Form Isian Pelaporan Narkotika & Psikotropika

Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan No: 023-123-05-2008 Form ini untuk diisi oleh Unit Layanan (Rumah Sakit, Apotik atau Puskesmas) untuk pendataan penggunaan sediaan jadi narkotika dan psikotropika secara nasional. Form ini harap dibuat salinannya (copy) untuk kemudian dilengkapi dan dikembalikan ke Dinas Kesehatan di wilayah anda, yaitu ke alamat berikut ini: Dinas Kesehatan Kota Denpasar Jl. Maruti No. 8 Denpasar Pengisian form ini dilakukan pada awal setiap bulan untuk laporan tentang bulan sebelumnya. Form yang terisi harap dikirimkan sampai ke alamat di atas paling lambat tanggal 10 setiap bulannya. Adapun form ini terdiri atas 2 halaman (Excel Sheets) yang harus diisi: 1. Narkotika Bagian ini untuk dilengkapi sesuai dengan pemasukan, atau penggunaan sediaan jadi narkotika pada bulan yang dilaporkan. Bagian ini terdiri dari: Nama: Nama-nama sediaan jadi narkotika yang dilaporkan Satuan: bentuk satuan unit dari sediaan jadi yang dilaporkan Saldo Awal: Saldo awal pada bulan yang dilaporkan. PEMASUKAN Dari: nama farmasi sumber pemasukan atau penambahan sediaan jadi, khusus untuk narkotika hanya diperoleh dari KF atau KIMIA FARMA. PEMASUKAN Jumlah: Jumlah pemasukan atau penambahaan sediaan jadi pada bulan yang dilaporkan. PENGGUNAAN Untuk: Tujuan penggunaan sediaan jadi yang dikeluarkan, misalnya : RESEP PENGGUNAAN Jumlah: Jumlah sediaan jadi yang dikeluarkan Saldo Akhir: Saldo yang dihitung secara otomatis oleh Excel, merupakan jumlah dari saldo awal dan selisih pemasukan dan penggunaan. 2. Psikotropika Bagian ini untuk dilengkapi sesuai dengan pemasukan, atau penggunaan sediaan jadi psikotropika pada bulan yang dilaporkan. Bagian ini terdiri dari: Nama: Nama-nama sediaan jadi psikotropika yang dilaporkan Satuan: bentuk satuan unit dari sediaan yang dilaporkan Saldo Awal: Saldo awal pada bulan yang dilaporkan. PEMASUKAN Dari: nama farmasi sumber pemasukan atau penambahan sediaan jadi, misalnya: KIMIA FARMA PEMASUKAN Jumlah: Jumlah pemasukan atau penambahaan sediaan jadi pada bulan yang dilaporkan. PENGGUNAAN Untuk: Tujuan penggunaan sediaan jadi yang dikeluarkan, misalnya : RESEP PENGGUNAAN Jumlah: Jumlah sediaan jadi yang dikeluarkan Saldo Akhir: Saldo yang dihitung secara otomatis oleh Excel, merupakan jumlah dari saldo awal dan selisih pemasukan dan penggunaan.

Berikut penjelasan untuk halaman-halaman yang lain: 1. Data Pelapor Bagian ini sebagian akan dilengkapi sebelumnya oleh Dinas Kesehatan, yaitu terdiri dari: Nama Unit Layanan: Nama Apotik/RS/Puskesmas yang dilaporkan sesuai yang sudah diterima Dinas Kesehatan. Alamat: alamat apotik/rs/puskesmas (no telpon) sesuai yang sudah diterima Dinas Kesehatan. Apoteker/Penanggung Jawab: kolom ini dapat dirubah, diisi untuk nama yang ditunjuk sebagai Bulan: kolom ini dapat dirubah, sesuai dengan bulan yang dilaporkan, dalam angka (01 s/d 12) Tahun: kolom ini dapat dirubah sesuai dengan tahun dari bulan yang dilaporkan. Telpon: kolom ini dapat dirubah untuk nomor telpon. Kode: kolom ini kode dari Unit layanan yang diberikan oleh Dinas Kesehatan. Apabila halaman ini kosong, mohon CD dikembalikan ke Dinas Kesehatan. 2. Cetak Narkotika Bagian ini dapat dipergunakan untuk mencetak laporan Narkotika, sebagai arsip dan/atau lampiran laporan bersama-sama dengan CD atau piranti lunak Excel file ini. Untuk mengupdate halaman ini, setelah halaman Narkotika selesai diisi, klik kanan pada bagian data halaman ini (diantara bagian judul tabel dan garis dibawahnya), atau dengan klik menu Data, kemudian klik "! Refresh data" 3. Cetak Psikotropika Bagian ini dapat dipergunakan untuk mencetak laporan Psikotropika, sebagai arsip dan/atau lampiran laporan bersama-sama dengan CD atau piranti lunak Excel file ini. Untuk mengupdate halaman ini, setelah halaman Psikotropika selesai diisi,

