Gangguan metabolik pada penyakit, luka, dan infeksi

IKS Tan Penyakit, luka dan infeksi menimbulkan perubahan metabolik dalam tubuh. Sementara itu atau fase syok dapat diikuti aliran fase hipermetabolik (gambar 82.1). Besarnya pengaruh tersebut sebanding dengan tingkat kerusakan. Penyakit lain yang berhubungan dengan iskemik/reperfusi, kelaparan/gizi,prosedur bedah, obat/tekhnik anestesi akan berdampak pada gangguan metabolik. Beberapa pengaruh gangguan metabolik ini tidak jelas, tetapi mungkin dapat bermanfaat dalam meningkatkan kelangsungan hidup.

Luka bakar 50 % Trauma/sepsis Kelaparan

Waktu (minggu) Gambar 82.1 Waktu dalam pengaruh metabolik

Mediator dalam gangguan metabolik

Sitokin Sitokin adalah protein non-antibody terlarut yang bertanggung jawab dalam pengaturan respons inflamasi. Luka dan infeksi akan mengakibatkan pelepasan sitokin dari berbagai sel, terutama dari makrofag dan monosit. Gabungan yang komplek terjadi antara berbagai sitokin, dan antara sitokin dan pengaruh imunitas tubuh, endokrin dan sistem saraf. Sitokin umumnya digunakan sebagai parakrin, tetapi pada cedera dan infeksi yang parah sitokin masuk ke sirkulasi dan bertindak sebagai hormone. Berikut pengaruh sitokin dalam menanggapi kerusakan:

1. Tumor Necrosis Factor (TNF, cachectin) adalah mediator proksimal utama. Stelah melawan endotoksin tubuh, konsentrasi TNF meningkat dan memuncak sebelum mediator yang lain. Adanya monoclonal antibody dalam TNF akan melemahkan kenaikan mediator lain. TNF menghasilkan syok septic, yaitu hipermetabolisme, demam, anoreksia, hiperglikemia, penurunan lipogenesis, katabolisme protein dan asidoisis laktat. TNF mengaktifkan hypothalamus Hhipofisis aksis adrenal. 2. Interleukin (IL) ; (pirogen endogen) menghasilkan banyak efek metabolik yang sama dengan mediator TNF, dan kombinasi dari dua efek sitokin lebih baik dibandingkan satu sitokin. TNF mendorong produksi IL-1 begitu juga sebaliknya. Pada hipotalamus hipofisis aksis adrenal IL-1 berperan sebagai penginduksi yang kuat saraf noradrenergic baik di sentral maupun di perifer. IL-6 adalah mediator utama pada fase akut. Seperti TNF dan IL-1, IL-6 berhubungan tingkat keparahan akibat yang ditimbulkan suatu penyakit, tetapi pada cedera ringan, hanya serum IL-6 yang meningkat, dengan diikuti pelepasan enzim. IL-2 menurun. 3. Colony-stimulating factors (Faktor pertumbuhan) merangsang proliferasi sel hemopietic. Yang juga akan merangsang neutrofil dan makrofag untuk menghasilkan superoxide dan sitokin. 4. Interferon- mengatur reseptor TNF dan sintesis TNF.

Mediator dalam Sistem Neuroendokrin Pada saat cedera atau infeksi sistem saraf simpatik dan hipotalamus hipofisis aktif melepaskan hormon saraf afferent dan sitokin (Gambar 82.2).Adanya kombinasi dari adrenalin, kortisol, dan glucagon dapat menyebabkan beberapa gangguan metabolic. Setelah cedera tidak dapat mengobservasi katabolisme protein, dan tidak ada demam yang terjadi pada fase akut. Berikut hormon yang terlibat : 1. Jumlah Katekolamin yang meningkat dengan stress. Adanya takikardi dan kalorigenesis dengan peningkatan konsumsi oksigen. Aliran darah tergantung dari keseimbangan reseptor di jaringan. Glikogenolisis, glukoneogenesis dan lipolisis juga dirangsang. 2. Hipotalamus-hipofisis-aksis adrenal yang aktif menimbulkan glukoneogenesis, proteolisis dan lipolisis. Anti inflamasi dan efek pelindung dari sel mengurangi kerusakan dari gangguan metabolic yang berlebihan. 3. Insulin dan glucagon yang meningkat jumlahnya tetapi jumlah insulin yang rendah pada hiperglikemia. Peningkatan glucagon : perbandingan pada proses glukoneogenesis. 4. Growth hormone (Hormon Pertumbuhan) yang meningkat tetapi kerja somatomedin (insulin-like growth factor, IGF-1) tertekan. Hormon antidiuretik, renin, angiotensin dan aldosteron meningkat. Hormon tiroid (Tiroksin;T4) biasanya rendah-normal.
2

