STATUS PENDERITA NEUROLOGI

IDENTIFIKASI Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Agama M S Tanggal : Ny. S : 50 Tahun : Perempuan : Dalam Kota : Islam : !" Juni #0!0

ANAMNESA (Alloanamnesa) Pen$erita $ira%at $i &agian syara' ti&a,ti&a. - # hari SM S. pa$a saat pen$erita se$ang &e)er*a ti&a,ti&a pen$erita mengalami )elemahan pa$a lengan )anan $an tung)ai )anan $isertai penurunan )esa$aran. Saat serangan pen$erita mengalami sa)it )epala tanpa $isertai mual $an muntah. serta ti$a) a$a )e*ang. Kelemahan lengan )anan $an tung)ai )anan $irasa)an ti$a) sama &erat. Sehari,hari pen$erita &e)er*a $engan tangan )anan. Pen$erita ti$a) $apat mengung)ap)an isi pi)irannya &ai) se+ara lisan. tulisan $an isyarat. Pen$erita ti$a) $apat mengerti isi pi)iran orang lain yang $iung)ap)an se+ara lisan. tulisan $an isyarat. Mulut pen$erita mengot )e )iri. Saat serangan pen$erita ti$a) mengalami *antung &er$e&ar,$e&ar $isertai sesa) napas. Pen$erita ti$a) pernah mengalami nyeri pa$a tulang &ela)ang. i%ayat hipertensi se*a) / tahun yang lalu. pen$erita ti$a) &ero&at teratur. Penya)it ini $i$erita untu) )e$ua )alinya. Pertama pen$erita *uga mengalami )elemahan pa$a lengan )anan $an tung)ai )anan / tahun yang lalu. Pen$erita pernah SM( )arena ti$a) $apat &er*alan yang $ise&a&)an oleh )elemahan pa$a lengan )anan $an tung)ai )anan yang ter*a$i se+ara

$ira%at $i rumah sa)it selama /0 hari. Kelemahan lengan )anan $an tung)ai )anan &er)urang. pen$erita masih &isa &era)ti0itas se&agaimana mestinya. PEMERIKSAAN STATUS PRESENS Status Internus Kesa$aran 5i6i Suhu 8a$an Na$i Pernapasan Te)anan Darah Jantung Paru,paru (epar @ien Anggota 5era) 5enitalia Status Psikiatrikus Si)ap Perhatian : Ti$a) )ooperati' : )urang 2)spresi Mu)a Konta) Psi)i) : %a*ar : )urang : 12:#. M:5. 3:#4 : " : 7u)up : /9.9 :7 : "; <=m : #0 <=m : !90=!00 mm(g : ( > "; <=m. murmur 1,4. gallop 1,4 : 0esi)uler1?4N. ron)hi 1,4. %hee6ing 1,4 : ti$a) tera&a : ti$a) tera&a : lihat status neurologi)us : ti$a) $iperi)sa

Status Neurolo ikus K2PA@A 8entu) U)uran Simetris (ematom : 8ra+hio+ephali : Normal : simetris : 1,4 De'ormitas : 1,4 Ara)tur : 1,4 Nyeri 'ra)tur : 1,4 Pem&uluh $arah : ti$a) a$a pele&aran

Tumor @2(2 Si)ap Torti+olis Ka)u )u$u)

: 1,4

Pulsasi

: 1,4

: lurus : 1,4 : 1,4

De'ormitas : 1,4 Tumor : 1,4 Pem&uluh $arah : ti$a) a$a pele&aran

SBA AA,SBA AA CTAK N. Cl'a)torius Pen+iuman Anosmia (yposmia Parosmia N.Cpti+us 3isus 7ampus 0isi Kanan &.$.$ 1,4 1,4 1,4 Kanan &.$.$ 3.C.D Kiri &.$.$ 1,4 1,4 1,4 Kiri &.$.$ 3.C.S

