BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVA CRONICA

DEFINITIE Bronhopneumopatia obstructiva cronica (BPOC) este o boala cronica, ireversibila, caracterizata prin obstructia progresiva a cailor aeriene. Bronho = afectarea arborelui respirator (bronhii) Pneumopatie = se refera la afectarea plamanilor Obstructiva = blocarea fluxului de aer Cronica = pe termen lung (sau care revine fecvent)

In timp, bronhopneumopatia obstructiva cronica se agraveaza si poate duce la respiratie superficiala, afectare cardiaca si moarte. Bronhopneumopatia obstructiva cronica este adesea o combinatie intre doua afectiuni, si anume bronsita cronica si emfizemul. PATOGENIE Obstructia cailor aeriene se datoreaza unei combinatii de leziuni inflamatorii ale cailor

respiratorii si ale parenchimului pulmonar. Leziunile inflamatorii cronice n BPOC sunt de obicei rezultatul expunerii ndelungate la fumul de tigara. In bronsita cronica, bronsiile (caile care transporta aerul spre plaman) sunt inflamate, ceea ce determina ingustarea lor si aparitia dispneei. Simptomul caracteristic al bronsitei cronice este tusea productiva (cu expectoratie de sputa). In emfizemul pulmonar, tesutul pulmonar si alveolele (partile terminale ale bronsiilor, cele mai mici componente ale sistemului respirator, numite si saci respiratorii) sunt afectate, blocand aerul in interiorul lor. Aceasta determina scurtarea respitatiei, simptomul caracteristic al emfizemului.

PLAMANUL SANATOS Functia de baza a plamanilor este de a aduce oxigenul in singe si de a indeparta bioxidul de carbon din organism. Bronhiolele sunt caile aeriene ca niste tuburi, care strabat plaminii si care se impart in ramuri din ce in ce mai mici. Ele transport aerul in si dinspre alveole.

Page

Alveolele sunt mici saculeti, ca niste ciorchini de struguri, la nivelul carora oxigenul intra in circulatia sangvina. Tot pe aici iese, la schimb, bioxidul de carbon.

PLAMANUL CU BPOC Caile aeriene sunt iritate si rosii si produc prea mult mucus viscos si lipicios. Peretii cailor aeriene sunt umflati si blocheaza partial circulatia aerului prin ele.

Alveolele (saculetii cu aer) in emfizem Aerul ramine inchis in plaman pentru ca alveolele nu se mai pot dezumfla in expir. Inflamatia din peretii conductelor aeriene poate la rindul ei sa duca la ingustarea bronhiolelor. Caile aeriene se umfla tot mai mult si se umplu cu mucus, iar respiratia devine foarte dificila.

Bronhiolele in bronsita cronica Conductele aeriene se umfla si se ingusteaza si la nivelul fiecarei bronhiole se secreta mucus in exces. Respiratia devine foarte dificila. BPOC face ca efortul depus pentru a respira sa fie foarte mare. Aerul din plamini nu poate fi expirat si apare hiperinflatia pulmonara. Pacientul nu mai poate inhala la fel de mult aer proaspat ptr ca: - in alveole nu mai poate sa intre aer, pentru ca nu a iesit cel dinainte. - conductele aeriene mici sunt ingustate si infundate de prea mult mucus. Expiratia este afectata pentru ca aerul incarcat cu dioxid de carbon nu are cum sa mai iasa din plaman. Respiratia devine tot mai scurta si mai dificila. Capacitatea de a efectua activitatile zilnice este afectata si limitata.

ETIOLOGIE BPOC este cel mai adesea cauzata de fumat. Se crede ca si alti iritanti pulmonari inhalati pentru o lunga perioada de timp cum ar fi praful industrial si substantele chimice volatile pot cauza BPOC. Alti factori care predispun la dezvoltarea BPOC includ: Page

- greutate mica la nastere

- un istoric familial de BPOC

- infectiile pulmonare repetate. O alta cauza bine definita a BPOC este deficitul de alfa-1 antitripsina (AAT). Deficitul de AAT este o boala genetica (mostenita) rara. Emfizemul poate aparea la o varsta foarte frageda la unii pacienti cu deficit sever de alfa-1 antitripsina (AAT). Inlocuirea AAT care este inactiva sau lipseste prin injectare poate preveni progresia emfizemului asociat. SIMPTOMATOLOGIE - tusea cronica - productia cronica de sputa odata cu tusea - episoade repetate de bronsita acuta - respiratii scurte, simptom care este persistent si care se agraveaza, aparand in timpul efortului fizic si agravandu-se in timpul infectiilor respiratorii, cum ar fi guturaiul. Episoadele de agravare a simptomelor (ca tusea, productie de sputa si/sau respiratia scurta) se pot instala rapid, si de cele mai multe ori brusc, si pot fi prelungite, in special daca componenta principala a bronhopneumopatiei cronice obstructive este bronsita cronica. Aceste episoade se numesc exacerbari ale BPOC, si pot fi amenintatoare de viata, necesitand spitalizarea.

CLASIFICARE Severitatea BPOC este clasificata n patru stadii n functie de valoarea procentuala a VEMS. Stadii I. Usor: VEMS < 80% II. Moderat: 50% < VEMS < 80% III. Sever: 30% < VEMS < 50% IV. Foarte sever: - VEMS < 30% sau - VEMS < 50% + Insuficienta Respiratorie Cronica Diagnosticul pozitiv in BPOC

a. Vrsta

Page

Suspiciunea de BPOC este ridicata pe baza urmatorilor parametri:

b. Simptome n BPOC c. Factori de risc pentru BPOC d. Examenul fizic a. Vrsta > 35-40 ani b. Simptome n BPOC Tuse - cronica: minim trei luni pe an, doi ani consecutiv = diagnostic de bronsita cronica - deseori productiva, cu sputa mucoasa si uneori mucopurulenta - predominent matinala ("toaleta bronsica") - poate fi absenta Dispnee50 - simptomul central n BPOC - apare initial la eforturi mari: alergat, carat greutati mari, munca fizica grea; pacientul nu mai poate face aceleasi eforturi ca persoanele de aceeasi vrsta cu el ! ATENTIE: fumatorii au tendinta de a minimaliza simptomele si de a le considera normale pentru un fumator de o anumit vrsta - lent progresiva (n ani) de la eforturi mari la eforturi minime (vorbit) si chiar n repaus - uneori poate apare si n crize diurne sau nocturne, uneori nsotite de wheezing - NU este proportionala cu gradul afectarii functiei ventilatorii (spirometrie) c. Factori de risc pentru BPOC: - fumatul de tigarete este principalul factor de risc; este cuantificat n pachete-an*+ - riscul de BPOC apare dupa un istoric de fumat de peste 20 pachete-an - expunerea profesionala la pulberi sau gaze *+ Pachetul-an (PA) este definit ca un pachet de tigarete (20 tigarete) fumat pe zi timp de un an. Numarul de pachete-an fumate se calculeaza nmultind numarul de pachete fumate pe zi cu numarul de ani de fumat. Astfel un pachet pe zi 10 ani (1x10) sau 10 tigarete pe zi 20 de ani (0,5x20) sau 2 pachete pe zi timp de 5 ani (2x5) nseamna 10 pachete-an.

