ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN IBU LP UMUR 22 TAHUN G2P1001 UK 39 MINGGU 3 HARI PRESKEP U PUKA TUNGGAL HIDUP

INTRA UTERI + PK I FASE AKTIF DI RUANG BERSALIN RSUD BADUNG TANGGAL 6 JULI 2013

I. DATA SUBYEKTIF (Tanggal 6 Juli 2013, pukul 18.00 wita) 1. Identitas Nama : Umur : Agama : Suku Bangsa : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat rumah : Telepon/HP : Ibu Ny LP 22 tahun Hindu Indonesia SMA Swasta Pasar Baleran, Ayah TnPN 25 tahun Hindu Indonesia Sarjana Swasta Kapal, Badung

2.

Alasan berkunjung dan keluhan utama Ibu mengatakan sakit perut hilang timbul sejak pukul 06.00 wita disertai keluar darah bercampur lendir.

3. Riwayat persalinan ini Ibu mengatakan sakit perut hilang timbul sejak pukul 06.00 wita disertai keluar darah bercampur lendir, belum terdapat pengeluaran air, gerakan janin masih aktif dirasakan.

4. Riwayat kebidanan yang lalu

Hamil Tgl UK ke lahir/umur anak

Jenis persalin an

Penolo ng

Bayi
BB/ PB

JK

Kompli Laktasi kasi ibu dan bayi

Keter angan

1.

4 tahun

39 min ggu

normal

bidan

3,3 kg/ 49 cm

La kilak i

lancar

2.

ini

5. Riwayat kehamilan sekarang HPHT : 4-10-2012 (TP : 11-7-2013)

Ibu mengatakan melakukan antenatal care sebanyak 8 kali di bidan praktik swasta selama kehamilannya, diberikan imunisasi Tetanus Toksoid sebanyak 2 kali tanggal 30 Januari 2013 dan 2 Maret 2013. Gerakan janin dirasakan sejak 5 bulan yang lalu. Ibu mengatakan tidak pernah mengalami tanda-tanda bahaya selama kehamilannya dan tidak pernah melakukan pemeriksaan penunjang (USG) dalam kehamilannya.

6. Riwayat kesehatan Ibu tidak pernah menderita penyakit seperti penyakit jantung, hipertensi, asma, TBC, hepatitis, PMS, HIV/AIDS, TORCH, infeksi saluran kencing, epilepsi dan malaria. Ibu juga mengatakan tidak ada penyakit keturunan seperti DM, hipertensi maupun jantung serta Ibu juga mengatakan tidak ada factor keturunan kembar, kelainan congenital, kelainan jiwa serta kelainan darah.

7. Riwayat menstruasi dan KB Ibu mengatakan siklus menstruasinya teratur 28 hari dengan lama haid selama 4-5 hari. Ibu mengatakan pernah menggunakan alat kontrasepsi kondom selama 6 bulan pasca abortus, setelah melahirkan Ibu berencana menggunakan alat kontrasepsi suntik 3 bulan karena Ibu ingin menyusui bayinya secara eksklusif. Ibu berencana memiliki 2 orang anak.

8. Data biologis, psikologis, social dan spiritual a. Bernafas Ibu mengatakan tidak ada keluhan dalam bernafas. b. Nutrisi Ibu mengatakan makan terakhir pukul 17.00 wita dengan porsi kecil (roti) dan minum terakhir pukul 17.15 wita sebanyak 1 gelas air putih. Ibu mengatakan nafsu makannya menurun karena sakit perutnya yang semakin bertambah kuat. c. Istirihat Ibu mengatakan biasa tidur malam selama 7 jam dan istirahat siang selama 2 jam, namun saat ini ibu hanya dapat istirahat siang selama 30 menit karena sakit perut hilang timbul. d. Eliminasi Ibu mengatakan BAB terakhir pukul 07.00 pagi dengan konsistensi lembek dan BAK terakhir pukul 17.30 dengan warna jernih kekuningan sejumlah 100 cc serta tidak ada keluhan selama BAB atau BAK. e. Psikologi Ibu mengatakan saat ini sedikit takut menghadapi proses persalinannya. f. Sosial Ibu menikah 1 kali dengan status sah, lama perkawinan 2 tahun. Ibu juga mengatakan hubungan dengan suami dan keluarga sangat harmonis, keputusan diambil oleh suami, serta persiapan persalinan sudah disiapkan

seperti perlengkapan ibu, perlengkapan bayi, biaya, calon donor, pendamping dan transportasi. g. Spiritual Tidak ada spiritual dan ritual yang perlu dibantu.