klik kanan pada bagian data halaman ini (diantara bagian judul tabel dan garis dibawahnya), atau dengan klik menu Data, kemudian klik "! Refresh data"

K o d e Nama Unit Layanan N BALI ORGANIC o : 0

Alamat JL. TEUKU UMAR NO. 8 SANUR

Apoteker / Penanggung Jawab Bulan TRISNA DEWI,S.FARM.APT 09

Tahun 2013

Telp Kode (0361)289565 APT190

Nama Codein 10 mg Tablet Codein 15 mg Tablet Codein 20 mg Tablet Codein Pulvis Codipront Capsul Codipront Cum Exp Kapsul Codipront Cum Exp Syrup Codipront Syrup Doveri 100 mg Tablet Doveri 150 mg Tablet Doveri 200 mg Tablet Doveri Pulvis Durogesic 25 MU Durogesic 50 MU Fentanyl 0.05 mg/ml Inj Fentanyl 0.5 mg/ml 2 ml Inj Morphine HCl 10 mg/ml Inj Morphine Syrup MST Continous 10 mg MST Continous 15 mg MST Continous 30 mg Pethidine HCl 50 mg/ml Inj Sufenta 0.005 mg Inj Coditam 30 mg Tab Coditam Tab. (Askes) Durogesic Matrix 12,5 MU Fentanyl Inj (Abbot) Morphin 20 mg MST Continous 60 mg MST Continous 100 mg Sufenta 0.005 mg Inj (forte)

Satuan Tablet Tablet Tablet mg Kapsul Kapsul Botol Botol Tablet Tablet Tablet mg Ampul Ampul Ampul Ampul Ampul Botol Tablet Tablet Tablet Ampul Ampul Tablet Tablet Ampul Vial Tablet Tablet Tablet Ampul

Saldo Awal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

PEMASUKAN Dari

PEMASUKAN Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

PENGGUNAAN Untuk

PENGGUNAAN Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Saldo Akhir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Nama Alganax 0.25 mg Alganax 0.5 mg Alganax 1 mg Alprazolam 0.25 mg Alprazolam 0.5 mg Alprazolam 1 mg Alviz 0.25 mg Tab Alviz 0.5 mg Alviz 1 mg Analsik Tab Apisate Tab Asabium 10 mg Tab Atarax 0.25 Atarax 0.5 mg Tab Ativan 0.5 mg Ativan 1 mg Ativan 2 mg Bellaphen Tab Braxidin Tab Calmlet 0.25 mg Tab Calmlet 0.5 mg Calmlet 1 mg Calmlet 2 mg CeTabrium 10 mg CeTabrium 5 mg Cetalgin Cliad Clobazam 10 mg Danalgin Tab Decazepam 5 mg Tab Diazepam 10 ml Inj Diazepam 2 mg Diazepam 5 mg Diobrium 10 mg Caps Diobrium 5 mg Caps Ditalin Tab Dormicum 15 mg/ampul Inj Dormicum 5 mg/ampul Inj Dumolid 5 mg Tab Esilgan 1 mg Esligan 2 mg Fortanest 15 mg Fortanest 5 mg Frisium 10 mg Frixitas 0.25 mg Frixitas 0.5 mg Frixitas 1 mg Hedix Klidibrax Lexotan 1.5 mg Lexotan 3 mg Librax Luminal 100 mg

Satuan Tablet Tablet Tablet Tablet Tablet Tablet Tablet Tablet Tablet Tablet Tablet Tablet Tablet Tablet Tablet Tablet Tablet Tablet Tablet Tablet Tablet Tablet Tablet Tablet Tablet Tablet Tablet Tablet Tablet Tablet Ampul Tablet Tablet Kapsul Kapsul Tablet Ampul Ampul Tablet Tablet Tablet Ampul Ampul Tablet Tablet Tablet Ampul Tablet Tablet Tablet Tablet Tablet Tablet