Page

d. Examenul fizic ! ATENTIE: examenul fizic poate fi normal n formele usoare de boala In BPOC se pot intalni urmatoarele anomalii: - obezitate sau hipoponderalitate - semne de obstructie: expir prelungit (durata auscultatorie a expirului este egala sau mai lunga dect a inspirului), raluri sibilante si ronflante, expir cu buzele tuguiate - semne de hiperinflatie: torace "n butoi" (diametru anteroposterior marit), hipersonoritate la percutie, diminuarea murmurului vezicular, atenuarea zgomotelor cardiace - semne de cord pulmonar cronic: galop drept, edeme gambiere (pna la anasarca),hepatomegalie de staza, jugulare turgescente - semne de insuficienta respiratorie: cianoza centrala, alterarea starii de constienta Tabloul clinic al BPOC (istoric + examen fizic) este relativ nespecific, mai ales n formele usoare si moderate de boala. De aceea este necesara confirmarea diagnosticului prin spirometrie, care permite n plus si stadializarea bolii n absenta spirometriei diagnosticul de BPOC este incert.

SPIROMETRIA Spirometria se efectueaza in cazul suspiciunii diagnosticului de BPOC. Obstructia cailor aeriene este definita ca: VEMS <80% din valoarea prezisa VEMS/CV < 70% din valoarea prezisa Testul de respiratie se numeste spirometrie, este simplu si nedureros. Un aparat masoara capacitatea de a respira, in special cat aer poate expira pacientul intr-o secunda, adica Volumul Expirator Maxim in prima secunda -VEMS (asa cum apare pe rezultat). Cand conductele aeriene sunt blocate sau obstruate, cantitatea de aer expirat este mai scazuta decat in mod normal.

TEST DE RISC BPOC Page

Simptomele in BPOC nu sunt intotdeauna evidente in stadiile de inceput.

Masoara riscul de a avea BPOC!

Multi oameni cred ca tusesc sau respira mai greu pentru ca fumeaza sau pentru ca imbatranesc. Daca ai peste 40 ani si fumezi sau ai fumat in trecut, riscul de a avea BPOC este mult mai crescut. Test risc BPOC 1. Tusiti de mai multe ori pe zi, in cele mai multe zile? 2. Elimini sputa din piept in cele mai multe zile? 3. Obosesti si ramai fara suflu, inaintea altor persoane de aceeasi varsta cu tine? 4. Ai peste 40 de ani? 5. Fumezi sau ai fumat candva? Daca ai raspuns cu da la cel putin 3 intrebari este posibil sa ai BPOC. De aceea, consulta-ti doctorul si fa un test simplu de respiratie (spirometrie).

TRATAMENT Renuntarea la fumat Trebuie ncurajate politici cuprinzatoare de control a tutunului si programe cu mesaje clare consistente si repetitive.

Trebuie promovate legi ce sa interzica fumatul n scoli, locuri publice si locul de munca si sfatuiti parintii sa nu fumeze acasa. Tratamentul farmacologic trebuie initiat precoce n vederea reducerii ratei exacerbarilor, mbunatatirii calitatii vietii si ncetinirii progresiei bolii. Tratamentul farmacologic inhalator este preferat n BPOC.

Managementul BPOC stabil Obiectivele managementului BPOC sunt reprezentate de: reducerea simptomelor prevenirea progresiei bolii cresterea tolerantei la efort cresterea calitatii vietii prevenirea si tratamentul complicatiilor prevenirea si tratamentul exacerbarilor Page

 reducerea mortalitatii prevenirea si reducerea efectelor adverse produse de tratament Managementul BPOC-ului stabil trebuie bazat pe urmatoarele principii: determinarea severitatii bolii tinnd cont de simptomele pacientului, gradul de obstructie, frecventa si severitatea exacerbarilor, complicatii, prezenta insuficientei respiratorii, comorbiditati si statusul general al pacientului. implementarea unui plan de tratament n trepte care se reflecte evaluarea gradului de severitate. alegerea tratamentului adaptat recomandarilor nationale si culturale, preferintelor si ndemnarii pacientului si medicatiei existente la nivel local Oprirea fumatului si evitarea noxelor respiratorii (profesionale sau ambientale) este recomandata tuturor pacientilor cu BPOC Vaccinarea antigripala anuala este recomandata tuturor pacientilor cu BPOC . Vaccinarea antipneumococica este recomandata pacientilor cu BPOC cu vrsta> 65 ani sau VEMS < 40%. Tratamentul farmacologic n BPOC poate controla si preveni simptomele, reduce frecventa s i severitatea exacerbarilor, amelioreaza calitatea vietii pacientului si toleranta la efort Terapia inhalatorie este de preferat pentru tratamentul pe termen lung al BPOC datorita actiunii topice, locale si datorita efectelor adverse sistemice reduse.