Kanan , , Anopsia (emianopsia 1,4 1,4

Kiri 1,4 1,4

Aun$us C+uli , , , Papil e$ema Papil atro'i Per$arahan retina 1,4 1,4 1,4 1,4 1,4 1,4

Nn. C++ulomotorius. Tro+hlearis $an A&$u+ens Kanan Diplopia 7elah mata Ptosis 1,4 1,4 1,4 Kiri 1,4 1,4 1,4

Si)ap &ola mata , Stra&ismus , 2<ophtalmus , 2nophtalmus , De0iation +on*ugae 5era)an &ola mata Pupil , 8entu)nya , 8esarnya , Iso)ori=aniso)or , Mi$riasis=miosis , e'le)s +ahaya , @angsung , Konsensuil , A)omo$asi , Argyl o&ertson Nn.Trigeminus

1,4 1,4 1,4 1,4 &elum $apat $inilai &ulat D / mm iso)or 1,4 1?4 1?4 1?4 1,4

1,4 1,4 1,4 1,4

&ulat D / mm 1,4 1?4 1?4 1?4 1,4

Kanan Motori) , Menggigit , Trismus , e'le)s )ornea Sensori) , Dahi , Pipi , Dagu N.Aa+ialis Motori) Mengerut)an $ahi Menutup mata Menun*u))an gigi @ipatan nasola&ialis 8entu) Mu)a , Istirahat , 8er&i+ara=&ersiul Sensori) #=/ $epan li$ah Kanan ti$a) a$a )elainan ti$a) a$a )elainan ti$a) a$a )elainan ti$a) a$a )elainan ti$a) a$a )elainan ti$a) a$a )elainan

Kiri

Kiri ti$a) a$a )elainan ti$a) a$a )elainan su$ut mulut )anan tertinggal )anan $atar asimetris &elum $apat $inilai ti$a) a$a )elainan

Ctonom , Sali0asi , @a)rimasi , 7h0oste)Fs sign N. Statoa+usti+us N. 7o+hlearis Suara &isi)an Deti) arlo*i Tes Ge&er Tes inne N. 3esti&ularis Nistagmus 3ertigo

ti$a) a$a )elainan ti$a) a$a )elainan 1,4 1,4

Kanan &.$.$ &.$.$ &.$.$ &.$.$

Kiri

1,4 1,4

1,4 1,4

N. 5lossopharingeus $an N. 3agus Kanan Ar+us pharingeus U0ula 5angguan menelan Suara sera)=sengau Denyut *antung e'le)s , Muntah , 8atu) , C)ulo)ar$ia) , Sinus )aroti)us Sensori) , !=/ &ela)ang li$ah N. A++essorius Mengang)at &ahu Memutar )epala N. (ypoglossus Mengulur li$ah Kanan &.$.$ Kanan ti$a) a$a )elainan ti$a) a$a )elainan Kiri ti$a) a$a )elainan ti$a) a$a )elainan ti$a) a$a )elainan ti$a) a$a )elainan ti$a) a$a )elainan ti$a) a$a )elainan ti$a) a$a )elainan ti$a) a$a )elainan ti$a) a$a )elainan ti$a) a$a )elainan Kiri Kiri

Aasi)ulasi Atro'i papil Disartria MOTORIK @2N5AN 5era)an Ke)uatan Tonus e'le)s 'isiologis , 8i+eps , Tri+eps , a$ius , Ulna e'le)s patologis , (o''man Ttromner , @eri , Meyer Tro'i) TUN5KAI 5era)an Ke)uatan Tonus Klonus , Paha , Ka)i e'le)s 'isiologis , KP , AP e'le)s patologis , 8a&ins)y , 7ha$$o+) , Cppenheim , 5or$on , S+hae''er , ossolimo , Men$el 8e+htere% e'le)s )ulit perut , Atas Kanan