9. Pengetahuan ibu dan pendamping. Ibu belum mengetahui tanda dan gejala persalinan, teknik mengatasi rasa nyeri, mobilisasi dan posisi persalinan, teknik meneran, teknik IMD dan proses persalinan.

II. DATA OBYEKTIF 1. Keadaan umum

Kesadaran keadaan emosi keadaan psikologi berat badan

: : : :

compos mentis stabil ibu takut 75 kg (berat badan sebelumnya tanggal 30 Juni 2013 adalah 75 kg)

tinggi badan suhu nadi respirasi tekanan darah

: : : : ;

165 cm, 36,50 C, 80 kali/ menit, 23 kali/ menit, 120/80 mmHg (tekanan darah sebelumnya tanggal 30 Juni 2013 adalah 120/80 mmHg)

2. Pemeriksaan fisik a. Wajah Tidak pucat, tidak oedema, tidak ada kelainan. b. Mata Conjungtiva merah muda, sclera putih.

c. Mulut Mukosa lembab, bibir segar. d. Leher Tidak terdapat pembengkakan kelenjar limfe, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak terdapat bendungan vena jugularis, dan tidak terdapat kelainan. e. Dada dan aksila Tidak terdapat kelainan, areola hiperpigmentasi, terdapat pengeluaran kolostrum, kebersihan payudara terjaga. f. Abdomen Pembesaran perut sesuai umur kehamilan dengan arah memanjang, tidak terdapat bekas luka operasi. Palpasi Leopold : TFU 4 jari di bawah px, teraba 1 bagian besar bulat,lunak dan tidak melenting, di sebelah kanan teraba datar, memanjang dan ada tahanan, di sebelah kiri teraba bagian kecil janin, pada bagian bawah teraba 1 bagian besar, bulat keras, melenting dan tidak bisa digoyangkan, posisi tangan pemeriksa divergen. Perlimaan : 2/5 Mcd : 31 cm TBBJ : 3100 gram Terdapat his dengan frekuensi 3 x/10 mnt, durasi 45 detik. Terdapat DJJ dengan frekuensi 148 x/mnt, kuat dan teratur. g. Genetalia dan anus VT tanggal 6 Juli 2013 pukul 18.00 wita oleh Bidan. Pada vulva terdapat pengeluaran lendir campur darah serta tidak terdapat oedema, sikatrik maupun varices. Pada vagina tidak terdapat skibala, tidak terdapat tanda infeksi seperti warna kemerahan, bengkak maupun nyeri. Konsistensi portio lunak, dilatasi serviks 8 cm, effacement 75 %, selaput ketuban utuh, presentasi kepala dengan denominator ubun-ubun kecil kanan depan, moulage 0, penurunan

kepala di Hodge II, tidak teraba bagian kecil janin dan tali pusat, kesan panggul normal. Pada anus tidak terdapat haemoroid. h. Ekstremitas Tangan : tidak terdapat oedema, kuku jari merah muda. Kaki : simetris, tidak terdapat oedema, tidak terdapat varices, kuku jari merah muda, refleks patella positif pada kedua tungkai.

3. Pemeriksaan penunjang Tidak dilakukan.

III. ANALISA G2P1001 UK 39 minggu 3 hari preskep U puka janin tunggal hidup intra uteri partus kala I fase aktif. - Ibu takut menghadapi proses persalinannya. - Ibu belum mengetahui tanda dan gejala persalinan - Ibu belum mengetahui teknik mengatasi rasa nyeri - Ibu belum mengetahui mobilisasi dan posisi persalinan - Ibu belum mengetahui teknik meneran - Ibu belum mengetahui teknik IMD dan proses persalinan.