Tratamentul BPOC n functie de treptele de severitate Stadiul I Usor: Educatia pacientului Evitarea factorilor de risc Vaccinare antigripala Bronhodilatator cu durata scurta de actiune la nevoie

Stadiul II Moderat + Unul sau mai multe bronhodilatatoare cu durata lunga de actiune administrate regulat Reabilitare respiratorie

Stadiul III Sever + Page Corticosteroizi inhalatori daca prezinta exacerbari repetate

Stadiul IV - Foarte sever+ Oxigenoterapie de lunga durata Chirurgie

MANAGEMENTUL EXACERBARILOR Exacerbarea BPOC este definita ca fiind orice eveniment aparut n evolutia naturala a bolii caracterizata prin modificarea gradului de dispnee, a tusei si/sau expectoratiei pacientului, n afara variatiilor zilnice. Exacerbarea este un eveniment acut si poate necesita o modificare a medicatiei pacientului cu BPOC. Cele mai frecvente cauze de exacerbare sunt infectiile traheobronsice si poluarea atmosferica, dar n aproximativ 1/3 din cazuri acestea nu pot fi precizate. Frecventa exacerbarilor trebuie redusa prin utilizarea adecvata a corticosteroizilor inhalatori si a bronhodilatatoarelor, precum si prin vaccinuri. Impactul exacerbarilor va fi diminuat prin: - educatia pacientilor n vederea recunoasterii simptomelor exacerbarii - initierea tratamentului adecvat cu corticosteroizi orali si/sau antibiotice - folosirea ventilatiei non-invazive (VNI) daca exista indicatie - utilizarea cronica a tratamentului zilnic prescris de medicul specialist pentru BPOC stabil n functie de gradul de severitate al bolii TRATAMENT MEDICAMENTOS Dispozitive de administrare terapie inhalatorie Majoritatea pacientilor, indiferent de virsta, pot invata modalitatea de folosire a inhalatoarelor. Dispozitivele portabile sunt de regula cele mai bune.

1. Bronhodilatatoare Rolul lor este de a deschide conductele respiratorii din plamani. Astfel, se reduc sau chiar pot sa dispara dispneea si wheezingul. Sunt elementul central al tratamentului simptomatic n BPOC. Page Efectul lor poate sa fie de scurta sau de lunga durata. De aceea, sunt impartite in 2 categorii:

- medicamentele bronhodilatatoare cu durata scurta de actiune - medicamentele bronhodilatatoare cu durata lunga de actiune Bronhodilatatoare cu durata scurta de actiune (BADSA) se administreaza la nevoie pentru: - ameliorarea simptomelor si relativ regulat n exacerbari. - beta 2-agonist cu actiune rapida inhalator: salbutamol, terbutalina, fenoterol; durata de actiune este de 4-6 ore - anticolinergic inhalator: bromura de ipratropium; durata de actiune este de 6-8 ore - se pot administra si combinat n acelasi inhalator Bronhodilatatoare cu durata lunga de actiune (BADLA - anticolinergice si beta2-adrenergice) - se administreaza regulat pentru prevenirea simptomelor i a exacerbarilor i ameliorarea calitatii vietii. Tratamentul regulat cu bronhodilatatoare de lunga durataeste mai eficient si mai convenabil dect cel cu bronhodilatatoare de scurta durata. Anticolinergic inhalator cu durata lunga de actiune: tiotropium 18 g x 1/zi; durata de actiune este de 24 de ore Beta 2-agonist cu durata lunga de actiune inhalator : salmeterol 50 g x 2/zi, formoterol 18 g x 2/zi; durata de actiune este de 12 ore Teofilina retard: 8-10 mg/kgcorp/zi, maxim 600 mg/zi, la 12 ore - deoarece este necesara monitorizarea concentra]iilor plasmatice si a interactiunilor medicamentoase se recomanda prescrierea teofilinei numai dupa ce s-a ncercat un tratament cu bronhodilatoare inhalatorii - se recomanda precautie la pacien]ii vrstnici. Pot fi necesare asocieri de mai multe tipuri de bronhodilatatoare cu mecanisme de actiune diferite pentru a obtine un grad superior de bronhodilatatie. Se reduc astfel efectele secundare comparativ cu cresterea dozei unui singur bronhodilatator.

2. Glucocorticosteroizi (CSI) Se recomanda tratament regulat cu glucocorticosteroizi inhalatori la pacientii simptomatici cu BPOC cu VEMS<50%, care au exacerbari repetate (ex. 3 exacerbari in ultimii 3 ani). Page Prescrierea acestei medicatii la pacientul cu BPOC este apanajul medicului specialist.

Tratamentul pe termen lung, cu glucocorticoizi orali nu este recomandat.

3. Terapie combinata dintre BADLA si CSI Asocierea dintre un bronhodilatator cu durata lunga de actiune si un glucocorticosteroid inhalator s-a dovedit mai eficienta dect administrarea n monoterapie a componentelor n reducerea exacerbarilor, mbunatatirea functiei pulmonare si a calitatii vietii.

Conform evidentelor recente, combinatia dintre salmeterol si fluticazona propionat (SERETIDE), reprezinta una din optiunile terapeutice pentru pacientii cu BPOC moderat spre sever cu VEMS 60% , care ramn simptomatici sub tratament cu bronhodilatatoare si cu istoric de exacerbari 4. Agenti mucolitici (mucochinetic, mucoregulator) Nu este recomandata utilizarea de rutina si profilactic. Pacientii cu sputa vscoasa pot beneficia de mucolitic. Se continua terapia daca simptomele se atenueaza la aceasta categorie de pacienti.

5. Antibiotice Nu sunt recomandate de rutina . si gasesc utilitatea n cazul exacerbarilor infectioase sau a altor infectii bacteriene.

6. Antitusive Utilizarea regulata de antitusive este contraindicata la pacientii cu BPOC.

TRATAMENT NONFARMACOLOGIC Include: - reabilitare pulmonara - oxigenoterapia de lunga durata la domiciliu - interventiile chirurgicale sau endoscopice pentru reducerea volumelor pulmonare A. Reabilitarea pulmonara Programele de reabilitare ar trebui sa cuprinda un numar minim de elemente: pregatire fizica, consiliere nutritionala si educatie. Scopul reabilitarii este de a reduce simptomele, mbunatatirea calitatii vietii si cresterea participarii pacientului la rutina zilnica.

Page

10

B. Oxigenoterapia de lunga durata ( > 15 ore/zi) este recomandata pacientilor cu insuficienta respiratorie cronica, carora le creste supravietuirea prin mbunatatirea hemodinamicii si mecanicii pulmonare, a statusului mental si capacitatii de efort . Scopul oxigenoterapiei de lunga durata este acela de a creste valoarea PaO2 la cel putin 60mmHg si / sau obtinerea unei SaO2 90% care asigura o cantitate suficienta de oxigen necesara conservarii functiilor vitale. C. Tratamentul chirurgical sau endoscopic Bulectomia, transplantul pulmonar, reducerea de volume pulmonare pe cale endoscopica trebuie recomandate, cu atentie, n cazuri selectionate de pacienti cu Stadiu IV de BPOC foarte sever. Nu exista nca dovezi suficiente privind recomandarea de rutin a chirugiei de reductie pulmonara sau a interventiilor endoscopice pentru reducerea de volume pulmonare n BPOC.

