ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN TRAUMATIC BRAIN INJURY

Cidera Kep_SUnardi

11/14/2013

Cidera Kep_SUnardi

11/14/2013

LOBUS OTAK

Cidera Kep_SUnardi

11/14/2013

Fungsional otak

Cidera Kep_SUnardi

11/14/2013

PENGERTIAN
TRAUMATIC YANG TERJADI PADA OTAK YANG MAMPU

MENGHASILKAN PERUBAHAN PADA PHISIK, INTELEKTUAL, EMOSIONAL, SOSIAL, DAN VOCATIONAL.

Trauma atau cedera kepala (Brain Injury) adalah salah satu bentuk

trauma yang dapat mengubah kemampuan otak dalam menghasilkan keseimbangan fisik, intelektual, emosional, sosial dan pekerjaan atau dapat dikatakan sebagai bagian dari gangguan traumatik yang dapat menimbulkan perubahan perubahan fungsi otak (Black, 2005)
Menurut konsensus PERDOSI (2006), cedera kepala yang

sinonimnya adalah trauma kapitis = head injury = trauma kranioserebral = traumatic brain injury merupakan trauma mekanik terhadap kepala baik secara langsung ataupun tidak langsung yang menyebabkan gangguan fungsi neurologis yaitu gangguan fisik, kognitif, fungsi psikososial baik bersifat temporer maupun permanen.
Cidera Kep_SUnardi 11/14/2013

ETIOLOGI

Dikelompokan berdasarkan mekanisme injury: 1. Trauma tumpul. 2. Trauma tajam (penetrasi) Dan bagaimana jenis/tipe cedera: 1. Focal. 2. Diffuse. 3. Frakture

Cidera Kep_SUnardi

11/14/2013

TIPE HEAD INJURY

Pattern of Injury Focal Injury Diffuse Injury

Mechanism of Injury

Contact Forces

Inertial Forces

Inertial Forces

(Translational Acceleration) (Rotational Acceleration)

Type of Injury

Skull Fracture Epidural Hematoma Coup Contusion Subdural Hematoma

Counter Coup Contusion Intra Cerebral Hematoma Subdural Hematoma

Concussion Diffuse Axonal Injury Intra Ventricular H Tissue Tear Hemorrhagic Gliding Contusion

Sub Arachnoids Hemorrhagic

Skema1: Mechanism of particular types of head injury (Marion, 1999:2006)

Skema 2 : Patofisiologi Akibat Cedera kepala

Cidera Kep_SUnardi 11/14/2013

Cidera Kep_SUnardi

11/14/2013

 Kepala dengan bangunan intrakranial dapat mengalami jejas oleh : tenaga percepatan (akselerasi), tenaga perlambatan (deselerasi), rotasi, Penetrasi Jejas : karena perbedaan gerakan pada tulang dan otak. Dasar lobus frontal ---- permukaan kasar fossa anterior Lobus temporal ------ pinggiran tulang sfenoid Korpus kallosum ---- pinggiran falks serebri Tentorium serebelli ---- permukaan superior serebellum batang otak.

Cidera Kep_SUnardi

11/14/2013

 Hantaman.

Deselerasi mendadak deformitas tengkorak volume kranial tekanan cairan serebrospinal Hantaman awal ----------- contercoup, robekan jaringan Rotasi. Robekan pada otak, akson difus, pembuluh darah, selaput otak Hantaman traumatik Hematoma intrakranial,H. epidural, H. subdural, perdarahan subarakhnoid, perdarahan intrakranial, perdarahan intraserebelar, rinore, otorea.

