+ent. .ratament medicamentos nu are. .ratamentul chirurgical este obligatoriu, din cauza diagnosticului diferenial dificil, uneori chiar imposibil cu neoplasmul tiroidian. NEOPLASMUL TIROIDIAN 3eprezint o cauz important de morbiditate !n cadrul afeciunilor tiroidiene, a"nd o inciden anual de 3? @? cazuri la un milion de indi"izi i o rat de mortalitate sub 1S din totalul deceselor prin cancer. Eti$l$&ie. $actorii predispozani sunt5 se#ul feminin este de cel puin trei ori mai afectat dect cel masculin6 un nodul aprut la un brbat este mai probabil cancer, dect un nodul aprut la femeie. "rsta copilriei este mai frec"ent asociat cu riscul crescut de malignitate a unui nodul tiroidian5 A?S din nodulii tiroidieni la copii sunt maligni. iradierea !n antecedente a regiunii capului i gtului pentru di"erse afeciuni5 adenoidite, timus, etc. factori genetici do"edii prin e#istena unor mutaii ale unor protooncogene, precum i mutaii la ni"elul cromozomului 1? !n cazul %EH (( care asociaz carcinomul tiroidian medular. Se+i$l$&ie 'lini'). Este o boal polimorf cu manifestri clinice generale, locale i regionale.Aspectul tiroidei este "ariat, mai ales !n fazele incipiente. +rice hipertrofie tiroidian aprut brusc, cu e"oluie rapid trebuie suspicionat de cancer tiroidian. ;n fazele a"ansate, tiroida are consisten ferm, dar poate fi i moale6 prezint stergerea contururilor, aderen puternic de planurile profunde i esuturile din -ur6 -en, durere spontan sau la palpare. "anifestri regionale5 metastaze loco regionale, fenomene de compresiune,
1?9
disfonie, dispnee, tuse prin comprimarea traheei, disfagie prin comprimarea esofagului, turgescena -ugularelor, cianoza feei prin compresiune "ascular, dureri cer"icale. "anifestri generale5 astenie fizic, pierdere !n greutate, uneori febr neoplazic, metastaze5 plmni, mediastin, oase, ficat, rinichi. 9in punct de "edere funcional cancerele tiroidiene pot fi cu5 hipotiroidism, frec"ent, hipertiroidism, rar, eutiroidie, cel mai frec"ent. Se+i$l$&ie ,e lab$rat$r. 1. 248, poate fi mult crescut. F. 4cintgrama tiroidian, "ariate aspecte, e"entual zone captante !n afara corpului tiroidian CmetastazeD. 3. Ecografie tiroidian. @. '., 3%H, angiografie. 4emne de certitudine5 A. )uncia biopsie cu ac fin sau e#amenul histopatologic al fragmentelor incluse !n ghea sau parafin. B. %ar/eri tumorali5 tireoglobulina, cel mai bun spri-in diagnostic i de e"oluie a carcinomului tiroidian. Este crescut i !n gua endemic, tiroidit subacut, boala :ra"es, etc. anticorpi antitireoglobulinici, cu aceeai semnificaie. antigenul carcinoembrionar, folosit la pacieni operai pentru urmrirea recidi"elor i a metastazelor. calcitonina, prezent !n cancerul medular, util !n screeningul familial al pacienilor cu %EH (( i !n urmrirea recidi"elor. Hi*t$l$&ie. 'a origine neoplasmele tiroidiene sunt de mai multe tipuri5 1. folicular5 papilar, folicular, anaplastic sau nedifereniat. F. parafolicular5 cancerul medular. 3. origine "ariat5 limfoame, sarcoame, metastaze, etc. )ancerul papilar5 reprezint B? 7?S din cancerele tiroidiene la adult i apro#imati" =?S la copii. Are o frec"en de F 3 ori mai mare la femei, fa de brbai, !ndeosebi !n decada a ((( a i a (2 a de "rst.
11?
)ancerul folicular5 reprezint FA 3?S, apare mai frec"ent dup @? ani, predomin la se#ul feminin. 'itologic se prezint sub 3 forme5 1. cu celule 8erthe, F. cu celule clare, 3. gu proliferant 0anghans carcinom trabecular. )ancerul anaplastic5 sau nedifereniat, apare mai frec"ent la "rstnici, cu gui pree#istente, la care relati" brusc !ncep s creasc i s determine tulburri de compresiune. )rezint mai multe forme5 cu celule gigante, monstruoase, cu celule rotunde, fr esut con-uncti", cordoane cu celule fuziforme. )ancerul medular5 apare pe celulele parafoliculare ', ce fac parte din sistemul A)I9. 'elulele parafoliculare ', pe lng calcitonin, pot secreta histamin, prostaglandine, serotonin, somatostatin, A'.8, '38, etc. 4e asociaz cu feocromocitomul, adenomul paratiroidian i constituie neoplaziile endocrine multiple %EH ((a i %EH ((b alturi de cancerul gastric, cancerul pancreatic. Dia&n$*ti'-l ,e 'ertit-,ine5 este realizat prin puncia bioptic i e#amen e#temporaneu intraoperator i histopatologic postoperator. Dia&n$*ti'-l ,i eren!ial. Este obligatoriu de fcut cu5 tiroiditele cronice, gui "echi, noduli necaptani. Trata+ent-l. .ratamentul de elecie este cel chirurgical, celelalte metode terapeutice5 iradiere cu iod radioacti", chimioterapia, cobaltoterapie fiind alese !n funcie de forma histopatologic. ;n timpul tratamentului chirurgical este obligatoriu !n suspiciunea de neoplasm tiroidian, efectuarea e#amenului e#temporaneu la ghea, deoarece terapeutica chirurgical este diferit, !n nodulul rece necaptant sau neoplasmul tiroidian. ;n fibroadenomul tiroidian se e#tirp nodulul, !n neoplasmul tiroidian se efectueaz tiroidectomie total, necesar !n abordarea postoperatorie cu iod radioacti" a e"entualelor metastaze. Heoplasmul tiroidian aprut pe epiteliu funcional este un neopasm curabil, chiar cu metastaze, prin tratament specific cu iod radioacti" ele fiind topite.Hu toate neoplasmele tiroidiene beneficiaz de tratament cu iod radioacti", ci numai neoplasmele aprute pe epiteliu funcional al tiroidei, epitelioamele, adenocarcinoamele, !n timp ce formele nedifereniate sau cele pe esut con-uncti", sarcoamele nu beneficiaz. 4e "a face cobaltoterapie, rdentgen terapie, chimioterapie. )ostoperator se "a efectua substituie tiroidian cu rol substituti" i supresor hipofizar.4e "a controla apro#mati" la B luni ni"elul tireoglobulinei i a calcitoninei, orice cretere a lor, fiind un semnal de alarm, de reacti"are, recidi" sau metastaze.
111
PARATIROIDELE 4andstrdm !n 1==? i apoi Hicolas 1=93 au fcut prima descriere a paratiroidelor. ;n 19??, 2assale i :enerali prin ablaia paratiroidelor au produs e#perimental tetania, iar semnele hipocalcemiei !n urma ablaiei au fost semnalate de %ac 'allum i 2oegtlin. )rimul care a intuit efectul terapeutic al calciului !n tetanie a fost '.(.)arhon. ;n 19?7 &ae/ele1 i &eebe au fcut primul studiu asupra principiului acti" secretat de paratiroide. 'ollip !n 19F@ e#trage un polipeptid din paratiroid i !l denumete parathormon. Anat$+ie. :landele paratiroide sunt !n numr "ariabil cu specia CF,@,BD. 0a om sunt @, situate pe peretele posterior al celor doi lobi tiroidieni. )ro"in din pungile brahiale ((( i (2 de unde deri" i timusul, i coboar. Aplazia paratiroidelor i a timusului constituie sindromul 9i :eorge. )atologic paratiroidele pot fi !n mediastinul anterior sau posterior. )aratiroidele conin 3 tipuri de celule5 1. celule principale, care sintetizeaz parathormonul, bogate !n reticul endoplasmic, aparat :olgi, F. celule clare, care sunt celule apoase, o "ariant a primelor i au acelai aspect, fiind !n repaus, 3. celule o#ifile cu rol neelucidat. METABOLISMUL "OS"O2CALCIC (onul de calciu are un rol esenial !n organism, prticipnd la toate procesele biologice5 !n transmiterea influ#ului ne"os, eliberarea neurohormonilor, !n contracia musculaturii striate, netede i cardiace, !n procesele de coagulare i hemostaz, mineralizarea i remanierea osoas, afecteaz procesele secretorii ale glandelor e#o i endocrine, particip la interrelaia receptor hormon, !n celule calciu este !n mitocondrii i microzomi, 'aFJ mitocondrial trece !n citosol fiind necesar !n acti"itatea sistemuliu enzimatic cA%) dependente, 'aFJ afecteaz direct procesul de fosforilare o#idati" i utilizarea A.) ul. 9in aceste moti"e se administreaz medicamentele care blocheaz intrarea 'aFJ !n cord, mai ales !n cordul ischemic. 'aFJafecteaz indirect )h ul celular, coninutul celular !n fosfor i magneziu.
11F
el este component al membranelor i influieneaz permeabilitatea celular i funciile enzimatice. +rganismul are 1F?? 1@?? gr. calciu din care 99S este e#tracelular i cel mai mult !n esutul osos. ;n lichidul e#tracelular este doar 1,A gr. Aportul de calciu este alimentar, pine alb, ou, lapte i deri"atele lui, legume "erzi. Hecesarul zilnic se estimeaz la 1??? mg calciu, necesarul fiind mai mare !n cretere, natere i lactaie. Absorbia preponderent este la ni"el duodenal, fiind un proces acti", necesitnd o protein de transport 'aFJ&) Ccalciu bound proteinD. Eficiena transportului depinde de concentraia 'a !n organism, fiind mai mare !n carene, redus !n e#ces de calciu, de coninutul alimentar, fiind redus !n prezena fosfailor, a acidului fitic, acizilor o#alici din "egetale, a grsimilor cu care formeaz comple#e insolubile. 9e asemenea este crescut !n prezena 8'l, aminoacizilor, a citratului. Absorbia intestinal de calciu este parial, deci 1??? mg se absoarbe -umtate, din care 3??mg sunt secretate ulterior !n lumenul intestinal, deci absorbia net este de circa 1?? F?? mgKzi. 'alciu absorbit trece !n poolul e#tracelular i se echilibreaz prin interschimb rapid cu calciu interschimbabil din esuturile moi i oase. 'alciu ultrafiltrabil trece !n capilarele glomerulare. 4e filtreaz apro#imati" =gKzi din care 9=S este reabsorbit, 1?? F?? mg fiind eliminate prin urin. 3eabsorbia calciului filtrat de a lungul nefronului este similar celei de Ha, adic FK3 !n tubul pro#imal, F? FAS !n ansa lui 8enle i 1?S !n tubul distal, restul !n cel colector. 4e sugereaz o corelaie direct !ntre reabsorbia de Ha i de calciu6 factorii care cresc reabsorbia pro#imal a Ha cresc i reabsorbia pro#imal de 'a i in"ers. Astfel, factorii care cresc e#pansiunea "olumului e#tracelular, ca ingesta sau infuzia de Ha'l, sau administrarea de mineraloregulatori, deprim reabsorbia de Ha, dar i de 'a6 in"ers, factorii care contract "olumul e#tracelular, ca restricia de Ha'l, administrarea de thiazide, stimuleaz reabsorbia de Ha i 'a. )arathormonul, calcitonina i fosforul anorganic, care controleaz metabolismul calciului apar cu aciuni independente de modificarea indus de Ha, ceea ce sugereaz aciunea !n zona distal a nefronului !n care transportul de Ha i 'a sunt disociate. ;n circulaie, metabolic acti" este calciu ionic care reprezint A?Si @BS calciu este legat re"ersibil de albumin. + mic cantitate este difuzabil > comple#at Casociat cu citratulD. 'oncentraia plasmatic a calciului este5 =,= 1?,F mgS sau F,F? F,AA mmolKl. 0a un indi"id sntos, independent de aportul de calciu, "ariaiile calcemiei nu depesc ?,3S datorit faptului c metabolismul are o reglare homeostazic i organismul are un depozit de calciu osos. 4istemul osos5 4cheletul conine 99S calciu sub F forme5 amorf,
113
cristale similare cu hidro#iapatita. 4rurile de calciu reprezint 1K3 din greutatea corpului, masa proteic 1KA, restul ap. %atricea osoas este format din5 colagen 9AS i AS mucopolizaharide. +sul mai conine5 sodiu, magneziu, fluor, clor, carbonat, citrat. 0a ni"elul osului sau descris dou procese de remaniere5 1. interschimb ionic izo, i hetero ionic, produs la suprafeele insuficient calcificate. Este un proces continuu, dar nu modific "aloarea calcemiei i a fosfatemiei. F. remaniere osoas, depuneri i rezorbie osoas, datorat celulelor osoase i reglat hormonal i care modific "aloarea calcemiei i fosfatemiei. 'elulele osoase sunt de mai multe tipuri5 a.celule generatoare > sue, b.osteoblaste, care se gsesc la limita osului calcificat i necalcificat6 sintetizeaz colagen, fiind deri"ate din proosteoblaste. c.osteocite5 care stimulate, au rol !n rezorbia osoas, produc lactat i citrat, sunt bogate !n lizozomi i colagenaze, au rol !n depolimerizarea matricei. d.osteoclaste5 sunt celule "oluminoase, multinucleate, cu coninut !n hidro#ilaze acide i lizozomi. Aceste celule sunt intercon"ersibile. 'alcitonina stimuleaz con"ersia osteoclastelor !n osteoblaste. 9epunerea osoas are F etape5 1. sinteza matricei, F. mineralizarea ei. 1.Sinteza matricei. 'olagenul din matrice este sintetizat !n osteoblaste. ;n ribozomi se sintetizeaz protocolagenul, cu 1F?? AA, iar din protocolagen se a-unge la colagen prin hidro#ilarea unor aminoacizi. Astfel prolina se hidro#ileaz i de"ine hidro#iprolin, iar lizina de"ine hidro#ilizin. ;n transformarea lui !n colagen, protocolagenul se asociaz hidrocarbonatelor i formeaz glicoprotein, faz petrecut intracelular. 'olagenul este eliminat e#tracelular, se deshidrateaz, proces ce reduce solubilitatea i de"ine insolubil, formnd osteoidul capabil s mineralizeze. 9e la iniierea sintezei de colagen pn la mineralizare trec = 1? zile. F."ineralizarea matricei. $aza iniial a mineralizrii nu este precis. Hu se tie cnd se face nucleerea, dac legtura se face prin carbonat sau fosfat, i se leag de serine sau hidrocarbonate. 3aportul ionilor de 'a i ) trebuie s a-ung la o solubilitate !n medie 1,A FJ 'a K )Q1,33 1,BB. 'nd se atinge acest raport se produce precipitarea. (niial se formeaz 'a fosfat amorf, care prin maturizare se con"ertete !n cristale similare hidro#iapatitei, dar i alte cristale C+)' octocalciu fosfat unde 'aFJK)Q=,BD. $ibre de colagen similare sunt i !n alte pri ale organismului, e#. pielea.)irofosfatul competiioneaz i !mpiedic depunerea de calciu la ni"el de
11@
colagen !n organism. ;n os, pirofosfatul este redus de pirofosfataz i fosfataza alcalin i !l inacti"eaz. /esorbia osoas5 inter"in colagenaze i hidro#ilaze acide, care degradeaz matricea i elibereaz minerale. )rocesele de depunere de matrice i mineralizare pot fi afectate independent, e#. rahitism i osteomalacie, nu se face mineralizare, dar matricea este normal. ;n osteoporoza din sindromul 'ushing nu se formeaz matricea i deci nu se face nici mineralizare. ;n concluzie5 osul este un organ deosebit de plastic, !n permanen remaniere. 9epozitarea calciului are loc pe o tram proteic. 4tructura lui5 fascicole de colagen, alctuit din fibre de colagen, pe care se depune cristalul osos. !ntre fascicolele de colagen se gsete substana proteic, osificat, numit osein, colagenul pro"ine din5 prolin prolinhidro#ilazahidro#iprolina protocolagen colagen. cristalul osos este format din apatit, un hidro#id de fosfat de calciu la care se adaug alte sruri de calciu, potasiu, clor, fluor. +seina este format din acid condroitin sulfuric, glicuronic i alte sruri ale acidului sulfuric. $ormarea i remanierea osoas depinde de celule speciale cu e"oluie foarte curioas. 'elula su osteocite preosteoblaste osteoblaste preosteoclaste osteoclaste care pot s se transforme din nou !n celula su. Aceste celule sub stimuli diferii, primesc funcii diferite. +steoblastele inter"in !n sinteza osoas, iar osteoclastele !n liza osoas. +steoblastele pun !n libertate dou enzime5 1. prolinhidro#ilaza care inter"ine i transform prolina !n hidro#iprolin care trece !n protocolagen i !n final !n colagen i acesta se depune pe cristalul osos. F. fosfataza alcalin inter"ine !n unirea calciului cu fosforul i formeaz apatita sau fosforilatul de calciu. +steocitele determin liza osoas prin dou enzime5 1. colagenaza care determin liza colagenului, F. citrat de hidrogenaz care !n competiie cu fosfataza alcalin formeaz sruri solubile de citrat de calciu care nu mai rmn fi#ate pe colagen i elibereaz calciul din citrat ducnd astfel la liza osoas. REGLAREA METABOLISMULUI "OS"O2CALCIC. 4istemele de reglare ale metabolismului calcic sunt comple#e. %etabolismul calciului este controlat prin aciunea independent i interdependent a trei hormoni5 1. parathotmonul C).8D, F. calcitonina C'.D, 3. hormonul 9.
11A
Aceti factori acioneaz la ni"elul organelor implicate5 renal, osos, intestinal, deci la ni"elul tuturor esuturilor unde e#ist un proces acti" de calciu. PARATHORMONUL. Este un polipeptid cu =@ AA, pro"ine dintr un prehormon cu 1?9 AA, care prin scindare duce la fraciuni cu 3@ AA care sunt acti"e din punct de "edere biologic. 9eci peptida cu =@ AA este un precursor, care se scindeaz !n fracii mici, fie !n celula paratiroidian, fie la ni"el de receptor. 9in aceast cauz dozarea 3(A este dificil. Este degradat hepatic, mai puin renal. )arathormonul inter"ine !n procesul de formare i liz osoas, acionnd prin cA%) la ni"elul organelor *int,5 os, intestin, rinichi, cristalin, dinte, glande sali"are, a"nd rolul de a aduce calciul !n snge, inter"enind !n reglarea calcemiei. )arathormonul este factor hipercalcemiant. 4ecreia lui este stimulat de scderea concentraiei de calciu ionic. Acest ion este esenial !n con"ersia prohormonului !n hormon acti". (nter"in dou faze5 a.una de eliberare a hormonului e#istent sintetizat6 b.faza tardi" !n care se produc noi sinteze, dac stimulii persist. Eliberarea de ).8 este mediat de cA%) i stimularea adenilciclazei, sensibil la concentraia de ioni de calciu. 4ensibilitatea celulelor paratiroidiene la concentraia de 'aFJ este mai mare dect a oricrui esut. Aciuni5 4e accept !n prezent c ).8 menine concentraia de 'aFJ acionnd la toate ni"elele5 osos, renal, intestinal, muchi netezi i striai. ;n unele aciuni ).8 ul are ne"oie de prezena "itaminei 9 necesar !n sinteza proteinei transportatoare de 'aFJ. ).8 stimuleaz absorbia intestinal de 'aFJ !n prezena "itaminei 9. 0a ni"el osos5 stimuleaz acti"itatea i durata de "ia a osteoclastelor i inhib transformarea lor !n alte tipuri de celule. stimuleaz acti"itatea osteocitului i modific )h ul, fa"oriznd depolimerizarea matricei. la os, reduce sinteza de colagen i multiplicarea celulelor osoase, deci, ).8 fa"orizeaz rezorbia osoas. 0a ni"el renal5 ).8 ul ar trebui s creasc rezorbia de calciu. 9ar gsim hipocalcemie !n tetanie i hipercalcemie !n hiperparatiroidism. Este "orba de un prag renal pentru calciu5 dac calciu este sub 7mg nu apare !n urin6 la fel dac este peste 1F mg, se elimin prin urin. ).8 are o aciune direct asupra fosforului. 4e reduce rezorbia tubular de ) i crete e#creia de fosfat, calciu, sodiu, potasiu i carbonat. E#creia de fosfor este mai mare dect filtratul glomerular, deci nu reduce numai retrorezorbia de fosfor, ci determin i e#creia fosfatic producnd fosfaturie.
11B
9eci la ni"el renal acti"eaz eliminarea fosforului i rezorbia tubular de calciu. 0a ni"el intestinal5 ).8 inter"ine acti"nd absorbia intestinal a calciului. 3eglarea secreiei de ).85 depinde de "aloarea calcemiei, se face prin mecanism de feed bac/ negati"5 scderea calcemiei !n snge duce la creterea secreiei de ).8 ceea ce "a duce la liz osoas6 creterea calciului !n snge scade secreia de ).8. ;n reglarea secreiei de ).8 mai inter"in5 calcitonina i 1,FA dihidro#icolecalciferolul Q 93. CALCITONINA. 'alcitonina este un hormon hipocalcemiant, fapt do"edit !n 19B1 de ctre 'opp i colab, considernd calcitonina ca fiind secretat de celulele parathormonului. Ilterior s a do"edit c este secretat de tiroid i a fost denumit de 8irsch tirocalcitonin. ;n 19BA 'are, confirm originea tiroidian a calcitoninei i o identific cu cea descris de 'opp. 'ercetrile recente, au artat c nu e#ist calcitonin !n paratiroid, ci numai !n tiroid. Hatura celulelor secretante de calcitonin este aratat !n 193F cnd s a descoperit la ni"elul tiroidei prezena unor celule cu caracter neuro "egetati", numite celule *',, considerndu se originea lor !n ultimul corp brahial. Ilterior, s a "zut c aceste celule pro"in din creasta neural. 9e fapt ele sunt celule A)I9 de origine neuroectodermic. 0a mamifere migreaz i sunt !ncorporate difuz !n glanda tiroid. 0a "ertebratele inferioare, ele migreaz numai pn !n corpul ultim brahial. 'alcitonina a fost izolat la = specii animale, a fost sintetizat la A specii Cbo"in, porcin, pete, somon i omD, iar !n terapie se utilizaez numai trei preparate care conin sec"ene de AA necesare terapiei5 uman, porcin i somon, ultima a"nd acti"itate de circa @? ori mai mare fa de celelalte. 'alcitonina apare !n perioada intrauterin i scade cu "rsta. Ea are o secreie ciclic5 ma#imum la amiaz, secreia scade dup amiaz, "alorile se menin sczute !n timpul nopii i !n primele ore ale dimineii. 4tructura este reprezentat de un lan de 3F AA, cu o punte disulfidic !ntre 1 i 7. 'ercetri recente sugereaz e#istena unui precursor care conine i un al doilea hormon hipocalcemiant5 Tatacalcina, cu efect direct, dar i de potenare a calcitoninei. 9iferenele de specie !ntre sec"ene e#plic acti"itatea i durata de aciune diferit a preparatelor !n funcie probabil i de sensibilitatea receptorilor. 'ea mai acti" i apropiat de calcitonina uman este calcitonina somonului. Aciuni5 Aciunile calcitoninei sunt !nc neprecizate !n totalitate. Au fost cercetate la "ariate specii i este posibil ca aciunile s difere, astfel la peti apare cu rol !n adaptarea la mediu.
117