Cum sa utilizezi corect un spray (pMDI, aerosol presurizat )? 1. Se indeparteaza capacul piesei bucale. 2. Se controleaza inhaler-ul si piesa bucala n interior si exterior pentru a depista prezenta unor eventuale obiecte libere in aceste spatii

3. Se agita energic flaconul.

Page

11

4. Se tine flaconul n pozitie verticala. Se expira cat mai mult, dar fara a forta.

5. Se plaseaza piesa bucala in gura, intre dinti si se strang buzele n jurul ei.

6. Imediat dupa ce incepi sa inspiri pe gura, apasa pe capatul superior al flaconului pentru a elibera doza in timp ce inspiri calm si profund.

7. Tine-ti respiratia, scoate flaconul din gura. Continua sa iti tii respiratia atat timp cat se poate, fara a forta.

Page

12

Pentru a administra un al doilea puf, tine flaconul in pozitie verticala si asteapta aproximativ o jumatate de minut, inainte de a repeta etapele de la 3 la 7. Dupa utilizare pune la loc intotdeauna capacul piesei bucale, prin apasare ferma, pana cand se aude un mic zgomot.

Cum sa utilizezi corect dispozitivul Turbuhaler

1. Desfaceti si inlaturati sigiliul de protectie

2. Tineti dizpozitivul in pozitie verticala. Rotiti mineral cat este posibil, intr-o directie si apoi in sens invers. In timpul acestei manevre veti auzi un clic.

3. Expirati. Nu expirati prin piesa bucala.

4. Introduceti piesa bucala intre dinti, strangeti buzele si inspirati adanc si cu putere prin piesa bucala

Page

13

5. Scoateti dispozitivul din gura inainte de a expira

6. Puneti la loc capacul prin insurubare stransa

Cum sa utilizezi corect dispozitivul Diskus 1. Deschidere. Tineti carcasa intr-o mana si apasati cu degetul mare al celeilalte maini pe locul special pentru deget. Rotiti piesa cu degetul atat cat este posibil.

2. Incarcare doza. Tineti dispozitivul cu piesa bucala spre dumneavoastra. Culisati parghia (cursorul) spre in afara pana se aude un clic. Diskus este acum gata de utilizare. De fiecare data cand parghia este impnsa inapoi se pregateste o doza pentru inhalare. Acest lucru este aratat de indicatorul de doze. Nu va jucati cu parghia deoarece se pierd doze.

Page

14

3.Inhalarea. Inainte de a incepe sa inhalati doza, cititi cu atentie aceasta etapa. Tineti Diskus-ul departe de gura expirati cat de mult puteti. Nu uitati, nu expirati niciodata in Diskus. Puneti piesa bucal intre buze. Inspirati adanc prin Diskus, nu prin nas. Indepartati Diskus-ul de gura. Tineti-va respiratia timp de aproximativ 10 secunde sau atat timp cat puteti, apoi expirati incet.

Cum sa utilizezi corect dispozitivul Handyhaler

1. Deschideti capacul dispozitivului si ridicati piesa bucala

2. Luati o capsula din folie

2. Desfaceti folia de protectie

Page

15

4. Introduceti capsula in dispozitiv

5. Inchideti cobarind piesa bucala

6. Apasati butonul lateral pana se sparge capsula

7. Expirati

8. Inhalati profund

Page

16

9. Tineti-va respiratia minim 10 secunde 10. Aruncati capsula si inchideti dispozitivul Spacer Spacerul (camera de inhalatie) se ataseaza spray-urilor si functioneaza ca un rezervor din care poate fi inhalat medicamentul. Trebuie sa fie compatibil cu inhalatorul utilizat.

Avantajele utilizarii spacerului: imbunatateste considerabil distribuirea medicatiei inhalatorii elimina cantitatea de pulbere pierduta prin necoordonarea inspirului cu activarea spray-ului nu mai este necesara coordonarea inspirului cu declansarea dispozitivului inhalator trebuie actionat o singura data inhalatorul, elibernd cte un puf n spacer, apoi trebuie sa se inhaleze imediat, repetnd actiunea ori de cte ori este necesar.

Nebulizatoare Un nebulizator este necesar pentru pacientii cu dispnee suparatoare sau invalidanta in ciuda tratamentului inhalator maximal. Medicul trebuie sa evalueze capacitatea pacientului de a putea folosi un nebulizator. Se poate alege intre masca faciala si piesa bucala, cu exceptia cazurilor in care s-a instituit un tratament medicamentos care necesita piesa bucala. Se continua tratamentul cu aerosoli doar daca se obtine o atenuare a simptomelor sau o imbunatatire a capacitatii de efectuare a activitatilor zilnice, a capacitatii de efort sau a functiei pulmonare. Cantitatea de medicament ce poate fi nebulizata: 2 ml minim - 7 ml maxim. Solutii care pot fi nebulizate (la adult): - Salbutamol solutie : 5mg/1ml - Fluticazona propionat : = 0,5mg/2ml - la copil = 2mg/2ml - la adult Viata continua si daca ai BPOC. Traieste-ti viata. Miscare! Page

17

Lipsa de miscare agraveaza deteriorarea fizica. Miscarea ajuta la imbunatatirea capacitatii de a desfasura activitatile zilnice. Beneficii: respiratie mai usoara, muschii picioarelor isi pastreaza capacitatea de efort, creste calitatea vietii legata de sanatate . Lipsa de miscare agraveaza deteriorarea fizica.

Conservarea energiei! Cel mai important mod de a face fata simptomelor este conservarea energiei si evitarea obosealii prin suprasolicitare.

Evitarea infectiilor respiratorii! Agravarile (exacerbarile) sunt cauzate cateodata de infectiile bacteriene din plamini.