Triodotiromin (T3) rendah, sebaliknya jika hormon T3 tinggi dan hormone tiroidstimulatin normal biasanya tanda menderita Sindrom Eutiroid.

PENYAKIT CEDERA INFEKSI

Melepaskan Sitokin

Fase Akut Metabolisme sel

Metabolisme Perantara

Gangguan Metabolisme
Gangguan metabolism pada cedera dan infeksi dimulai dengan pengaktifan reseptor mediator tubuh. Pada efek metabolisme banyak gen induksi dan gen pengatur yang berperan. Selain itu, katekolamin bisa memulai perubahan fungsional yang cepat dengan cara fosforilasi, yang tidak memakai gen induksi. Kebiasaan contohnya anoreksia juga dapat berdampak pada gangguan metabolisme. Gangguan metabolisme dapat dijelaskan dengan tiga tingkatan : metabolism sel, metabolisme perantara, dan efek protein sistemik.

Metabolisme Sel
Heat Shock proteins (HSPs) Heat Shock protein disintesis untuk menanggapi pada kondisi stres. Biasanyha banyak HSP yang dihasilkan. HSP bertindak sebagai pendamping, membantu dalam pemasangan dan pelepasan, stabilisasi dan transportasi internal dengan protein di intrasel. Juga membantu dalam translokasi glukokortikoid -dengan reseptornya dari sitosol ke nucleus. HSPs memiliki peran proteksi sel pada kondisi sepsis dan reperfusi iskemik.

Mitokondria Abnormal Mitokondria yang abnormal dapat membatasi metabolism sel. Ratio Keton Body (ratio asetoasetat; B-hidroksibutirat) menunjukkan sel mitokondria di hati potensial redox, dan berkorelasi terbalik dengan besarnya stress dan respon katabolic.

Leukosit aktif Leukosit yang aktif terjadi secara sistemik. Setelah adhesi diarahkan ke endotelium dan migrasi ke dalam jaringan, leukosit menjalani ledakan oksidatif, menghasilkan oksigen derifat radikal bebas , protease dan metabolit asam arakidonat (yaitu leukotrien, tromboksan dan prostaglandin).

Perantara metabolisme Metabolisme Protein Interleukin-I TNF, sitokin yang terkait dan perubahan hormonal memicu katabolisme protein yang ekstrim, disebut autocannibalism. Glutamin, asam amino alanin dan lainnya dimobilisasi dari otot rangka dan diambil oleh hepatosit dan usus lapisan mucosa. Kelebihan pemanfaatan glutamine dapat menyebabkan kehabisan. Terjadinya peningkatan ureagenesis , menyebabkan nitrogen habis. Tingkat cabang rantai asam amino (yaitu leusin, isoleusin, valin) jatuh dengan oksidasi perifer. Energi yang dihasilkan dari fraksi glukosa berkurang, sementara yang berasal dari oksidasi asam amino dalam siklus Krebs meningkat. Metabolisme karbohidrat Hiperglikemia hasil dari glikogenolisis, accel glukoneogenesis erated dan insulin perifer menolak Ance. Meningkatkan produksi laktat dari jaringan perifer, area cedera dan massa sel darah putih, dan berfungsi sebagai substrat untuk glukoneogenesis di hep atocytes.21 Pada fase terminal penyakit parah, hipoglikemia dapat terjadi. Metabolisme lemak Lipolisis meningkat dengan peningkatan jumlah trigliserida dan asam lemak. TNF, IL-I dan IL-6 menurunkan aktivitas lipoprotein lipase, 'kontribusi 1-1, Tertriglyceridaemia. Ketosis ditekan, menandakan lemak bukanlah sumber kalori utama. Elektrolit dan mikronutrien metabolisme Terjadinya retensi garam dan air, dengan hiponatremia. Kehilangan protein disertai dengan kalium, magnesium dan fosfat. Zinc mendistribusikan ke hati dan sumsum tulang.