Aciunile hipocalcemiant i hipofosfatemic apar !n interdependen cu ceilali doi factori de control ai homeostaziei calcice, de ).8 i metaboliii hormonali ai "itaminei 93. (niial s a sugerat c este un hormon antagonist ).8 ului, dar corelaiile apar mai mult indirecte, prin intermediul calcemiei. 'alcitonina este numai parial antagonist hormonului paratiroidian. Hu are aciune la ni"elul intestinului. 0a ni"el renal are aciune de inhibiie a resorbie tubulare de calciu i de cretere a clearence ului de ), Ha, T, %g. 0a ni"el osos, se opune aciunilor induse de ).8 i "itamina 93. 3educe resorbia osoas, inhib osteoliza, deprimnd acti"itatea osteoclastic. 4timuleaz con"ersiunea osteoclastelor !n osteoblaste. )rin aciunile ei, se produce scderea calciului seric total, a fraciunii legate de proteine i a celei ionizate. %ecanismul de aciune ar fi prin cA%) i influenarea pompei calcice prin fi#area pe un receptor de membran diferit de cel pentru ).8, cu reinerea calciului la ni"el celular. 3elaiile calcitoninei cu "itamina 93 sunt !n cercetare5 din obser"aiile adunate, apar c sunt de stimulare reciproc5 1,FAC+8DF 93 stimuleaz secreia de calcitonin, care la rndul ei stimuleaz acti"itatea 1N hidro#ilazei necesar metabolitului hormonal. Este posibil ca aceste aciuni de stimulare reciproc s aib importan !n unele perioade fiziologice5 cretere, gra"iditate, lactaie. 'reterea simultan a celor doi hormoni prote-eaz scheletul i diri-eaz aciunea metabolitului "itaminic acti" la ni"el intestinal. 4timularea secreiei de calcitonin se efectueaz prin5 concentraia plasmatic a calciului, hormoni gastro intestinali5 gastrin, enteroglucagon, pancreozimin, colecisto/inin. 'alcitonina inhib secreia gastric, "olumul ei, aciditatea liber i total, secreia de pepsin, secreia pancreatic e#o i endocrin. 4e pare c ea ar fi un hormon de a-ustare a hiperglicemiei postprandiale. Inele aciuni ale calcitoninei apar similare cu somatostatina i este posibil s fie mediate prin acest hormon. 4 au mai semnalat aciuni ale '. asupra hipofizei !n special asupra prolactinei i unele aciuni asupra sistemului ner"os de tip analgezic. ;n ceea ce pri"ete raportul '. cu hormonii se#uali, sugerate de faptul c secreia de '. scade cu "rsta Cun hormon necesar "ieii nu ar trebui s scad cu "rstaD i in"ers, procesele osteoprotice cresc cu "rsta mai ales la femeia dup menopauz. 4e ridic problema dac acest hormon nu inter"ine !n osteoporoza din menopauz. 4e susine c estrogenii au aciune asupra osului Costeoporoza din menopauz se e#plic prin faptul c nu sunt estrogeniD, dar mecanismul de aciune nu este elucidat. 'ercetrile (nstitutului '.(.)arhon, asupra calcitoninei, arat c aciunea hormonilor se#uali asupra osului ar putea fi mediat de calcitonin.
11=
;n concluzie5 importana calcitoninei !n homeostazia calcic rmne a mai fi stabilit, nu s au identificat sindroame hipo sau hiperfuncionale. %ai mult chiar, secreia e#cesi" din cancerul medular tiroidian, nu se !nsoete de hipocalcemie se"er. 4 a sugerat fr a fi confirmat, un e#ces calcitoninic !n unele cazuri de osteoporoz familial. .otui calcitonina a gsit o aplicaie clinic !n tratamentul bolii )aget, fiind singurul tratament al acestei afeciuni. HORMONUL D Alt factor important !n controlul homestaziei calcice este "itamina 9 i metaboliii ei. 2itamina 9 este un hormon, deci nu intr !n compoziia alimentelor, se sintetizeaz !n organism, are receptori specifici, regleaz procesele metabolice i nu intr !n procesele metabolice. Este un hormon sterolic, i metabolismul ca i mecanismul de aciune este similar hormonilor steroizi. Sinteza5 Are loc la ni"el hepatic din colesterol. .ransportat prin bil, !n intestin se produce prima modificare a colesterolului fiind con"ertit !n 7 dehidrocolesterol, un prohormon. 9in intestinul subire este transportat !n circulaie i de aici !n tegumente, unde sub aciunea razelor I2 sufer o reacie fotochimic i este con"ertit !n colecalciferol sau "itamina 9. 4pre deosebire de ergocalciferol, sterol biologic acti" produs sub aciunea ultra"ioletelor la plante, colecalciferolul nu are acti"itate biologic, aceasta fiind ctigat prin dou hidro#ilri succesi"e5 1. prima treapt !n acti"are are loc la ni"el hepatic, sub aciunea FA hidro#ilazei formndu se FA +8 colecalciferol, F. a doua etap a bioacti"rii, se produce la ni"el renal !n mitocondriile canalelor tubulare renale i const !n hidro#ilarea la '1 cu formarea de 1,FA dihidro#icolecalciferolul sau "itamina 93, care este forma acti". 4pre deosebire de hidro#ilarea hepatic, a doua hidro#ilare este o treapt limitati" sub control hormonal i biochimic. 0a ni"el renal se mai poate hidro#ila la ni"elul 'F@, dnd F@, FA dihidro#icolecalciferolul, form inacti" biologic. $ormarea metabolitului acti" 1,FAC+8DF 93 este !n funcie de concentraia 'a i ) seric. 8ipocalcemia ca i hipofosfatemia sunt stimuli primari ai acti"rii 1 hidro#ilazei, ).8 care i el este acti"ator a 1N hidro#ilazei, mediaz probabil aciunea hipocalcemiant i acioneaz indirect prin hipofosfatemie. Adiional e#ist i un feed bac/ !ntre "alorile circulante ale 1,FAC+8DF 93 i sinteza lui. Efectul poate fi direct sau indirect prin supresarea sec"enei hormonului paratiroidian, probabil tot prin mecanism de feed bac/ paratiroidele a"nd receptori specifici pentru metabolitul hormonal al "itaminei 93. 0a indi"izii normali, "alorile metabolitului acti" 1,FAC+8DF 93 sunt de 1 FPgKml, de 1?? ori mai mici fa de "alorile FA +8 93.
119
3olul acestei "itamine, de fapt hormon, aa cum s a artat este 5 !n sinteza proteinei de transport al calciului 'a&). !n stimularea absorbiei calciului la ni"el intestinal, ;n concluzie, "itamina 95 fa"orizeaz depunerea calciului !n os, este "itamin I2 dependent, se sintetizeaz sub stratul pigmentar al tegumentelor, sufer F hidro#ilri la 'FA la ni"el hepatic i '1 la rinichi, de"enind forma cea mai acti" biologic. )atologia corelat cu "itamina 935 rahitismul i osteomalcia. OSTEOMALACIA >I RAHITISMUL +steomalacia, sau osul moale, este datorit unui defect !n mineralizarea osoas6 !n timpul creterii defectul intereseaz i cartila-ele epifizale, iar termenul aplicat este de rahitism. Ambele afeciuni se caracterizeaz prin creterea "alorilor totale de osteoid necalcificat din os. ;n osul normal aproape toat matricea este calcificat6 fragmente minuscule de osteoid necalcificat pot persista la marginea trabeculelor osoase, unde se face depunerea osoas. ;n osteomalacie, iniial, fragmentele necalcificate sunt discrete, dar suprafaa lor este crescut fa de normal6 se e#tinde !n timp, cuprinznd suprafee din ce !n ce mai !ntinse. 9ecalcifierea este generalizat, pe acest fond aprnd zone de rarefiere linear, aa numitele pseudofracturi. 4pre deosebire de osteoporoz, demineralizarea coloanei "ertebrale este mai rar !ntlnit6 cazurile de osteomalacie a coloanei fiind cunoscute sub numele de osteomalacie a#ial. )rezena esutului osteoid nu este suficient pentru diagnostic, acesta putnd fi prezent i !n alte afeciuni, cu formare e#agerat de os ca5 boala )aget, hiperparatiroidism primar, tireoto#icoze. ;n osteomalacie este o combinaie de formare accelerat de osteoid, cu mineralizare defectuoas Cse pun !n e"iden cu tehnica simpl a tetracicliniiD. 0a copii, creterea encondral a osului este de asemeni deficitar5 nu se mineralizeaz normal matricea intercelular dintre celulele cartilaginoase hipertrofice de la baza platoului epifizal. 'on"ersiunea cartila-ului !n os nu se produce i apare rahitismul cu hipertrofia celulelor cartilaginoase i aspectul caracteristic afeciunii. 'auzele acestor afeciuni sunt "ariate, dar toate duc !n final la carene de "itamina 93 i a metaboliilor ei hormonali5 cauze alimentare, e#puneri insuficiente al raze I2, defecte !n sinteza metaboliilor acti"i, tulburri !n sensibilitatea receptorilor, unele condiii patologice5 gastrectomii pariale atrezii congenitale ale tractului biliar,
1F?
ciroze congenitale, hepatite, pancreatite. )ot apare dup administrarea de fenilhidantoin i dup barbiturice5 ele stimuleaz sistemele enzimatice microzomale, care mresc procesele catabolice, hidantoina inhibnd i absorbia intestinal a calciului, ar a"ea i efect direct asupra mineralizrii osoase. 0a copii, fenomenele clinice i radiologice apar !n primele 3 @ luni de "ia5 primele leziuni sunt cele craniene, deformaii toracice !n caren, mtnii costale, deformaii costale, dentiie !ntrziat, iar mai trziu apar modificri i ale oaselor lungi. 0a adult nu sunt deformaii osoase leziunile se pun !n e"iden radiologic. Se+i$l$&ie ,e lab$rat$r5 9ozarea mineralelor din snge i urin5 hipocalcemie, hipocalciurie, hipofosfatemie, hipofosfaturie fosfataza alcalin este crescut. 3adiografii osoase. ;n unele cazuri unde a"em o reacie hiperparatiroidian, este prezent i fosfaturia deci este un rahitism fosfaturic. "$r+e 'lini'e ,e ra.iti*+. 1.$orma clasic dependent de "itamina 93 F.)seudorahitismul defect de receptor cu "alori de 1,FAC+8DF 93 crescute, form rar. 3.$orma hipofosfatemic, care poate fi ereditar, legat de cromozomul M sau sporadic. @.3ahitism renal, de cauz renal se e#plic printr un deficit !n hidro#ilare la '1. Trata+ent. 3ahitismul i osteomalacia se caracterizaez prin dubl deficien de calciu i fosfor i nu poate fi tratat dect cu "itamina 9, care are aciune nu numai asupra absorbiei intestinale de calciu, dar i de fosfor. 4e administreaz sub form de calciferol ?,A F,A mgKzi, dar preferabil se "a face cu metaboliii hidro#ilai sau dihidro#ilai, !n doze de ?,A 1PgKzi. 3spunsul cel mai bun este !n rahitismul "itamino dependent6 pentru rahitismul cu defect de receptor, dozele sunt !n general mai mari6 forma hipofosfatemic este o form refractar, iar !n rahitismele renale se "a administra "itamina 9 dihidro#ilat. ;n ceea ce pri"ete hiper"itaminoza 9, administrarea !n doze mari a "itaminei 9 are efect to#ic, determinnd hiperfosfatemie, hipercalciurie i decalcifiere osoas.
1F1
HIPOPARATIROIDISMUL De ini!ie. 3eprezint o afeciune determinat de hipofuncia paratiroidelor dat de alterarea, punerea !n repaus sau absena paratiroidelor. Eti$l$&ie. 'auza obinuit a hipoparatiroidismului 1. chirurgical5 prin scoaterea paratiroidelor, !n cazurile de tiroidectomie total aplicat !n neoplazii tiroidiene, tiroidite cronice sau !n utilizarea radioiodului > cauza cea mai frec"ent !n trecut. F. familial5 forma idiopatic tranzitorie recesi" legat de se#, mai frec"ent la biei. 3. congenital5 sindromul 9e :eorge agenezie timic i paratiroidian. @. neonatal5 form tranzitorie datorit tratamentului e#cesi" a mamei cu calciu Cparatiroidele ftului sunt puse !n repausD sau datorit alimentaiei e#cesi"e cu lapte de "ac. A. forme dobndite prin to#iinfecii alimentare. B. forme mi#te5 genetice, infecioase i cu patologie autoimun. 'onsecinele insuficienei paratiroidiene sunt umorale5 !n snge 'a este sczut, crete eliminarea 'a intestinal, scade eliminarea 'a urinar, se produce o scdere a eliminrii fosforului urinar. 4imptomatologia clinic este consecina scderii calciului sanguin, a calciului ionizabil Ccare este calciul acti" biologicD. 'linic, manifestrile sunt consecina rolului modulator al calciului asupra e#citabilitii ner"oase i neuro musculare !n principal. )aralel cu modificrile calciului se produc i modificri ale magneziului, ceea ce ne permite s "orbim de o insuficien calcic i magnezic. Aceste manifestri datorate hipocalcemiei sunt mai gra"e cu ct insuficiena calcic este mai accentuat i mai prelungit !n timp. "$r+e 'lini'e. 0a adult !ntlnim 3 forme clinice ale insuficienei paratiroidiene5 1.Spasmofilia, tetania latent, cea mai uoar form, !n care calciul este normal, se modific !n anumite condiii, "om gsi o proast homeostazie a calciului. F.Tetania propriu-zis sau tetania acut, sau criza tetanic i 3.Tetania cronic, !n care a"em prelungirea !n timp a insuficienei calcice. .etania este numele comple#ului simptomatic cronic sau acut, caracterizat prin rezultanta gruprii semnelor de hipere#citabilitate neuro muscular, trofice i psihice a"nd drept cauz, hipocalcemia. .ermenul de tetanie a fost dat de 'or"isart !n 1=AF. 4emiologia formelor clinice enumerate este comun, ceea ce difer sunt intensitatea i consecinele perpeturii !n timp a insuficienei calcice.
1FF
TETANIA LATENT = SPASMO"ILIA (ndi"idualizarea tetaniei din sindroamele hipertonice a fost fcut de 'or"isart i .rousseau !n 1=AF 1=BF, iar !n 1==B %i/ulicz a semnalat crize de comiialitate !n cadrul tetaniei. De ini!ie. 4pasmofilia poate fi definit ca hipere#citabilitatea neuro muscular declanat de emoii, oboseal efort, conflict. Este cea mai polimorf form de manifestare tetanic, la grania patologicului, care deseori se confund cu ne"roza. )rin polimorfismul manifestrilor are totui o serie de semne obiecti"e care o separ net de ne"roz. Se+i$l$&ia 'lini'). "anifestri subiecti#e5 Acuzele subiecti"e sunt deosebit de "ariate, numeroase, cu accente indi"iduale i "ariabile de la caz la caz, iar gruparea lor i lipsa unui suport lezional, constituie ade"rate ne"roze sistematizate5 ne"roz cu manifestri cardiace, digesti"e, etc. 'ele mai frec"ente acuze i mai ales importana acordat lor de ctre bolna" sunt5 senzaia de nod !n gt corespunde unui spasm esofagian, ocazional sau permanent, dnd bolna"ului impresia c are ce"a de !nghiit i care persist i dup deglutiie. alimentele solide i chiar lichide uneori trec greu, cu *noduri,. acroparesteziile senzaie de !nepturi, furnicturi, amoreli !n degete sau e#tremiti. Apar spontan, sau mai ales la frig, la compresiuni mecanice sau oboseala grupelor musculare respecti"e. tulburri neuro psihice5 ner"ozitate, irascibilitate, emoti"itate. astenie fizic i psihic, chiar cu caracter matinal, toate dominate de stare de an#ietate, bolna"ii sunt nelinitii, temtori, pesimiti, sunt ca i cum ar atepta s se !ntmple ce"a neplcut, ei "d partea pesimist a lucrurilor. %ereu le este team c n au fcut ceea ce trebuie, prezint anguozitate, stri ce pot merge pn la stri obsesionale de psihastenie. Ei sunt obsedai de o melodie, poezie, "ers, etc. He"roza lor se !ncadreaz !n categoria ne"rozelor an#ios depresi"e. au insomnii, somnul lor este bntuit de comaruri. 9eseori "isele lor sunt cu subiect zoomorf, sau cu cderi !n gol, !n "id. sunt oameni agitai, febrili, mereu acti"i, mictori, tahichinetici. 4e spune c manifestrile tetaniei latente sunt centrifuge la e#tremiti5 ale capului, ale membrelor, amoreli, furnicturi, !nepturi, senzaie de deget mort. 4unt oameni care stnd rezemai pe un membru amoresc, minile le sunt reci cu o transpiraie rece, le rcesc uor minile i picioarele, la ni"elul tegumentelor se produc fenomeme "asomotorii cu uurin5 tegumentele iau aspect marmorat, se !n"ineesc minile la frig, !n stare crepuscular au secuse musculare, se zbate ochiul, spasm fascicular al buzelor, etc.
1F3
.oate acestea, traduc spasme "asculare i spasme musculare, dar de durat i intensitate scurt. 4ur"in cnd !n organism se instaleaz o stare de alcaloz de obicei, dup oboseal, hiperpnee, ingesta de alcaline, stri febrile, tulburri digesti"e. .oate demasc hipere#citabilitatea neuro muscular instalat ocazional cu unul din prile-urile de dezechilibru calcic. 4e mai adaug constipaia cronic, spastic, colon iritabil, fenomene de dischinezie biliar, uneori crize de pseudoastenie, dischinezii traheobronice. $rec"ent sur"in la femei premenstrual hiperestrogenemia dezechilibreaz homeostazia calcic. "anifestri obiecti#e. Aceste semne dobndesc "aloare de diagnostic, prin punerea !n e"iden a hipere#citabilitii neuro musculare prin mane"re mecanice sau electrice fcute pe un ner" motor. 4emne de hipere#citabilitate neuro muscular5 1. Semnul )h4ostec5 > percuia ner"ului facial la -umtatea distanei dintre tragus i comisura bucal. 4e prezint !n mai multe grade, dup numrul de grupe musculare antrenate !n contracie, petrecndu se o contracie !n fulger ale muchilor dependeni de ner". gradul (5 contracia orbicularului buzei de partea percutat, gradul ((5 contracia orbicularului buzei i a aripioarei nasului de partea percutat, gradul (((5 se contract hemifa percutat, gradul (25 se contract i -umtatea contralateral a feei. F. Semnul 6eiss > percuia unghiului e#tern al ochiului determin contracia !n fulger a orbicularului pleoapei superioare. 3. Semnul lui 2ust flectarea i abducia brusc, !n fulger a labei piciorului, la percuia sciaticului popliteu e#tern Cla ni"elul capului peronierD. @. Semnul Pool > spasm pedal, determinat de e#citarea ner"ului crural la un subiect care, !n poziie eznd face o fle#ie a trunchiului pe membrele inferioare aflate !n e#tensie. A. Semnul $scherich > e#tensia gambei prin percuia c"adricepsului deasupra rotulei. B. Semnul lui Trousseau sau semnul *minii de mamo, sau *mn !n ghear, >prin compresia pachetulului "asculo ner"os umeral cu o band constrictoare, ce "a suspenda circulaia pe artera umeral F 3 minute se produce uoar fle#ie a antebraului pe bra, a minii pe antebra i rotire intern cu degetele !n e#tensie i adducie. 4e mai poate produce *semnul pumnului,. 'ontractura muscular este tonic, suficient de puternic pentru a nu putea fi !ndeprtat cu fora, utilizarea forei determinnd durere. .ulburri trofice5 dentare5 tulburri ale smalului i dentinei, semne de distrofie dentar. 9inii !i pierd luciul, de"in galben murdari, rezistena sczut, carii frec"ente, suprafaa de abraziune erodat e#agerat.
1F@
unghiile5 rezisten diminuat, lunula lptoas, suprafaa striat. tegumente5 puin modificate, uneori fin descuamate. Se+i$l$&ie ,e lab$rat$r. 1.4emne de hipere#citabilitate electric5 utilizeaz curentul gal"anic sau faradic, i se produce contracia muscular la !nchiderea i deschiderea curentului, crona#ia crescut, reobaza sczut, electromiograma E%: > apariia dup o singur e#citaie a unor succesiuni de contracii Cdublete, triplete, multiplete, etc.D prelungite !n timp. F.4emne ale hipere#citabilitii neuro musculare. 3.Imoral5 nu se gsesc modificri. Dia&n$*ti'-l %$#iti(5 9iagnosticul poziti" "a ine cont de5 semnele clinice i probe ce "or fora homeostazia calcic, prin punerea organismului !n condiii !n care se produce hipocalcemia5 hiperpnee, administrarea de alcaline, sau chelarea calciului cu E9.A sau administrarea de estrogeni, dup care se "a doza calciul. TETANIA ACUT De ini!ie. 'riz de contractur muscular sur"enit brusc, fr cauz aparent, cu caracter de spasm tonic interesnd att musculatura neted ct i cea striat, fr pierderea cunotinei, !nsoit de parestezii i durere !n musculatura respecti". Se+i$l$&ie 'lini'). 1. 'ontractura muchilor striai5 miospasm. 'ontractura poate fi localizat pe un grup muscular, segment sau poate interesa toat musculatura striat. 'ontractura musculaturii feei modific mimica feei !n funcie de muchii interesai5 muchii buccinatori > * rs sardonic,, muchii orbiculari ai buzelor > bot de tiuc, muchii maseteri > -ocul maseterilor muchii intercostali > spasm toracic cu -en respirstorie muchii -gheaburilor "ertebrale determin poziii "ariate ale corpului5 +pistotonus > curbarea spatelui, corpul spri-inindu se !n cap i clcie. Emprostotonus > flectarea puternic a corpului !napoi i flectarea gambelor i coapselor pe abdomen. )leurostotonus > curbarea lateral a corpului. muchii membrelor superioare > semnul .rousseau, muchii membrelor inferioare > spasm pedal.
1FA
'ontractura este puternic, intens ca o *bar de lemn, i foarte dureroas neputnd fi corectat de bolna" sau de altcine"a. Este un spasm tonic. F. 'ontractura muchilor netezi5 leiospasm. 'ea mai frec"ent contractur !n special la copil este a muchilor laringieni Q laringospasm, ce determin dispnee inspiratorie, tira- costal, corna-, faa se cianozeaz, apar transpiraii profuze, gura deschis pentru aer * ca un pete pe uscat,. 0a ni"elul esofagului apare *nod !n gt, determinat de obstacol spastic, astfel ingesta de alimente este *dureroas,. 4pasm stomacal > micorarea ca"itii stomacului *stomac !n clepsidr,, eliminarea coninutului gastric poate fi e#plozi", apar dureri intense ca o criz tabetic, intermitent. 4pasm intestinal > colici intestinale uneori cu e#pulzarea brusc a coninutului intestinal sau balonri, dureri intestinale ce se pot confunda cu "ol"ulus, infarct intestinal, abdomen acut6 bolna"ul ia poziii antalgice. 'ontractura "ezicii biliare > colici biliare, 'ontractura "ezicii urinare > retenie urinar i tenesme, 'ontractura musculaturii bronice > crize de astm, 'ontractura diafragmului > dispnee, sughi, 'ontractura miocardului > poate duce pn la stop cardiac !n sistol. 4pasmele au totui determinism, sur"in pe un fond de tetanie latent, se manifest la o calcemie mult mai -oas. 9eseori apare la femei spasmofilice !n perioada menstrelor, alteori dup alcaline, diaree, febr. ;n criza tetanic semnul &abins/i este negati". 'riza poate ine cte"a minute pn la 3? minute sau mai mult, cu ct ine mai mult cu att suferina este mai mare. Ele se pot repeta sub o anumit cauz. 'u ct insuficiena paratiroidian este mai gra" cu att crizele sunt mai dese, putnd apare *crize subintrante,. 9up o operaie pe tiroid cnd e lezat sau scoas paratiroida funcional la scurt timp dup operaie pot apare crize tetanice cupate dup ce se compenseaz de o alt paratiroid. 9up operaie pe tiroid i edemul sau un pansament poate -ena funcionalitatea paratiroidei. 'riza tetanic mai poate apare dup procese autoimune. Se+i$l$&ia ,e lab$rat$r. ;n criz sau puin dup criz gsim5 calciu sczut, fosfor crescut, hidro#iprolina sczut, rezer"a alcalin crescut deseori, magneziu normal sau sczut. Trata+ent. 'rizele cedeaz numai la administrarea calciului intra"enos. 4e admnistreaz 'a pn cedeaz criza, intra"enos C 'a gluconic, 'a bromat, 'lorur de 'aD. 4e poate asocia sulfat de magneziu. 9up criz se administreaz preparate de calciu per os. 4e poate da i un sedati" sau rela#ant muscular.
1FB