Cidera Kep_SUnardi

11/14/2013

10

Cidera Kep_SUnardi

11/14/2013

11

Cidera Kep_SUnardi

11/14/2013

12

Pengolongan berdasarkan akibat Jejas

Jejas kepala.
Lesi primer.

hantaman langsung pada kepala. akselerasi, deselerasi, rotasi. fraktur tulang tengkorak, sel neuron rusak, pembuluh darah robek.
Lesi sekunder.

proses patologik dinamis, komplikasi intrakranial hematoma intrakranial: epidural, subdural, subarakhnoid, intraserebral, intraserebelar. pembengkakan otak, edema otak TIK meningkat, aliran darah setempat menurun, spasme pemb. darah, infark.
Cidera Kep_SUnardi 11/14/2013

13

Klasifikasi cedera kepala

Cedera kepala ringan (GCS : 13 15 )

,, ,,

,, ,,

sedang (GCS : 9 - 12 ) berat (GCS : =< 8 )

Jejas kepala tertutup . Komosio serebri

kontusio serebri Fraktur depresi tulang tengkorak Fraktur komplikata tulang tengkorak

Cidera Kep_SUnardi

11/14/2013

14

Pemeriksaan
Keadaan umum.

jejas ringan : keadaan sadar-siaga Jalan nafas, respirasi, tekanan darah, keadaan jantung. Kesadaran. Fungsi mental Saraf otak Sistem motorik, Sistem sensorik, otonom, refleksrefleks.
Cidera Kep_SUnardi 11/14/2013

15

Glascow Coma Scale

Used to document assessment in three areas
Eyes Verbal response

Motor response

Normal is 15 and less than 8 indicates coma

Cidera Kep_SUnardi

11/14/2013

16

From Rehabilitation Nursing

Cidera Kep_SUnardi

11/14/2013

17

Other Assessment
Assess bodily function including respiratory, circulatory and elimination
Pupil checks are pupils equal and how they

react to light Extremity strength Corneal reflex test

Cidera Kep_SUnardi

11/14/2013

18

Diagnostic Tests

CT MRI Cerebral angiography EEG PET No lumbar puncture if there is ICP because sudden release of pressure can cause brain to herniate ABGs keep O2 at 100% (Lewis 1615) and PCO2 as related to ICP (25-35)
Cidera Kep_SUnardi 11/14/2013

19

PENATALAKSANAAN CEDERA KEPALA

1. 2. 3.

4. 5.

Penanganan harus ditangani sejak dari tempat kecelakaan, selama transportasi, diruang gawat darurat, kamar Ro, sampai ruang operasi, ruang perawatan/ ICU Monitor : derajat kesadaran, vital sign,kemunduran motorik, reflek batang otak, monitor tekanan intrakranial. Monitor tekanan intrakranial diperlukan pada: Koma dengan perdarahan intrakranial atau kontusio otak Skala Koma Glasgow <6 (motorik < 4) Hilangnya bayangan ventrikel III dan sisterne basalis pada CT skan otak Tight brain setelah evakuasi hematom Trauma multipel sehingga memerlukan ventilasi tekanan positif intermitten (IPPV)
Cidera Kep_SUnardi 11/14/2013

20

PENATALAKSANAAN CEDERA KEPALA

Indikasi CT san: 1. Skala Koma Glasgow (GCS) 14 2. GCS 15 dengan: a. Adanya riwayat penurunan kesadaran b. Traumatik Amnesia c. Defisit neurologi fokal d. Tanda dari fraktur basis kranii atau tulang kepala.

Cidera Kep_SUnardi

11/14/2013

21

Tindakan resusitasi ABC (Kegawatan)

a.Jalan nafas (airway) Jalan nafas dibebaskan dari lidah yang turun kebelakang dengan posisi kepala ekstensi, kalau perlu pasang pipa oropharing (OPA )/ endotrakheal, bersihkan sisa muntah, darah ,lendir, atau gigi palsu. Isi lambung dikosongkan melalui pipa NGT untuk menghindari aspirasi muntahan dan kalau ada stress ulcer b. Pernafasan (breathing) _ Ggn sentral : lesi medula oblongata, nafas cheyne stokes, dan central neurogenik hiperventilasi _Ggn perifer: aspirasi, trauma dada, edema paru, DIC, emboli paru, infeksi. _Tindakan Oksigen, cari dan atasi faktor penyebab, kalau perlu ventilator
Cidera Kep_SUnardi 11/14/2013

