KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus :6 April 2013 RUMAH SAKIT : RSUD Koja Nama NIM : Mitzi : 102009157 Tanda Tangan ..................... Dr. Pembimbing / Penguji: dr.Yorisye Septriana, SpA IDENTITAS PASIEN Nama lengkap : Tegar Harisetiawansyah Tempat / tanggal lahir : Cilincing, 4 November 2010 Suku bangsa : Betawi Pendidikan : Belum sekolah Hubungan dengan orangtua : anak kandung Jenis kelamin : Laki-laki Umur : 2 tahun 4 bulan Agama : Islam Alamat : Marunda RT 04/RW 01, Cilincing

ANAMNESIS Diambil dari : Alloanamnesis terhadap ibu Rostianah, Tanggal : 20 Maret 2013, Jam : 13.00 Keluhan utama: Pucat sejak 3 hari SMRS Riwayat Penyakit Sekarang: 26 bulan SMRS, ibu pasien berkata anaknya tiba-tiba terlihat pucat dan lemas. Pasien juga tidak mau makan. Ibu pasien mengakui anaknya lebih suka tidur dan tidak mau bermain lagi. Ibu pasien mengaku sebelumnya anak ini makan teratur. Riwayat BAK atau BAB hitam disangkal. Riwayat perut membesar juga disangkal. Riwayat bercak kehitaman di mulut atau kulit juga disangkal.Riwayat mata atau tubuh kuning juga disangkal. Ibu pasien mengaku tidak ada keluarga yang mengalami hal serupa, namun kakek pasien dari pihak ibu diakui sering lemas oleh ibu pasien. Karena pucat dan lemas tidak berkurang, ibu pasien membawa pasien ke RS. Ibu pasien mengakui anaknya diberi darah dan keluhannnya membaik. 24 bulan SMRS pasien kembali merasa pucat dan lemas. kali ini pasien juga mengaku badannya panas namun hanya suweng-suweng saja. Riwayat mata kuning disangkal, riwayat pembesaran perut juga disangkal oleh ibu pasien. Ibu pasen mengaku memberi obat besi untuk dikonsumsi oleh anaknya karena disarankan tetangga. Namun setelah 2 hari pasien diberi obat besi dan pasien tidak membaik, ibu pasien kembali membawa anaknya ke RS dan dilakukan pemberian darah lagi. Setelah pemberian darah keadaan anaknya kembali membaik. Keluhan pasien tetap berulang selama 2 bulan sekali, pasien diakui ibunya selalu pucat dan lemas dan tidak mau makan sama sekali. Tiap kali keluhan muncul pasien dibawa ke RS untuk diberi darah dan dan keluhannya membaik. 6 minggu SMRS pasien kembali menjalani pemberian darah dan keluhannya membaik. 2 hari SMRS, ibu pasien kembali mengatakan anaknya pucat dan lemas. tidak ada riwayat perdarahan atau kecelakaan sebelumya. Setelah diberi darah 6 minggu SMRS pasien masih makan dalam jumlah yang normal. Ibu pasien mengaku perut pasiennya sedikit membesar. Tidak ada riwayat mata atau tubuh kuning. Riwayat sesak nafas disangkal. Riwayat BAK atau BAB hitam juga disangkal. Ibu pasien mengaku anaknya sehat-sehat saja sebelum keluhan lemas muncul. Riwayat bercak kehitaman juga disangkal. Ibu pasien mengaku sudah memberi obat besi pada anaknya namun keluhannya tidak membaik. Oleh karenanya, ibu pasien membawa pasien ke RSUD Koja. Riwayat Kelahiran (Birth Story) Tempat lahir : (-) Di rumah Ditolong oleh : (-) Dokter (-) Lain-lain