Inele crize de tetanie pot fi !nsoite de fenomene histeroide prin e#agerarea fenomenelor de ctre bolna". TETANIA CRONIC De ini!ie. 4e constituie ca form clinic, prin manifestrile induse !n timp de hipocalcemie, determinnd tulburri trofice. Se+i$l$&ie 'lini'). .ulburrile la ni"elul cristalinului, sunt cele mai frec"ente, i se manifest prin cataract cu caracter5 centrifug, !n flocoane, lenticular, precoce, apare la "rste tinere, e"olueaz rapid, i este bilateral. .ulburri tegumentare > aspre, uscate, descuamabile, reci, cianozate la periferie, sensibile la modificri termice, cu apariia uneori a dermatozelor. .ulburri ale fanerelor > unghii groase, casante !n falii, cu leuconichie, ragade longitudinale, an trans"ersal, limbul plesnit, murdar6 prul !i pierde elasticitatea, firul este gros, uscat, fr luciu, se rupe, cade. .ulburri la ni"elul dinilor > dinii se rod, smalul i cimentul de"in friabile, fr luciu, cretos, se erodeaz !m *crenel,6 marginile de trituraie se erodeaz rezultnd un aspect de dinte *!n urub,6 smalul este cretat, galben dnd aspect murdar. .ulburri osoase > depunerea calciului perfernial pe "ase, !n special encefalice, ale corpuliu calos, ale limbului, corte# "izibile la e#aminrile radiologice. Se+i$l$&ie ,e lab$rat$r. Hu gsim alte modificri umorale dect cele din tetania latent. Dia&n$*ti' ,i eren!ial. 1. .etania neurogen. F. .etania hipomagnezic. 3. 'rize de tetanie acut prin scderea calciului ionic seric5 tetania alergtorului, tetania gra"idei. @. Epilepsie. A. )seudohipoparatiroidism. 4indromul Albright > osteodistrofia ereditar definit prin nanism, metacarpiene i metatarsiene scurtate, deficit mental. B. 8ipoalbuminemie. 7. (nsuficien renal. =. %alabsorbie. 9. 9eficit sau rezisten la aciunea "itaminei 9. Trata+ent. +biecti"ele tratamentului hipoparatiroidismului sunt5 a. eliminarea cauzelor care duc la hipocalcemie i b. corectarea hipocalcemiei.
1F7
a. Eliminarea cauzelor care produc hipocalcemie este posibil dac aceste cauze sunt uor de identificat, ceea ce nu este posibil !ntotdeauna. 9e altfel, chiar dac se cunoate etiologia hipocalcemiei se recurge imediat la corectarea ei. b. 'orectarea calcemiei se realizeaz prin urmtorii factori5 hormonul paratiroidian ).8, "itamina 9 i calciu. PTH, dei este factorul esenial !n reglarea homeostaziei calciului, administrarea lui pe lung durat nu este posibil deoarece preparatele sunt insuficient purificate i induc formarea de autoanticorpi. +itamina D, poate fi utilizat sub form de "itamina 9F sau calciferol, i "itamina 93 colecalciferol, efectul biolgic mai puternic fiind al celei din urm. )reparate5 (ita+ina D:U soluie uleioas, 3ita+ina D;U 3i&ant$lU, picturi, Ster$&AlU Ta'.i*tAnU AT28EU, 3i&ant$letteU, tablete. )alciu, se administreaz sub form de diferite preparate, care conin calciu !n di"erse proporii, i funcie de necesiti i efectul pe care dorim s !l obinem. )reparate5 .ablete5 'alciu lactic, 'alciu efer"escent. (n-ectabil5 :luconat de calciu, 'lorur de calciu, &romur de calciu, etc. "agneziul, are i el efect asupra e#citabilitii neuro musculare, i este utilizat !n asociere cu calciu, deoarece hipocalcemia este !nsoit frec"ent de hipomagnezemie. )reparate5 .ablete5 Aspacardin, )anangin, .rimag, etc. (n-ectabil5 sulfat de magneziu. 4e pot utiliza diferite combinaii de sruri de calciu i magneziu la care se adaug "itamina 9. In rol !n potenarea efectului calciului !l are i "itamina ', ca urmare la tratamentul hipocalcemiei se "a asocia di"erse preparate de "itamina '. 3egimul alimentar trebuie s fie unul bogat !n calciu i "itamina 9, fiind contraindicate altitudinea, e#punerea la frig i umezeal, efortul fizic, bile fierbini, etc.
HIPERPARATIROIDISMUL ;n 1=91 3ec/linghausen semnaleaz la unii pacieni modificri osoase, iar !n 19?@ aceste modificri au fost atribuite unei etiologii paratiroidiene CAs/anaz1D. 8iperparatiroidismul primar a fost descris de &arr i &ulger !n 19F9. ;n 19A1 0ie"re semnaleaz osteoza paratiroidian la un caz de adenom paratiroidian.
1F=
De ini!ie. 8iperparatiroidismul este determinat de secreia e#cesi" de ).8 de una sau mai multe glande paratiroide caracterizat prin hipercalcemie, hipofosfatemie, resorbie osoas e#cesi". (ncidena acestei patologii a fost re"izuit !n ultimele dou decenii, dup introducerea sistematic a e#plorrii metabolismului calcic cu metode automate. (ncidena hipercalcemiei este mai mare dect era bnuit i parte din aceti bolna"i au hiperparatiroidism simptomatic sau asimptomatic. 8iperparatiroidismul nu este o raritate, !n fiecare an !nscriindu se minim un caz nou la 1??? locuitori. (ncidena hiperparatiroidismului crete cu "rsta !n special dup B? ani. "$r+e 'lini'e. $ormele clinice de hiperparatiroidism au fost grupate !n5 forma primar, forma secundar, forma teriar. HIPERPARATIROIDISMUL PRIMAR. ( BOALA LUI REC<LINGHAUSEN) Eti$l$&ie. $ormele primare sunt datorate !n 9?S din cazuri unei tumori paratiroidiene. )este =?S se datoresc unei tumori solitare, unice, benigne6 !n AS multiple i !n 3S unor procese maligne. 9eci cele mai multe sunt datorate unor adenoame unice. ;n restul de 1?S este "orba de hiperplazie paratiroidian datorat unei tulburri !n homeostazia calcic sau unei hiperplazii primare aparinnd sau nu neoplaziilor endocrine multiple. Adeseori se descriu asociaii adenomatoase endocrine multiple ca5 acromegalia, 'ushing, hiperinsulinism, tumori tiroidiene, sindrom òllinger Ellison. )rin urmare, hiperparatiroidismul primar sau osteoza fibrochistic Cdup '.(.)arhonD sau boala lui 3ec/linghausen este consecina hipercalcemiei pro"ocat de hipersecreia de parathotmon, a"nd cel mai frec"ent substrat tumora paratiroidian. (ncidena este mai mare 351 la femei i la adult. Se+i$l$&ie 'lini'). 'omple#ul simptomatic caracteristic bolii este direct proporional cu se"eritatea procesului i cu stadiul de e"oluie !n care este surprins bolna"ul. 4imptomatologia este "ariat, dar poate fi limitat la5 sindromul umoral care traduce tulburri metabolice ma-ore5 hipercalcemie cu hipercalciurie, hiperfosfaturie cu hipofosfatemie6 sindrom renal deci forma renal cnd !n B? 7?S apare litiaza renal cu aspect bilateral, coraliform sau nefrocalcinoz6 i sindromul osos !n 1? 1AS din cazuri.
1F9
0a !nceput, !n perioada de debut, simptomatologia este necaracteristic, nesugesti", constnd din5 astenie marcat, dureri !n membre, anore#ie, grea, sete, poliurie, colic renal. ;n perioada de boal propriu zis, !n final, tabloul clinic este dominat de 3 grupe de simptome5 1. osoase, F. digesti"e, 3. renale, formnd forma complet de hiperparatiroidie, s au tulburarea nu afecteaz dect un singur sistem sau organ !n formale pariale. ;n acest comple# simptomatic, un semn sugereaz hiperparatiroidismul, iar asocierea celorlalte semne mrete probabilitatea diagnosticului. 1. Sindromul osos: durerea5 la !nceput este o durere "ag, !n pel"is, lombe, membre inferioare, de"ine apoi continu, uneori cu e#acerbri, cedeaz la repaus i se poate e"idenia prin compresiunea oaselor lungi. deformrile osoase5 este consecina modificrilor oaselor lungi, pel"isului, "ertebrelor6 talia se scurteaz, toracele ia aspect de torace !n caren. Aceste deformri osoase sunt impresionante, in"alidante, iar !n formele se"ere apar fracturi osoase multiple, calusuri "icioase, pseudoartroze. Aceast deformare osoas poate interesa un singur os sau poate fi generalizat. 0eziunea osoas caracteristic hiperparatiroidismului este osteita fibrochistic, sau mai corect, dup '.(. )arhon osteoza fibrochistic, caracterizat prin demineralizare se"er datorat mai mult osteopeniei dect osteoporozei, prezena chisturilor, fracturilor, a deformaiilor osoase. (ncidena leziunilor osoase ma-ore este aparent mai mic, dar in"estigaiile mai aprofundate Cmicroradiografie, densitometrie spectrofotometric, absorptiometrie fotonic, biopsie osoas, etcD arat c interesarea osoas este o complicaie obinuit !n hiperparatiroidism i este datorat accelerrii depunerii i resorbiei osoase, a unui turno"er osos crescut. 0eziunile osoase caracteristice se !ntlnesc la ni"elul oaselor lungi i sunt datorate chisturilor sau tumorilor brune, cu aspect radiologic similar. )ot apare i la ni"elul mandibulei, coastelor, bazinului. &iopsiile osoase au e"ideniat !n leziunile iniiale aspecte lacunare, produse prin osteoliz osteocitic, !ncon-urate de zone de demineralizare i in"adarea medularei cu esut con-uncti". .umorile brune sunt formate !n special de osteoclaste CosteoclastomeD. Tulburri musculare5 hipotonie muscular cu astenie pn la adinamie, ce poate duce la fle#ibilitate e#agerat a membrelor6 dureri difuze musculare cu redoare articular6 descreterea e#citabilitii neuro musculare la -umtate. F. Sindromul renal5 colica renal constituie de obicei un semn precoce, !nsoit frec"ent de hematurie, consecina litiazei renale se"ere i recidi"ante.
13?
poliurie i polidipsie form medie C3 @lKziD consecina nefrocalcinozei. frison i febr consecina asocierii cu infecii ale tractului reno urinar. 3. Sindrom digesti#5 anore#ie, greuri, "rsturi, constipaie, dureri abdominale difuze6 asocierea ulcerului gastric sau duodenal este frec"ent, cu apariia sindromului dispeptic de tip ulceros. pot s apar i episoade de pancreatit, care !ns nu sunt precedate de mese copioase. pot s apar i tulburri la ni"elul ca"itii bucale5 sialoree, litiaz sali"ar, cu colici uneori, cderea dinilor fr o cauz aparent. Tulburri psihice5 'onstau !n5 psihastenie, somnolen, stupoare, labilitate psihic, idei delirante, de persecuie, chiar com. 'a tulburri asociate, s au mai semnalat calcifieri de dimensiuni "ariabile, mici, punctiforme, mai ales calculi !n tiroid, subtegumentar, "ascular, glob ocular, pancreas. Se+i$l$&ie ,e lab$rat$r. (.E#plorri directe5 aD dozarea parathormonului > ).8 > "alori crescute, "alori normale5 ?,1A > 1 ngKml. bD scintigrama paratiroidian cu seleniu metionin, cD ultrasonograma paratiroidian, dD arteriografia paratiroidian. Iltimele trei in"estigaii pun !n e"iden tumora, dimensiunea i localizarea. ((.E#plorri indirecte5 1. 'alcemia crescut, se iau !n considerare "alorile crescute peste 11 mgS, a-ungnd pn la 1A 17 mgS, la mai multe dozri repetate. 'alcemia poate crete i !n prezena unei leziuni osoase C sarcoidoz, mielom > dar aici a"em hipercalciurieD. 4e "a face testul la cortizon prin administrarea de A? mg cortizon 7 = zile, !n mod normal calcemia scade, iar !n hiperparatiroidism nu are loc modificarea ei. F. 'alciuria este constant crescut, direct proporional cu calcemia, "alorile ei depesc @?? mgK F@h. 3. $osfatemie sczut, semn de importan ma-or, este inferioar a F,A mg S @. $osfaturia crescut, teoretic e#ist hiperfosfaturie , dar ea este influenat de aportul alimentar. A. 8idro#iprolina urinar crescut, peste ?,= 1,@ ngK F@ ore. B. $osfataza alcalin crescut numai !n caz de leziuni osoase. 7. c A%) urinar este crescut. (((.E#plorri dinamice5 1. .estul la cortizon5 A? mg cortizon administrat 7 =zile, normal scade calcemia, !n hiperparatiroidism nu.
131
F. .estul de !ncrcare calcic5 are drept scop oprirea secreiei de ).8. 4e compar "alorile !nainte i dup !ncrcare cu calciu, ale calciului i fosforului seric i urinar. 0a subiecii normali, "alorile fosforului cresc, !n hiperparatiroidism creterea este minin. (2.E#plorarea efectelor hipersecreiei de ).85 )entru sistemul osos5 scintigrama osoas diminuarea captrii, zone lacunare, intensitate diferit. radiografii osoase5 transparen anormal a !ntregului schelet. )rimele modificri apar la e#tremitile falangelor, decalcifieri subperiostale, apoi la ni"elul dinilor pe radiografiile dentare dispare lamina dura, iar la ni"elul calotei craniene gsim aspectul de *sare i piper, sau *calot mncat de molii,. ;n fazele mai a"ansate pe fondul de osteoporoz, apar chisturi unice sau multiple, !n corte#ul subperiostal al oaselor lungi i la ni"elul crestelor iliace. %odificrile "ertebrale constau !n5 tasri, deformri ale "ertebrelor C"ertebr !n os de peteD, hernii ale nucleilor pulpari. %ai au loc deformri ale contururilor oaselor i !n special al celor lungi, fracturi, pseudoartorze. )entru aparatul renal5 litiaz uni sau bilateral, cu calculi mici sau coraliformi. nefrocalcinoz. )entru aparatul digesti"5 punerea !n e"iden a niei ulceroase. Alte depuneri calcare pot a"ea loc !n organe, artere, hipotalamus. Dia&n$*ti'-l ,i eren!ial. 9iagnosticul diferenial se face cu alte hipercalcemii5 idiopatice, e#ces de "itamina 9, sindromul butorilor de lapte, laptele de "ac are foarte mult fosfat i precipit. hipertireoza boala Addison mielom multiplu, sarcoidoz. HIPERPARATIROIDISMUL SECUNDAR )oate fi produs de orice cauz care tulbur homeostazia calcic prin hipocalcemie persistent. E#plicaia ar fi5 hipocalcemia determin creterea ).8 ului, care determin hiperplazie paratiroidian, ceea ce "a duce la hipersecreia de ).8 de A? 1?? ori mai mare. 8iperplazia paratiroidian ar fi determinat de un factor trofic care determin proliferare celular fie de asocierea unei rezistene a receptorilor la ).8. 4e !ntlnete !n5 sindrom de malabsorbie, celia/ie intestinal,
13F
boli renale5 congenitale, boala $anconi acidoz tubular, cnd se elimin !n special acizi, iar Ha,'a,T se elimin ca baze fi#e, !n forme dobndite renale5 pielonefrite cronice, cu defect de formare a radicalului amoniu6 osteodistrofii renale, insuficien renal cronic. ;n aceste cazuri a"em i acidoz i uremie, este reinut fosfatul, crete fosfatemia, pe de alt parte a"em o deficien a "itaminei 9 !n rinichiul afectat i nu se mai face hidro#ilarea. Absorbia de calciu este sczut datorit "itaminei 9 care este i ea sczut. ).8 mobilizeaez calciul din os datorit calciului sczut. 8iperparatiroidismul secundar !l mai !ntlnim i !n transplantele renale i !n dializ. HIPERPARATIROIDISM TERIAR $orma teriar este de fapt o form secundar, de"enit independent cnd persistena hipercalcemiei dup corectarea cauzei care a produs hiperparatiroidismul secundar, determin e"oluia hiperplaziei spre forma nodular, adenomatoas, independent. Trata+ent. .ratamentul "a urmri5 !ndeprtarea cauzei5 a adenomului paratiroidian, a hiperplaziei paratiroidiene, prin tratament chirurgical. )ostoperator se impune supra"egherea bolna"ului i administrarea calciului la apariia semnelor de tetanie. ;ntreruperea tratamentului cu calciu se "a face treptat. corectarea osteopatiilor in"alidante. tratamentul litiazei urinare. tratamentul ulcerului duodenal. .ratamentul hipercalcemiei este un tratament dur, cu posibilitate de complicaii, eficacitate scurt, recomandabil preoperator, !n formele gra"e. Acest tratament se "a face !n condiii de spitalizare cu posibilitate de monitorizare, restricie calcic i de diminuare a terapiei digitalice Chipercalcemia poteneat efectele to#ice ale digitaleiD. 4e "a urmri5 scderea e#creiei urinare a calciului. scderea mobilizrii calciului din oase. 1.'reterea e#creiei urinare a calciului se !ncearc prin perfuzii de 3 @ l cu clorur de Ha @?? B?? mEG C17 FB mgD i administrarea totodat de furosemid @? 1B? mgKzi sau E,e'rinU Cacid etacrinicD A? 1??mg. 'a efecte secundare pot apare5 deshidratarea, tulburri cardiace prin dezechilibru electrolitic, agra"area nefrocalcinozei. F.4cderea mobilizrii calciului din oase se poate efectua utiliznd5
133
calcitonina hormonul opus ).8 ului, asociat cu corticoizi Cprednison B? mgKziD. )reparate5 Ciba'al'inU >calcitonin uman sintetic, !n fiole de ?,A mg substan acti", se administreaz de F 3 oriKsptmn s.c. sau im.6 Mia'al'i'U, NAle/U >calcitonin de somon, se administreaz s.c. sau im. sau sub form de spra1 nazal !n doze de A? 1?? F??I( zilnic sau la dou zile. fosfai5 depun calciul !n os pe seama calciului sanguin deci scade calcemia. )reparate5 fosfat de calciu ?,FA > FgKzi fosfat de potasiu sau de sodiu F @ gKzi sub form de soluii, caete, sirop. bifosfonaii5 alendronat i risedronat C "$*a+a/U , A't$nelUD modulatori de receptori estrogenici5 ralo#ifen CE(i*taUD Alte medicamente care se pot utiliza sunt5 Mitra+i'inU > antibiotic, to#ic, ma#im 3 @ zile produce trombocitopenie. 'orticoterapie Pre,ni*$nU B? 1F? mg Kzi 3? zile. Estrogeni descresc resorbia osoas. 'helatori de calciu E,eta+inU fiole de 1? ml, dar fr succese remarcabile.
13@
SUPRARENALELE
PATOLOGIA CORTICOSUPRARENALELOR )atologia corticosuprarenalelor determin clinic dou grupuri nosografice5 hipercorticismele, insuficiena corticosuprarenal. I*t$ri'. )rimele date despre corticosuprarenale dateaz din 1AA?, 0eonardo da 2inci fiind primul care le a desenat, fr a le denumi, !n schimb &artolomeo Eustachius a realizat prima descriere anatomic a lor. ;n 1=@9 este descris insuficiena corticosuprarenal cronic de ctre .homas Addison, iar 4eGuard demonstreaz !n 1=AB rolul "ital al suprarenalelor. E#istena a#ului hipofizo corticosuprarenal este demonstrat de 4mith !n 193?, iar 8arris !n 19@= descoper prezena unui factor hipotalamic care stimuleaz A'.8 ul. ;n 19AA a fost sintetizat aldosteronul, iar capacitatea antiinflamatorie a cortizonului deschide o nou er !n tratamentul multor afeciuni. PATOLOGIA HIPER"UNCIONAL 9in punct de "edere clinic hipercorticismele !nglobeaz o mare "arietate de forme, !n care elementul comun este secreia !n e#ces a cel puin unui grup hormonal corticosuprarenal. Anat$+ie. :landele suprarenale la adult sunt situate la polul superior i spre marginea intern a fiecrui rinichi, pe care l acoper ca o calot. 4uprarenala dreapt, de form piramidal, se situeaz sub ficat i corespunde "ertebrelor 911 91F, pe cnd suprarenala stng este de form semilunar i are o poziie mai anterioar i mai -os, !n dreptul "ertebrei 01. :reutatea fiecrei suprarenale este de A 7 g C@ B gD, lungime5 A cm, grosime5 1cm. 'oloraia lor5 roie glbuie, consisten ferm, iar pe seciune suprarenalele apar alctuite din dou poriuni distincte, constituind fiecare o gland endocrin aparte5 aD poriunea cortical5 de culoare glbuie, corespunde glandei corticosuprarenale6 bD poriunea medular5 central, friabil, de culoare roie brun, abundent "ascularizat, reprezentnd 1KB din "olumul total al glandei i 1K1? din greutate, corespunde glandei medulosuprarenale. (rigaia este efectuat de 3 sisteme arteriale5 superioare, medii, inferioare pro"enite din arterele diafragmatice inferioare, renale i aort. ;ntoarcerea "enoas este asigurat de "enele suprarenale care !n dreapta se "ars !n "ena
13A
ca" inferioar, iar !n stnga !n "ena renal. 0imfaticele formeaz ple#uri situate subcapsular i medular. (ner"aia suprarenalei pro"ine din ganglionii semilunari, marele splahnic i frenic care trimite fibre mielinice preganglionare !n medular, unde fac sinaps. 9e asemenea, la suprafaa glandei e#ist un ple# ner"os, ple#ul suprarenal. Hi*t$l$&ie. 'orticala suprarenalei cuprinde 3 zone5 1. zona reticulat5 adiacent medularei, secret androgeni i glucocorticoizi. F. zona fasciculat5 format din coloane de celule bogate !n lipide, ce se !ntind !ntre zona reticulat i glomerular, secret glucocorticoizi i androgeni. Este zona cea mai bine reprezentat. 3. zona glomerular5 situat sub capsula glandei, cuprinde celule care nu au material steroidogenetic, secret mineralocorticoizi. Bi$*inte#a .$r+$nil$r '$rti'$*-%rarenali. 4inteza hormonilor corticosuprarenali, proces numit steroidogeneza, pornete de la colesterol sub controlul A'.8 ului. )rocesul de biosintez este un proces comple#, !n care sunt implicate o serie de enzime5 citocrom )@A? o#idaza, dehidrogenaze, desmolaze, ce pro"in din reticulul endoplasmic neted sau mitocondrii.Cfig. AD '+0E4.E3+0 1 F f)3E:HEH+0+H A 3 @ )3+:E4.E3+H 1F 9+' 13 '+3.('+4.E3+H A09+4.E3+H 3 @ 17 +8 )3+:E4.E3+H 9E+M('+3.(`+0 7 '+3.(`+H '+3.(`+0 .E4.+4.E3+H A 1? 9 1F E4.3A9(+0
+8 )3E:HEH+0+H B
98A 3 @ AH93+4.EH9(+H =,9,1?,11 E4.3+HA
$igura. A. 1. hidro#ilaza6 F. F? FF desmolaza6 3. 3Ool dehidrogenaza6 @. fA f@ izomeraza6 A. 17 hidro#ilaza6 B. 17 FF desmolaza6 7. reductaza6 =. 19 hidro#ilaza6 9. 1= o#oreductaza6 1?. 1? 19 decarbo#ilaza6 11. sistem de aromatizare6 1F. F1 hidro#ilaza6 13. 11 hidro#ilaza.
13B
"i#i$%at$l$&ie. $!cesul de cortizol determin5 hipotrofia musculaturii pro#imale ale membrelor, subierea tegumentelor, striuri purpurice, fragilitate capilar, osteoporoz prin efect catabolic proteic6 hiperglicemie, scderea toleranei la hidrai de carbon, diabet zaharat secundar prin efect gluconeogenetic i antiinsulinic6 oprete creterea la copii prin inhibarea eliberrii i aciunii periferice a 4.8 ului6 apare amenoreea secundar prin efect inhibitor aupra eliberrii gonadotropilor6 se produc psihoze maniaco depresi"e prin efect asupra sistemului ner"os central. $!cesul de mineralocorticoizi5 produce 8.A sistolo diastolic cu "olum circulant crescut i renin plasmatic sczut. $!cesul de androgeni suprarenali determin5 acnee, hirsutism, rrirea pilozitii capilare. )atologia hiperfuncional cuprinde 3 sindroame5 sindromul suprarenometabolic, hiperaldosteronismul sindromul suprarenogenital. 4imptomatologia acestor sindroame este dat de secreia !n e#ces a hormonilor suprarenali, !n funcie de zona secretorie implicat. SINDROMUL SUPRARENOMETABOLIC ( SINDROMUL CUSHING) A fost descris prima dat !n 191F de ctre 'ushing. De ini!ie.'uprinde totalitatea formelor clinice etiopatogenice de hipercorticism, !n care e#ist o secreie crescut de glucocorticoizi i !n care ritmul nictemeral a secreiei de cortizol este disprut, iar mecanismul de feed bac/ hipotalamo hipofizo corticosuprarenal este alterat, parial sau total. 4indromul 'ushing este e#presia clinic a hiperfunciei corticosuprarenale, a celor 3 zone5 reticulata5 sintetizeaz se#oizi, androgeni, estrogeni, progesteron6 fasciculata5 sintetizeaz glucocorticoizi, cortizol6 glomerulara5 sintetizeaz mineralocorticoizi, aldosteron. ;n aceast asociere, nu toate zonele sunt interesate !n mod egal, accentul cznd asupra fasciculatei, ceea ce determin o semiologie clinic dependent !n special de e#cesul de glucocorticoizi. Eti$l$&ie. ;n sindromul suprarenometabolic sunt implicate trei cauze ma-ore5 1. tumori corticosuprarenale primiti"e benigne sau maligne, hipersecretante de cortizol,