Spalarea pe maini cu regularitate si limitarea contactelor cu alte persoane bolnave pentru a reduce riscul infectiilor. Educatia pacientului cu BPOC Educatia pacientului ajuta la mbunatatirea modului de ntelegere a bolii, a abilitatii de a se mpaca cu boala. Educatia este principala modalitate de sustinere a renuntarii la fumat, initire de discutii, aprofundare a recomandarilor si n final un management mai bun al exacerbarilor. Educatia pacientului cuprinde mai multe elemente:

raspunsuri la ntrebarile pacientului (si ale familiei) despre boala, restrictii si medicatie (efecte terapeutice, posibile efecte adverse) informatii si sfaturi pentru evitarea factorilor de risc instruirea tehnicii de administrare inhalatorie a medicatiei asigurarea ca pacientul are un plan scris de management al bolii recunoasterea exacerbarilor si tratamentul acestora stimularea activitatii fizice

Page

18

TUBERCULOZA PULMONARA
DEFINITIE Boal infecto-contagioas, endemic, tuberculoza este o infecie cronic, recurent, contagioasa, care afecteaz mai frecvent plmnul si este produs de Mycobacterium tuberculosis (MTB) (bacilul Koch).

Stadiile evolutive sunt: infecie primar, infecie latent, infecie recrudescent. Dup infecia primar, la vrful plmnului rmn cicatrici nodulare sau calcificri i/sau adenopatie hilar rezidual calcificat. Din aceste sedii TBC se poate activa la orice vrst producnd localizri pulmonare sau n alte organe (rinichi, ganglioni limfatici, oase lungi, vertebre). Frecvent activarea survine la1-2 ani de la infecia iniial sau este favorizat de boli i tratamente imunodepresoare, silicoz, etilism, stress.

ETIOLOGIE Mycobacterium tuberculosis i mai rar Mycobacterium bovis, bacili din genul Mycobacterium; Rezist o perioad lung de timp n aer i n praful din ncperi, mai ales n condiii de uscciune; Aciunea direct a soarelui i omoar n 24-30 h; prin fierberea laptelui sunt distrui n 5 minute; fenolul 2% omoar bacilii din sput n 24h. Robert Koch a izolat bacilul Koch in 1882. Caracterele MTB: Rezistent la colorare / decolorare (bacili acid-alcoolo-rezisteni = BAAR)

Page

Cretere lent timp de generaie de 18-24 h

19

Ccracteristica data de compozitia peretelui celular

3 sptmni pe medii solide de cultur 1-2 sptmni pe medii lichide

Obligatoriu aerob Parazit intracelular facultativ Distrus de radiatiile ultraviolete

EPIDEMIOLOGIE 1. Sursa de infecie bolnavii cu tuberculoz pulmonar deschis, activ; cei cu tbc extrapulmonar sunt contagioi numai dac prezint cale de eliminare; infectaii inaparent.

2. Transmiterea: contact direct, prelungit cu bolnavul (intrafamilial); aerian, prin picturi sau nuclei de pictur; prin consum de lapte sau preparate din lapte contaminate, insuficient prelucrate termic; prin obiecte contaminate cu secreii (sput), provenite de de la bolnavi cu leziuni deschise (rar).

3. Receptivitate general; perioada de 6-12 luni de la infecie, este cea mai cu risc de dezvoltare a bolii clinic manifeste. Riscul de dezvoltare a bolii este mai mare la copiii pn la 3 ani, scade la copilul mare i crete din nou la adolescent i adultul tnr. Reactivarea infeciei latente apare deobicei la vrstnici. Susceptibilitatea la boal este crescut n caz de: silicoz, diabet, gastrectomii, alcoolism, imunodepresie (bolnavi cu AIDS).

Transmiterea tuberculozei-sursa de infectie: Bolnavii cu TB pulmonar, n special cei cu microscopie pozitiv Contagiozitatea sursei: densitatea bK in sputa (M+ >>> M-)

Page

20

frecventa tusei

Contagiozitate mai scazuta decat alte boli cu transmitere aeriana (Gripa !!!!) Contagiozitate nula in formele extrapulmonare (daca nu au atingere pulmonara)

Riscul de infectie Densitatea surselor de infectie (TBP/M+) gradul de pozitivitate a sputei capacitatea de aerosolizare Durata si proximitatea contactului cu sursele intimitatea contactului durata contactului Alte virulenta tulpinilor de bK capacitatea de aprare (rezistenta indivizilor la infectie, bolile asociate)

Scaderea riscului de infectie Tratamentul precoce (= depistarea precoce), corect si complet al surselor de infectie Ameliorarea conditiilor de locuit si de nutritie

Scaderea riscului de boala la infectati Tratamentul infectiei tuberculoase latente (= chimioprofilaxie) Vaccinarea BCG

MORBIDITATE Incidenta = numarul de cazuri de TB nou diagnosticata in decurs de un an raportat la 100.000 locuitori Prevalenta = numarul de cazuri de TB existente in comunitate la un moment dat raportat la 100.000 locuitori

Page

21

Mortalitatea = numarul de decese datorate TB in decurs de un an raportat la 100.000 locuitori

INCIDENTA O treime din populatia mondiala infectata Aproape 9 milioane de cazuri anual Aproape 4 milioane de cazuri pozitive microscopic Sub diagnosticare 50 % !!!!!! Peste doua millioane de decese anual ( 3 mil !!!) Rate de crestere a incidentei in scadere DAR 1% de cazuri in plus fiecare an 450.000 cazuri in zona europeana 70.000 decese Statele din Est +++ Romania 110 cazuri /100.000

INCIDENTA TB IN ROMANIA Conform OMS, Romania ocupa locul 3 in regiunea Europa, dupa Kazakstan si Kyrgystan Incidenta este mai crescuta la: barbati grupele de varsta 25-29 ani pana la 60-64 ani

Incidenta rezistentei primare la hidrazida 4% Incidenta MDR primara mica Incidenta XDR necunoscuta

FORME CLINICE TUBERCULOZA PULMONARA TUBERCULOZA EXTRAPULMONARA: - meningita TBC

Page

- peritonit TBC

22

- tuberculoz renal

- pericardit TBC - TBC ganglionara - TBC osoas i articular - TBC gastrointestinal - TBC hepatic - TBC miliar Primo infectia Ansamblu de modificari biologice, clinice, radiologice, consecinta a primului contact cu bacilii Koch la un organism indemn de orice contact anterior cu tuberculoza. Evolutia primoinfectiei Reducerea treptata a populatiei micobacteriene eliminare completa persistenta unor bacili dormanti