() Rumah bersalin () Bidan

(-) RS Bersalin (-) Dukun

Pasien lahir : Normal, cukup bulan Berat badan lahir: 4,5 kg, Panjang badan lahir : 49 cm komplikasi saat kelahiran tidak ada, dan APGAR 6/8. Riwayat Imunisasi (+) BCG ( - ) Hep B Riwayat Nutrisi Susu : ASI, setiap kali butuh Makanan padat : dimulai umur 6 bulan, Makanan sekarang : Nafsu makan baik Variasi : bervariasi Jumlah : 4 porsi/hari Frekuensi : 4 kali/ hari Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History) Baik, perkembangan sesuai umur. Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-)) (-) Sepsis (-) Tuberkulosis (-) Asma (-) Diare akut (-) Disentri (-) Tifus abdominalis (-) Cacar air (-) Batuk Rejan (-) Demam Rematik Akut (-) Glomerulonephritis Lain Lain: Riwayat Keluarga (-) Meningoencephalitis (-) Pneumonia (-) Alergic Rhinits (-) Diare Kronis (-) Kolera (-) DHF (-) Campak (-) Tetanus (-) Penyakit Jantung Rematik (-) Sindroma Nefrotik (-) Operasi (-) Kejang Demam (-) Alergi lainnya (-) Gastritis (-) Amoebiasis (-) ..................... (-) Difteri (-) Polio (-) Penyakit Jantung Bawaan (-) ISK (-) Kecelakaan

(+) DPT, 1 kali ( - ) Campak

(+) Polio, 3 kali

Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Hipertensi Diabetes Kejang Demam Epilepsi Silsilah Keluarga (Familys Tree)

Ya -

Tidak

Hubungan -

Laki laki

perempuan

sakit

meninggal

Riwayat Sosial Personal ( Socio-Personal History)

Personal social : anak dapat tersenyum spontan saat berumur sekitar 2 bulan. Menatap muka sejak lahir. Sisanya ayahnya tidak ingat. Perkembangan personal social kemungkinan baik Motorik halus : anak dapat menyentuh tangan satu sama lain baru-baru ini. Anak juga dapat mengamati manik-manik baru-baru ini. Anak belum dapat meraih benda. Sisanya ayahnya tidak ingat. Perkembangan motorik halus kemungkinan baik Bahasa : anak menoleh ke arah suara kira-kira sejak sebulan lalu. Anak dapat berteriak dan tertawa sejak dua bulan lalu. Anak belum dapat meniru kata-kata. Perkembangan bahasa kemungkinan baik Motorik kasar : anak dapat membalik sejak berusia 3 buan, dapat mengangkat kepala sejak 1 bulan, namun belum dapat duduk sendiri, kemungkinan perkembangan motorik kasar baik. Kesimpulan : perkembangan sesuai umur
ANAMNESIS SISTEM (Review of System) Catat keluhan tambahan positif disamping judul judul yang bersangkutan Harap diisi : Bila ya (+), bila tidak (-) Kulit (-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam (-) Kuku (-) Kuning (-) Sianosis

Kepala (-) Trauma Mata (-) Merah (-) Sekret (-) Trauma (-) Nyeri (+) anemis (+) Kuning / ikterus (-) Ketajaman penglihatan (-) Sakit Kepala (-) Nyeri pada sinus

Telinga (-) Nyeri (-) Sekret Hidung (-) Rhinnorhea (-) Nyeri (-) Sekret (-) Trauma Mulut (-) Bibir (-) Gusi Tenggorokan (-) Nyeri tenggorokan Leher (-) Benjolan Thorax (Jantung & Paru-Paru) (-) Sesak napas (-) Batuk (-) Nyeri dada Abdomen (Lambung / Usus) (-) Nyeri leher (-) Lidah (-) Mukosa (-) Tersumbat (-) Gangguan penciuman (-) Epistaksis (-) Benda asing / foreign body (-) Gangguan pendengaran

(-) Perubahan suara

(-) Mengi (-) Batuk darah (-) Berdebar debar

(-) Mual (-) Diare (-) Nyeri epigastrium (-) Tinja berdarah (-) Benjolan Saluran Kemih / Alat Kelamin (-) Disuria (-) Enuresis ( mengompol) Saraf dan Otot (-) Riwayat trauma Ekstremitas (-) Bengkak (-) Nyeri Berat Badan Berat badan rata-rata Berat badan tertinggi Berat badan sekarang PEMERIKSAAN FISIK

(-) Muntah (-) Konstipasi (-) Nyeri Kolik (-) Tinja berwarna dempul

(-) Hematuria

(-) Nyeri

(-) Bengkak

(-) Deformitas (-) Sianosis

: 10 kg (Persentile 50) : 11 kg (Persentile 50) : (-) tetap (+) naik

(-)turun

Keadaan umum : tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis Tanda tanda Vital: T:36,6 oC RR: 24x/menit HR:102x/menit BB : 11kg Lingkar lengan tak diperiksa BB / TB = tak diperiksa BP:-