Saldo Awal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

PEMASUKAN Dari

PEMASUKAN Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

PENGGUNAAN Untuk

Melidox Mentalium 10 mg Mentalium 2 mg Mentalium 5 mg Merlopam 0.5 mg Tab Merlopam 2 mg Tab Metaneuron Midazolam 15 mg Inj Midazolam 5 mg Inj Miloz 15 mg/3ml Inj Miloz 5 mg/ 5 ml Inj Neo Protal Tab Neoroval Neurodial 5 mg Tab Neurogen Tab Neuropyron Tab Luminal 30 mg Luminal 50 mg Luminal 60 mg/ml Inj Piptal Pet drops 0.5 ml Proclozam 10 mg Tab Proneuron Prozepam 2 mg Tab Prozepam 5 mg Renagas 6 mg Tab Renaquil 1 mg Tab Ritalin 10 mg Tab Ritalin LA 20 mg Rivotril 2 mg Sedacum inj 5 mg Ampul Sibital Inj Spasmium 5 mg Tab Stesolid 2 mg Stesolid 5 mg Stesolid Inj. 10 ml Stesolid rectal 10 mg Tube Stesolid rectal 5 mg Tube Stesolid Syrup Teronac Tab Trazep Rectal Tube 5 mg/2.5ml Valdimex 10 mg/ 2ml Inj Valdimex 5 mg Tab Valium 10 mg Valium 10 mg Inj Valium 2 mg Valium 5 mg Tab Valizanbe 2 mg Tab Valizanbe 5 mg Tab Xanax 0.25 mg Tab Xanax 0.5 mg Tab Xanax 1 mg Tab Yekalgin Kaplet Zolastin 1 mg Tab Zolmia 10 mg Tab Zyparon

Tablet Tablet Tablet Tablet Tablet Tablet Tablet Ampul Ampul Ampul Ampul Tablet Tablet Tablet Tablet Tablet Tablet Tablet Ampul Botol Tablet Tablet Tablet Tablet Tablet Tablet Tablet Tablet Tablet Ampul Ampul Tablet Tablet Tablet Ampul Tube Tube Botol Tablet Tube Ampul Tablet Tablet Ampul Tablet Tablet Tablet Tablet Tablet Tablet Tablet Kaplet Tablet Tablet Tablet

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 100 140 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 RESEP 0 0 0 0 0 0 0

Zypraz 0.25 mg Tab Zypraz 0.5 mg Tab Zypraz 1 mg Tab Hufralgin Lexotan 6 mg Librium 5mg Librium 10 mg Limbritol Omegastri Pehaspas Ritalin 30 mg Tab Ritalin 40 mg Tab Ritalin SR 20 mg Tab Riklona 2 mg Soxietas 0.5 mg Stilnox Tranquam 5 mg Unagen with AMR UAP

Tablet Tablet Tablet Tablet Tablet Tablet Tablet Tablet Tablet Tablet Tablet Tablet Tablet Tablet Tablet Tablet Tablet Tablet

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

PENGGUNAAN Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Saldo Akhir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 100 130 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Laporan Narkotika Bulan September 2013

Unit Layanan: BALI ORGANIC Data ini sudah di verifikasi oleh Apoteker Penanggung Jawab Apotik: TRISNA DEWI,S.FARM.APT Tanggal: PEMASUKAN PENGGUNAAN Saldo Dari Jumlah Untuk Jumlah Saldo Akhir Satuan Awal Satuan Saldo Awal PEMASUKAN Dari PEMASUKAN Jumlah PENGGUNAAN Untuk PENGGUNAAN Jumlah Saldo Akhir

Count of Nama Nama

A DEWI,S.FARM.APT

Laporan Psikotropika Bulan September 2013

Unit Layanan: BALI ORGANIC Data ini sudah di verifikasi oleh Apoteker Penanggung Jawab Apotik: TRISNA DEWI,S.FARM.APT Tanggal: 4-Oct-13 PEMASUKAN PENGGUNAAN Saldo Dari Jumlah Untuk Jumlah Saldo Akhir Nama Satuan Awal Count of Nama Satuan Saldo Awal PEMASUKAN Dari PEMASUKAN Jumlah PENGGUNAAN Untuk PENGGUNAAN Jumlah Saldo Akhir Valizanbe 2 mg Tab Tablet 100 0 (blank) 0 100 Valizanbe 5 mg Tab Tablet 140 0 RESEP 10 130

A DEWI,S.FARM.APT