IV. PENATALAKSANAAN 1. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga, Ibu mengerti dengan hasil pemeriksaan yang disampaikan dan ibu dapat menerima kondisinya saat ini. 2. Memfasilitasi seorang pendamping, Ibu memilih didampingi oleh suami. 3. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya tiap kali penuh, Ibu bersedia mengosongkan kandung kemihnya. 4. Mengajarkan ibu dan pendamping mengenai teknik relaksasi dan masase punggung saat ada his, Ibu paham dengan teknik yang diajarkan. 5. Menganjurkan pendamping untuk memenuhi kebutuhan nutrisi ibu di sela-sela his, Ibu bersedia untuk makan dan minum di sela-sela his.

6. Memberikan dukungan emosional pada ibu agar ibu memiliki semangat dan menjauhkan diri dari perasaan takut dalam menghadapi persalinannya, meyakinkan ibu bahwa persalinannya akan berjalan lancar jika ibu rileks menjalaninya, Ibu paham dan bersedia untuk rileks menjalani proses persalinannya. 7. Memberikan KIE mengenai posisi meneran dan teknik meneran yang efektif, Ibu paham dengan KIE yang diberikan. 8. Memberikan KIE mengenai IMD, Ibu paham dengan KIE yang diberikan. 9. Menyiapkan partus set, heacting set, perlengkapan ibu dan bayi, Semua peralatan sudah disiapkan. 10. Memantau kemajuan persalinan, kesejahteraan ibu dan janin dengan partograf, Hasil terlampir dalam partograf.

CATATAN PERKEMBANGAN/PROGRESS NOTES NAMA : Ny LP UMUR : 22 tahun ALAMAT : Pasar Baleran, Kapal, Badung

TANGGAL/JAM 6-7-2013 Pukul 19.00 wita

CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) S : Ibu mengeluh keluar air dan ingin BAB. O : KU baik, kesadaran compos mentis, TD : 120/80 mmHg, R : 24 x/mnt, S : 36,5oC, N : 80 x/mnt VT : V/V normal, portio tidak teraba, O lengkap, eff 100 %, ketuban (-), presentasi kepala, denominator UUK depan, moulage 0, penurunan kepala di Hodge IV, tidak teraba bagian kecil janin atau tali pusat, kesan panggul normal. DJJ : 140 x/mnt, kuat dan teratur His : 5 x/10 mnt lamanya 45 detik. A: G2P1001 UK 39 minggu 3 hari preskep U puka janin tunggal hidup intra uteri partus kala II P : 1. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga, Ibu dan keluarga mengerti dan menerima dengan hasil pemeriksaan yang disampaikan. 2. Memeriksa kelengkapan partus set, heacting set serta perlengkapan ibu dan bayi, Alat alat sudah disiapkan.

NAMA & PARAF

3. Memenuhi kebutuhan cairan ibu disela sela his. Ibu minum gelas air putih. 4. Memimpin persalinan sesuai dengan standar 58 langkah APN. Bayi lahir spontan, segera menangis, gerak aktif, kulit kemerahan, jenis kelamin . 6-7-2013 Pukul 19.10 wita S : Ibu senang mendengar bayinya telah lahir dengan sehat dan selamat. O : Bayi lahir spontan, segera menangis, gerak aktif, kulit kemerahan, jenis kelamin , BB : 3200 gram, PB : 51 cm, LK : 33 cm, LD : 34 cm, terdapat anus, kelainan (-). A : ibu : G2P1001 UK 39 Minggu 3 Hari partus kala III Bayi : Neonatus cukup bulan lahir spontan belakang kepala segera setelah lahir dengan vigerous baby P: 1. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga, Ibu dan keluarga mengerti dan menerima dengan hasil pemeriksaan yang disampaikan. 2. Melakukan palpasi fundus uteri. TFU

sepusat dan tidak ada janin kedua. 3. Menyuntikan oksitosin 10 iu secara IM pada 1/3 paha kanan antero lateral. Oksitosin sudah disuntikan dan tidak ada reaksi alergi. 4. Melakukan pemotongan tali pusat. Tali pusat sudah dipotong, dijepit dengan umbilical

cord dan dibungkus dengan gaas steril. 5. Melakukan penegangan tali pusat terkendali. Plasenta lahir lengkap tanpa kalsifikasi pukul 19.20 wita. 6. Melakukan masase fundus uteri. Uterus berkontraksi baik, uterus keras. 7. Memeriksa perdarahan dan laserasi

perineum. Tidak ada perdarahan aktif, laserasi grade II.