137
producie e#cesi" de A'.8, dat de adenom bazofil hipofizar sau prin dereglare hipotalamic !n secreia de '3$ cu hiperplazie bazofil hipofizar care "or duce la hiperplazie corticosuprarenal bilateral, consecina e#cesului endogen de A'.8. 3. e#ces de A'.8 ectopic, prin tumori maligne, !n afara hipofizei corticotrope5 cancer bronic, timic, pancreatic. Cla*i i'area eti$%at$&eni'). 8ipercorticismele se pot clasifica astfel5 (. !orme independente de A TH !n care leziunea afecteaz direct '43, deci leziunea este primar5 tumori benigne sau maligne ale '43 Csindrom 'ushingD displazie micro sau macronodular >boal familial tumori cu esut suprarenal ectopic5 testicul, o"ar, ficat iatrogen prin corticoterapie e#ogen5 glucocorticoizi sau A'.8 ((. !orme dependente de A TH !n care '43 este afectat secundar, leziunea primar fiind situat la ni"elul uneia din formaiunile de comand iKsau de control al '43. leziune hipofizar, prin tumor bazofil hipersecretant de A'.8 Cboala 'ushingD, leziune hipotalamic cu hipersecreie de '38 i consecuti" de A'.8 Csindrom (en/o 'ushingD leziune paraneoplazic cu secreie ectopic de A'.85 tumori bronice, timice, gastrice, pancreatice, etc. sindrom psedo 'ushing alcoolic hipercortizolismul din depresia ner"oas endogen iatrogen prin administrarea de A'.8 e#ogen hipercorticism metabolic reacti"5 prin stress repetat, hiperinsulinism funcional sau organic tratat cu insulin !n psihiatrie, supraalimentaie cnd ritmul nictemeral este pstrat i supresia bun. (ncidena este mai mare la femei fa de brbai @51, fiind boala "rstei adulte tinere, decada a 3 @ a de "ia. Si+%t$+at$l$&ia 'lini'). 4indromul suprarenometabolic, indiferent de form, are o simptomatologie de baz comun, e#presie a e#cesului de corticosteroizi, !n special de glucocorticoizi. 4imptomatologia clinic este comun tuturor formelor i cu anumite particulariti pentru unele forme. 9ebutul este insidios, necaracteristic cu cefalee, astenie fizic i psihic, dureri cu caracter reumatoid, palpitaii, parestezii, acrocianoz. 9iagnosticul precoce este dat de asocierea cu tulburri ca5 tendin la cretere ponderal6 8.A cu caracter oscilant6 tulburri gonadale5 dereglri ale ciclului menstrual, tulburri de dinamic se#ual, apariia pilozitii !n alte zone dect cele normale. )erioada de debut dureaz de la ci"a ani !n formele hiperplazice, la cte"a luni !n cele tumorale. ;n perioada de stare simptomatologia de"ine net caracteristic5
13=
F.
1. (bezitate facio-troncular5 cu facies *de lun plin,, "ultuos, gt gros scurtat, torace globulos cu depresiunile supra i infracla"iculare pline, adipomastie, *ceaf de bizon, prin panicul adipos interscapular superior, *or abdominal, ce acoper pubele sau 1K3 superioar a coapselor. +bezitatea din sindromul 'ushing este moderat, fa de obezitatea *falstafian, din boala 'ushing, a"nd un caracter centripet. ;n hipercorticismele netratate aspectul bolna"ului, !n final, este de *lmie pe scobitori,. F. Hipertensiunea arterial5 iniial este oscilant, apoi permanent, uneori apare pe parcursul bolii, alteori de la !nceput. 4e asociaz cu crize de angor pectoris, tulburri coronariene i insuficien cardiac. 3. Astenie muscular5 marcat, hipotrofia musculaturii pro#imale a membrelor, fora muscular mult diminuat. @. Striuri purpurice5 roz "iolacee, iniial mai puine ca numr i subiri, apoi numeroase i late, cu localizare pe flancuri, olduri, fese, coapse, sni, a#il, brae, aspect *de e"antai,Cconsecina deperdiiei proteiceD. A. Hirsutism5 la femeie, mentonier, buz superioar, pretragus, alopecie cu !ntinderi temporale, hiperseboree i cderea prului6 la brbat hipertricoza corpului cu hipotricoza facial. B. Acneea5 prezent pe fa, spate, torace anterior. 7. $chimoze5 dau tegumentului aspect murdar, cianotic, marmorat, faciesul a"nd aspect pletoric, congesti". =. (steoporoza5 dureri spontane induse de tasrile "ertebrale, pseudoartroze, refacere dificil !n caz de fracturi. 9. Tulburri #asculare5 echimoze, peteii, gingi"oragii, epista#is, hemoptizii, hematemez, tromboflebite, hematurie, melen, datorate fragilitii capilare, ce au ca rezultat sindromul hemoragipar. 1?. Tulburri de ciclu menstrual5 oligomenoree pn la amenoree i sterilitate. 11. Tulburri digesti#e5 ulcer gastro duodenal. 1F. Tulburri renale5 colici renale date de infecii renale, litiaz renal. 13. Sindrom psiho-corticoid5 descris de prof. %ilcu, psihoz maniaco depresi", scad performanele intelectuale, memoria, atenia, concentrarea, tendin la izolare i chiar suicid. 1@. Diabet zaharat, sau toleran sczut la hidrai de carbon. Parti'-larit)!i 'lini'e Fn -n'!ie ,e $r+). Sindromul $%en&o' ushing5 +bezitate generalizat cu aspect monstruos, cuprinde i membrele, aspect de *obezitate !n pantalon, sau falstafian, esut adipos cu consisten flasc. $iind de cauz hipotalamic se asociaz transpiraii profuze, tulburri neuro"egetati"e, modificri termice, bulimie, polidipsie. (oala ushing5 9eterminat de adenomul hipofizar bazofil hipersecretant de A'.8, are aspectul clinic asemntor, descris la sindromul 'ushing, dar particularitile clinice constau !n intensitatea i e"oluia lor. Astfel5 sindromul de "irilizare are intensitate redus, creterea "alorilor tensiunii arteriale este moderat, iar e"oluia bolii este mai lent. ;n schimb prin hipersecreia de
139
A'.8 se adaug simptomatologiei clinice hiperpigmentarea tegumentelor. 0a toate aceste particulariti se adaug i semnele sindromului tumoral hipfizar. ushing paraneoplazic5 tabloul clinic este asemntor cu cel din hiperplazia suprarenal, la care se adaug simptomatologia bolii neoplazice, iar e"oluia este mai zgomotoas i mai rapid. Sindromul pseudo' ushing alcoolic5 simptomatologia clinic a sindromul 'ushing mimat !n timpul consumului e#agerat de alcool, "a dispare odat cu abstinena. Hipercortizolismul din depresia nervoas" endogen"5 semnele clinice de hipercorticism sunt minime, dar ni"elul de cortizol este ridicat. Hipercorticismul meta)olic reactiv5 clinic apar modificri minore de hipercortizolism, hipertensiune arterial oscilant, "ergeturi schiate, tulburri de ciclu menstrual. Sindromul ushing la copil are anumite particulariti !n funcie de "rsta la care a aprut. 0a F ani sindromul 'ushing are o etiologie predominant tumoral, adenocarcinom. 'linic a"em5 obezitate e#cesi" de F 3 ori greutatea normal, care este difuz, * !n pantalon,6 facies "ultuos, *!n lun plin,, care !noat !n grsime6 hirsutism !n zona pubian, buz superioar, facies, a#il, membre6 8.A este aproape constant6 semnele de catabolism proteic au o inciden sczut. .alia acestor copii este la limita inferioar a normalului. 0a grupa 1? 1F ani, predomin forma tumoral, adenom, fiind mai frec"ent la fetie dect la biei. ;n forma tumoral adrenal la copii de la F la 1? ani predomin sindromul de "irilizare cu hipertrofie penian sau clitoridian. ;n schimb 8.A, diabetul zaharat, osteoporoza sunt mai puin frec"ente ca la adult. :rupa 1? 1B ani, prezint semne clinice asemntoare adultului. 9e aceea trebuie urmrit ritmul creterii i se#ualizrii. 4e obser" un efect negati" pentru cretere, cu diminuare net a "itezei de cretere, iar !n ceea ce pri"ete se#ualizarea se produce hipertrofie penian cu hipotrofie testicular la biei, iar la fetie apar tulburri ale ciclului menstrual. T-lb-r)ri en,$'rine a*$'iate. Hipofiza5 la semnele clinice date de adenomul bazofil hipersecretant de A'.8 se adaug semnele sindromului tumoral hipofizar, sindromul de chiasm optic i chiar semnele hipertensiunii intracraniene !n funcie de stadiul e"oluti" al tumorii. Tiroida5 cel mai frec"ent se asociaz cu hipotiroidismul, mai rar cu hipertiroidia. Paratiroidele5 asociaz semnele hipere#citabitii neuro musculare, parestezii. Pancreasul endocrin5 diabet zaharat cu rezer"e pancreatice, caracterizat prin obezitate, poliurie, polidipsie, polifagie6 sau diabet zaharat cu epuizare pancreatic cu slbire !n greutate, miros de aceton. &onade5 tulburri de ciclu menstrual, hipertrofie clitoridian, hiper"ascularizaie i fragilitate la ni"elul mucoasei "ul"o "aginale, esut mamar lipodistrofic la se#ul feminin6 iar la brbai "om gsi testicule hipotrofice sau atrofice, tulburri
1@?
de spermatogenez, semne de demasculinizare, rrirea prului facial, ginecomastie. Se+i$l$&ie ,e lab$rat$r. E#amenele paraclinice sunt comple#e i se pot grupa5 (. E#plorarea morfologic a corticoticosuprarenalelor5 scopul este de a e"idenia tumora sau hiperplazia glandelor5 1.scintigrama suprarenal se realizeaz cu colesterol marcat radioacti". F.ecografie de suprarenale. 3.arteriografie renal. @.radiografie renal fr substan de contrast. A.retropneumoperitoneu !nsoit de urografie. B.tomografie computerizat. 7.rezonan magnetic nuclear. ((. E#plorarea funciei corticosuprarenale5 A. E#plorarea funciei mineralocorticoide5 a. dozare aldosteron, "alori crescute. b. 9ozare electrolii5 sanguin hipernatremie, hipercloremie, hipopotasemie. urin hiponatriurie, hipoclorurie, hiperpotasurie. c. 3aportul urinar i sali"ar de HaKT este sczut. d. E':5 semne de hipopotasemie )X scurtat, X. alungit, X34 cu amplitudine mare, 4. subdeni"elat, . aplatizat sau in"ersat. &. E#plorarea funciei glucocorticoide5 1. E#plorri bazale5 a. dozare cortizol plasmatic i urinar5 "alori crescute !n hiperplazia '43, "alori e#cesi"e !n tumora de '43 i "alori sczute !n hipercorticismele iatrogene. b. dozare 17 +8 corticosteroizi urinariK F@ ore5 aceeai interpretare. c. ritm circadian5 dozare cortizol plasmatic i 17 +8 corticosteroizi urinariK F@ ore "alori normale diurn FK3 din secreie i nocturn 1K3. 3itm pstrat !n hipercorticismul reacti" i absent !n cel de origine tumoral. d. numrarea eozinofilelor5 e#cesul de glucocorticoizi scad eozinofilele. e. glicemia de baz5 crescut sau la limita superioar. f. hiperglicemia la A ore5 indic hipertonie, astenie, epuizare pancreatic. g. testul hipoglicemiei pro"ocate la insulin5 curba glicemiei coboar foarte puin, iar re"enirea este lent. h. dozarea acidului lactic sau piru"ic5 "alori crescute. i. proteinograma5 sczut datorit catabolismului proteic. -. colesterol, lipide5 "alori crescute. F. E#plorri dinamice5 a. .estul o"er night la de#ametazon5 se administreaz 1 mg de de#ametazon la ora F@ i se dozeaz cortizolul plasmatic normal cortizolul are "alori sczute, !n 'ushing "alorile rmn crescute. b. .estul de inhibiie cu de#ametazon F#F CF zile # FmgD5 "aloarea cortizolului plasmatic scade cu peste A?S !n metabolismele reacti"e. c. .estul de inhibiie cu de#ametazon F#= CF zile # =mgD5
1@1
"alorile scad cu peste A?S !n hipercorticismele secundare, de cauz hipofizarD cu hiperplazie '43. nu se produce inhibiia !n cele de origine primar tumoral i cele paraneoplazice. '. E#plorarea funciei se#oide5 a. dozare 17 cetosteroizi urinariKF@ ore5 "alori crescute. b.cromatografia celor 3 fracii a 17 cetosteroizilor urinari5 dehidroizoandrosteron C 98AD, androsteronJetiocolanolon CAJED i fracia 11 o#i, "alori crescute. 9. 9ozarea A'.85 "alori crescute !n adenomul bazofil, "alori e#cesi"e !n sindromul 'ushing paraneoplazic, "alori sczute sau nedozabile !n leziunea tumoral primar, i !n hipercorticismele iatrogene. E. E#amene complementare5 hemoleucograma5 policitemie, radiografia de a turcic, radiografii ale scheletului. Dia&n$*ti' ,i eren!ial. 1. 8ipercortizolism funcional din obezitate, la sporti"i, sarcin. F. )seudo 'ushing5 etilism cronic, psihoz depresi", anore#ie ner"oas. 3. 3ezisten primar la glucocorticoizi. @. 9iabeticul hipertensi". Trata+ent. +biecti"ele tratamentului sindromului suprarenometabolic sunt5 anularea e#cesului de hormoni corticosuprarenali, eradicarea cauzei determinante, refacerea funcional a a#ului hipotalamo hipofizo corticosuprarenal, !nlturarea efectelor somatice, "iscerale, metabolice. diminuarea pn la anularea dependenei de corticoterapie. Aceste obiecti"e se realizeaz prin mi-loace chirurgicale sau medicamentoase i sunt indi"idualizate !n funcie de forma clinic etiopatogenic, "rst, gra"itatea complicaiilor. (..ratamentul medicamentos5 precede sau succede tratamentul chirurgical. 1. inhibitori ai steroidogenezei adrenale5 Aminoglutetimid C R$&l-tenUD A?? mgKzi. %et1rapon CMet$%ir$nUD 1 @ gKzi. o\p\999 CMit$tanUD 1 @ gKzi. Tetoconazol CNi#$ralUD ?,@ 1,F gKzi. .rilostane F@? mgKzi. F. neuromodulatori ai eliberrii de A'.85 ageni antiserotoninergici5 'iproheptadina. agoniti dopaminergici5 &romocriptina. agoniti ai :A&A5 +ctreotid C San,$*tatinUD 3. blocani ai receptorului glucocorticoid5
1@F
3I @=B CMi e%ri*t$nUD @?? mgKzi. ((.3adioterapie hipofizar5 supra"oltat, normo"oltat. poate pre"eni apariia sindromului Helson. (((..ratamentul chirurgical5 e#tirparea tumorii suprarenale unilaterale, urmat de substituia glucocorticoid pn la reluarea acti"itii corticosuprarenalei contralaterale sindrom 'ushing. abord transsfenoidal pentru adenomul hipofizar hipersecretant de A'.8 i suprarenalectomia bilateral !n dou etape. e#tirparea tumorii care determin secreia ectopic de A'.8. SINDROMUL SUPRARENOGENITAL (SINDROMUL ADRENOGENITAL) De ini!ie. Este e#presia e#cesului de hormoni se#oizi pro"enii din '43, fiind consecina afectrii zonei reticulate prin5 hiperplazie i tumor. 8iperplazia zonei reticulate se produce prin defect enzimatic afectnd5 F1 hidro#ilaza ce determin hiperplazie "irilizant, 11 hidro#ilaza deteminnd hiperplazie "irilizant cu hipertensiune, 3 O ol dehidrogenaza i izomeraza cu producerea de hiperplazie uoar "irilizant, 17 hidro#ilaza determin hiperplazie cu 8.A cu sau fr hipogonadism. 4e#oizii eliberai !n e#ces pot fi5 androgeni cel mai frec"ent, estrogeni e#cepional. E#cesul de se#oizi suprarenali produce o pseudose#ualizare, deoarece se#ualizarea se face prin factori care nu aparin a#ului normal de funcionalitate gonadal. ;n funcie de se#ul asupra cruia acioneaz se#oizii corticosuprarenali se pot contura mai multe forme5 pseudose#ualizare izose#ual !n consens cu se#ul fundamental Cgenetic i gonadalD, pseudose#ualizare heterose#ual se#oizii corticosuprarenali sunt !n discordan cu se#ul fundamental. ;n funcie de se#ul afectat, pseudose#ualizrile heterose#uale sunt de fapt interse#ualiti sau pseudohermafroditisme, cu specificarea masculin sau feminin. ;n funcie de momentul aciunii se#oizilor corticosuprarenali pseudose#ualizarea poate fi5 a. acionnd de timpuriu determin pseudose#ualizare precoce i pseudopubertate precoce, care poate fi izose#ual i heterose#ual. )seudopubertatea precoce heterose#ual ia aspecte clinice de interse#ualitate ma-or cu modificri importante de dispoziti"e se#uale.
1@3
b. tardi" se "a produce intensificarea se#ualizrii normale !n caz de se#ualizare izose#ual, sau interse#ualitate atenuat cu dez"oltarea unor elemente mai mult sau mai puin discrete de interse#ualitate. 4indromul suprarenogenital are mai multe forme clinice !n funcie de5 tipul se#oizilor secretai !n e#ces, se#ul cromozomial i gonadic, momentul !n care acioneaz asupra organismului, asociaia cu alte dereglri. SINDROMUL DE HIPERANDROGENISM CONGENITAL. 8iperplazia congenital a suprarenalei, este cea mai frec"ent form, fiind consecina unor deficite enzimatice care induc un sindrom comun sindromul de androgenizare asociat cu un sindrom particular fiecrei forme de enzimopatii. Sin,r$+-l ,e an,r$&eni#are. 'linic efectul androgenizrii este diferit dup cum se#ul fundamental afectat este feminin sau masculin. 2a fetie androgenizarea se "a face !n timpul structuralizrii organelor genitale, iar se#ualiazrea "a fi modificat i orientat spre masculinizare. 2or fi influenate numai structurile care se formeaz din elementele sinusului uro genital i din mugurii se#uali, !n spe organele genitale e#terne, deci numai acele structuri care primesc influena androgenilor prin circulaia general. 0a natere, organele genitale e#terne apar interse#uate, cu grade diferite de masculinizare, proporional cu intensitatea androgenizrii. 9up )rader, se descriu A forme de interse#ualitate a organelor genitale e#terne5 .ip ( hipertrofie clitoridian, .ip (( clitoris hipertrofiat, "estibul !n plnie, !n care "aginul i uretra se deschid prin orificii separate, .ip ((( clitoris peniform, hipospadias peno scrotal, sinus uro genital, labii mari cu aspect scrotal, dar separate, .ip (2 penis cu hipospadias penian, labio scrot, "estigii de sinus uro genital, .ip 2 apropiat de cel masculin normal, dar cu labii sudate median, ele formnd scrotul care este !ns fr coninut. 9up natere, la 3 @ ani se produce creterea accelerat a taliei, urmat de oprire timpurie, cu apariia i dez"oltarea precoce a pubertii cu elemente de se#ualizare masculin. )ilozitatea pubian este de tip masculin, "oce !ngroat, acnee, dez"oltarea musculaturii caracteristice se#ului feminin6 glandele mamare nu se dez"olt, menstrele nu apar. ;n concluzie, la fetie sindromul de hiperandrogenism congenital determin o se#ualizare precoce heterose#ual interse#ualitate feminin, deci un pseudohermafroditism feminin. 2a biei "e determina se#ualizare precoce izose#ual. 0a natere prezint penis hipertrofiat, hiperpigmentarea zonei genitale. 0a 3 @ ani, are loc accelerarea
1@@
creterii cu oprire precoce, dez"oltarea precoce a penisului, pilozitii, acnee, "oce !ngroat, dez"oltarea musculaturii..esticolele rmn mici, iar gametogeneza nu este prezent. Sin,r$a+e %arti'-lare en#i+$%atiei. 1. 9eficit de F1 hidro#ilaz !n =A 9?S din cazuri poate da5 hiperplazie "irilizant pur prin deficit parial de F1 hidro#ilaz, hiperplazie "irilizant cu pierdere de sare deficit total de F1 hidro#ilaz. 4e caracterizeaz prin sindrom de androgenizare i insuficien total gluco i mineralocorticoid. 9ebuteaz dup F 3 sptmni de la natere, sau mai trziu dac sunt hrnii la sn, paro#ismul fiind la "rsta de 7 sptmni, mai frec"ent la fetie. 9ac supra"ieuiesc boala se amelioreaz dup F 3 ani. sindrom de "irilizare cu manifestri postpubertare, reprezint e#presia tardi" prin deficit de 17 +8 progesteron. F. 9eficit de 11 hidro#ilaza caracterizat prin hiperplazie adrenal cu 8.A, datorit reteniei hidrosaline pe care o produce e#cesul de 9+'. 4e mai pot aduga manifestri hipoglicemice, 8.A este moderat i stabil. Este e#cepional !ntre 1 1F ani, sub 1 an nu a fost semnalat. 3. 9eficitul de 3 O ol dehidrogenaza caracterizat prin androgenizare cu sindrom se"er de pierdere de sare, determinnd ades moartea copilului sub "rsta de 1 an prin insuficien corticosuprarenal acut. 0a biei minusul enzimatic determin i deficiene a biosintezei testiculare, produce fenomene de feminizare a organelor genitale e#terne, pseudohermafroditismul masculin. SINDROMUL SUPRARENOGENITAL DOBGNDIT Pre%-bertar "om !ntlni clinic sindrom de "irilizare somatic i tulburri de cretere. 2a se!ul feminin5 din momentul debutului sau de la natere "om constata "irilizare acti", permanent i intens cu aspect !n sens masculin. 2 androgenizarea scheletului. diametrul biacromial egal sau mai mare dect cel bitrohanterian. la !nceput copilul crete e#agerat, peste media "rstei. !n final apare !nchiderea precoce a cartila-elor de cretere, maturaia osoas rapid, ceea ce duce la hipotrofie statural, nanism hiperandrogenic. musculatura "a fi puternic, reliefat. tegumentele groase, seboreice, fr elasticitate. acnee, uneori se"er, pe fa, presternal, spate, fese. pilozitate topografic i calitati" aspect android. la F 3 ani de la natere se instaleaz pilozitate pubian cu topografie romboid. apare pilozitate pe fa, torace, presternal, linie alb, mameloane. firul de pr este gros, rezistent, ondulat, !nchis la culoare. "oce baritonal.
1@A
la pubertate nu apare menarha, glandele mamare nu se dez"olt, inteligena este normal. apar tulburri psihice, uneori se"ere, datorit morfologiei disgraioase, ducnd chiar la tentati"e de suicid. 9escrierea prezentat poate fi !ncadrat !n tabloul clinic al pseudopubertii precoce heterose#uale. 2a se!ul masculin5 masculinizare precoce. nanism hiperandrogenic. organele genitale prezint macropenie, hiperpigmentaia zonei genitale, scrot faldurat i hiperpigmentat, testicole mici cu sensibilitate diminuat. apare timpuriu erecia i preocuprile se#uale. nu apare spermatogeneza. .aboul clinic descris este de fapt pseudopubertatea precoce izose#ual. P$*t%-bertar sindromul Apert :allais 2a se!ul feminin acest sindrom se datorete tumorii zonei reticulate, mai rar hiperplazie i poate aprea oricnd de la pubertate la menopauz. 4e produc F procese de5 1. defeminizare C ctigat la pubertateD5 ciclul menstrual neregulat, spaniomenoree pn la amenoree secundar. diminuarea glandelor mamare, cu topirea esutului adipos, dispariia esutului glandular pn la atrofie. dispariia adipozitii !n special a celei pel"iene i fesiere. hipoplazia labiilor, a organelor genitale interne. sterilitate secundar. F. masculinizare C "irilizareD5 pilozitate de tip masculin. accentuarea pilozitii pe zonele normale se#uale. modificarea calitii prului5 firul de pr de"ine gros, lucios, ondulat, !nchis la culoare. tegumente seboreice. acnee pe fa, torace, spate. alopecie. hipertrofia clitorisului. labii mari cu aspect scrotal, hiperpigmentate. tulburri neuro comportamentale5 agresi"itate, iniiati" se#ual, tulburri de depresie. 0a menopauz poate apare forma *diabetul femeii cu barb, descris de .hier1 pictat de 3ibera. 0a se#ul masculin forma postpubertar este rar. E#cesul de androgeni nu "a accentua "irilitatea, din contr o diminueaz, astfel apare5 ginecomastie uni sau bilateral. rrirea pn la dispariia pilozitii. obezitate de tip ginoid.