Defisiensi zinc dikaitkan dengan gangguan produksi IL-2 dan penyembuhan luka.22 Jumlah zat besi menurun.

Sistem protein sistemik Fase Akut Ini merupakan respon sistemik terhadap cedera ditandai dengan pengalihan sintesis protein hati dan perubahan haemato-logis. Produksi protein yang terlibat dalam pertahanan meningkat (misalnya protease inhibitor, fibrinogen, protein C-reaktif, haptoglobin, komplemen C3), sementara sintesis transportasi serum dan mengikat molekul berkurang (yaitu albumin, transferin) .23 tingkat Serum reaktan fase akut seperti protein C-reaktif dapat digunakan untuk diagnostik, monitoring dan tujuan prognostik.

Komplemen kaskade Komplemeni kaskade memicu menghasilkan kemo atraktan ( C3a , C5a ) , vasoaktif anaphylatoxins ( C3a , C4a , C5a ) , opsonins ( C3b ) , stimulasi neutrofil dan monosit ledakan oksidatif ( C3b ) dan kepatuhan neutrofil pada endotel ( C5a ) .

Nilai dari respon metabolik

Nilai dari respon metabolik terhadap stres telah menimbulkan perdebatan . " Sitokin dan mediator neuroendokrin prioritas ulang proses metabolisme untuk memberikan peningkatan pasokan substrat ke jaringan aktif yang terlibat dalam pertahanan terhadap hasil cedera. Kardiovaskular perubahan mengalihkan aliran darah ke daerah meradang dan organorgan vital . Peradangan melokalisasi daerah cedera . Sympathectomized dan adrenalecto hewan mized ongkos buruk saat stres . Kekurangan dari respon metabolik meliputi peningkatan konsumsi oksigen dan kerja miokard . Ini dapat merugikan pasien dengan marjinal kardiovaskular reserves.25 Redistribusi aliran darah dari organ usus non vital dapat mengakibatkan translokasi bakteri dan endotoksin ke dalam circulation.26 kadar katekolamin tinggi yang arryth mogenic ke jantung dikompromikan. Pada hewan adrenalectomized , penggantian dengan dosis stres supraphysiologic glukokortikoid tidak menganugerahkan hemodinamik atau manfaat kelangsungan hidup setelah cedera dibandingkan dengan penggantian dengan dosis fisio - logis saja. ' Ini berarti bahwa hypercortiso laemia karena stres mungkin epiphenomenon . Katabolisme protein
5

yang menyebabkan hilangnya otot memiliki konsekuensi fungsional seperti kelemahan otot pernapasan . " A 25 % penurunan berat badan di hadapan cedera mungkin fata1.29 Penyembuhan luka dan beberapa aspek pertahanan tuan rumah terganggu , meningkatkan risiko infeksi nosokomial .36 Sebuah respon stres sistemik dengan berkepanjangan produksi tion sitokin diyakini berkontribusi terhadap shock dan beberapa organ disfungsi sindrom 19 ( lihat Bab 85 ) . Upaya Banyak penelitian telah diarahkan selektif memblokir efek yang tidak diinginkan dari respon metabolik terhadap penyakit.