22

Kegawatan

3. Sirkulasi (circulation) _Hipotensi iskemikkerusakan sekunder otak. Hipotensi jarang akibat kelainan intrakranial, sering ekstrakranial, akibat hipovolemi, perdarahan luar, ruptur organ dalam, trauma dada disertai tamponade jantung atau pneumotorak, shock septik. _Tindakan: hentikan sumber perdarahan, perbaiki fungsi jantung ,menggantidarah yang hilang dengan plasma, darah
Cidera Kep_SUnardi 11/14/2013

23

Kegawatan

Tekanan Intra Kranial meninggi _Terjadi akibat vasodilatasi, udem otak, hematom _Untuk mengukurnya sebaiknya dipasang monitor TIK. TIK normal adalah 0-15 mmHg. Diatas 20 mmHg sudah harus diturunkan dengan: 1. Hiperventilasi 2. Setelah resusitasi ABC lakukan hiperventilasi terkontrol dengan pCO2 27-30 mmHg. Dipertahankan selama 48-72 jam lalu dicoba dilepas, bila TIK naik lagi diteruskan selama 24-48 jam. Bila tidak turun periksa AGD dan CT scan untuk menyingkirkan hematom
Cidera Kep_SUnardi 11/14/2013

24

Lanjutan Penatalaksanaan

Pasien dalam keadaan sadar (GCS 15) 1. Simple head injury

Pasien tanpa diikuti ggn kesadaran, amnesia, maupun gejala serebral lain hanya perawatan luka, Ro hanya atas indikasi, keluarga diminta observasi kesadaran 2. Kesadaran terganggu sesaat. Riwayat penurunan kesadaran sesaat setelah trauma tetapi saat diperiksa sudah sadar kembali : Ro kepala, penatalaksanaan selanjutnya seperti simple head injury
Cidera Kep_SUnardi 11/14/2013

25

Lanjutan Penatalaksanaan

Pasien dalam keadaan menurun 1. Cedera kepala ringan (GCS 15-13)

Kesadaran disorientasi, atau not obey command, tanpa defisit neurologi fokal: Peratan luka, Ro kepala CT scan: bila dicurigai adanya lucid interval (hematom intrakranial), follow up kesadaran semakin menurun, timbul lateralisasi Observasi: keadaran (GCS), tanda vital, pupil, gejala fokal serebral

Cidera Kep_SUnardi

11/14/2013

26

Lanjutan Penatalaksanaan

2. Cedera kepala sedang GCS 9-12 Biasanya mengalami ggn kardiopulmoner a. Periksa dan atasi ggn jalan nafas, pernafasan, sirkulasi b. Pemeriksaan keadaran, pupil, tanda fokal serebral, dan cedera organ lain c. Fiksasi leher dan patah tulang ekstremitas jika ada. d. Ro kepala, bila perlu bagian tubuh yang lain e. CT scan bila dicurigai hematom intrakranial f. Observasi tanda vital, kesadaran, pupil, defisit fokal serebral
Cidera Kep_SUnardi 11/14/2013

27

Lanjutan Penatalaksanaan

3. Cedera kepala berat GCS 3-8 Biasanya disertai cedera multipel, disamping kelainan serebral juga ada kelainan sistemik a. Resusitasi jantung paru (airway, breathing, circulation/ABC). Pasien CK berat sering dalam keadaan hipotensi, hipoksia, hiperkapnea akibat ggn pulmoner. Tindakan resusitasi ABC
Cidera Kep_SUnardi 11/14/2013

28

Lanjutan penatalaksanaan
Keseimbangan elektrolit

_Pada saat awal masuk dikurangi untuk mencegah udem otak, 1500-2000 ml/hari parenteraldengan cairan koloid , kristaloid Nacl 0,9%, ringer laktat. Jangan diberikan yang mengandung glukosa hiperglikemi, menambah udem otak _ Pantau keseimbangan cairan, elektrolit darah. Profilaksis: diberikan pada CK berat dengan fraktur impresi, hematom intrakranial, PTA yang panjang Komplikasi sistemik _Demam, Kelanan gastrointestinal, kelainan hematologis perlu ditanggulangi segera. Obat Neuroprotektor _Manfaat obat pada CK berat masih diteliti manfaatnya seperti lazaroid, antagonis kalsium, glutamat, citikolin
Cidera Kep_SUnardi 11/14/2013