1@B
hipotrofia penisului. atrofie testicular. dispare libidoul, erecia, e-acularea. apare impotena se#ual. tulburrile de spermatogenez, duc la sterilitate secundar. Se+i$l$&ie ,e lab$rat$r. Teste bazale5 1. 9ozarea electroliilor5 hiponatremie i hipernatriurie !n formele cu pierdere de sare i in"ers la cele cu 8.A. clorul urmeaz "alorile sodiului. hiperpotasemie !n formele cu pierdere de sare. F. glicemia a\-eune sczut, datorit minusului cortizolic. 3. 17 +8 progesteronul plasmatic crescut @. 17 cetosteroizii urinari totaliK F@ ore crescui A. 17 cetosteroizi fracionai5 98A mult crescut B. pregnandiolul crescut 7. cortizol plasmatic sczut. =. 17 +8 corticosteroizi urinariK F@ ore sczui. 9. .etrahidroderi"atul 9+' i tetrahidroderi"atul 4 crescui !n formele cu 8.A. 1?. A'.8 plasmatic crescut. 11. Aldosteron sczut !n formele cu pierdere de sare. Probe dinamice5 1. 4timularea cu A'.8 C'ortros1nD i dozarea 17 cetosteroizi urinari, 17 +8 corticosteroizi urinari, cortizol plasmatic, precum i cele 3 fracii ale 17 cetosteroizilor !nainte i dup stimulare produce5 !n formele hiperplazice creterea 17 cetosteroizilor, fr modificarea 17 +8 corticosteroizilor i cortizolului plasmatic. !n formele tumorale are loc creterea 17 +8 corticosteroizilor i cortizolului plasmatic i fr modificarea 17 cetosteroizilor. F. .estul de inhibiie cu de#ametazon cu dozarea 17 cetosteroizilor urinari5 !n formele hiperplazice scad cu peste A?S, !n formele tumorale absena rspunsului. Alte e!aminri5 retropneumoperitoneu, scintigram suprarenal, ecografie suprarenal, arteriografie. Dia&n$*ti' ,i eren!ial. 0a brbai diagnosticul diferenial !n hiperplazia suprarenal congenital se face cu5 pseudopubertatea precoce testicular sau iatrogen. pubertatea precoce ade"rat. tumora hipersecretant de androgeni suprarenali. 0a femei diagnosticul diferenial trebuie fcut cu5
1@7
pseudohermafroditismul de origine e#tra corticosuprarenal. tumori "irilizante de o"are. terapie intempesti" la femeia gra"id cu androgeni. pseudopubertatea precoce de origine o"arian sau iatrogen. sindromul suprarenogenital dobndit tumoral. Trata+ent. )rioritar, datorit minusului de hormoni glucocorticoizi se impune tratamentul cortizonic A 1? mg la copii i 1? F? mg la adult. ;n formele cu pierdere de sare >regim hipersodat, asociat !n crizele de insuficien '43 acut cu soluie glucozat i clorurat, 88' !n perfuzie i mineralocorticoizi, A*t$ninU FA F?? Pg sau Min'$rti,U A 1? mg. .ratamentul cu antiandrogeni de tipul 'iproteron acetat CAn,r$'-rUD 1? A? mg, blocheaz A N reductaza, acionnd la ni"elul receptorilor androgenici, diminu "irilismul pilar i menine "alori c"asiconstante ale .A. 4e mai administreaz tot cu efect antiandrogenic, cu aciune la ni"el de receptor5 S%ir$n$la't$naU B?? =?? mgKzi. ;n tumorile feminizante se administreaz antiestrogeni5 Ta+$/i enU 3? @? mgKzi. .ratamentul chirurgical se practic !n sfera genital pentru reabilitarea morfo funcional a organelor genitale e#terne i !n caz de tumori de suprarenale. HIPERALDOSTERONISMUL De ini!ie. 8iperaldosteronismul este un sindrom determinat de hipersecreia de aldosteron de ctre '43. ;n 19A@ 'onn a descris hiperaldosteronismul primar i considera c 1? F?S din bolna"ii hipertensi"i au mici adenoame glomerulare hipersecretante de aldosteron. 4indromul este mai frec"ent la 3? A? ani, mai ales la femei, cu un raport femeiKbrbai de 351. Cla*i i'are eti$l$&i'). ;n funcie de locul leziunii hiperaldosteronismul se clasific !n5 1.primar, determinat de5 adenom adrenocortical solitar al zonei glomerulare, carcinomul suprarenal, hiperplazia adenomatoas bilateral, hiperaldosteronismul idiopatic. F.secundar, produs de stimularea secreiei de renin angiotensin i aldosteron, fiind consecina di"erselor procese patologice5 aD. cu hipertensiune arterial5 afectarea uni sau bilateral renal Cstenoza renalD, forma esenial, malign, din sarcin,
1@=
dup contracepti"e orale bD. $r hipertensiune arterial5 sindrom nefrotic, constricia "enei ca"e inferioare, ciroz hepatic, insuficien cardiac congesti", inter"enii chirurgicale, sindrom &artter hiperplazie de celule -u#taglomerulare, diminuarea "olumului plasmatic Cutilizarea de diuretice, la#ati"e, hemoragiiD, depleie de sodiu. 3.teriar, prin transformarea adenomatoas a unui hiperaldosteronism secundar care are ca substrat hiperplazia glomerular a '43, consecina acestei transformri este secreia autonom de aldosteron. Acti"itatea reninei plasmatice permite diferenierea primelor F forme, astfel renina este crescut !n cel secundar i este diminuat sau absent !n cel primar. "i#i$%at$l$&ie. E#cesul cronic de aldosteron "a duce la5 retenie de sodiu i e#pansiunea "olumului lichidelor e#tracelulare, depleie potasic5 hipo/aliemie cu hiper/aliurie, alcaloz metabolic, creterea e#creiei de magneziu, deprimarea sistemului renin angiotensin. HIPERALDOSTERONISMUL PRIMAR (SINDROMUL CONN) Se+i$l$&ie 'lini'). %anifestrile clinice se grupeaz !n tetrada simptomatic5 1. hipertensiune arterial, F. astenie muscular, 3. hipere#citabilitate neuromuscular, @. sindrom poliuric polidipsic. Hipertensiunea arterial5 este permanent, sistolo diastolic, cu "alori cuprinse !ntre F??K1?? mm8g, este benign. )oate apare hipotensiunea ortostatic i bradicardie. &olna"ii pot prezenta cefalee, greuri, "rsturi. Astenia muscular5 este predominant diurn, poate apare miastenie, -en la deglutiie, ptoz palpebral, accese paro#istice paretice, paralizii musculare flasce, contracii musculare brute, refle#e osteotendinoase diminuate sau abolite. Hipere!citabilitatea neuromuscular se manifest prin5 crampe musculare, parestezii, crize de tetanie. Sindromul poliuric-polidipsic hipostenuric, este rezistent la administrarea de A98, se realizeaz prin nefropatie /aliopenic, nu apar edeme. Se+i$l$&ie ,e lab$rat$r.
1@9
1. ionograma sanguin5 hipernatremie, hipo/aliemie. F. ionograma urinar5 in"ers. 3. rezer"a alcalin crescut. @. hiperglicemia pro"ocat5 curb de prediabet sau diabet. A. dozarea aldosteronului "alori crescute. B. dozarea reninei plasmatice5 acti"itate normal sau sczut. 7. E':5 semne ale hipopotasemiei. =. E%:5 dublete, triplete, multiplete. 9. .estul de postur 1?.testul !ncrcrii saline5 !n sindromul 'onn se produce o scdere important a potasemiei. 11.testul terapeutic cu glucocorticoizi5 permite diferenierea formei congenitale de cea hiperplazic. 1F.ecografie suprarenal. 13.scintigrafie suprarenal. 1@. "enografie suprarenal, arteriografie. 1A.tomografie computerizat. 1B.fund de ochi, nu apare edem papilar. Dia&n$*ti' ,i eren!ial. 4e face diagnosticul diferenial al fiecrui simptom5 8. al 8.A cu5 8.A esenial 8.A malign e#amenul $+ apare edem papilar 8.A reno "ascular poate apare un hiperaldosteronism secundar prin ischemie renal. :. al sindromului neuromuscular5 hipoparatiroidismul ;. al sindromului reno urinar5 diabetul insipid, hiperparatiroidism. B. alte cauze de hipopotasemie5 pierderi digesti"e prin "rsturi, diaree, aport insuficient. tulburri renale5 consum de diuretice, pielonefrite. Trata+ent. +biecti"ele tratamentului sunt5 e#cluderea sursei de aldosteron, ameliorarea diselectrolitemiei induse. .ratamentul este indi"idualizat !n funcie de etiologie Ctumor sau hiperplazieD, "!rsta i starea "iscero metabolic a bolna"ului. .ratament chirurgical5 !n caz de adenom se practic suprarenalectomia unilateral dup o pregtire preoperatorie de 1 3 luni cu aport bogat de sodiu !n diet i spironolacton ?,F ?,@ gKzi. ;n caz de hiperplazie bilateral micro sau macronodular se practic suprarenalectomia bilateral. )ostoperator dac apar fenomene tranzitorii de hipoaldosteronism se poate administra 9N $luorocortizol. .ratament medicamentos5 se utilizeaz medicamente de reechilibrare a potasiului5
1A?
S%ir$n$la't$naU5 1?? 3?? mgKzi A+il$ri, CU5 1? @? mgKzi. 4e mai administreaz inhibitori ai enzimei de con"ersie5 Ca%t$%rilU5 FA A? mg #F 3 oriKzi. ;n cancerul adrenal se utilizeaz Ci*%latin-lU. ;n formele congenitale se administreaz S-%er%re,n$l-lU. HIPERALDOSTERONISMUL SECUNDAR Apare !n cursul e"oluiei altor boli, ca mecanism de adaptare, influennd e"oluia bolii de baz. Este consecina unor factori stimulatori ai secreiei de renin angiotensin i secundar al secreiei de aldosteron. 'linic apar edemele, iar e#aminrile de laborator prezint acti"itatea reninei plasmatice crescut. .ratamentul este cel al cauzei sau afeciunii de baz la care putem asocia spironolactona.
INSU"ICIENTA CORTICOSUPRARENAL CRONIC PRIMAR (BOALA ADDISON) De ini!ie. 3eprezint consecina carenei primiti"e globale progresi" se"ere i cronice a mi#turii hormonale aduse !n economia organismului de ctre corticosuprarenal. Afeciunea a fost descris de Addison !n 1==A. Eti$l$&ie. &oala Addison prezint o etiologie di"ers5 1. leziune tuberculoas fibro cazeoas secundar. F. leziune autoimmun. 3. leziune iatrogen. @. cauze cu frec"en sczut5 hemoragii adrenale, hemocromatoz, metastaze neoplazice bilaterale, amiloidoz, neurofibromatoz, histoplasmoz. 'lasificare5 dup e#tinderea leziunii5 1. parial F. total. dup "rst5 1. la copil i adolascent F. la adult.
1A1
Se+i$l$&ia 'lini'). Habitusul5 ]om obosit,, astenic,cu minus ponderal uneori se"er,facies suferind,e#presi",cu "orbire astenic,/inetic lent. Debutul este insidios necaracteristic, uneori la 1@ 1A ani de la un proces tuberculos "isceral C pulmonar,intestinal,osos,etc.D. )rimele semne pot fi considerate5 scderea capacitii de munc, oboseala fizic, somn neodihnitor, momente de diminuare a rezistenei morale, scderea interesului social. %anifestri tranzitorii5 grea, "rsturi, diaree, tulburri determinate i e"ideniate de efortul fizic, e#punerea la soare, alimentaia cu e#ces de conser"e, schimbri brute de temperatur, foame, stres. 3ar poate a"ea debut dramatic, prin criz addisonian. Perioada de stare5 semnele de"in permanente, manifeste i caracteristice. 9iagnosticul poziti" conine tetrada5 1. pigmentaia mucoaselor i tegumentelor. F. Astenia neuro muscular 3. 8ipotonia cardio"ascular @. .ulburri gastro intestinale. 1. Pigmentaia tegumentelor C melanodermiaD este un semn precoce, constant, a crui intensitate este direct proporional cu gradul insuficienei. (niial apare pe prile e#puse5 fa, gt, mini, antebrae, gambe. )igmentaia se accentuaz pe regiunile normal colorate5 areole mamare, mamelon, labii, regiunea perineal, linia ombilico pubian, anul inghino femural, scrot, penis. %elanodermia apare i pe zone de friciune fiziologic5 coate, genunchi, interlinii palmare, plicile de fle#iune ale palmei i degetelor, faa dorsal a minii la ni"elul articulaiilor falangelor i metacarpienelor. 'icatricile se coloreaz. Apar pete aglomerate uneori asociate cu "itiligo. Inghiile halou brun, lunula se pigmenteaz, cu striaii intens colorate. (ntensitatea melanodermiei este direct proporional cu e"oluia bolii. (ntensificarea brusc anun o criz acut. 'alitati"5 tegumente uscateelasticitate sczut, aspect senil. Pigmentaia mucoaselor5 la ni"elul ca"itii bucale5 buze gingii, mucoasa -ugal din dreptul molarului (( i (((, mucoasa palatin, limb, hiperpigmentate mucoasa con-uncti"al, "ul"ar, "aginal, ano rectal, digesti" la fel de"ine hiperpigmentat. Pigmentaia prului5 negru antracit, mat. F. Astenia neuro-muscular:se caracterizeaz printr o astenie global fizic, psihic, se#ual se"er, adinamie, fatigabilitate 3. Hipotonie cardio#ascular. 8ipotensiune arterial =?KA? mm8g6 ameeli, palpitaii, tulburri de "edere, de echilibru, stare de lein, tendin i uurin la colaps. )uls mic, depresibil, tahicardic, indice oscilometric slab. %atitate cardiac micorat, cord ]!n pictur,. 3eacti"itate diminuat la substanele presoare.
1AF
Endocrinologie clinic @. Tulburri digesti#e. 4cderea !n greutate rapid, prin topirea esutului adipos
i muscular. 'ae#ie !n formele bacilare acti"e. (napeten, anore#ie, grea cu sau fr "rsturi, diaree. )seudoabdomenul acut chirurgical, sindromul solar cu caracter dramatic, manifestat prin durere epigastric atroce, mai rar !n hipocondrul drept sau fosa iliac dreapr, grea, "rsturi, facies hipocratic, puls rapid, filiform, transpiraii profuze, asocierea cu ulcerul gastroduodenal, dorina imperioas pentru ingestia de sare sau alimente acide Chipo sau anaciditateD, steatoree. Tulburri respiratorii.%odificri de sonoritate, matitate, diminuarea amplitudinii respiratorii sau a ritmului respirator. $orme se"ere de insuficien respiratorie respiraie de tip Tusmaul. .ulburri renale.+liguria. Tulburri musculare.Atrofia, crampe, crizele de contractur muscular !ntinse i intense, foarte dureroase, paralizii flate. 4emnul 3ogoff durere !n unghiul costo "ertebral. Tulburri neuro-psihice. )araplegie spastic sau flasc, c"adriplegie. 8iperestezie auditi" i olfacti", e#agerare a gustului pentru srat. )sihosindromul5 astenie, fatigabilitate, adinamie, latena reacti"itilor, diminuarea sau chiar absena iniiati"ei, negati"ismul alimentar, tendina la depresie cu sentimentul de inutilitate, an#ietate, tonus afecti" sczut. Acti"itatea intelectual este global diminuat, ideaie !ncetinit, negli-en fizic i "estimentar. T-lb-r)ri en,$'rine a*$'iate. Hipotalamus5 9iabet insipid central. Hipofiza 5 4indrom HelsonQinsuficien '43 se"era postsuprarenalectomie bilateral J4dr.tumoral hipofizar J 4dr.+ptochiasmatic. Tiroida5 4indromul 4chmidt dubla leziune autoimun tiro corticosuprarenal. Paratiroida58ipoparatiroidismul autoimun Pancreas5 4indrom hipoglicemic, sau rar, diabet zaharat &onada 5$ertilitatea diminuat. (nsuficiena '43 cronic primar din perioada copilriei sau prepuberal , !nt!rzie pubertatea i determin infantilism se#ual. Se+i$l$&ia ,e lab$rat$r. (.E#plorarea funciei mineralocorticoide. 9ozarea aldosteronului plasmatic i urinar "alori sczute. (onograma sanguin5 hiponatremie, hiperpotasemie (onograma urinar5 in"ers 3aportul HaKT urinar i sali"ar crete. E': semne de hiperpotasemie. )roba de !ncrcare cu ap.C3obinson )oEer Tapler. 8ematocrit crescut ((.E#plorarea funciei glucocorticoide. A.E#plorri statice. 9ozarea 17 +8 '4 urinari "alori sczute
1A3
9ozarea cortizolului plasmatic i urinar "alori sczute. Humrarea eozinofilelor, crescute. :licemia de baz, sczut. 8iperglicemia la A ore. )roteinemia, crescut. 'olesterol, lipide sczute. &.E#plorri dinamice. )roba de stimulare cu A'.8. rspuns sczut, ine#istent sub "alorile de pornire. )roba eozinopeniei pro"ocate C test .hornD scdere nesemnificati" sub A?S. .estul eozinopeniei pro"ocate la insulin. (((.E#plorarea funciei se#oide. 9ozare 17 '4 urinari totali. 'romatografia. (2.E#amene complementare. 9ozare A'.85 crescut !n formele primare, crescut !n cele secundare. .estul la lizin > "asopresin. 248 i (93 la tuberculin. Anticorpi antisuprarenali. E#amene radiologice5 a turcic, 3#. )ulmonar sechele de .&'. 3#. lombar >calcifieri. "$r+e 'lini'e. 1. $orma frust, fr hipotensiune mai ales la bolna"i foti hipertensi"i. 4e e"ideniaz !n ortostatism. F. $orma hipermelanodermic intensitatea pigmentaiei nu este proporional cu gra"itatea bolii. 3. $orma fr melanodermie. @. $orma fr hipoglicemie A. $orma la copil sub 1? ani este rar. B. $orma la femeile !nsrcinate. Dia&n$*ti' ,i eren!ial. 4e "a face diagnosticul diferenial pentru fiecare simptom. 1. %elanodermia5 natur constituional. din hemocromatoze. into#icaie metalic cu mercur, plumb. dup leziuni de grata-. la femeile care au fost !nsrcinate. F. Astenia fizic i psihic5 insuficiena hipofizar ne"roze, psihone"roze. 3. 8ipotensiune5 cu cea constituional. @. Anore#ia.
1A@
Trata+ent. 1. )rofilactic5 pre"enirea factorilor etiologici ce afecteaz '43. F. Etiologic5 stoparea e#tinderii procesului distructi". 3. )atogenic i fiziopatologic5 corectarea cauzelor care determin simtomatologia clinic5 insuficiena hormonilor '43. e#cesul de A'.8. Su)stitu%ia hormonal". 3egim igieno dietetic normo sodat sau chiar hipersodat, e"itarea eforturilor fizice, a e#punerii la temperaturi crescute. Echi"alena dozelor5 F? mg cortizolQA mg prednisonQA mg supercortisol Q @ mg triamcinolon Q1 mg superprednol. 'ale de administrare5 oral sau parenteral. 3itm de administrare5 ritm circadian. )orticoterapia. 1. deri"ai din cortizon5 C$rti#$n a'etatU fiole a FA A? mgKzi. C$rti#$nU tb.a FA mg. F. deri"ai din cortizol5 Hi,r$'$rti#$n-l a'etatU fiole a 1mlQFA mg. Hi,r$'$rt$neU tb. a 1? mg 3. deri"ai din dehidrocortizon5 Pre,ni*$nU tb. a 1 A mg, doza A F? mgKzi, !n tratament cronic 7,A mgKzi. @. deri"ai de prednisolon5 S-%er'$rti#$lU, Pre,ni*$l$nU tb. a ?,Amg i fiole ?,?FAg S'.eri*$l$nU tb. a Amg Urba*$nU tb. a @, 1B, @? mg. A. fluroderi"ai5 S-%er%re,n$lU metilfluorohidrocortizon tb.a ?,Amg. De/a+eta#$naU tb.a ?,A mg. Cele*t$neU tb.a ?,A mg, fiole a @ mg. Di%r$%.$*U betametazon, fiole cu o component de absorbie rapid Fmg, i una lent A mg. A. deri"ai hidro#ilai5 Tria+'in$l$nU tb.a @ mg. 3$l$nU tb. a 1, @, =, 1? mg. <enaH$rtU tb. a @, = mg. <enaH$rU A 1? fiole a 1? mg. "ineralocorticoizi5 A*t$ninU CflodrocortizonD tb. a ?,1 mg Min'$rti,U C9+'AD fiole A 1? mg, se administreaz A 1? mgKzi im zilnic sau la F 3 zile !n funcie de "aloarea tensiunii arteriale. Asocieri terapeutice5 "itamina ' poteneaz efectele glucocorticoizilor. se#oizi anabolizani 5 Na%$*i+U tb. a ?,??A g.
1AA
De'an$ $rtU, fiole a ?,?FA g, sau ?,?A?g. Te*t$lentU, fiole a 1?? mgKml. INSU"ICIENA CORTICOSUPRARENAL ACUT De ini!ie. (nsuficiena corticosuprarenal acut apare ca urmare a deficitului masi" i brusc de hormoni corticosuprarenali, mai ales glucocoticoizi i mineralocorticoizi. "a't$ri eti$l$&i'i declanani5 1. factori ce accentueaz carena hidro salin i determin o hipo"olemie secundar5 suprimarea intempesti" a srii, a tratamentului cu cortizon sau doze insuficiente. apariia diareei, transpiraiei. F. factori care determin o hipo"olemie primar5 hemoragii staz splahnic refle# stressuri de natur to#ic, traumatic, chirurgical pot determina apariia crizei prin epuizarea tuturor rezer"elor suprarenale. (nsuficiena corticosuprarenal acut poate de"eni manifest !n5 maladii infecioase C sindromul Laterhouse $riederichsenD dup suprarenalectomie unilateral sau bilateral insuficien hipofizar erori enzimatice !nsoite de sindromul de pierdere de sare !ntreruperea brusc a corticoterapiei hemoragii corticosuprarenale, dup tratamente !ndelungate cu anticoagulante acutizri ale insuficienei corticosuprarenale cronice. Se+i$l$&ie 'lini'). 4e caracterizeaz prin accentuarea brusc i intens a semnelor pree#itente5 astenie, adinamie, melanodermie, hipotensiune. )ardio#ascular5 4e produce prbuirea .A pn la zero, pulsul este filiform, imperceptibil, e#tremiti reci apare starea de colaps "ascular. Digesti#5 anore#ie, greuri, "rsturi, diaree, dureri "iolente epigastrice sau hipogastrice, uneori balonri. S1)5 stare de obnubilare, torpoare, com. ;n unele cazuri simptomele neuropsihice sunt ca o encefalopatie fie form con"ulsi", fie delirant. Se+i$l$&ie ,e lab$rat$r. 1. hiponatremie se"er, F. hiper/aliemie accentuat, 3. hipoglicemie se"er, @. cortizol plasmatic prbuit.
1AB
Trata+ent. (nsuficiena corticosuprarenal acut reprezint o urgen ma-or, de a crei promtitudine depinde "iaa i "iitorul bolna"ului, prognosticul bolna"ului fiind direct proporional cu numrul crizelor acute a"ute. +biecti"e5 1. corectarea deshidratrii i a colapsului. F. reechilibrare hidroelectrolitic. 3. combaterea hipoglicemiei. @. supleerea steroid !n special glucocorticoid. A. combaterea factorilor cauzali. Tratamentul const !n5 administrarea intra"enoas, !n perfuzie lent a soluiei de glucoz A 1?S normosalin FA? ml i ser clorurat hipertonic FA? ml, !n care se adaug 88' 1?? 3?? mg. 4e "a repeta perfuzia la @ B ore pn la !nsumarea a cel mult 3A?? mlKF@ ore. 'oncomitent se "a administra intramuscular acetat de dezo#icorticosteron 1? 3? mg !n 3 prize, fiind doza de !ntreinere a .A6 i cortizon acetat FA A? mg im. la B ore . 'nd "rsturile au !ncetat i bolna"ul poate !nghii Cprof. %ilcuD se "a administra o limonad C !n F@ oreD format din5 1??? ml ap J1? g Ha'l J Ag citrat de sodiu J A? g glucoz. 4e poate administra pn la 1??? 1A?? mg 88' i cortizon acetat pn ce bolna"ul este scos din colaps i tensiunea arterial crete la 1?? mm8g. 3areori este necesar noradrenalina. 4e "a adminstra @ mg !n A?? 1??? ml soluie de glucoz sau ser fiziologic. (mportant este alegerea dozei de 9+'A, pentru e"itarea !n caz de supradoza- a edemului pulmonar acut sau cerebral. Inii autori se abin de la !nceput de la administrarea 9+'A. ;n caz de infecii se "or administra antibiotice cu spectru larg, to#icitate redus i doze mari. 8iperpire#ia "a beneficia de antitermice. 9up ieirea din criz se reduc dozele pn la doza optim. ;n caz de inter"enie chirurgical, doza este mult mai mare, la fel !n precriza addisonian.
