FORMULIR KEIKUTSERTAAN DALAM SISTEM E-PROCUREMENT NASIONAL UNTUK PENYEDIA BARANG/JASA

Pada hari Jumat tanggal 13 bulan September tahun 2013 (13-09-2013) bertempat di Jl. Letnan Ramli Rt.05 Rw.02 epan!in - Sumenep "ang menandatangani #urat pern"ataan ini $

%ama leng&ap $ '()S R'*+'% ,)-.*'R/01 S2 /empat1 tanggal lahir $ J2+,2R1 23 'PR.L 1943 %5m5r /P $ 3529132306430001 'lamat rumah $ -)S)% ,2%/2%( R/.01 R7 02 -2S' P'%'0%('% 28'+'/'% P'S0%(S0%('% ',)P'/2% S)+2%2P 5ta 9 Pr5: 9 5de P5# $ S)+2%2P 9 J'7' /.+)R 9 4965; Jabatan di Peru#ahaan $ -.R2 /)R adalah #ebagai Pimpinan atau -ire&#i Peru#ahaan1 bertinda& ata# nama dari$ %ama Peru#ahaan $ 8<. P'%.% (R0)P 'lamat Peru#ahaan $ Jl. Letnan Ramli Rt.05 Rw.02 epan!in - Sumenep 5ta 9 Pr5: 9 5de P5# $ S)+2%2P 9 J'7' /.+)R 9 49615 1 'lamat Perwa&ilan $ 5ta 9 Pr5: 9 5de P5# $ %5m5r /elep5n $ 0323-44405; %5m5r =a&#imili $ 0323-44405; 'lamat E-Mail $ panin.gr5up>gmail.?5m 'lamat 7eb $ -

DENGAN INI : 1. +enga!u&an perm5h5nan &ei&ut#ertaan untu& men!adi Pen"edia ,arang9Ja#a dalam #i#tem E-Procurement %a#i5nal pada La"anan Pengadaan Se?ara 2le&tr5ni& (LPS2)1 "ang #elan!utn"a dalam #urat pern"ataan ini di#ebut P2%@2-.'. 2. ,er#edia memberi&an #egala d5&umen dan inA5rma#i "ang benar1 ma#ih berla&u dan #ah #e?ara hu&um dari Peru#ahaan. ,ilamana di&emudian hari ditemu&an bahwa d5&umen-d5&umen "ang &ami beri&an tida& benar dan tida& #ah1 ma&a &ami ber#edia di&ena&an #an&#i m5ral1 #an&#i admini#tra#i1 di&eluar&an dari B-aAtar Pen"ediaC dalam #i#tem E-Procurement1 #erta dituntut ganti rugi
1

jika ada

1/6

dan9atau pidana #e#uai dengan &etentuan dan peraturan perundang-undangan "ang berla&u. 3. ,er#edia mematuhi dan mela&#ana&an per#"aratan-per#"aratan1 &etentuan&etentuan1 pr5#edur-pr5#edur maupun in#tru&#i-in#tru&#i "ang berla&u bagi P2%@2-.'. 6. +enga&ui integrita# pr5#e# E-Procurement %a#i5nal pada LPS2. 5. ,er#edia berparti#ipa#i atau turut #erta dalam pr5#e# pengadaan "ang dila&#ana&an melalui #i#tem E-Procurement %a#i5nal. 4. +en"etu!ui bahwa User ID dan Password "ang diper5leh merupa&an repre#enta#i P2%@2-.' ata# #egala a&ti:ita# dalam #i#tem E-Procurement %a#i5nal dan penggunaan ata# User ID dan Password a&an tera#5#ia#i&an dengan #egala a&ti:ita# dalam #i#tem E-Procuremen %a#i5nal. ;. Sebagai P2%@2-.' bertanggung !awab untu& men!aga &eraha#iaan User ID dan Password #e#uai dengan '-+.% #ebagaimana ditun!u& dalam Lampiran 1 A5rmulir ini1 dan bertanggung !awab penuh untu& #emua a&ti:ita# "ang dila&u&an dengan mengguna&an User ID dan Password dima&#ud. 3. +embeba#&an LPS2 be#erta para #taAn"a dari$ a. Setiap pen"alahgunaan User ID dan Password dari P2%@2-.' b. Setiap &eru#a&an dan9atau &erugian bai& lang#ung maupun tida& lang#ung1 namun tida& terbata# pada &ehilangan &euntungan1 &egunaan data atau &erugian-&erugian n5n-material "ang ditimbul&an 5leh$ i. penggunaan atau &etida&mampuan mengguna&an #i#tem ii. penggunaan a&#e# "ang tida& #ah maupun pengiriman data iii. pern"ataan atau tinda&an dari piha& &etiga dalam #i#tem i:. hal-hal "ang berhubungan dengan #i#tem ?. Setiap tuntutan dari piha& &etiga #ehubungan dengan pr5#e# e-procurement dan atau &eterangan9d5&umen "ang dima#u&&an 5leh P2%@2-.' &e dalam #i#tem atau melalui #i#tem d. Setiap penggunaan dan9atau pen"ambungan #i#tem di luar &etentuan 5leh P2%@2-.' e. Setiap pelanggaran ata# S"arat dan etentuan #erta in#tru&#i-in#tru&#i dari LPS2 atau pelanggaran terhadap ha&-ha& piha& lain A. egagalan pela&#anaan #i#tem E-Procurement "ang di#ebab&an 5leh &eadaan &ahar (force majeure) "aitu #e#uatu "ang di luar &e&ua#aan LPS2 dan terma#u& !uga namun tida& terbata# pada ben?ana alam1 pem5g5&an1 huru-hara1 perang1 pen"a&it menular1 peraturan-peraturan pemerintah "ang diterap&an #etelah &e!adian1 &eba&aran1 &egagalan9&eru#a&an #aluran tele&5muni&a#i1 &etiadaan tenaga li#tri&1 gempa bumi atau &e!adian&e!adian malapeta&a lainn"a 9. ,er#edia teri&at dan menghargai #eluruh pr5#e# "ang ber!alan be#erta d5&umen "ang #udah di#erah&an #elama &egiatan e-procurement. 10. ,er#edia untu& tida& membu&a1 mengeluar&an maupun memberi&an #etiap inA5rma#i dan data &epada piha& &etiga1 dan9atau penggunaann"a dengan ?ara bagaimanapun 5leh P2%@2-.' bai& lang#ung maupun tida& lang#ung terhadap #etiap inA5rma#i dan data "ang berhubungan dengan &egiatan e-procurement di LPS2.