Rezorbtia focarelor inflamatorii, uneori precedata de necroza cazeoasa Fibroza si eventual calcificarea focarelor de multiplicare

Leziuni radiologice Leziunile initiale radiologice sunt reprezentate de: complexul Ghon-Ranke Afectul primar=focar Ghon Focar Ghon + limfangita+adenopatie=complex Ranke

Complex primar Ranke 1. sancrul de inoculare 2. limfangita 3. adenopatii localizate hilar sau paratraheal

Page

23

1. sancru de inoculare -mic focar de alveolita TB Rx: opacitate nodulara localizata bazal subpleural cel mai frecvent pe dreapta) de obicei izolata contur flou 2.Adenopatie homolaterala -hilara, interbronsica sau latero-traheala,de forma rotunjita sau cu aspect policiclic,rar voluminoasa cu aspect pseudotumoral CT: examinarea computer-tomografica cu substanta de contrast evidentiaza prezenta adenopatiilor,localizarea si necroza de cazeificare,centrala 3.Limfangita -are traducere radiologica doar daca se fibrozeaza si atunci aspectul este de opacitati liniare fine hilipete ce leaga afectul primar de hil in 95 % din cazuri,aparitia imunitatii mediate celular controleaza infectia tuberculoasacomplexul primar se fibrozeaza si se calcifica exista situatii de tuberculoza primara progresiva cu aparitia unor forme complexe si complicate

Forme complexe: 1.excavarea focarului de alveolita TB-caverna primara 2.adenopatii voluminoase care determina tulburari de ventilatie prin compresie extrabronsica: emfizem obstructiv, atelectazii sistematizate

Page

24

3.fistulizare ganglionara : fistula ganglio-bronsica caverna ganglionara

4.concomitent este posibila interesarea pleurei epansament pleural (in general redus)

Forme complicate 1.tuberculoza miliara este o diseminare limfo-hematogena Rx-multiple opacitati miliare ,cu un diametru sub 3mm;opacitatile miliare sunt foarte greu de evidentiat radiologic si sunt mai bine vizibile pe radiografia de profil datorita fenomenului de sumatie sau pe CT 2.granulia( forma generalizata de TBC ce afecteaza diferite organe si determina meningita, pericardita, atingeri uro-genitale etc 3 forme bronhopneumonice. fistulizarea ganglionilor in bronsie determina aparitia de forme bronhopneumonice cu opacitati alveolare diseminate bilateral

MANIFESTARI CLINICE Tuberculoza pulmonar Tuberculoza pulmonar apare mai ales prin reactivarea focarelor nodulare din apexul pulmonar, de unde se rspndete pe cale bronic i mai rar prin receptarea unei noi infecii. Simptomatologia este tears, chiar absent. Tusea este prezent, dar intermitent, uor de atribuit unei viroze sau fumatului. La nceput expectoraia este redus, mucoas, de culoare galben sau verzuie, mai ales matinal. Pe msur ce boala progreseaz tusea devine mai persistent i expectoraia mai abundent. n fazele iniiale, dispneea apare n cazul unui pneumotorax sau a unei pleurezii, iar n fazele tardive este dependent de extinderea leziunilor. Hemoptizia caracterizeaz tuberculoza pulmonar dup o evoluie prelungit. La copii, adenopatia hilar, poate sugera diagnosticul n prezena tusei iritative. Fr tratament infecia evolueaz spre tuberculoz miliar, meningit sau menigo-encefalit.

Boala este mult mai sever la pacienii imunosupresai.

Page

25

La vrstnici infecia se poate reactiva att la nivel pulmonar, ct i renal, osos, meningean, cu simptomatologie clinic redus, ceea ce face ca diagnosticul s fie stabilit cu ntrziere. Pleurezia tuberculoas apare prin rupturi ale leziunilor pulmonare situate n vecintatea pleurei. Lichidul pleural este serocitrin i conine puini germeni, dar frecvente limfocite.

DIAGNOSTIC DE LABORATOR A. Diagnostic bacteriologic EXAMENUL SPUTEI: sputa se recolteaz spontan, dup o prealabil asepsie a cavitii bucale cu ser fiziologic, sau prin aspirarea secreiilor din arborele bronic. Recoltarea sputei de la suspecii de TB este esenial pentru stabilirea diagnosticului.Se recolteaz ntotdeauna 3 probe de sput separate, chiar i la acei suspeci la care examenul radiologic pulmonar este normal. Probele de sput se recolteaz n 2 zile succesive de evaluare clinic: dou probe de sput sunt recoltate n cursul vizitelor pacientului la dispensar subsupravegherea direct a unui lucrtor sanitar, iar a treia prob este recoltat de ctre pacient la domiciliu, dimineaa devreme, nainte de a mnca, dup ce pacientul s-a splat pe dinti.

Sputa de bun calitate este: frecvent vscoasa i mucoid poate fi fluid, dar cu fragmente de esut necrozat poate fi stratificat n culori de la alb mat la verde

n cazul n care primele 3 probe recoltate sunt negative la examenul microscopic, se repet recoltareai examinarea bacteriologic n aceleai condiii 1. Examenul direct al sputei const in: - examinarea frotiurilor, colorate Ziehl-Neelsen - examinarea produsului ca atare sau dup o prealabil omogenizare i concentrare a acestuia cu NaOH. Examenul microscopic:

- deceleaz bacilii acid-alcoolo rezisteni (BAAR) n sput. O concentraiemare de bacili n sput nseamn implicit un numr mare de bacili expectorai.

- are sensibilitate redus

Page

26

- este o metod rapid, ieftin, care deceleaz cele mai contagioase cazuri,care prezint cel mai mare risc pentru persoanele din jur.

- decelarea BAAR n examenul microscopic direct nu nseamn neapratidentificarea MT Bacilii apar sub form de bastonae subiri, curbai, de culoare roie, dispui sub form de grmezi sau mperecheai caracteristic n unghi, rar izolai. Prin evidenierea unor bacili nu se poate identifica specia M. tuberculosis,iar rezultatul va fi exprimat n bacili acido-alcoolo rezisteni. Un rezultat negativ se poate da numai dup examinarea a minim 100 cmpuri microscopice. Rezultatul estepozitiv dac sputa conine mai mult de 5.000 bacili/ ml. Sensibilitatea mic a metodei ( 22-40%) poatefi ameliorat prin examinarea de eantioane multiple. Bacilii pot fi vizualizai i prin examenul microscopic n lumin UV, utiliznd tehnica de colorare la rece cu un amestec de auramin-rhodamin. Bacilii vor aprea fluoresceni pe fondul negru al preparatului.