MEDULOSUPRARENALA SISTEMUL CATECOLAMINIC I*t$ri'. 9iferenierea medulosuprarenalei de corticosuprarenal din glandele suprarenale a fost realizat prima dat de 'u"ier !n 1=?A. 4toltz, !n 19?7 izoleaz, purific i sintetizeaz adrenalina, iar sinteza noradrenalinei dei a fost efectuat !n 19?@, rolul acestui produs de secreie a medulosuprarenalei a fost cunoscut abia !n 19@B, prin cercetrile lui 8oltz. %edulosuprarenalele sunt o component a sistemului neuroendocrin catecolaminergic, care are rol esenial !n adaptarea organismului la stress.
1A7
E+bri$l$&ie. %edulosuprarenalele au origine neuroectodermal comun cu sistemul ner"os simpatic. 'elulele crestei neurale, numite simpatogonii se difereniaz !n feocromoblaste i neuroblaste. $eocromoblastele "or de"eni celule cromafine, numite feocromocite, care se pot localiza !n medulosuprarenal sau e#traadrenal5 organul lui ùc/er/andl i paraganglioni. Heuroblastele "or de"eni neuroni adrenergici ai ganglionilor "egetati"i simpatici. 'atecolaminele apar !n "iaa fetal !nti !n sistemul ner"os simpatic, la 7 sptmni, apoi !n esutul cromafin e#traadrenal paraaortic, care domin "iaa fetal i apoi !n medulosuprarenal la 1F sptmni. M$r $l$&ie. %edulosuprarenalele sunt situate !n partea centromedular a ambelor glande suprarenale. Au o greutate de apro#imati" ?,A gr. i reprezint circa =S din greutatea suprarenalelor. 8istochimic, celulele medulosuprarenale aparin sistemului A)I95 conin enzime care capteaz i decarbo#ileaz precursori ai aminelor, conin catecolamine i peptide biologic acti"e. 'atecolaminele sunt substane ce au nucleu catecolic cu dou grupri hidro#il i sunt5 adrenalina CepinefrinaD, noradrenalina CnorepinefrinaD, dopamina. 'atecolaminele se produc !n toate terminaiile adrenergice ale sistemului ner"os simpatic i !n sistemul ne"os central la ni"elul substanei nigra, iar la periferie a-ung depozitate !n medulosuprarenal i sistemul cromafin din lanul ganglionar simpatic para"ertebral i organul ùc/er/andl. )roducia la adultul normal5 =?S din secreia de catecolamine din medulosuprarenal sunt reprezentate de epinefrin i F?S este reprezentat de norepinefrin. Bi$*inte#a 'ate'$la+inel$r. Acest proces de biosintez are @ etape5 1. prima etap are loc !n mitocondrii5 tirozina 9+)A sub aciunea tirozinhidro#ilazei, reacia poate fi inhibat de N metiltirozina6 F. a doua etap se desfoar !n aparatul :olgi sub aciunea dopadecarbo#ilazei5 9+)A 9opamin, reacia poate fi inhibat de N metil 9+)A6 3. a treia etap const !n con"ersia5 9opamin Horadrenalin, sub aciunea dopamin O hidro#ilazei6 @. a patra etap are loc sub aciunea feniletanolamin H metil transferaza i const !n5 Horadrenalin Adrenalin. Acestea sunt depozitate !n granulele cromofile din citoplasma celulelor medulosuprarenalei i a terminaiilor ner"oase simpatice. 4unt prote-ate de degradare enzimatic datorit legrii de A.). 4unt eliberate de aciunea acetilcolinei i a calciului. %etabolizarea catecolaminelor se face prin @ ci5
1A=
1. prin recaptare !n granulele citoplasmatice de depozit6 F. prin o#imetilare prin sistemul '+%. Ccatecolamin o#imetil transferazaD cu formare de normetanefrina i metanefrina6 3. prin degradare prin sistemul %A+ Cmonoamino o#idazaD i apoi o#idate cu formarea de acid "anilmandelic CA2%D pentru adrenalin i noradrenalin i acid homo"anilic C82AD pentru dopamin6 @. e#creie prin rinichi, sub form liber !n proporie de 7S. R$l-l i#i$l$&i' al 'ate'$la+inel$r. 4istemul catecolaminergic este unul din principalele sisteme neuroendocrine care asigur adaptarea organismului la stress, cu meninerea homeostaziei mediului intern. 4istemul catecolaminergic central pro"oac o reacie psiho comportamental la stress de tipul *furie lupt, sau *fric fug, i declaneaz rapid i adesea, cu anticipaie sistemul catecolaminergic periferic, din care face parte i medulosuprarenala, care asigur adaptarea circulaiei cardio"asculare i a reaciilor metabolice la consumul energetic caracteristic stressului. 'atecolaminele eliberate din medulosuprarenal i neuronii simpatici acioneaz pe receptori tisulari specifici N i O adrenergici sau dopaminergici. 4 au descoperit i ali receptori5 N1, NF i O1 i OF . Aceti receptori au caracteristicile tuturor receptorilor, fiind cercetai pe dou ci5 concentraia i afinitatea. E#ist o corelaie !ntre numrul i concentraia catecolaminelor5 la concentraii mari ale catecolaminelor numrul receptorilor scade, la fel afinitatea i in"ers. Aciunea catecolaminelor este influienat de F factori5 1. endogeni, F. e#ogeni5 agoniti antagoniti. "ecanismul de aciune. )entru O receptori5 prin creterea produciei de cA%) Cmesager celularD i influienarea acti"itii sistemelor enzimatice, se fa"orizeaz i aciunile metabolice. )entru N receptori5 creterea calciului ionic, prin mecanism cA%). 'atecolaminele sunt eliberate !n condiii de stress, efort fizic, inaniie, adaptare la temperaturi diferite, hipo"olemie, deci !n condiii cnd organismul are ne"oie de substrat energetic i de +F . Aciuni. receptori N5 "asoconstricie generalizat a arteriolelor i "enulelor determinnd 8.A sistolo diastolic, bradicardie, paloare. Horadrenalina !n doze mici are efect N. efect O5 inhibiia muchilor netezi a arteriolelor musculare i "asodilataie, la ni"elul bronhiilor5 bronhodilataie, la ni"elul intestinului5 rela#are, constipaie, la ni"eul "ezicii urinare5 disurie, la ni"elul cordului5 cronotrop J, batmotrop J, inotrop J,
1A9
efecte metabolice5 glicogenoliz cu hiperglicemie, inhib secreia de insulin i a utilizrii periferice a glucozei prin mobilizarea acizilor grai. Eliberarea catecolaminelor este !n funcie de solicitare5 !n ortostatism mai mult noradrenalina6 !n stress operator, inaniie, infarct se elibereaz mai mult adrenalina. "EOCROMOCITOMUL (Sin,r$+-l .i%er'ate'$la+ini' ,e $ri&ine t-+$ral)) )rincipalele boli ale medulosuprarenalei sunt tumorile productoare de catecolamine. 'ele mai frec"ente la adult sunt5 feocromocitomul i feocromocitoblastomul Ccu originea !n celulele medulosuprarenalei feocromociteD, iar la copil5 neuroblastomul cu origine !n celulele precursoare ale neuronilor adrenergici CneuroblasteD. Alte tumori catecolaminice sunt5 paraganglionul cu origine !n celulele cromafine e#traadrenale, ganglioneuromul i ganglioneuroblastomul cu originea !n neuronii ganglionilor "egetati"i simpatici. 'u e#cepia paraganglioamelor, toate tumorile catecolaminergice pot fi localizate !n medulosuprarenale. $eocromocitomul i "arianta lui nedifereniat feocromocitoblastomul sunt tumori ale medulosuprarenalei, produc catecolamine !n e#ces,pe care le elibereaz intermitent sau continuu, determinnd semne clinice adrenergice i 8.A paro#istic sau continu. Apar de obicei sporadic, ca tumori benigne cu localizare unic, dar pot fi i ereditare, cnd "or fi mai ales multiple. 'irca 1?S din feocromocitoame sunt maligne. 3ar, hiperplaziile medulosuprarenale netumorale pro"oac 8.A secundar catecolaminic. $eocromocitoamele sunt apudoame, tumori neuroendocrine de celule cu origine embrionar neuroectodermal, capabile s produc amine biogene, acti"e, i neurohormoni peptidici. $eocromcitomul se poate asocia frec"ent cu alte boli neuro ectodermale, cum sunt5 neurofibromatoza, ata#ie cerebeloas cu teleangiectazii, sau se asociaz !n cadrul sindromului de neoplazie endocrin multipl tip F cu alte apudoame de regul cu carcinomul medular tiroidian. Se+i$l$&ie 'lini'). %anifestarea clinic a e#cesului de catecolamine prezint ca element dominant 8.A permanent sau paro#istic, aprut la subieci de "rst tnr sau medie, la care se adaug un cortegiu de tulburri neuro"egetati"e i metabolice. "anifestri clinice paro!istice5 (. 8.A paro#istic, manifestare acut, dramatic a feocromocitomului, apare brutal fr moti" aparent. $actori declanani sunt5 efort fizic, adesea minim, defecaia, coitul sau actul miciunii, schimbrile brute de postur, emoii, traumatisme mici, ingesta alimentar e#agerat, palparea regiunii lombare Clocul tumoriiD.
1B?
)aro#ismul tensional poate porni de la o .A normal sau de la un fond hipertensi" pree#istent. 8.A are "alori foarte mari peste dublul "alorilor ce precede criza, cu cretere semnificati" att a ma#imei, ct i a minimei. )rin debutul brusc a 8.A se pot produce accidente ca5 hemoragii meningeene sau cerebromeningeene, epista#is, hemoptizie, etc. )aro#ismul tensional este !nsoit de an#ietate, agitaie, tremurturi, rar bradicardie, senzaie de moarte iminent, durere, paloare, transpiraii. $acies5 palid, an#ios, ochi strlucitori, pupile dilatate. 9urerea5 caracteristic, centripet, ascendent, manifestat prin crampe dureroase !n muchii gambei, dureri abdominale, senzaie de compresie gastric, uneri "om, dureri lombare, toracice, ce mimeaz sau chiar sunt crize anginoase cu dureri !n membrele superioare, iradiate !n *brar,, !n degete. 'efaleea5 este dramatic, atroce, pulsatil, cu tulburri de "edere, amauroze trectoare. .ranspiraia5 succede fazei de durere i paloare, este !nsoit de roeaa tegumentelor i lcrimare, apare consecuti" unei "asodilataii generalizate. 'riza se !ncheie de obicei cu un debaclu urinar i scaune e#plo"ize, profund e"acuatorii. (nconstant apare contracia muchilor pieloi cu *piele de gin, i piloerecie. 'riza acut dureaz de la cte"a minute pn la cte"a ore. )ostcriz apare senzaia de bine, chiar uoar stare de euforie i oboseal. 'rizei i s au descris mai multe etape5 1. etapa prodromal cu tulburri psihice, F. perioada de stare paro#ismul tensional, paloare, durere, 3. faza de rezoluie transpiraii, roeaa tegumentelor, debaclu urinar, etc. @. postcriza linitirea i epuizarea bolna"ului. ((. 8ipotensiunea arterial paro#istic se"er poate s apar !n cursul e"oluiei feocromocitomului, succednd puseul hipertensi" sau la schimbri de poziie, cnd apare hipotensiunea se"er, brutal, pn la colaps. Accidentele paro#istice hipertensi"e i hipotensi"e alterneaz uneori i se pot repeta !n cursul aceleiai zi. E"oluia acesteia poate fi foarte gra", chiar mortal, deseori prin edem pulmonar acut. HTA permanent. 4e caracterizeaz prin 8.A permanent, cu "alori ale ma#imei !ntre F?? FA?mm8g, instabil de la o or la alta, de la o zi la alta. 8.A se instaleaz rapid, de obicei la subiecii de "rst tnr, sau medie fr antecedente familiale sau renale. 8.A este !nsoit de la !nceput de cefalee "iolent fronto occipital, "erti-, tulburri "asomotorii, flauri, tahicardie, transpiraie, termofobie, uneori subfebrilitate sau febr, an#ietate, emoti"itate. )e acest fond pot s apar manifestri paro#istice. &olna"ii prezint scdere ponderal marcat. "anifestri endocrino-metabolice. binnd seama de aciunea permisi" a hormonilor tiroidieni pentru catecolamine bolna"ul poate prezenta *status basedoEian,5 tahicardie, tremurturi ale e#tremitilor, tulburri "asomotorii, transpiraie, termofobie, ochi strlucitori, fi#itatea pri"irii, lcrimare.
1B1
;n formele se"ere sau cu e"oluie !ndelungat putem constata poliurie, polidipsie i polifagie ce contureaz e#istena unei stri diabetice. Se+i$l$&ie ,e lab$rat$r. (. (n"estigaii bazale5 A. )robe directe5 1.msurarea .A5 8.A permanent sau sur"ine !n accidente paro#istice. F.glicemia a\-eun i hiperglicemia pro"ocat, are "alori crescute, pre sau chiar diabetice. 3.acizi grai liberi crescui. @.hematocritul crescut. A.metabolismul bazal deosebit de crescut, e#presia aciunii tisulare a catecolaminelor. B.E': modificat mai ales !n timpul crizei, cu tulburri de ritm, alterri ale fazei terminale, hipertrofie "entricular. 7.e#amenul fundului de ochi5 modificri "asculare i retiniene de tip hipertensi" cu e"oluie rapid i se"er. &. )robe directe5 1.Horadrenalina C"alori normale5 1? A?PgD i adrenalina C"alori normale5 @ 9PgD. ;n feocromocitom, "alorile sunt crescute. 3ezultatul poate fi eronat !n stri emoionale, criz hipoglicemic, administrare de droguri5 N metil 9+)A, tetraciclin, clorpromazin. F.3aportul AKHA cu "alori crescute !n fa"oarea adrenalinei sugereaz afectarea tumoral a medulosuprarenalei, sau e#istena unui esut cromafin pulmonar. 3.'atecolamine urinare C"alori normale5 @?? 7?? PgKF@ oreD. ;n feocromocitom "alorile depesc 1??? PgKF@ ore. @.A2% Cacid "anilmandelicD "alori normale5 1 7 mg. A2% reprezint produsul final de o#idare a catecolaminelor. 2alori crescute se obin !n 9?S din cazuri de feocromocitom. 3ezultatul poate fi alterat !n sens poziti", prin consum de cafea, "anilie, cacao, banane, brnzeturi fermentate. ((.(n"estigaii dinamice. a. .este de stimulare5 cu substane care duc la descrcri de catecoli i determin paro#ismul tensional. 1..estul la histamin5 se administreaz i.". ?,?A mg histamin, .A crete !n primele F minute cu 1A F? mm8g. F..estul la tiramin5 se administreaz i.". A?? F??? Pg tiramin, rspunsul apare dup 1 minut, dureaz F 3 minute6 .A crete ma#ima cu 3? =? mm8g, minima cu @? mm8g. 3..estul la glucagon5 se in-ecteaz i.". 1mg, eliberarea catecolaminei din suprarenal este poziti" !n tumora de medulosuprarenal. b. .este de inhibiie5 utilizeaz droguri care neutralizeaz aminele presi"e determinnd scderea .A. 1..estul la regitin CphentolaminD5 se administreaz i.". 1 A mg regitin, se produce scderea brusc a .A cu 3? A? mm8g cu durata de @ minute6 testul este poziti" pentru feocromocitom.
1BF
F..estul la benzodio#an, aceeai interpretare ca !n testul anterior. 3..estul la dibenamin, aceeai interpretare ca !n testul anterior. @..estul la pipero#an, aceeai interpretare ca !n testul anterior. (((.(n"estigaii care "izeaz locul leziunii. radiografia renal simpl, urografie, retropneumoperitoneu, ecografie abdominal, aortografia, scintigrama medulosuprarenalelor. AtenieR Inele din mane"re pot declana accidentul acut. Dia&n$*ti' ,i eren!ial. 1.Heuroblastomul5 nu d 8.A, apare diareea. F.:anglioneuromul5 diaree cronic la copii, rar e#ces de catecolamine. 3.8iperplazia medulosuprarenalei5 raportul HAKA este sczut sau in"ersat. @..ireoto#icoz. A.9iabet zaharat. B.He"roze. 7.8.A de alte cauze. Trata+ent. Inicul tratament eficace este e#cluderea tumorii prin ablaia chirurgical a formaiunii sau a formaiunilor tumorale, precedat, !nsoit i urmat de tratament medicamentos de pre"enire sau combatere a puseurilor paro#istice de 8.A iKsau de hipotensiune arterial. .erapia feocromocitomului se aplic !n spital, innd cont de gra"itatea bolii, comple#itii terapeutice i complicaiilor posibile. Preoperator: 1. &loca-ul receptorilor N adrenergici precede inter"enia chirurgical cu 1@ F1 zile. Re&itin0 CphentolaminaD se administreaz oral A? mg, ce se poate repeta din @ !n @ ore. ;n 8.A paro#istic se administreaz i.". 1mgKminut. .A se normalizeaz !n cte"a minute. 9ozele se cresc progresi" pentru e"itarea colapsului. ;n timpul operaiei se perfuzeaz continuu cu 3egitin A 1? mgKor sub controlul .A. "en$/iben#a+ina sub denumirea comercial de 9ibez1ran0, 9ibenzilin0. )rodus acti" cu aciune prelungit, se administreaz !n doz de 1mgK/gKzi oral !n trei prize C @? 1?? mgKziD. 3ealizarea N bloca-ului "a produce5 diminuarea progresi" a .A, scderea hematocritului, concomitent cu ree#pansiunea "olumului plasmatic. ;n doze e#cesi"e, rapid se produce hipotensiune ortostatic, colaps, tulburri de ritm cardiac, congestia mucoasei nazale. F. &loca-ul receptorilor O adrenergici5 este limitat la criterii foarte stricte. puls !n repaus peste 1?? btiKminut aritmii cardiace !n antecedente sau !n prezent,
1B3
rata de e#creie a adrenalinei libere, s depeasc 7AS din catecolaminele totale. Pr$%ran$l$l-l cel mai utilizat, fr s se in seama !ns de criteriile de mai sus, poate duce la accidente, chiar letale, prin e#acerbarea sensibilitii receptorilor N. 4e folosesc doze de B? =? mgKzi !n trei prize, suficiente pentru reducerea pulsului la =? 9? btiKminut. Aceast blocare succesi" a receptorilor N i O realizeaz o simpatoplegie total, necesar preoperator. 3. &loca-ul canalului de calciu5 Ni e,i%in05 administrat !n doze de 3? B? mgKzi, reduce 8.A, diminu ni"elul de norepinefrin, fiind indicat la bolna"ii suspeci de feocromocitom, i preoperator este obligatoriu. @. 'uparea sintezei de catecolamine cu N metil paratirozin, !n formele inoperabile, formele maligne sau recidi"ante i foarte rar postoperator. N metil paratirozin blocheaz transformarea tirozinei !n 9+)A 9esmer, inhibnd sinteza de catecolamine !n proporie de A? =?S. 9oze5 1 @ gKzi oral. 9oze mari !ns pot duce la fenomene secundare de tip e#trapiramidal. D$%e&At0 inhib formarea dopaminei, deci blocheaz sinteza de catecolamine, se administreaz !n doz5 3 @#?,FA? g Kzi. 'himioterapie antitumoral eficient i specific nu e#ist. 0a fel este ineficient radioterapia e#tern i radioterapia intracelular !n doze mari.. Tratamentul chirurgical5 cel mai eficient, singura soluie util, de durat. 2a trebui luate msuri ferme pentru pre"enirea complicaiilor5 pregtire preoperatorie intens i eficace cu asigurarea cilor de acces la terapia medicamentoase Ccateter dublu5 intraraterial, "enosD. e"itarea mane"relor sau a medicaiei ce poate declana un paro#ism hipertensi". anestezic adec"at halotan Care efect de diminuare a catecolaminelor circulatoriiD. abordare abdominal larg, necesar att pentru ligatura rapid a "enelor eferente tumorale ct i pentru o e#plorare larg care s e#clud un feocromocitom bilateral, ectopic sau multiplu. manipulare redus a tumorii. administrarea prin perfuzie a regitinei sau feno#ibenzaminei, a soluiilor diluate cu noradrenalin sau fenilepinefrin C!n cazul colapsuluiD i a 88' !n cazul distruciei adrenale F?? @??mg. transfuzii cu snge sau perfuzii cu lichid pentru meninerea "olemiei CF @ lD Atenie la !ncrcarea brusc a sistemului "ascular cu declanarea edemului pulmonar acut. 3einter"enie !n 1?S din cazuri prin5 recidi" la locul primei inter"enii. feocromocitoame multiple sau bilaterale. apariia tardi" a tumorilor endocrine asociate %EH ((.
1B@
9ac este "orba de o femeie gra"id se "or lua urmtoarele msuri5 a"ort, cezarian !nainte de termen, fr anestezice ce contribuie la creterea catecolaminelor CciclopropanulD. N metil paratirozin 1 @g Kzi. hidratare.
1BA
GONADELE PATOLOGIA SE4UALI6RII De ini!ie. 4e#ualizarea normal este un epifenomen, se produce !n afara elementelor fundamentale ce definesc un indi"id. 4e#ualizarea nu este "ital organismului. Ea este necesar speciei este un fenomen hotrtor pentru specie5 perpetuarea speciei !n timp i spaiu. ;n organism, ca indi"id se difereniaz nite structuri necesare speciei. )entru specie5 este suficient ca organismul s produc gamei maturi, capabili pentru fecundaie. cele care produc gamei diferii5 masculini i feminini, purtai de diferii indi"izi, trebuie ca purttorii gameilor s i pun !n comun. gonada, elementul purttor de gamei are i funcie de organ endocrin, prin care gonada !l deser"ete pe indi"id, dndu i caracterele care !l definesc ca indi"id matur, aparinnd speciei respecti"e. ;n concluzie, gonada este att organ de perpetuare, ct i organ endocrin, hormonal. +rganul esenial de reproducere este organul productor de gamei, gamei ce apoi sunt eliminai !n mediul e#tern prin canale, ducte, unele situate !n5 interiorul organismuluiQorgane genitale interne6 e#teriorul organismuluiQorgane genitale e#terne. 4e mai adaug nite elemente ce in de arhitectura se#ualizant a indi"idului, "ariabile de la indi"id la indi"id. ;n conte#tul alctuirii unui indi"id sunt o serie de organe necesare producerii de gamei i eliminrii lor. Aceste organe sunt specifice. :onadele se difereniaz !n organism, ele lund natere din nite structuri pe care indi"idul le posed din informaia genetic, care !n e"oluie se difereniaz !n organe productoare de gamei feminini sau masculini. 9eci, se difereniaz din aceleai structuri i apoi este orientat spre unul din se#e. 'elelalte elemente de se#ualizare, !n afara gonadelor i a tractului genital sunt doar modificri ale unor elemente pree#istente !n organism, dintr un element comun, structuri care nu sunt afiliate actului reproducerii. $iecare din aceste structuri care se se#ualizeaz se pot orienta spre un se# sau altul sau s fie ambise#uate sau s nu se se#ualizeze. +rganismul iniial este un organism hermafrodit, care pe parcurs se se#ualizeaz !ntr o direcie sau alta, determinnd un organism unise#ual. In organism care se se#ualizeaz !ntr un singur sens, !i pstreaz caracterele hermafrodite. 4e#ualizarea organismului se realizeaz !n etape, precis situate !n timp, fiecare sector care se se#ualizeaz necesitnd un anumit factor se#ualizant,
1BB