1,4 1,4 &.$.$

Kiri @ateralisasi )e )anan @ateralisasi )e )anan Normal Normal Normal Normal Normal 1,4 1,4 1,4 1,4 Kiri @ateral )e )anan @ateral )e )anan Normal 1,4 1,4 Normal Normal 1?4 1,4 1,4 1,4 1,4 1,4 1,4

Mening)at Mening)at Mening)at Mening)at Mening)at 1,4 1,4 1,4 1,4 Kanan Mening)at 1,4 1,4 Mening)at Mening)at 1,4 1,4 1,4 1,4 1,4 1,4 1,4

ti$a) a$a )elainan

, Tengah , 8a%ah e'le)s +remaster Tro'i) S2NSC IK Ti$a) a$a )elainan 5AM8A

ti$a) a$a )elainan ti$a) a$a )elainan ti$a) a$a )elainan ti$a) a$a )elainan

AUN5SI 3252TATIA Mi)si De'e)asi 2re)si : Ti$a) a$a )elainan : Ti$a) a$a )elainan : Ti$a) a$a )elainan

KC@UMNA 32 T28 A@IS Kyphosis @or$osis 5i&&us : 1,4 : 1,4 : 1,4

De'ormitas Tumor Meningo+ele (ematoma Nyeri )eto)

: 1,4 : 1,4 : 1,4 : 1,4 : 1,4

52JA@A AN5SAN5 M2NIN52A@ Ka)u )u$u) KerniI @asseIue 8ru$6ins)y , Ne+) , 7hee) , Symphisis , @eg I , @eg II 1,4 1,4 1,4 1,4 1,4 1,4 1,4 1,4

5AIT DAN K2S2IM8AN5AN 5ait Ata<ia : &elum $apat $inilai (emiplegi+ : &elum $apat $inilai S+issor : &elum $apat $inilai Propulsion : &elum $apat $inilai (isteri+ : &elum $apat $inilai @imping : &elum $apat $inilai Steppage : &elum $apat $inilai Astasia,A&asia: &elum $apat $inilai 52 AKAN A8NC MA@ Tremor 7horea Athetosis 8allismus Dystoni Myo+loni AUN5SI @U(U A'asia motori) A'asia sensori) : 1,4 : 1,4 : 1,4 : 1,4 : 1,4 : 1,4 : &.$.$ : &.$.$ Keseim&angan $an Koor$inasi om&erg : &elum $apat $inilai Dysmetri : &elum $apat $inilai , *ari,*ari : &elum $apat $inilai , *ari hi$ung : &elum $apat $inilai , tumit,tumit : &elum $apat $inilai e&oun$ phenomen : &elum $apat $inilai Dys$ia$o+ho)inesis : &elum $apat $inilai Trun) Ata<ia : &elum $apat $inilai @im& Ata<ia : &elum $apat $inilai

Apra)sia Agra'ia Ale<ia A'asia nominal @A8C ATC IUM DA A( (& 2ritrosit @eu)osit Di'' 7ount Trom&osit (emato)rit 8SS 8SN=8SPP Protein total 5lo&ulin Al&umin Kalium mmol=l

: &.$.$ : &.$.$ : &.$.$ : &.$.$

: !#." g=$l : E.##0.000 : !!."00=mm/ : 0=0=!=;9=!0=/ : /99.000=mm/ : /H 0olJ : !!# : ti$a) $iperi)sa : 9.5 g=$l : /.0 g=$l : /.5 g=$l : /.; mmol=l

Kolesterol (D@ Kolesterol @D@ Trigliseri$e Total @ipi$ Uri+ A+i$ Ureum Kreatinin G =KA(N=3 D@ 7),M8 7),Na) Na 7a

: EH mg=$l : !0! mg=$l : !#5 mg=$l : !H/ mg=$l : !./ mg=$l : EH mg=$l : 0." mg=$l : ti$a) $iperi)sa : #"K=i : "E K=i : !E/ mmol=l : #./