29

Diagnosa Keperawatan
1. Resti tidak efektifnya bersihan jalan nafas b.d akumulasi skret. 2. Perubahan perfusi jaringan cerebral b.d perdarahan dan edema cerebral 3. Resiko peningkatan TIK b.d proses desak ruang akibat edema cerebral 4. Resti gangguan pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake tidak adequate: penurunan kesadaran (soporokoma) 5. Resti gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake tidak adequate: penurunan kesadaran (soporokoma) 6. Kerusakan integritas kulit b.d adanya luka lacerasi 7. Deficit perawatan diri b.d kelemahan/keterbatasan gerak 8. Resti terbatasnya pengetahuan (kebutuhan belajar) keluarga mengenai proses penyakit, prognosis dan penatalaksanaannya b.d terbatasnya informasi
Cidera Kep_SUnardi 11/14/2013

30

Implementasi
1.Resti tidak efektifnya bersihan jalan nafas b.d akumulasi skret. Intervensi keperawatan

Mandiri: Memonitor suara paru tiap 8 jam dan observasi adanya roncki/penumpukan skret Memberikan posisi semi atau elevasi kepala 30 derajat dan kepala miring 1 sisi bergantian Mempertahankan hidrasi cairan 2-3 liter/hari, melalui asupan parenteral yang diberikan. Memonitor dan melakukan karakterisitik sekret, warna, jumlah, dan konsistensinya bila terdapat skret yang keluar melalui hidung/mulut. Kolaborasi : Memberikan obat Antibiotik: (Cefriaxon 2 x 2 g (tiap 12 jam) IV)
Cidera Kep_SUnardi 11/14/2013

31

2. Perubahan perfusi jaringan cerebral dan resiko peningkatan TIK b.d perdarahan dan edema cerebral
Intervensi keperawatan Mandiri : Memonitor/obs tanda vital tiap 4 jam dan memonitor/obs kesadaran / GCS setiap 4 jam Memberikan posisi Elevasi kepala 30 derajat setiap 4 jam Menentukan faktor2 penyebab penurunan perfusi jaringan otak/resiko TIK meningkat. Memantau/mencatat status neurologis secara teratur dan membandingkan dg nilai normal Mempertahankan tirah baring miring kiri/kanan dengan posisi kepala netral Mengkaji kondisi vaskular (suhu, warna, pulsasi dan capillary refill) tiap 8 jam mencatat intake dan output. menurunkan stimulasi eksternal yang dapat meningkatkan TIK dan berikan kenyamanan dengan menciptakan lingkungan tenang dan suhu ruangan dalam kondisi normal (mengatur suhu ruangan menyalakan AC). Memasang pagar pengaman tempat tidur dan memasang retrain pada daerah ekstermitas Penkes pada keluarga dan selalu bicara dan komunikasi dengan pasien. Kolaborasi : Memberikan O2 kanul 4 l/mnt Memberi pertimbangan pemeriksaan AGD, LED, Leukosit setelah 3 hari perawatan Pemasangan cairan IV NaCl 0,9% /12 jam Memberikan obat-obatan injeksi : - Citicolin 2 x 500 mg - Ranitidin 2 x 1 ampl - Vit C 1 x 400 mg - Kaltropen 3 x 1 ampl - Dexametason 4 x 1 ampl - Cefriaxon 2 x 2 g

Cidera Kep_SUnardi

11/14/2013

32

3. Resti gangguan pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit kurang dari

kebutuhan tubuh b.d intake tidak adequate: penurunan kesadaran (soporokoma). Intervensi keperawatan Mandiri: Monitor tanda-tanda vital, termasuk Mengukur JVP setiap 8 jam Mencatat peningkatan suhu dan durasi demam. Memberikan kompres hangat saat temperatur meningkat (Demam), dan mempertahankan pakaian tetap kering Mempertahankan suhu ruangan yang nyaman (mengatur suhu ruangan dengan AC). Mengkaji turgor kulit, membran mukosa bibir Mengukur intake dan output cairan dan menghitung balance cairan setiap hari selama 24 jam. Memberikan cairan minimal 2.5 lt/hari dengan pemberian sedikit-dikit dan melibatkan keluarga saat pasien sudah dapat minum per oral. Kolaborasi : Memberikan cairan infus NaCl 0,9% /12 jam Memberikan manitol 20% (bila kondisi TD sudah normal dan stabil)
Cidera Kep_SUnardi 11/14/2013