6-7-2013 Pukul 19.20 wita

S : Ibu mengatakan sangat lelah setelah melewati persalinannya. O : Plasenta lahir lengkap tanpa kalsifikasi, panjang tali pusat 50 cm, berat plasenta 500 gram. KU baik, kesadaran compos mentis, TD : 120/80 mmHg, S : 36,7o C, N : 80 x/mnt, R : 22 x/mnt, TFU : 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, tidak ada perdarahan aktif, kandung kemih tidak penuh, laserasi grade II. A : ibu : P2002 partus kala IV laserasi grade II Bayi : neonatus cukup bulan lahir spontan belakang kepala segera setelah lahir dengan vigerous baby P: 1. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga. Ibu dan keluarga mengerti dan menerima dengan hasil pemeriksaan yang disampaikan. 2. Memeriksa perdarahan dan laserasi

perineum. Tidak ada perdarahan aktif, laserasi grade II. 3. Melakukan heacting teknik jelujur. Heacting sudah dilakukan. 4. Membersihkan ibu dan memakaikan ibu pembalut serta pakaian bersih. Ibu sudah bersih dan tampak nyaman. 5. Membereskan dan membersihkan alat-alat serta lingkungan. Alat-alat dan lingkungan sudah bersih. 6. Menginformasikan pada ibu bahwa saat ini ibu sedang dalam pemantauan 2 jam post partum. Ibu paham dengan informasi yang disampaikan.

6-7-2013 Pukul 21.20 wita

S : Ibu mengatakan masih lelah setelah mengalami persalinan dan mengatakan luka jaritannya masih sakit. O : KU baik, kesadaran compos mentis, TD : 120/80 mmHg, S : 36,5o C, N : 80 x/mnt, R : 24 x/mnt, TFU : 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, tidak ada perdarahan aktif, kandung kemih tidak penuh, jaritan utuh. A: ibu : P2002 partus spontan belakang kepala laserasi grade II post partum 2 jam Bayi : neonatus cukup bulan lahir spontan belakang kepala umur 2 jam dengan vigerous baby

P: 1. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga. Ibu dan keluarga mengerti dan menerima dengan hasil pemeriksaan yang disampaikan. 2. Memberikan KIE tentang ASI eksklusif. Ibu disarankan hanya memberikan ASI kepada bayinya tanpa makanan tambahan apapun sampai bayi berumur minimal 6 bulan, Ibu paham dengan KIE yang diberikan dan bersedia melakukannya. 3. Memberikan KIE tentang mobilisasi dini dimana ibu sebaikknya melakukan latihan miring kiri atau kanan, duduk dengan kaki menggantung di sisi bed, berjalan jalan disekitar bed, untuk mempercepat proses pemulihan otot-otot perineum dan uterus, Ibu paham dengan KIE yang diberikan dan bersedia melakukannya. 4. Memberikan KIE tentang istirahat, anjurkan ibu untuk beristirahat ketika bayi tidur, libatkan keluarga dalam mengasuh bayi ketika ibu beristirahat, Ibu paham dengan KIE yang diberikan dan bersedia

melakukannya. 5. Memberikan KIE tentang nutrisi, yaitu ibu disarankan untuk tetap mengkonsumsi menu seimbang untuk bufas dan busui seperti mengkonsumsi makanan yang dapat

memperbanyak produksi asi (sayur, kacangkacangan), Ibu paham dengan KIE yang diberikan dan bersedia melakukannya. 6. Memberikan KIE tentang cara menyusui yang benar, yaitu dengan posisi duduk atau berbaring, dengan menyangga payudara dengan dua jari agar tidak menutupi hidung bayi, memasukkan putting susu sampai semua bagian areola masuk ke mulut bayi agar putting tidak lecet, susui bayi pada kedua payudara secara bergantian, Ibu paham dengan KIE yang diberikan dan bersedia melakukannya. 7. Memberikan KIE tentang tanda-tanda

bahaya pada bufas hari pertama seperti uterus lembek, terdapat perdarahan aktif, nyeri dan bengkak pada daerah luka jaritan, Ibu paham dengan KIE yang diberikan dan akan waspada dengan kondisinya saat ini.