procesul se#ualizrii fiind alctuit dintr o succesiune de etape, cu fiecare etap organismul dobndind noi elelmente de se#ualizare, iar ultimele elemente de se#ualizare se definesc trziu dup ce s a epuizat pubertatea. )rocesul de se#ualizare !ncepe foarte timpuriu, din momentul *?,, a unirii spermatozoidului cu o"ulul baza se!ualizrii , apoi pn la 1B 1= ani, din timp !n timp se "or produce elemente se#ualizante, adugndu se mereu elemente noi de se#ualizare. 4e#ualizarea final este un proces sumati", o sumare de elemente formate la un timp precis, fiind un proces discontinuu, cu etape foarte bizare. )e parcursul a 9 luni, !n perioada embriofetal se "izualizeaz tot ce este mai important pentru se#5 gametul i ductul, ca apoi la pubertate C 1F 1= aniD este pus !n "aloare, dup o perioad de stagnare, apoi s urmeze o alt perioad de stagnare 1= AA ani perioad !n care se menin elementele de se#ualizare dobndite la sfritul pubertii, urmat !n final de perioada de in"oluie a se#ualizrii. )rin urmare procesul de se#ualizare apare alctuit din etape se#ualizante5 1. etapa embrio fetal. F. etapa pubertar organismul dobndete elemente se#ualizante. 3. etapa de in"oluie se#ual de deperdiie a caracterelor se#uale. Aceste etape sunt separate de perioade lungi de timp !n care nu se produc elemente se#ualizante5 perioada copilriei, perioada adult, senescena. 9iferenierile structurale, funcionale i comportamentale sunt patronate de factori se#ualizani bine definii. +dat cu creerea indi"idului, se transmite i programul de se#ualizare i factorii prin care se "a defini procesul de se#ualizare. Aceti factori sunt hermafrodii, bise#ualizani. 9intre factorii bise#ualizani "a predomina doar unul, fie ctre se#ul feminin fie ctre cel masculin. 9irecionarea se#ualizrii, diferenierii unise#uate, este diri-at de dominante cantitati"e a factorilor se#ualizani. )rin urmare i factorii care se#ualizeaz sunt bise#uali. +rganismul, mascul, care dincolo de maturitate i a dobndit toate caracterele se#uale, este rezultanta unor factori se#ualizani asupra unor structuri hermafrodite, dar pstreaz structuri feminine i in"ers. 9oi indi"izi nu sunt identici se#uali, e#ist nuane de se#ualizare. :radul de se#ualizare !n conte#tul normal, difer de la indi"id la indi"id. E#ist grade de masculinizare i grade de feminizare. Eta%ele %r$'e*-l-i ,e *e/-ali#are. 1. 4tabilirea se#ului genetic5 e#ist posibilitatea de a fi masculin CgD #1 sau feminin ChD ## i se definete !n momentul *?,. F. 4tabilirea se#ului gonadal5 diferenierea gonadei este terminat !n luna a (( a, deci dintr un organ bise#uat ia natere fie un testicol, fie un o"ar. 3. $ormarea se#ului gonoforic al organelor genitale interne C luna a ((( a pn luna a (2 aD. 4e nasc tot din structuri hermafrodite5 la femei sunt prelucrri ale
1B7
ductului %ellerian, la brbai ale ductului Lolfian. 9eci, la sfritul lunii a ((( a are loc se#ualizarea organelor genitale interne. @. 4e#ualizarea unise#ual a organelor genitale e#terne !ncepe la sfritul lunii a ((( a i se termin !n luna a 2 a cnd organele genitale e#terne sunt net feminine sau masculine. A. 4e#ualizarea neuro comportamental5 are loc probabil !n luna a 2(( a. Hu are traducere somatic, dar centrii hipotalamici dac sunt se#ualizai masculin elaboreaz numai secreie bazal de 08, iar dac sunt se#ualizai feminin "or elabora secreie bazal de 08 i medio ciclic de 08. ;n aceast etap, deci, se "or defini centrii de comportament, mascul sau femel. B.4e#ualizarea pubertar se termin la 1= ani. Hu e#ist organism !n afara se#ualitii, i natura, ca indi"izi se#ualizai cunoate specii5 indi"izi ce au ambele se#e pe acelai organism hermafrodii. indi"izi !n care se#ele sunt desprite !n purttori de gamei g i h. Hatura pstreaz !nmulirea a celor F grupe de indi"izi. 0a specii !n care indi"izii sunt reprezentai prin dou se#e diferite, iniial ei sunt hermafrodii, prin e#istena a celor dou structuri, g i h, din care unul din ele "a in"olua, e"olund doaraltul !n funcie de factorii se#ualizani. 4unt structuri unice !n organism5 creasta genital, organe genitale e#terne, care pot de"eni masculin sau feminin depinznd de factorii care le prelucreaz. )rima etap este formarea se#ului genetic. $ecundaia la om se face !ntre spermatozoizi i o"ul. 4pecia om are @B cromozomi, @@ autozomi i F cromozomi care sunt diferii de autozomi prin form, mrime, etc. 'ei @B cromozomi se aseamn, formnd grupe cromozomiale5 F3 grupe cromozomiale. FF perechi sunt asemntoare i se pot !mperechea bine, iar F cromozomi sunt diferii de autozomi, fiind ## la h i #1 la g. M# i #1 sunt cromozomi se#uali sau gonozomi. Mi dein genele de se# pentru a se efectua programul de se#ualizare a indi"idului pe care !i poart. 'romozomii la om i la alte animale sunt foarte bine indi"idualizai. :enele se#ualizante la animale, plante, care nu au cromozomi de se# sunt rspndite pe !ntregul lan A9H Ccromozomii sunt artefacte care apar datorit unor tehnici de coloraie !ntr o anumit etap de di"iziune a celulei, cnd lanul A9H se fragmenteaz !n segmente numite cromozomiD. ;n e"oluie s a !ntmplat un fenomen bizar, genele se#ualizante s au refugiat pe anumite zone de A9H, !n aa fel !nct, cnd a sur"enit formarea cromozomilor la om s a a-uns ca cromozomul # s conin numai gene se#ualizante i foarte puine gene autozomale, iar cromozomul 1 s fie lipsit de orice gen structuralizant i s nu conin dect gene inductoare cu rol !n se#ualizare. 9e aceti cromozomi depinde dac indi"idul !i "a dez"olta organele se#uale i !n ce fel. 'romozomul # este "ital, el e#ist solitar de autozomi i este necesar s e#iste al doilea cromozom, fie # fie 1 pentru ca organismul se#ual s aib posibilitatea s se reproduc. 9ac ar a"ea @@ cromozomi, organismul nu este "iabil.
1B=
:enele sunt uniti funcionale. $iecare din gene "a dez"olta !n organismul care se nate o anumit prticic. Ele !ns sunt i corelate !ntre ele, !n toate sensurile. .ulburrile unei cone#iuni, determin dereglarea !ntregului comple#. .oate genele sunt sec"ene ale istoricului indi"idului. ;n specia om e#ist @B cromozomi5 la h F cromozomi ## i #1 la g. .oate celulele masculului "or fi purttoare de cromozomi #1, inclusi" celulele din care se nasc gameii, la fel i pentru femei. $ormula odat motenit prin fecundaie se "a perpetua !n fiecare celul pn triete indi"idul )rin di"iziune eGuaional celula intr !n di"iziune, !i dubleaz numrul de cromozomi i !n procesul de separare a celulei "a da -umtate din lotul cromozomial, deci la !nceput cromozomii se dubleaz i apoi se scindeaz. .oate celulele se di"id aa !n afar de celulele se#uale, de gamei. :ametul masculin spermatogonia are @B cromozomi #1, dar !n procesul de di"iziune sufer o di"iziune reducional meiotic, !i reduce numrul pe care !l are !n dou. 9intr un gamet, "or nate dou celule cu [ din totalul cromozomial5 F3# i altul F31, deci cu un numr !n-umtit de cromozomi, unii purttori de # i altul de 1. @B #15 F3# J F31 @B ##5 F3# J F3#. +"ogonia, are tot @B cromozomi, dar @B##, iar prin di"iziune reducional "or nate celule purttoare de #5 F3# i F3#, deci e#clusi" celule purttoare de #. .oate celulele femele sunt izogame. 'elulele masculine sunt heterogame, unele purttoare de #, altele de 1. 3ezult c, fiecare celul fecundat are [ din lotul de cromozomi. 2a fi necesar contopirea de F celule care "or totaliza lotul de cromozomi specific speciei, capabil s genereze un indi"id. F3# J F31 Q @B,#1 g F3# J F3# Q @B,## h R$l-l 'r$+$#$+il$r ,e *e/. (ndi"idul purttor de ## !n mod normal structuralizeaz !n organism elemente feminine, deci se#ualizeaz5 o"ar, trompe, uter, "agin, iar drept caractere se#uale5 sni, fr pilozitate, etc. ;n condiii de #1 se "a nate un indi"id structuralizat dup modelul masculin5 organe genitale interne, e#terne, caractere se#uale5 barb, musta, etc. 3olul cromozomilor de se# este de a diri-a se#ualizarea organismului, de a i defini opiunea spre5 feminin sau masculin. Acest rol direcional al se#ualizrii !l face fie prin aciune direct, corporeal, fie prin intermediari, pe care !i determin s i produc !n organism. Aciunea direct const !n a forma gonada care "a de"eni mandatarul !n continuare a aciunii cromozomului. 'romozomul # conine gene structuralizante, afiliate structuralizrii organelor afiliate organului de reproducie. 'romozomul # >un cromozom mare, pe care se gsesc att gene structuralizante masculinizante ct i gene structuralizante feminizante. 9eci ca potenial de se#ualizare este hermafrodit. 9e"ine sigur, c genele lui feminizante blocheaz genele masculinizante. 'nd
1B9
cromozomul # este singur, sau !n compania altui cromozom #, genele masculinizante sunt blocate i normal se "a feminiza. 'romozomul 1 are gene inductoare de tip inhibitor, el nu are gene structuralizante. )roduce o substan inhibitoare care produce blocarea efectului structuralizant a genei feminine i !n felul acesta deblocheaz genele masculinizante. )rezena cromozomului 1 alturi de # se comport ca un element masculinizant. 4pecia om este o specie care a atins un anumit ni"el, care din punct de "edere biologic e#ist fiind un succes biologic i anume s poat e#ista !n timp i spaiu, deci indi"izii speciei respecti"e s prolifereze i s persiste !n timp. + femel @B ##, i un mascul @B #1, sunt capabili s corespund condiiilor de a fi adaptai mediului pentru a putea persista. Asta !nseamn c5 cuplul ## trebuie s conin cantiti de gene suficiente ca s se nasc un o"ar. cuplul #1 > s conin cantitatea de gene necesar pentru a se nate un testicol. +rice modificare !n plus sau !n minus, depete baremul unui indi"id ca s aib eficien. ;n concluzie, rolul cromozomilor de se# este5 de a forma gonada. s persiste !n timp. )rimul element de se#ualizare este se!ul genetic. )articularitatea se#ului genetic este ubiGuitar, "a e#ista rspndit !n tot organismul. Hu e#ist celul !n organism fr s posede se#ul genetic. Aceti cromozomi de se# au rol precis !n geneza structurii se#uale. 'romozomii de se#, prezena lor !n fiecare celul a organismului este necesar pentru ca celula respecti" s poat fi un receptor a mesa-elor se#uale, dei nu acioneaz !n aceste esuturi, corporal prezena lor este necesar. A'!i-ni *e/-ali#ante ale 'r$+$#$+il$r ,e *e/. 1. 9e a determina diferenierea gonadei ctre a F= a zi a e"oluiei intrauterin5 !ntr o anumit zon celomic, apare o escrescen, creasta genital, format din 3 feluri de celule5 mezenchimale, nedifereniate, gonii. Aceste gonii sunt celule speciale, iau natere foarte timpuriu, !naintea formrii foielor embrionare, aprnd !n partea caudal a embrionului i apoi migreaz spre mugurele genital, !l populeaz i se opresc aici i numai aici. Aceast creast genital treptat !ncepe s se diferenieze !n structuri care !i permit s i se disting o cortical i o medular. ;n interiorul acestei structuri au loc alte diferenieri, apar canalele nedifereniate primordiale C fr lumenD. 9in aceste structuri5 cortical, medular i canale nedifereniate primordiale se "or forma structuri caracteristice i definite ca testicol i o"ar. 9e la F= @? zile creasta genital se difereniaz ca organ !n a crei structur e#it bipotenialitate se#ual, a crei structur unic poate de"eni testicol sau o"ar, deci are o structur bi"alent. 9eci la !nceput ia natere o gonad primordial nedifereniat, hermafrodit, ambise#uat. 9ac este sortit s de"in testicol,
17?
canalele se fragmenteaz la -onciunea dintre cortical i medular, corticala in"olund, iar medulara se dez"olt, la fel canalele din medular se dez"olt, de"enind canale spermatice primordiale la sfritul lunii a (( a gonada fiind perfectat ca testicol. 9ac este sortit genetic ca din gonada ambise#uat s se nasc un o"ar, atunci are loc in"oluia medularei, dez"oltarea corticalei, iar canalele din cortical se segmenteaz !n poriuni foarte mici, care "or de"eni foliculi primordiali, centrai pe cte o o"ogonie i deci !ncepe s se perfecteze structura o"arului ce "a fi definiti" la sfritul lunii a (( a. 9eci istoricul dez"oltrii gonadei !ntre a F= a zi i sfritul lunii a (( a, este de a se dez"olta ca un organ bise#uat i apoi se "a termina ca organ unise#uat. Aceleai celule care formeaz progonada C gonada primarD pot de"eni celule caracteristice structurii testicolului sau a o"arului. :oniile "or de"eni o"ogonii sau spermatogonii, la fel, acelai tip de celule "or de"eni5 celul nutriti" pentru gonii celulele 4ertoli, respecti" celul granuloas, celul secretant hormonogenic celulele 0e1dig i celula folicular. Acelai tip de celul are posibilitatea de a se diferenia, deci primordial aceeai celul este bipotenat. E#istena cromozomilor #1 i ## "a da comand celulelor respecti"e s sintetizeze proteine specifice, dup tip o"ar sau testicol i s le !nzestreze cu enzime prin care aceste celule "or a"ea caliti hormonogenetice caracteristice fiecrei gonade !n parte. F. 9up ce s a structuralizat ca gonad unise#uat, rolul cromozomilor de se# nu "a !nceta, ei continund s fie necesari pentru a menine structura perfectat. Aceast capacitate de a menine structura cu timpul se stinge i organul dispare5 e#emplu, un o"ar !n menopauz nu mai are foliculi. )rezena 1 pare c d o durat mai !ndelungat de persisten a organului, in"oluia testicolului fcndu se mai lent. Aceti factori care menin structura gonadei pot s i !nceteze efectul mai repede, gonadele putnd disprea pe parcursul "ieii indi"idului. 9up ce s a format gonada ca organ unise#uat, organismul posed al (( lea element de se#ualizare. Alte elemente de se#ualizare sur"in ulterior dup luna a (( a. 9eci al (( lea element este formarea gonadei pn la B? zile. +dat stabilit se!ul gonadal, numai factori distructi"i !l "a mai putea modifica. El rmne imuabil, nemodificat. Etapa a ((( a este edificarea organelor genitale interne. Aceast etap are particulariti care o deosebesc de etapele celelalte5 organismul dez"olt F perechi de ducte din care, se "a dez"olta organele genitale interne5 ductul Lolfian i %ellerian. ;ncepnd cu luna a (( a embrionul posednd ambele tipuri de ducte este bise#uat. +dat cu apariia gonadei ca organ unise#uat, se !ncepe dez"oltarea unise#ual a ductelor i pe parcurs de apro#imati" 3? zile !n consens cu se#ul gonadic "a a"ea loc unise#ualizarea organelor genitale interne. 9ac gonada este o"ar, ductul %ellerian se dez"olt, !n timp ce ductul Lolfian regreseaz, astfel se formeaz !n urmtoarele 3? zile pa"ilionul trompei, trompa, uterul, i partea superioar a "aginului. 9uctele se -oncioneaz !n e#tremitatea inferioar, uterul apare alipit pe linia median, peretele "a disprea,
171
!nct !n final apare ca o singur unitate. 0a fel i pentru "agin. )ot apare unele malformaii5 F utere, sept intrauterin, etc. 9ac gonada este testicol, atunci are loc dez"oltarea ductului Lolfian i in"oluia celui %ellerian i se "a dez"olta5 epididimul, canalul deferent i "eziculele seminale. Aceste structuri nou formate, "or defini organele genitale interne feminine i masculine. "a't$rii 'e ,eter+in) ,e#($ltarea ,-'tel$r sunt5 )rezena corporal a gonozomului, tiindu se astzi c acioneaz prin efectul genelor masculinizante sau feminizante aflate pe cromozomul #. E#perimental CûstD s a artat c e#tirparea gonadei embrionare odat formate, indiferent c a fost testicol sau o"ar, indiferent c indi"idul respecti" este ## sau #1, ductele interne se "or dez"olta dup modelul feminin. 9eci, numai testicolul are rol masculinizant !n pri"ina ductelor interne, fiindc feminizarea nu depinde de o"ar. .esticolul embrionar, din momentul apariiei sale !ncepe s secrete i s elaboreze testosteron. 9uctul Lolfian este lipit de testicol, secreia testosteronic fcndu se direct !n ductul Lolfian de unde este pinocitat de celulele Eolfiene, testosterona dobndind funcia 1, prelund prerogati"ele cromozomului 1 i oblig cromozomul # s e#ercite efectele masculinizante. .estosteronul embriofetal nu ptrunde !n circulaia fetal, efectul su fiind doar local. 9eci hormonii pe care !i elaboreaz gonada masculin preiau prerogati"ele cromozomilor crora le a datorat formarea ei, iar aceast prelucrare se "a do"edi eficient pe tot restul se#ualizrii. A ((( a etap se sfrete !n luna a ((( a, deci a"em pn acum se# cromozomial, gonadic i se#ualizarea organelor genitale interne. A (2 a etap de se#ualizare, const !n se#ualizarea organelor genitale e#terne, prelucrndu se structuri unice comune, att se#ului feminin i masculin. Aceast structur este reprezentat de trei muguri perineali5 unul median, doi laterali i o ca"itate comun, sinusul uro genital, cloaca, !n care se deschide tractul digesti", urinar i genital. 9in una i aceiai structur se poate dez"olta penis, burse scrotale cu testicole sau organe genitale e#terne feminine. )erfectarea organelor genitale e#terne are loc pn !n luna a 2 a. 0a embrionul castrat, organele genitale e#terne, indiferent de se#ul cromozomial, gonadic, organe genitale interne, se#ualizarea se face dup tipul feminin. )entru a se masculiniza organele genitale e#terne este ne"oie de prezena testosteronului care "a aciona pe cale general sanguin. 9eci, !n lipsa testosteronului, se#ualizarea se face pe seama cromozomului #, care dei este !n compania lui 1, prin lipsa testosteronului, 1 nu este acti". ;n prezena testosteronului, tractul genital e#tern se masculinizeaz. )n !n luna a 2 a se clarific tot ce este esenial ca structur pentru se#. 2iteza cu care se dez"olt este inegal. ;n perioada embriofetal se#ualizarea !i definete elementele se#uale morfologice.
17F
4tructurile se#ualizante ale organismului au praguri diferite de se#ualizare. )entru fiecare etap cronologic, procesul de se#ualizare solicit creteri ale pragului hormonilor se#ualizani la ni"elul necesar structurilor respecti"e. +rganele genitale interne au caracter infantil, sunt normal structuralizate, dar sunt slab dez"oltate. Acest caracter infantil !l "or menine pn la pubertate. A 2 a etap, se#ualizarea neuro comportamental, nu are traducere morfologic, ci depinde de secreia de 08, continu la brbai i secreie bazal cu pic/ secretor, mediociclic la femei, determinnd comportament psihosocial de tip masculin !n cadrul se#ualizrii masculine i comportament psihosocial de tip feminin !n cadrul se#ulizrii feminine. 9ac hipotalamusul se masculinizeaz, se poate masculiniza !n prezena hormonilor masculinizani, dac se feminizeaz, aceasta are loc !n absena hormonilor masculinizani. )entru fiecare element a se#ualizrii e#ist posibilitatea interse#ualitii, dar pentru hipotalamus nu e#ist aceast posibilitate, el este sau masculin sau feminin. òna ambigu este feminin i este prelucrat de hormonii masculinizani. Irmtoarea etap este etapa pubertar. ;n aceast etap nu se mai formeaz structuri se#uale. .ot ce s a format ca structur se#ual necesar actului reproducerii, par nite elemente neeseniale ale se#ualizrii, nite ornamente ale se#ualizrii unele cu caracteristici se#uale feminine , altele se#uale masculine. 'a s apar aceste note caracteristice diferite, o"arul trebuie s fie competent i s secrete hormoni feminizani, iar testicolul s secrete hormoni masculinizani. Esenial !n se#ualizarea pubertar, este c !n acest moment, structurile care s au creat !n perioada embriofetal, de"in eficiente. (ndi"idul este capabil s produc gamei capabili de fecundaie, iar pentru a se fecunda, gameii trebuie s se !ntlneasc. )relucrarea indi"idului depinde de pragurile hormonale i ale receptorilor hormonali ce difer de la un indi"id la altul i de la ras la ras. 0a pubertate intr !n funciune gonadele, la masculi se "or manifesta printr un element principal eliminarea lichidului spermatic i la femei apar menstrele. )ubertatea este un ansamblu de elemente ce se ealoneaz pe ani pn la perfectare, cnd "a atinge norma complet de se#ualizare. PATOLOGIA GONADELOR )articularitile diferenierii se#uale poate !mbrca 3 aspecte5 1. )rocesul de se#ualizare s se fac astfel !nct consensul se#ualizrii s nu fie respectat interse#ualitate. F. 'onsensul se#ualizrii este respectat, patologic poate s nu se perfecteze conform normei caracteristice normalului, situndu se fie sub norm insuficien, fie deasupra ei hiperse#ualizare. 3. Abateri de la se#ualizarea normal, consecina tulburrilor cromozomiale i gonadice.
173
SINDROMUL O3ARELOR 3IRILI6ANTE. De ini!ie. Acest sindrom este caracterizat prin prezena o"arelor care !i dobndesc calitatea patologic de a induce !n organismul respecti" fenomen de "irilizare. +rice fenomem de masculinizare e datorat prezenei hormonilor masculinizani. 9eci, o"arele sunt productoare i de hormoni masculinizani !n cantitate suficient astfel !nct tabloul clinic este dominat de un sindrom de "irilizare i unul de defeminizare, ce sur"in simultan. Eti$%at$&enie. e#ces de androgeni, de origine suprarenal, !n perioada pubertar din care rezult estrogeni prin feedbac/ poziti", datorit stimulrii secreiei de 08 i prin feedbac/ negati" datorit inhibrii secreiei de $48, determinnd o insuficient maturare folicular, absena o"ulaiei i sterilitate. absena formrii corpului galben determin deficit progesteronic !n a doua parte a ciclului menstrual. Absena o"ulaiei este consecina dereglrii mecanismului central reglator, cu $48 i 08, i nu este consecina unei anomalii proprii a o"arului. )olichistoza o"arian a fost obser"at i constat e#perimental !n5 leziuni primiti"e o"ariene, leziuni de "ascularizaie o"arian, o"arit, e#perimental pensularea o"arului cu substane caustice. 0a om chistele o"ariene apar !n5 boli ale hipofizei, hipo i hipertiroidismul, hipocorticism, leziuni ale hipotalamusului, stress psihic. E#perimental s a do"edit c administrarea de 08 determin o"are polichistice. ;n o"arele polichistice s a gsit absena pic/ului de 08. +"arele polichistice lente de la o femeie normal introduse !n organismul mascul de"in polichistice. In deregla- hipotalamo hipofizar !n secreia de gonadotropi genereaz polichistoza. +rice factor ce duce la dereglarea gonadostatului genereaz o"are polichistice. E#ist o predispoziie local a o"arului de a dez"olta polichistoza o"arian. :enitorii posed tulburri ale dez"oltrii pilozitii, !n aceeai familie e#istnd mai muli membri afectai de "irilism pilar. Se+i$l$&ie 'lini'). 4indromul o"arelor "irilizante se caracterizeaz printr un sindrom de "irilizare i de defeminizare, care coincid i sur"in simultan.