P2M2 IKSAAN K(USUS ontgen 'oto +ranium ontgen 'oto thora)s ontgen 'oto +olumna 0erte&ralis 2le+troen+ephalogra'i 2le+troneuromyogra'i 2le+tro+ar$iogra'i Arteriogra'i Pneumogra'i 7T,S+an @ain,lain : ti$a) $iperi)sa : $alam &atas normal : ti$a) $iperi)sa : ti$a) $iperi)sa : ti$a) $iperi)sa : $alam &atas normal : ti$a) $iperi)sa : ti$a) $iperi)sa : &elum $iperi)sa : ti$a) $iperi)sa

"

IN5KASAN ANAMN2SA Pen$erita $ira%at $i &agian syara' ti&a. - # hari SM S. saat pen$erita se$ang &e)er*a. pen$erita ti&a,ti&a mengalami )elemahan pa$a lengan )anan $an tung)ai )anan $isertai penurunan )esa$aran. Kelemahan pa$a lengan $an tung)ai )anan $i rasa)an ti$a) sama &erat. Sehari,hari pen$erita &e)er*a $engan mengguna)an tangan )anan. Pen$erita ti$a) $apat mengung)ap)an isi pi)irannya &ai) se+ara lisan. tulisan $an isyarat. Pen$erita ti$a) mengerti isi pi)iran orang lain yang $iung)ap)an se+ara lisan. tulisan $an isyarat. Mulut pen$erita mengot )e )iri. i%ayat hipertensi se*a) / tahun yang lalu. pen$erita ti$a) &ero&at teratur. Penya)it ini $i$erita untu) yang )e$ua )alinya. yang pertama ter*a$i tahun #00H $engan lo)asi yang sama yaitu lengan $an tung)ai )anan. P2M2 IKSAAN Status 5eneralis Kesa$aran 5i6i Pernapasan Na$i Suhu 8a$an Status Neurologi+us Nn. 7ranialis : Pupil &ulat. iso)or. D /mm. 7 ?=? : 12:#. M:5. 3:#4 : " : +u)up : #0 <=m : "; <=m : /9.9:7 SM( )arena ti$a) $apat &er*alan yang $ise&a&)an oleh )elemahan pa$a lengan $an tung)ai )anan yang ter*a$i se+ara ti&a,

Te)anan Darah : !90=!00 mm(g

!0

Aungsi Motori) 5era)an Ke)uatan Tonus Klonus . Aisiologis . Patologis Aungsi Sensori) Aungsi @uhur Aungsi 3egetati' 5 M 5era)an a&normal

:@)a

@)i

T)a

T)i

@ateral )e )anan @aretal )e )anan L L , Normal Normal , : ti$a) a$a )elainan : &.$.$ : ti$a) a$a )elainan : ti$a) a$a : ti$a) a$a : &elum $apat $inilai L , L , Normal , Normal ?8

5ait $an Keseim&angan DIA5NCSA DIA5NCSA K@INIK DIA5NCSA TCPIK DIA5NCSA 2TIC@C5I P2N5C8ATAN

: C&s. Penurunan )esa$aran ? hemiparese $e<tra spasti) ? parese n.3II : 7apsula interna hemis'erium sinistra : Susp. (emorragi+ 7ere&ri : I3AD @ gtt <<=menit M Thora< PA A$ona /<!00mg 7iti+holine # < #50 mg I3 3it 8!89 8!# / < ! ta& peroral aniti$in #<! amp 7aptopril /<#5 mg

!!