2.Izolarea. nsmnarea produselor patologice pe medii de cultur solide (Lowenstein-Jensen), dup o prealabil decontaminare (tratare cu NaOH care distruge flora asociat) permite efectuarea unor teste biochimice de identificare, precum i determinarea sensibilitii germenilor la tuberculostatice. Multiplicarea mycobacteriilor in vitro fiind lent, apariia coloniilor pe mediul de cultur survine dup un timp de incubare de minim 14 zile (maxim 4 sptmni). Cultivarea micobacteriilor din sput este o metoda cu sensibilitate mai mare pentru confirmarea diagnosticului de TB (rezultat pozitiv dac sputa conine mai mult de 50 bacili/ml). Crete cu pan la25% numrul cazurilor de TB confirmat bacteriologic. Se efectueaz n laboratoare specializate.

3. Testarea sensibilitatii. Identificarea coloniilor de mycobacterium tuberculosis se face pe baza caracterelor culturale, i prin teste enzimatice (testul catalazei, testul niacinei, testul peroxidazei, testul la tuberculostatice). Dup identificarea Mycobacterium tuberculosis (MT) se poate efectua testarea sensibilitii lamedicamentele antiTB cu scopul depistrii tulpinilor bacteriene rezistente. Teste de sensibilitate sunt obligatorii pentru toate cazurile cu reluri de tratamente. Rezistena primar (iniial) a tulpinilor de MT se ntlnete la pacienii care nu au primit niciodatvreun tratament antituberculos i care s-au infectat cu bacili chimiorezisteni. Rezistena dobndit (secundar) a tulpinilor de MT poate fi ntlnit la pacienii care au primit cel puin o lun tratament antituberculos. Poate fi afirmat doar n situaia n care avem dovada sensibilitii iniiale a tulpinii (nainte de nceperea tratamentului antituberculos).

Page

27

Rezistena combinat reprezint prevalena rezistenei tulpinilor la toate cazurile de TB, indiferent dac au avut sau nu tratament antituberculos anterior, ntr-un an i o ar dat.

B. Testul la tuberculin este utilizat ca metod convenional curent pentru depistareainfeciei cu MT. Singurul test acceptat n scop diagnostic i epidemiologic dintre cele folosite este IDRMantoux. Pn n prezent produsul biologic utilizat n Romnia pentru intradermoreacie este PPD( protein purified derivat ), condiionat n fiole de 2ml i poate avea dou concentraii diferite: 2 UI/0,1ml sau 10 UI /0,1ml; fiecare fiol de 2 ml conineaadar 20 de doze. Fiolele se pstreaz lafrigider, produsul fiind sensibil la lumin i cldur. Reacia (intens) pozitiv la PPD este marker al infeciei TB, nu certific TB activ.

Tehnica: Pe faa anterioar a antebraului stg., dup o dezinfecie prealabil a tegumentului cu alcool, se introduc intradermic 0,1 ml din soluia de PPD IC65 coninnd dou uniti. Injecia se face cu seringi speciale i cu ace pentru injecii intradermice. La locul injectrii apare imediat o papul albicioas de 5-6 mm diam. cu aspect de coaj de portocal. Este recomandat ca o sering i un ac s fie folosite pentru o singur persoan.

Citirea reaciei: Se face la 72 de ore, lund n consideraie numai papula dermic palpabil i cu denivelare fa de tegumentele nconjurtoare, excluznd reaciile eritematoase simple. Se msoar n mm, cel mai mare diametru transversal al reaciei. Dup 4-7 zile reacia dispare, lsnd o uoar pigmentare i descuamare furfuracee local. Introducerea incorect a produsului subcutan ngreuneaz interpretarea, n msurarea reaciilor, deoarece determin ntr-o msur mai mare apariia edemului inflamator n detrimentul induraiei specifice. Reacia la tuberculin este considerat negativ cnd la locul injeciei nu se produce nici o induraie sau cnd diam. transversal al acesteia este de max. 9 mm. Reacia este considerat pozitiv cnd diam. este de 10 mm sau mai mare.

Citirea Palmer: are drept criteriu senzaia de duritate mai mare sau mai mic pe care o d palparea induraiei de la nivelul intradermoreaciei. Exist patru tipuri care alctuiesc aceast clasificare: tipul I : induraie lemnoas;

Page

tipul III: senzaie de umfltur depresibil;

28

tipul II: senzaie renitent

tipul IV: lipsa induraiei i existena eritemului Este recomandat ca citirea s se fac n mm (se vor nota mm chiar dac acetia sunt sub 9) i tipul de Palmer, pentru a aduce un plus de informaii n interpretarea rezultatelor. Copiii precolari cu reacii de peste 10 mm ca i elevii i adolescenii cu reacii de peste 13 mm se vor controla radiologic pulmonar dac nu au cicatrice BCG. n cazul prezenei cicatricei vaccinale BCG controlul este indicat n caz de: febr, reacie local necrotic sau cu diam. mai mare de 15 mm la precolari i peste 20 mm la adolesceni i elevi. Controlul radiologic se efectueaz prin: radiografie la copiii 0-5 ani i MRF la elevi i adolesceni.

Interpretarea reaciei: 1. Reacia negativ exprim urmtoarele posibiliti: a) individul nu a fost infectat cu BK i nici nu a fost vaccinat BCG. n acest caz dozele de PPD orict de mari ar fi, reacia rmne negativ; b) individul a fost infectat sau vaccinat foarte recent i este n perioada anergic (4-8 sptmni); c) individul a fost vaccinat sau infectat cu ceva timp n urm, dup care apare IDR pozitiv, dar, fie spontan sau prin chimioprofilaxie sau chimioterapie s-a realizat o sterilizare a organismului cu dispariia rspunsului la PPD (reversie tuberculinic); d) individul a fost vaccinat sau infectat cu ceva timp n urm, dar alergia cutanat s -a atenuat: infratuberculinic; e) dei individul este alergic n momentul testrii poate prezenta o eclips a reaciei datorit: tratament tuberculostatic i glicocorticoizi; boli anergizante: rujeol, grip; stri fiziologice i patologice: sarcin, subnutriie, diabet, tumori maligne; expunere la ultraviolete.