17@
1. Sindromul de #irilizare se manifest printr un sindrom de "irilizare somatic i psihic. aD.4indromul de "irilizare somatic5 afecteaz mai multe elemente ale morfologiei feminine i le face s semene cu morfologia masculin. Apare "irilismul pilar, prin apariia pilozitii de tip masculin. Acest "irilism pilar "a interesa zonele de distribuie ale pilozitii, intensitatea pilozitii i calitatea firului de pr. 'a zone de distribuie5 poate fi circumscris la o anumit zon, "irilism zonal, pe zona buzei superioare, pe zona mentonier, pe linia alb, alteori poate interesa mai multe zone5 facial, pe membre sau poate fi generalizat pe toate zonele pe care este distribuit pilozitatea masculin. (ntensitatea pilozitii5 !n general indi"idul poate a"ea o pilozitate normal dez"oltat ca intensitate, alteori intens fiind "orba de hipertricoz sau hirsutism. Att femeile ct i brbaii au aceeai distribuire a foliculilor piloi, dar la brbai cantitatea de androgeni fiind mai mare dez"olt o pilozitate abundent. Hu apar foliculi piloi noi, ci se fructific cei pe care !i a"em. 8ipertricoza este caracterizat de intensificarea pilozitii zonelor acoperite !n mod normal de pr. 8irsutismul este caracterizat de prezena pilozitii i pe alte zone, !n care !n mod normal nu e#ist. Al treilea element este determinat de modificarea calitii firului de pr pe zonele pe care !n mod normal este distribuit firul de pr. Astfel, firul de pr este "iguros, gros, rezistent la smuls, cre, !nchis la culoare. ;n timp, "irilismul pilar poate a"ea o dinamic diferit, !n e"oluie5 poate rmne cantonat pe zonele !n care a debutat i s i modifice doar intensitatea, dar de obicei are tendina de a se dez"olta !n suprafa i de a se generaliza, mimnd modul de dez"oltare a pilozitii de la brbat. +dat cu dez"oltarea "irilismului pilar se modific i calitatea tegumentului. 0a femei cu "irilism pilar, pielea de"ine din neted, brobonat, asemntoare pielii brbatului, i apare acneea, ce reprezint alt semn de impregnare cu androgeni. 9intre structurile genitale care s a eafodat ca feminine, ca modificri somatice apar5 clitorisul peniform, erectil. )aniculul adipos caracteristic feminin !ncepe s i piard caracterul topografic i apare caracterul android tipic masculin. %usculatura se hipertrofiaz i dac disgenezia sur"ine precoce se modific i caracterele scheletice5 diametrul biacromial domin, torace mai bine dez"oltat, musculatura mai reliefat, inseria pilozitii capului modificat. bD. 2irilizarea psihic5 se schimb trsturile de caracter i se dobndesc note ale caracterului masculin6 de"ine agresi", cu dorin de a conduce, !ntreprinztoare i modificri !n comportamentul se#ual. F. Sindromul de defeminizare5 apar tulburri de ciclu menstrual. ;ncep prin a fi5 amenoree primar, !n cazul ma-oritii cazurilor de o"ar polichistic aprut la pubertate. alteori menstre tardi"e, neregulate, ulterior amenoree secundar. 'eea ce caracterizeaz amenoreea secundar sunt ciclurile care !ncep s de"in neregulate, fie de durat mai scurt sau mai lung. .reptat
17A
tendina este de a se distana , la !nceput cu zile apoi spaniomenoree i amenoree. 9urata menstrei este "ariabil, la !nceput abundent, apoi redus pn la o zi. 9e obicei sunt !nsoite de dismenoree. "$r+e 'lini'e. 4indrom 4tein 0e"enthal5 amenoree primar, sterilitate primar, tendin la !ngrare, o"are modificate, cortical cu chiste. Se+i$l$&ia ,e lab$rat$r. 1. Antropometria depisteaz elemente ale conformaiei somatice ce se abat de la ablonul feminin. F. E#amenul ginecologic e"ideniaz fenomene de defeminizare ce intereseaz organele genitale e#terne5 hipotrofia labiilor, uter in"oluat, palparea o"arelor, in"oluia glandelor mamare. 3. Echografia o"arelor e"ideniaz nu numai hipertrofia o"arian ci i chiste o"arian. 9in punct de "edere hormonologic se pot constata5 @. Ineori estrogeni normali sau diminuai se efectueaz dozarea estrogenilor ctre ziua a 1@ a a ciclului menstrual. A. 4ecreia de progesteron este sczut. B. :onadotrofine normale, sczute sau crescute !n funcie de secreia estrogenilor. 7. 'onstant se gsesc modificri ale 17 cetosteroizilor urinari. 9ozarea lor ca atare poate arta cifre crescute sau normale pentru femei. %odificri e"idente apar dac se face dozarea fracionat a 17 cetosteroizilor urinari, artnd creteri !n "aloare absolut, sau !n "aloare relati", demonstrnd astfel originea o"arian gonadic a androgenilor. =. 9ozrile testosteronului plasmatic5 arat "alori apropiate de cele ale brbailor. 9ozrile de androgeni din "ena o"arian comparate cu cele din artera o"arian arat "alori crescute ale androgenilor, comparati" cu cele din sngele circulant. (ncubaii din fragmente de o"ar polichistic cu precursori marcai, arat c aceste o"are sintetizeaz !n cantitate mare androgeni. 9. )roba de inhibiie a suprarenalei cu de#ametazon arat "alorile 17 cetosteroizilor urinari sczute, iar la dozarea lor fracionat, fracia AJE crescut, celelalte fraciuni fiind sczute, fapt curios pentru c s a considerat c de#ametazona e specific pentru '43, dar totodat inhib i o"arele. 1?. )roba de stimulare a o"arului cu )regn1l prin care se stabilete coeficientul !ntre descrcarea corticosuprarenal i o"arian de androgeni. ;n "irilismul cu o"arit polichistic androgenii sunt crescui i sunt de origine o"arian. +rganismul se "irilizeaz datorit unui hiperandrogenism absolut. 11. 0aparatomia e#ploratorie rele" o"are polichistice de diferite mrimi5 mari, normale, mici. 'onsistena poate fi "ariat5 moi, gelatinoase, dar i cu aspect fibros, dure, capsula o"arian poate fi congestionat cu angiectazii sau palid, sidefie, fibroas. 4uprafaa o"arului poate fi boselat de numeroase chiste mari sau mici.
17B
1F. E#amen histopatologic. )e seciune o"arul are toat corticala burat cu chiste de diferite dimensiuni care !n unele cazuri stau !n cortical cu esut stromal diminuat, alteori se insineiaz !n masa stromal a o"arului cu tra"ee. %icroscopic !n -urul chistelor ce formeaz tecile perifoliculare apar proliferate, modificate cantitati" i calitati". .eaca granuloas apare hiperplaziat. 'elulele !ncepnd cu cele stromale tind s aib un aspect asemntor, celule mari, spumoase6 structura citologic tinde s se uniformizeze. 0eziunile o"aritei polichistice are un dinamism propriu, !n care agra"area leziunilor e un fenomen de autoambalare. +"arul odat dereglat funcional "a accentua dereglarea factorilor de conducere. Dia&n$*ti' ,i eren!ial. alte cauze de sterilitate. hirsutism familial, etnic sau mediteranian androgenii sunt normali. hirsutism e"oluti" semn de tumor o"arian malign secretant de androgeni sau tumor de corticosuprarenal. Trata+ent. .ratamentul este indi"idualizat. Tratamentul etiopatogenic. Are drept scop5 !nlturarea factorilor etiopatogenici, s restabileasc funcia normal. 0a ni"elul o"arului sunt leziuni ire"ersibile, e#ist deregla- funcional !n sistemul de funcionalitate al o"arului. Astfel, se !ncearc blocarea secreiei de $48 i 08 prin administrarea de estrogeni i progesteron necesari, tratament de substituie o"arian ce determin blocarea hipotalamusului i hipofizei, inducnd menstruaia. 4e blocheaz e#creia i nu secreia hipofizar. 0a !ntreruperea tratamentului se descarc cantiti mari de gonadotropi. 9ar aceast descrcare produce formarea de noi chiste. .ratamentul hirsutismului const !n administrarea de5 'iproteron acetat5 An,r$'-rU, Diane ;IU, care conin antiandrogeni, contracepti"e estro progestati"e , care pun !n repaus o"arul, substane cu acti"itate antiandrogen5 S%ir$n$la't$naU1 Ci+eti,inaU. tratament cosmetic5 electrocoagularea folicului pilos i epilare chimic. 'orecia hiperplaziei endometriale C endometrul se hipertrofiaz sub aciunea estrogenilor, risc crescut de transformare carcinomatoas a endometrului hiperstimulat cronicD cu5 Me,r$/i%r$&e*ter$nU, Line*tren$lU1 progestati"e administratate 1? mgKzi timp de 7 1? zile !ntre zilele 1B FA sau 19 FA i Pr$&e*ter$nU o fiol de 1? FA mg !n zilele 1= F1 F@. 9ac femeia dorete o sarcin se !ncearc inducerea o"ulaiei cu Cl$+i enU 5 A? 1?? mgKzi !n ziua A 9 a ciclului menstrual.Cclomifen antiestrogenic la ni"el hiptalamic, se poate aduga la -umtatea ciclului menstrual pentru inducerea o"ulaiei 8':D.
177
Tratamentul chirurgical 4e aplic !n mod special la femei cstorite tinere fr copii i care doresc sarcin. 'onst !n5 rezecie cuneiform a o"arului cu rezultate bune pentru o scurt perioad de timp sau rezecie parial a corticalei Cdecorticarea parialD. DISGENE6IILE GONADALE "EMININE SINDROMUL TURNER "EMININ De ini!ie. 4indromul .urner se poate defini ca un sindrom plurimalformati" cu insuficien o"arian se"er. "$r+e 'lini'e. forma clasic > sindrom .urner complet, forme paraturneriene > sindrom .urner incomplet. Se+i$l$&ie 'lini'). 'uprinde @ elemente fundamentale5 1. 8ipotrofie statural. F. %alformaii somatice. 3. (nsuficien o"arian. @. 'ariotip @A #o sau mozaicisme pe linia @A #o 1.Hipotrofia statural este marcat sub 1@? cm, e dizarmonic, aspect !ndesat, datorit gtului scurt, torace lat i trunchiul alungit comparati" cu membrele inferioare scurte. F."alformaii somatice5 Tegumente5 numeroi ne"i pigmentari pe fa sau corp. $!tremitatea cefalic5 frunte !ngust inseria -oas a prului pe frunte i ceaf urechile sunt -os inserate, uneori cu lobul urechii sudat ochii sunt oblici, cu sau fr epicantus mandibula e mic nas !nfundat la rdcin anomalii buco dentare5 comisurile bucale trase !n -os, bolta palatin ogi"al, malocluzie dentar, dini abseni sau supranumerari, !nclecai. &tul5 este scurt i gros i prezint pterigium coli, un fald musculo ligamentar !ntins pe feele latero posterioare ale gtului, dnd aspect de * gt de sfin#,. Toracele5 e larg, malformat, de tip *!n caren, sau *!n scut,, mameloanele sunt !ndeprtate. "embrele5 prezint cubitus "algus, bradimetacarpie sauKi bradimetatarsie la degetele (2 i 2, uneori sindactilie. 0a ni"elul genunchiului a"em o hipertrofie a condilului intern femural cu deprimarea platoului tibial.
17=
"alformaii #iscerale5 a. aparat cardio "ascular5 coarctaie de aort, defecte "al"ulare, 8.A6 b. aparat digesti"5 megacolon, teleangectazii, boli inflamatorii intestinale6 c. aparat renal5 rinichi !n potcoa", aplazie unilateral renal, ureter dublu. Tulburri senzoriale5 hipoacuzie, retinit pigmentar cu cataract. "alformaii scheletice e"ideniate radiologic5 persistena cartila-elor de cretere dup "rsta de !nchidere, semnul Archibald bradimetacarpia i bradimetatarsia (2 i 2, sinostoza radio cubital, condrodistrofia platoului tibial i condilului femural, distrofii "ertebrale5 cifoscolioz, blocuri "ertebrale, osteoporoz generalizat sau localizat la "ertebre, bazin. 3. ,nsuficiena o#arian5 este se"er. se#ualizarea pubertar este absent, !nsoit de pilozitate a#ilo pubian slab reprezentat sau absent. amastie, amenoree primar, organe genitale de tip feminin dar infantile. Se+i$l$&ie ,e lab$rat$r. 1. testul &arr negati". F. cariotip5 @A #o, sau mozaicisme5 @A #oK@B##6 @A #oK@B##K@7###. 3. progesteron, estrogeni sczui sau abseni. @. gonadotropi crescui. A. e#amen cito"aginal cu aspect atrofic pentru e"idenierea disfunciei se#uale. B. e#amen ginecologic 7. echografia de o"are e"ideniaz o"are hipoplazice =. laparatomia e#ploratorie5 absena gonade, locul lor fiind luat de bandelete alb sidefii, strea/ gonade. 9. e#amen histo patologic5 strom o"arian cu citoarhitectonic modificat lipsit de foliculi. 1?.e#aminri radiologice pentru e"idenierea malformaiilor scheletice i a celor de organe. Trata+ent. 'onst !n administrarea de estro progestati"e !n "ederea refacerii gonadostatului. 4e "or administra estrogeni F1 zile din ciclul menstrual i progesteron 7 zile pentru a obine menstre farmacologice. 4e practic i tratament chirurgical estetic de !nlturare a gtului palmat.
179
DISGENE6II GONADALE MASCULINE SINDROMUL TURNER MASCULIN De ini!ie. Este un sindrom de insuficien orhitic primar prin disgenezie testicular la care se adaug numeroase malformaii somatice. Se+i$l$&ie 'lini'). 8ipotrofie statural !n medie 1AA cm. Aspect dizarmonic cu torace lat i membre inferioare scurte. %alformaii morfologice5 o pterigium coli, o bolta palatin ogi"al, o deformaii toracice, o malformaii cardiace, o inseria -oas a prului pe ceaf, o urechi -os implantate, o epicantus, o microglosie, o micrognaie cu retrognaie, o bradimetacarpieKbradimetatarsie. 9ez"oltarea psiho intelectual rmne subnormal. +rganele genitale e#terne de tip masculin frec"ent normal conformate, uneori apare criptorhidia. 4e#ualizarea pubertar nu are loc sau !nregistreaz un deficit marcat. Se+i$l$&ie ,e lab$rat$r. 1. dozare testosteron5 sczut. F. dozare gonadotropi5 crescui. 3. cariotip5 aparent normal @B#1, sau "ariante de @A#oK@B#1. @. e#amenul histopatologic5 al gonadei e"ideniaz tubi seminiferi hialinizai, esut interstiial srac, celularitate tubular compromis. Trata+ent. 4indromul .urner masculin beneficiaz de tratament substituti" cu testosteron iKsau hormon de cretere. 9e asemenea se practic i tratament chirurgical de reducere a criptorhidiei i tratament chirurgical estetic. SINDROMUL <LINE"ELTER De ini!ie. Este o disgenezie orhitic ce de"ine manifest clinic la pubertate6 "rsta pubertii este atins i depit, fr ca fenomenele de se#ualizare pubertar s apar. 'hiar dac apar manifestrile de masculinizare, ele sunt tardi"e i incomplete. Este cea mai frec"ent disgenezie a brbailor.
1=?
Eti$l$&ie. 'auza cea mai frec"ent este nondis-uncia cromozomial a perechii de cromozomi #. Se+i$l$&ie 'lini'). "orfotipul se!ual5 este una din formele caracteristice insuficienei orhitice5 eunucoid macroschel, hipoandric, ginoid. Panicul adipos5 relati" bine dez"oltat cu dispoziie ginoid. Tegumente5 palide, subiri delicate, glabre la ni"elul faciesului. Pilozitatea5 capului este pstrat, pilozitatea pubian are o inserie de tip ginoid. "usculatura5 slab dez"oltat. (rganele genitale5 testiculele sunt prezente !n bursa scrotal, sunt mici sub F cm, au consisten ferm, insensibile le presiune, au leziuni histologice caracteristice6 epididimul relati" normal dez"oltat6 penisul este infantil, sau normal6 ginecomastia apare la pubertate sau dup, este bilateral, simetric, cu "olum "ariabil. Dez#oltarea psiho-intelectual5 deficitar, apare debilitate mintal !n A?S din cazuri, deficitul psihic crete semnificati" la cei cu mai muli gonozomi #, poate antrena acte antisociale, colarizarea este dificil, sunt mitomani, ludroi. Acti#itatea se!ual5 dei absent sau mult diminuat, nu este recunoscut, din contra *performanele se#uale, sunt e#agerate "erbal. Se+i$l$&ie ,e lab$rat$r. 1. cariotipul5 clasic @7 ##1, sau mozaicisme @A#oK@7##1, @B#1K@7##1, etc. F. testul &arr5 e"ideniaz cromatina se#ual din nucleul celuleor i prezena unui # !n plus. 3. dozare testosteron plasmatic5 sczut. @. dozare gonadotropi5 crescui. A. e#amen histopatologic5 tubi seminiferi hialinizai, esut interstiial srac cu celule 0e1dig puine, celularitate tubular compromis. B. spermograma5 azoospermie. Trata+ent. 'orectarea insuficienei testosteronice prin administrarea de testosteron dup pubertate. 'orectarea ginecomastiei prin tratament chirurgical, dac nu in"olueaz !n cursul primelor administrri de testosteron.
1=1
Acromegalie prognatism mandibular.
Acromegalie > dubl gibozitate antero posterioar.
1=F
Acromegalie > e#tremitate cefalic.
Acromegalie > aspectul minilor.
1=3
Acromegalia > aspect general.
)ubertate precoce ade"rat Cdiagnosticat la @ ani i B luniD
1=@
%i#edem congenital.
%i#edem congenital > aspectul feei.
1=A
4indrom 'ushing.
4indrom 'ushing.
1=B
&oala &asedoE.
.iroidit cronic polinodular.
1=7
.iroidit cronic polinodular.
8ipotiroidism congenital.
1==
BIBLIOGRA"IE
1.
Archer, 3. Heuroh1poph1sial peptide s1stems5 processing machiner1, h1droosmotic regulation, adaptation and e"olution. 3egul. )ept., 1993. Ashmed 43, Aiello a 9), )age 3,. of Hecrotizing diabetes infundibulo and %...
F.
h1poph1sitis5
3.
uniGue
s1ndrome in
insipidus Ed.
h1popituitarism. ^ 'lin Endocrinol %etab 1993. Asp.A.A.,)heochromoc1toma, endocrine secrets, %c9ermott, 8anle1j&elfus, (nc., )hiladelphia,199A.
@.
&a1lis )8, 3obertson :0. 2asopressin function in familial cranial diabetes insipidus. )ostgrad %ed ^ 19=1. &a1lis )8. .he +#ford te#tboo/ of medicine third edition, 199B. &enga :8. Later channel in membranes 'ell &iol (nt. 199@. &irnbaumer, %., 4eibold, A., :ilbert, 4., and 3osenthal, L. %olecular cloning of the receptor for human antidiuretic hormone. Hature, 199F. &ononi )0, 3obinson A:. 'entral diabetes insipidus5 management in the postoperati"e period. Endocrinologist 199B. &resloE, E. 4tructure and folding properties of neuroph1sin and its peptide comple#es5 biological implications. 3egul. )ept., 1993. &roEnstein %^, 3ussell ^., :ainer 8. 41nthesis, transport and release of posterior pituitar1 hormones. 4cience 19=?. 'oculescu %. > Heuroendocrinologie clinic, Ed. <tiinific i Enciclopedic, &ucureti, 19=B. 'oculesu %. Endocrinologie cllinic,ediia &ucureti, 199=,. a ((( a, Ed. %edical
A. B. 7.
=.
9.
1?.
11.
1F.
13.
'uparencu &. .e#tboo/ of fundamental and clinical pharmacolog1, Ed.:rouporom, +radea, F??@. 'uparencu &., .imar %. .he pharmacological receptors, Ed. :loria 'lu- Hapoca, 1997.
1=9
1@.
Endocrinologie clinic 1A.
9elange $., (odine deficienc1 in Europe. .h1roid (nternational nr.3, 199@ 9umitrache '.,&arbu (onescu. Endocrinologie clinic. Ediia a (( a, Ed. %edical Haional F??F. E#arcu (... $iziologia i fiziopatologia sistemului endocrin. Ed. %ed. 19=9. :en/a 4, 4oeda 8, .a/ahashi %,. Acromegal1, diabetes insipidus, and "isual loss caused b1 metastatic groEth hormone releasing hormone producing malignant pancreatic endocrine tumor in the pituitar1 gland. ^ Heurosurg 199A.
1B.
17.
1=.
19.
:oodman and :ilman\s .he )harmacological basis of therapeutics, 1?th Edition, F??1. :reenspan $.4., &a#ter ^.9., &asic and clinical endocrinolog1 @th Edition,)rentice 8all (nternational (nc., 199@. :root de 0.^. Endocrinolog1, :rune and 4tratton (nc., HeE ior/, 3 rd Edition, 199A 8arrison >)rincipiile %edicinii (nterne, "ol.F , Ed. .eora 199=. (frim %., Atlas de anatomie uman, "ol. ((. Ed. <tiinific i Enciclopedic, &ucureti., 19=@ (onescu &., 9umitrache '., 9iagnosticul bolilor endocrine, Ed. %ed., &ucureti, 19=7. (onescu &., 9umitrache '., 4emiologia bolilor endocrine, Ed. %ed., &ucureti, 19=3. (onescu &., 9umitrache '., 4e#ualizarea normal i patologic, Ed. %ed., &ucureti, 19=7. (onescu &., 9umitrache '., .ratamentul bolilor endocrine, Ed. %ed., &ucureti,199?. îalal E, 9esai 3T, 3a-put %'. An assessment of posterior pituitar1 function in patients Eith 4heehan\s s1ndrome. 'lin Endocrinol 19=7.
19?
F?.
F1.
FF. F3.
F@.
FA.
FB.
F7.
F=.
Endocrinologie clinic F9.
Tamm +, Aldrich .&, :rote (L,. .he acti"e principles of the posterior lobe of the pituitar1 gland. ^ Am 'hem 4oc 19F=. Ta1e ..&., 'rapo 0. .he 'ushing s1ndrome5 an update on diagnostic tests, Annals of (nternal %edicine, 11F, 199?. Toshiu1ama 8, +hga/i T, 8ida 4,. %etastatic renal cell carcinoma to the pituitar1 gland presenting Eith h1popituitarism. ^ Endocrinol (n"est 199F.
3?.
31.
3F.
0ungu :r., òsin (., %ilo A., 'urs de endocrinologie clinic, 0itografia (.%.$. .imioara 19=7. %ilcu <. .ratat de endocrinolog1 clinic, Ed. Academiei 3omne, &ucureti 199F. 4afta, 0., 'uparencu, &. 2asopresina i memoria. 3e". 'lu-ul medical, 19=B, "ol.0(M nr.@. 4aE1er L8. E"olution of neuroh1poph1seal hormones and their receptors. $ed )roc 1977. .otoianu (. :h., %anual de endocrinolog1 clinic, 'asa de Editur ]%ure,, .g. %ure, 199B. .rainer ).^., :rossman A. .he diagnosis and differential diagnosis and treatment of 'ushing\s s1ndrome, &ailliere\s 'linical Endocrinolog1 and %etabolism, 199A.
33.
3@.
3A.
3B.
37.
3=.
Lilliams L.$. > .e#tboo/ of endocrinolog1, Ed. ^.9. Lilson, 9.L.$oster, L.&.4aunders 'omp., )hiladelphia 199F. `branca, E., %ogo, 2. Endocrinologie 'linic., Ed.'utia )andorei, 2aslui, 1997, pp5@F @@. òsin (., &otterman )., 'ompendiu de endocrinolog1 clinic, Ed. E#celsion, .imioara, 199B.
39.
@?.
191

Endocrinologie PDF

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Endocrinologie PDF

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

DR.

DR. TIMAR MICHAELA

Au colaborat: DR. DORINA GLUC DR. NICOLAE TIMAR

$igura F. 4chema reglrii !n endocrinologie.

ALTE SINDROAME HIPOTALAMICE

HIPO"I6A ( GLANDA PITUITAR)

)roiecie antero posterioar

$ig. @. 3adiografia standard de a turcic.

INSU"ICIENA TIROIDIAN PRIMAR Cla*i i'are5 (. )ongenital5 a.cu gu5

((. Dobndit5 a.cu gu5

98A 3 @ AH93+4.EH9(+H =,9,1?,11 E4.3+HA

Acromegalie prognatism mandibular.

Acromegalie > dubl gibozitate antero posterioar.

Acromegalie > e#tremitate cefalic.

Acromegalie > aspectul minilor.

Acromegalia > aspect general.

)ubertate precoce ade"rat Cdiagnosticat la @ ani i B luniD

%i#edem congenital > aspectul feei.

.iroidit cronic polinodular.

.iroidit cronic polinodular.

Endocrinologie clinic 1A.

Endocrinologie clinic F9.

You might also like