Faktor yang mempengaruhi gangguan metabolik

Keseimbangan energi dan pengiriman oksigen Hipermetabolisme meningkatkan kebutuhan oksigen dan konsumsi . Pengiriman oksigen yang tidak memadai dapat menyebabkan metabolisme anaerob dan produksi yang tidak memada dari Adenosine triphosphate and energy yang besar dari phosphate yang lainnya. Akan tetapi, kehadiran dari sebuah systemic pathological tergantung pasokan oksigen. Konsumsi dari pengiriman oksigen dari pasien yang sakit, dan cellular hypoxia yang menyebar luas sangat meragukan. Pengamatan langsung dari intracellular pH dan energy yang besar dari konsentrasi phosphates pada keracunan darah dalam beberapa organ tidak menunjukkan adanya indikasi penurunan hypoxia. 3I setiap studi dari pengantaran dan konsumsi oksigen yang ditentukan secara bebas tidak menunjukkan adanya ketergantungan dari konsumsi oksigen dan pengantaran oksigen 32 (lihat bab 22). Kekurangan pengantaran oksigen bias tapi hanya boleh di dalam usus. 26 Banyak penyebab ytang berkontribusi terhadap naiknya level laktat. Glikolisis aerobic dibanringkan dengan glikolisis anaerobic adalah karakter dari pengaruh metabolism terhadap stress.

Prosedur operasi and teknik anestesi

Jumlah hambatan saraf affernent (hambatan somatic dan hambatan autonomic), contohnya, pada anestesi epidural, pelemahan perubahan metabolism pada operasi luka. Ketahanan sakit pada hakikatnya hanya mempunyai efek yang terbatas. Minimal prosedur penyerangan diasosiasikan dengan pengurangan pelepasan cytokine. Ini diartikan untuk mengurangi penyebab rasa sakit dan perawatan inap di rumah sakit. Ide untuk membebaskan stress anastesi dan operasi penting untuk mengurangi aspek rasa sakit pasca-operasi

Kelaparan dan nutrisi

Penderita kelaparan sendiri menghasilkan adaptif hipometabolisme dengan penggunaan lemak sebagai bahan bakar utama, hemat protein. Sebaliknya, luka dan infeksi menghasilkan hypermetabolisme dengan penggunaan protein sebagai pemercepat. Penderita kelaparan yuang digabungkan dengan perubahan metabolic pada level tekanan menghasilkan suatu hipoalbuminaemic malnutrisi, tidak sep[erti kwashiorkor. Malnutrisi secara cerdas berkontribusi terhadap morbilitas dan mortalitas. Akan tetapi, bentuk saat ini daripada nutrisi tidak cukup mengurangi percepatan protein dan penghasilan sintesi s protein. Tetapi, hasil dari lemak dan cairan ternyata cukup. Ini seperti bahwa kualitas dari nutrient, waktu dan arah dari dukungan nutrisi dapat membantu mempengaruhi respon metabolism pada stress 35 (lihat bab 83 dan 84). Pemasukan nutrisi diawal dengan penambahan glutamine dan raintai-pendek asam lemak sangat baik. Vitamin E, zat besi, asam lemak, arginine dan supplement asam nuklat sekarang dalam tahap pembelajaran.

Obat dan Penyakit

Efek samping dari steroid termasuk meningkatkan laju infeksi dan miopati (Khususnya dalam hubungan dengan penggunaan obat-obat penghambat neumoscular). 37 Pengobatan radang selaput bakteri menggambarkan penggunaan steroid sebagai modulator dari respon dengan ransangan berlebihan, 38 Tetapi penggunaan nya pada keracunan darah sangat berbahaya. 39 . untuk meningkatkan dukungan efisiensi nutrisi, administrasi peningkatan hormone, IGF -1 dan tambahan anabolic lainnya sedang diinvestigasi. Penyakit seperti diabetes akan mempunyai dampak terhadap pengaruh tekanan metabolism

Penyebab Sekunder
Penyebab sekunder seperti hubungan-kateter keracunan darah, intervensi yang tidak perlu, ketakutan, rasa sakit dan hipotermia akan meningkatkan penderitaan terhadap respon metabolism dan mengarahkan ke peningkatan katabolisme yang tidak perlu, kebutuhan energy dan oksigen. Mungkin pasien dalam ICU saat ini tidak perlu respon flight, flight, flight, tetapi bahkan redaman dalam pengaruh metabolism akan mempercepat pemulihan, mengurangi penyembuhan dan meningkatkan morbilitas dan mortalitas masih harus dibuktikan