Anthropometrics : TB: tak diperiksa Lingkar Kepala : tak diperiksa BB / U = 11/12,9 x 100% = 85% TB / U = tak diperiksa

Kulit : sawo matang, tidak terdapat lesi primer maupun sekunder Kepala : normocephali Mata : Tampak anemis di kedua konjunctiva, tampak ikterik di kedua sklera Telinga : Meatus acustikus eksterna lapang, tidak ada sekret Hidung : tidak terdapat septum deviasi, dan tidk terdapat secret Tenggorokan : tidak tampak kemerahan, tonsil T1/T1 tenang, faring tidak hiperemis, mukosa mulut pucat Leher : kelejar getah bening dan tiroid tidak teraba membesar Thorax: Paru-Paru Inspeksi : dada simetris, tidak ada retraksi sela iga pada kedua lapang paru Perkusi : sonor disemua lapang paru Palpasi : tidak ada nyeri tekan Auskultasi : sonor vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-) Jantung : Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat Palpasi : nyeri tekan (-) Perkusi: Batas jantung normal Auskultasi : BJ I/II reguler, M (-), G(-) Abdomen : Inspeksi : bentuk datar Perkusi : timpani Palpasi : supel, kenyal Auskultasi : bising usus

Hati : hepatomegali teraba 1 jari dibawah arcus costae Limpa : teraba perbesaran S3 Ginjal : ballotement (-), nyeri ketok CVA (-) Alat kelamin (atas indikasi) Pria Penis : tak diperiksa Skrotum : tak diperiksa Testis : tak diperiksa Wanita Fluor albus / darah: tak diperiksa Colok Dubur (atas indikasi) Tak diperiksa Extremitas (lengan & tungkai) Tonus : normotonus Massa : normal Sendi : normal

Kekuatan:

+5

+5

Sensori :

+5

+5

Edema :

Cyanosis :

Pemeriksaan Neurologis (Jika Diperlukan) Tingkat kesadaran : compos mentis Delirium :Orientasi tempat, waktu, orang : orientasi tempat baik, orientasi waktu baik, orientasi orang baik Adanya tremor, korea, ataksia, dll : tidak ada Rangsang Meningeal Saraf Otak I Saraf Otak II Saraf Otak III : kaku kuduk (-), Kernig (-), Brudzinsky (-), Laseque(-) : gangguan penciuman (-) mampu membedakan bau alkohol : gangguan penglihatan (-), diplopia (-) visus 6/6 : gerak bola mata ke 6 arah baik, refleks cahaya lansung dan tak langsung mata kiri dan kanan baik, strabismus (-), nistagmus (-), jerky (-) pupil bulat, reaktif, berakomodasi baik : gerak bola mata ke bawah baik, strabismus (-), nistagmus (-), jerky (-) : V.1. Sensasi tumpul dan tajan diwajah bagian atas baik, reflex kedip kornea + V.2. Sensasi tumpul dan tajam diwajah bagian bawah baik V.3. mampu menggigit spatel tongue dengan kuat, mampu membuka rahang : gerak bola mata ke lateral baik, strabismus (-), nistagmus (-), jerky (-) : lagoftalmos (-), kelemahan otot wajah (-) anak dapat tersenyum, mencucu, mencibir secara simetris : gangguan keseimbangan - gangguan pendengaran (-) : gag reflek (+), : gag reflek (+), uvula ditengah : kelemahan otot leher (-) anak dapat menengok dengan kuat dan menahan tekanan di pundak : deviasi lidah (-), fasikulasi (-), atrofi (-) gerakan lidah baik ke segala arah : finger to nose (+), heel to shin (+)

Saraf Otak IV Saraf Otak V

Saraf Otak VI Saraf Otak VII Saraf Otak VIII Saraf Otak IX Saraf Otak X Saraf Otak XI Saraf Otak XII Uji Koordinasi

Refleks Refleks Tendon Bisep Trisep Patela Achiles Refleks Patologis Refleks Primitif Kanan Tak diperiksa + Normal + Normal + Normal + Normal Tak diperiksa Tak diperiksa Kiri Tak diperiksa + Normal + Normal + Normal + Normal Tak diperiksa Tak diperiksa

PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah rutin: Hb: 6,5 g/dL Ht: 19% Leukosit: 15400/uL Trombosit: 220000 Coombs test: (-) RINGKASAN (RESUME / SAILENT FEATURES) Anamnesis : Seorang anak laki-laki datang diantar ibunya, tampak sakit sedang dengan keluhan pucat dan lemas. Ibunya juga berkata anak ini sering di transfusi karena sering pucat. 6 minggu SMRS ia melakukan transfusi dan mengalami perbaikan. Ibu pasien mengatakan bahwa pasien terus tertidur. Pemeriksaan Fisik: T 36.6 oC, RR 24x/menit, HR 102x/menit Konjuctiva anemis +/+, sclera ikterik +/+, hepatomegali teraba 1 jari dibawah arcus costae. Pemeriksaan Penunjang: Hb : 6,5 g/dl Leukosit : 15400 /ul Ht : 19% Trombosit : 220000 /ul DIAGNOSIS KERJA Thalasemia mayor Dasar diagnosis: Pucat dan lemas sejak berumur 2 bulan dan dilakukan transfusi darah kemudian mengalami perbaikan. Tiap 2 bulan,dilakukan ditransfusi darah. Hepatomegali teraba dibawah arcus costae, konjuctiva anemis +/+, sclera ikterik +/+, Hb: 6,5 g/dl; Leukosit: 15400/ul; Ht: 19%. DIAGNOSIS DIFERENSIAL: 1. Acute Lymfositic Leukemia Dasar diagnosis diferensial : Pucat dan lemas seperti yang terjadi pada pasien juga dapat terjadi pada acute lymphositic leukemia. Penemuan fisik yang mendukung diagnosis ini adalah konjuctiva tampak anemis +/+ dan sclera yang tampak ikterik +/+. Dan pada pemeriksaan abdomen didapatkan hepatomegali teraba dibawah arcus costae yang seharusnya bersamaan dengan splenomegali. Pemeriksaan laboratorium yang mendukung diagnosa ini adalah Hb: 6,5 g/dl; Leukosit: 15400/ul; Ht: 19%. Pada ALL, juga dilakukan transfusi darah namun hal ini hanya dapat memperbaiki keadaannya sesaat dan kemudian kembali lagi kepada keadaan semula. ALL juga lebih sering mengenai anak yang berusia lebih tua yaitu 3 sampai 5 tahun. Oleh karena itu, diagnose ini dapat disingkirkan, meskipun pemeriksaan darah tepi belum dilakukan. 2. AIHA ( AutoImmune Hemolitik Anemia) Dasar diagnosis diferensial:

Pucat dan lemas seperti yang terjadi pada pasien juga merupakan salah satu gejala AIHA. Penemuan fisik yang dapat ditemukan pada AIHA adalah konjuctiva tampak anemis +/+ dan sclera yang tampak ikterik +/+. Dan pada pemeriksaan abdomen didapatkan hepatomegali teraba dibawah arcus costae yang seharusnya bersamaan dengan splenomegali. Pemeriksaan laboratorium yang mendukung adalah Hb: 6,5g/dl; Leukosit: 15400/ul; Ht: 19%. Setiap 2 bulan pada pasien ini dilakukan ditransfusi darah namun hanya mengalami perbaikan sesaat. Hasil Coombs test negatif sehingga diagnosa ini dapat disingkirkan. PENATALAKSANAAN Medikamentosa : Transfusi PRC I 150ml II 120 ml Infus NaCl 0,9% Non Medikamentosa : Tirah baring Perbanyak asupan makan makanan Edukasi : Memberitahu pasien dan keluarganya tentang penyakit yang dideritanya, serta jika sudah pucat langsung ditransfusi lagi. Rencana Pemeriksaan Lanjutan : 1. Elektroforesis Hb 2. Pemeriksaan sitogenetika (DNA) 3. Kadar feritin 4. Darah lengkap 5. Hapus darah tepi PROGNOSIS:

Ad vitam Ad functionam Ad sanationam

: Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad malam

FOLLOW UP 21 Maret 2013 pukul 13.00 S: ibu pasien berkata bahwa pasien sudah tidak pucat dan tidak panas O: N: 90x/menit, RR: 22x/menit, suhu: 36,8oC Kepala: normocephali Thorax: S1 S2 reguler, murmur -, gallop: SN vesikuler, wheezing -, ronkhi Abdomen: supel, bising usus + Darah rutin post transfusi: Hb: 15,3 g/dl; leukosit: 10900/ul; Ht: 43%; Trombosit: 145000/ul A: Suspek thalasemia P: masalah selesai