2/6

11. P2%@2-.' #ebagai pemili& User ID dan Password menga&ui bahwa pengiriman data9penawaran "ang dila&u&an melalui #i#tem E-Procurement %a#i5nal merupa&an pr5#e# "ang #ah #e?ara hu&um. 12. +enga&ui bahwa data dan9atau ?atatan-?atatan "ang :alid dan #ah untu& da#ar e:alua#i pr5#e# pengadaan adalah data dan9atau ?atatan-?atatan "ang tere&am (recorded) di dalam server #i#tem E-Procurement %a#i5nal.

-emi&ian A5rmulir &ei&ut#ertaan ini dii#i dan ditandatangani tanpa pa&#aan #erta dapat dipertanggung!awab&an.

@ang men"ata&an1 P2%@2-.'2 $ CV. PANIN GROUP [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

[rekatkan materai Rp6.000,bubuhkan tanda tangan dan cap perusahaan] AGUS RAHMAN BUDIHARTO, SE Direktur

Penandatangan adalah Direksi Perusahaan (Presiden Direktur/Direktur Utama/Direktur) sesuai akte notaris. Penandatangan tidak dapat dikuasakan.

3/6

Lampiran 1

[kop surat perusahaan]

SURAT PENUNJUKAN ADMIN o ! "1/P#$%P&/'(/2"13 )ang *ertanda tangan di *a+ah ini! ama ! &#U% ,&-.& /UD'-&,012 %3 4a*atan ! D',350U, &lamat ! DU%U /3 03 # ,0."1 ,6 "2 D3%& P& &1 #& 537. P&%1 #%1 #& 5&/UP&03 %U.3 3P Dalam hal ini *ertindak untuk dan atas nama CV. PANIN GROUP2 menunjuk! ama 4a*atan &lamat o. 50P ! ,3 D,& 150&8')& ! &D.' '%0,&01, ! 49. ,&)& #&U,& D%. #&PU,& /&,&0 537. #&PU,& 5&/. %U.3 3P ! 3:2;1;231";""""2

%e*agai Administrator (&dmin) untuk dan atas nama CV. PANIN GROUP dalam rangka mengikuti proses penda<taran menjadi Pen=edia /arang/4asa dalam sistem E-Procurement asional2 untuk memperoleh User ! dan Pass"ord. Demikian ini surat penunjukan ini di*uat dengan se*enarn=a untuk digunakan se*agaimana mestin=a. %umenep2 13 %eptem*er 2"13 Pem*eri 0ugas2 CV. PANIN GROUP

&dmin2

AGUS RAHMAN BUDIHARTO, SE Direktur

RENDRA OKTAVI AN &dministrator

>/6

Lampiran 2

[kop surat perusahaan]

SURAT KUASA o ! "2/P#$%5/'(/2"13 )ang *ertanda tangan di *a+ah ini! ama ! &#U% ,&-.& /UD'-&,012 %3 4a*atan ! D',350U, &lamat ! DU%U /3 03 # ,0."1 ,6 "2 D3%& P& &1 #& 537. P&%1 #%1 #& 5&/UP&03 %U.3 3P Dalam hal ini *ertindak untuk dan atas nama CV. PANIN GROUP, mem*eri kuasa kepada! ama 4a*atan &lamat o. 50P ! ,3 D,& 150&8')& ! &D.' '%0,&01, ! 49. ,&)& #&U,& D%. #&PU,& /&,&0 537. #&PU,& 5&/. %U.3 3P ! 3:2;1;231";""""2

Untuk m!m"a#a do$%m!n &!r%sa'aan *erupa! 1. 50P direksi/direktur/pemilik perusahaan/peja*at =ang *er+enang di perusahaan [asli dan <otokopi] 2. P6P [asli dan <otokopi] 3. %urat 'jin Usaha Perdagangan (%'UP)/%urat 'jin 4asa 5onstruksi (%'U45)/ijin usaha sesuai *idang masing$masing [asli dan <otokopi] >. 0anda Da<tar Perusahaan (0DP) [asli dan <otokopi] :. &kta pendirian perusahaan2 serta akta peru*ahan terakhir (jika ada) [asli dan <otokopi] 6. ?ormulir 5eikutsertaan dalam %istem E-Procurement asional untuk Pen=edia /arang/4asa *eserta lampirann=a [asli] Demikian ini surat kuasa ini di*uat dengan se*enarn=a untuk digunakan se*agaimana mestin=a.

:/6

%umenep2 13 %eptem*er 21"3 Pem*eri 5uasa2 CV. PANIN GROUP

Penerima 5uasa2 CV. PANIN GROUP

AGUS RAHMAN BUDIHARTO, SE Direktur

RENDRA OKTAVI AN &dministrator

6/6