33

4. Resti gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake tidak adequate: penurunan kesadaran (soporokoma) Intervensi keperawatan Mandiri:

Mengkaji status nutrisi saat masuk rumah sakit/ruangan dengan menimbang BB/mengukur LL. Mengkaji kemampuan menelan ; refleks menelan, gerakan lidah dan bibir dan kesulitankesulitan asupan nutrisi dan mendengarkan bising usus, catat adanya penurunan/hilangnya/suara yang hiperaktif Melatih makan peroral dikit-demi sedikit dengan melibatkan keluarga Memberikan makan dalam jumlah kecil dan dalam waktu yang sering dan teratur dalam bentuk cair

(Ignatavicius, 1999)
Menjaga keamanan saat memberikan makan; tinggikan kepala tempat tidur selama makan peroral. Mengkaji pola BAB dan feses, cairan lambung, muntahan darah dan lainnya lalu mencatat hasil. Memberikan pertimbangan untuk konsultasi dengan ahli gizi Memberikan nutrisi parenteral: Triofusin 500 ml/24 jam Memberi pertimbangan dan memantau hasil pemeriksaan laboratorium: albumin, transferin, asam amino, zat besi, ureum/kreatinin, glukosa, elektrolit setelah 3 hari perawatan.
Cidera Kep_SUnardi 11/14/2013

Kolaborasi :

34

Pen-Kes
keluarga diberikan penkes tentang perawatan pasien dengan masalah cedera kepala, diantara yaitu :

Penjelasan tentang pengertian, penyebab, pengobatan dan komplikasi cidera kepala termasuk gangguan fungsi luhur dari pasien, oleh karena itu perlu control dan berobat secara teratur dan lanjut. Mengajarkan bagaimana cara pemenuhan nutrisi dan cairan selama dirawat dan dirumah nantinya Mengajarkan pada keluarga dan melibatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari pasien Mengajarkan melatih mobilisasi fisik secara bertahap dan terencana agar tidak terjadi cidera pada neuromuskuler Mempersiapkan keluarga untuk perawatan pasien dirumah bila saatnya pulang, kapan harus istirahat, aktifitas dan kontrol selama kondisi masih belum optimal terhadap dampak dari cidera kepala pasien dan sering pasien akan mengalami gangguan memori maka mengajarkan pada keluarga bagaimana mengorientasikan kembali pada realita pasien.
Cidera Kep_SUnardi 11/14/2013

35

REHABILITASI
Berbaring lama dan inaktiviti bisa menimbulkan

komplikasi gerakan seperti kontraktur, osteoporosis, dekubitus, edema, infeksi, trombophlebitis, infeksi saluran kencing. Goal jangka pendek _Meningkatkan spesifik area seperti kekuatan, koordinasi, ROM, balans, dan posture untuk mobilitas dan keamanan. _Pengobatan tergantung kondisi pasien kestabilan kardiopulmoner, fungsi musculoskletal, defisit neurologi
Cidera Kep_SUnardi 11/14/2013

36

REHABILITASI
Rehabilitasi dini pada fase akut terutama untuk menghindari

komplikasi seperti kontraktur dengan terapi fisik pengaturan posis, melakukan gerakan ROM (pergerakan sendi) dan mobilisasi dini Terapi ini kemudian dilanjutkan dengan home program terapi yang melibatkan lingkungan dirumah Pada pasien tidak sadar dilakukan dengan strategi terapi coma management dan program sensory stimulation Penanganan dilakukan oleh tim secara terpadu dan terorganisis : dokter ,terapis, ahli gizi, perawat, pasien dan keluarga. Melakukan mobilisasi dini, rehabilitasi termasuk stimulasi, suport nutrisi yang adekuat, edukasi keluarga.

Cidera Kep_SUnardi

11/14/2013

37

Cidera Kep_SUnardi

11/14/2013

38