Diet 7air !H00)al en+ana 7T,S+an Kepala P C5NCSA Nuo a$ 3itam Nuo a$ Aun+tionam : $u&ia a$ malam : $u&ia a$ malam

!#

DISKUSI A.Diagnosis &an$ing topi)

!. @esi $i )orte)s hemis'erium +ere&ri sinistra. ge*alanya: De'isit motori) 1hemiparese $e<tra4 5e*ala iritati' 1)e*ang pa$a sisi )anan4 5e*ala 'o)al 1)elumpuhan ti$a) sama &erat4 De'isit lumpuh sensori) pa$a sisi yang

Pa$a pen$erita $itemu)an ge*ala: (emiparese $e<tra tipe spasti) Ti$a) a$a )e*ang pa$a sisi yang lemah Kelemahan lengan $an tung)ai )anan ti$a) sama &erat Ti$a) a$a gangguan sensi&ilitas pa$a tu&uh se&elah )anan

Ja$i )emung)inan lesi $i +orte< +ere&ri hemis'erium sinistra $apat $ising)ir)an.

#. @esi $i su&)orte)s hemis'erium +ere&ri sinistra. ge*alanya: De'isit motori) 1hemiparese $e)stra4 A'asia motori)

Pa$a pen$erita $itemu)an ge*ala: (emiparese $e<tra tipe spasti) Ti$a) a$a a'asia motori)

Ja$i )emung)inan lesi $i su&+orte< +ere&ri hemis'erium sinistra $apat $ising)ir)an.

/. @esi $i +apsula interna hemis'erium

Pa$a pen$erita $itemu)an ge*ala:

!/

sinistra. ge*alanya: (emiparese=hemiplegi typi+a Parese n.3II $e<tra sentral Parese n.OII $e<tra sentral Kelemahan sisi yang lumpuh sama

(emiparese $e<tra tipe spasti) Parese n.3II $e<tra sentral 8elum $apat $inilai Kelemahan sisi yang lumpuh ti$a)

&erat sama &erat !a"i kemun kinan lesi "i #a$sula interna %emis&erium sinistra 'elum "a$at "isin kirkan Kesimpulan: Diagnosis topi) : 7apsula interna hemis'erium sinistra S)or Stro)e Sirira*: SJ : 1#.5 < $era*at )esa$aran4 ? 1 # < 3omitus4 ? 1 # < Nyeri )epala4 ? 10.! < te)anan $iastoli+4 P 1/ < petan$a ateroma4 P !# : 1#.5 < ! 4 ? 1 # < 04 ? 1# < !4 ? 10.! < !004 P 1/ < 04 P !# : #.5 ? 0 ? # ? !0 P 0 P !# : #.5 Kesimpulan : (emorragi+ +ere&ri 8. Diagnosis &an$ing 2tiologi: 1. Hemoragia cerebri 2. Emboli cerebri 3. Trombosis cerebri

!. (emoragia +ere&ri. ge*alanya: , Kehilangan )esa$aran Q /0 menit , Ter*a$i saat a)ti'itas , Di$ahului sa)it )epala. mual $an

Pa$a pen$erita $itemu)an ge*ala: , penurunan )esa$aran , Ter*a$i saat a)ti0itas , Di$ahului sa)it )epala. tanpa $isertai

muntah muntah $an mual , i%ayat hipertensi , A$a ri%ayat hipertensi !a"i kemun kinan etiolo i %emora ia #ere'ri 'elum "a$at "isin kirkan.

!E

#. 2m&oli +ere&ri. ge*alanya: , Kehilangan )esa$aran R /0 menit

Pa$a pen$erita $itemu)an ge*ala: , , penurunan )ehilangan

)esa$aran , A$a arterial 'i&rilasi , Ti$a) a$a arterial 'i&rilasi , Ter*a$i saat a)ti'itas , Ter*a$i saat a)ti0itas Ja$i )emung)inan etiologi em&oli +ere&ri $apat $ising)ir)an

/. Trom&osis +ere&ri. ge*alanya: Pa$a pen$erita $itemu)an ge*ala: , Ti$a) a$a )ehilangan )esa$aran , penurunan )ehilangan )esa$aran , Ter*a$i saat istirahat , Ter*a$i saat a)ti0itas Ja$i )emung)inan etiologi trom&osis +ere&ri $apat $ising)ir)an. Kesimpulan: Diagnosis etiologi: (emorragi+ +ere&ri

!5