2. Reacia pozitiv exprim starea de infecie tuberculoas (natural sau artificial). Reacia tuberculinic poate preciza data infectrii i stadiul de activitate al bolii: dup ptrunderea n organism a microbacteriilor tuberculoase virulente, timp de 4-8 sptmni reacia tuberculinic rmne negativ. Cu ct doza infectant este mai mare cu att aceast perioad este mai scurt. n momentul cnd reacia devine pozitiv vorbim de viraj tuberculinic sau conversie tuberculinic.

Page

29

Surprinderea momentului infectrii prin viraj tuberculinic presupune testri tuberculinice repetate pentru a cunoate exact ultima reacie negativ i prima reacie pozitiv. Testul tuberculinic este utilizat: - n scop diagnostic pentru evidenierea sensibilizrii la tuberculin n cazul unei suspiciuni deinfecie TB la copiii simptomatici sau la cei din focare TB (simptomatici sau nu) cu ocazia ancheteiepidemiologice; - ca metod de investigaie epidemiologic pentru calculul prevalenei infeciei i a riscului anual deinfecie (RAI), ca indicatori ai endemiei TB; - toi copiii simptomatici suspeci de TB; - pacienii cu infecie HIV; - copii la intrarea n centre de plasament, coli ajuttoare, coli de corecie i alte instituii cu risc; - pentru aprecierea eficienei vaccinrii BCG n absena cicatricei vaccinale, reacia pozitiv traduce infecia bacilar; n prezena cicatricei vaccinale:

a.copiii precolari (0-5 ani) cu reacie tuberculinic de 10-14 mm (induraie dur sau foarte consistent, necroz, flictene sau reacie general) sau cu reacie mai mare de 15 mm se controleaz prin radiografii, b.copiii i tinerii cu reacii tuberculinice de 10-19 mm (induraie dur sau foarte consistent, necroz, flictene sau reacie general) sau reacie mai mare de 20 mm se controleaz prin radiofotografii. D. Noi metode rapide de diagnostic PCR detecteaz ADN de M.tuberculosis n LCR; amplificarea ARN ribozomal; ELISA detecteaz antigenele specifice n LCR,

detectarea acidului tuberculostearic i mycolic. PROFILAXIE SI COMBATERE 1. Msuri fa de izvorul de infecie depistare: ancheta epidemiologic, clinic, examene de laborator;

Page

30

izolarea cazurilor, obligatoriu n spital pn la negativarea produselor patologice (cel puin microscopic, 2 luni consecutiv); declarare nominal, lunar; contacii, vor fi investigai prin IDR la PPD, 2 uniti, la copii i tineri pn la 20 ani; cei cu reacie pozitiv vor fi investigai radiologic, iar cei cu reacie negativ vor fi revaccinai; contacii aduli, vor fi investigai radiologic, iar la cei suspeci se va face i examen bacteriologic al sputei.

2. Msuri fa de cile de transmitere se vor lua msuri de dezinfecie periodic n focarele n care exist bolnavi care nu pot fi izolai n spitale i terminal la domiciliu n caz internare sau deces.

3. Msuri fa de receptivi vaccinare cu BCG, la nou-nscui, fr testare la tuberculin i revaccinare la clasa VIII i la 18 ani, dup testare (vezi capitolul imunizri). chimioprofilaxie cu HIN (Izoniazid), timp de 6-9 luni, n doz de 300mg/zi la adult i 10mg/kg la copii, doz unic dimineaa.

Chimioprofilaxia este indicat la : copiii contaci (0-5 ani) ai bolnavilor eliminatori de bK, cu reacii la tuberculin de peste 10mm; la cei ntre 6-20 ani, cu reacie peste 20mm, dar fr cicatrice vaccinal; la cei cu test la tuberculin cu conversie de la negativ la pozitiv; la cei cu cicatrice vaccinal prezent, dar la care reacia la tuberculin este flictenular sau necrotic, nsot de febr, cu dimensiuni de peste 20mm la copilul de 1-5 ani i de peste 30 mm, la cel de 6-20 ani; la pacieni infectai cu HIV, cu test 10mm; la bolnavii cu insuficien renal cronic, la gastroctemizai, la pacieni cu tratament imunosupresor, contaci.

Page

31

Se vor respecta examenele radioscopice periodice efectuate cu diverse ocazii (cstorie, angajare, etc) i se va insista i pe msuri de educaie sanitar a populaiei.

TRATAMENT Tuberculoza pulmonara ca si cea extrapulmonara beneficiaza de chimioterapie standardizata, aplicata pe o durata scurta de timp si, in mod obligatoriu, administrata sub directa observatie. Medicamentele antituberculoase precum si dozele /kc sant cuprinse in tabelul urmator: Principalele medicamente antiTB Doza recomandata(mg/kgcorp/zi) Doza recomandata(mg/kgcorp/zi)

Administrare zilnica

Administrare intermitenta,de 3 ori /saptamana 10/15 10 35 15 30

Izoniazida(H) Rifampicina(R) Pirazinamida(Z) Streptomicina(S) Etambutol(E)

5 10 25 15 15-25

CATEGORII DE TRATAMENT categoria I- aplicata bolnavilor cu tuberculoza pulmonara caz noucu Mt. prezente la examenul microscopic direct al sputei, cazurilor de TB extrapulmonara severe, precum si unor cazuri cu TB pulmonara extinsa, dar cu Mt.absent la examenul microscopic direct al sputei.Aceasta schema terapeutica consta in administrarea 2 luni a HRZE/S zilnic si 4 luni a HR de 3 ori pe saptamana. categoria II-administrata bolnavilor in retratament (recidive,esecuri, tratamente dupa abandon);ea consta in administrarea timp de 2 luni a HRZES zilnic,urmata de 1 luna de HRZE zilnic si apoi de 5 luni HRE de 3 ori pe saptamana. categoria III- primita de pacientii cu TB pulmonara cu Mt.absent la examenul microscopic direct al sputei-forme limitate- precum si de unii bolnavi cu TB extrapulmonare limitate.In acest caz se vor administra HRZ zilnic timp de 2 luni urmat de 4 luni HR de 3 ori pe saptamana

Page

32

 categoria IV- este destinata cazurilor de TB pulmonara cronica, cu Mt. polichimiorezistente ; scheme individualizate se vor folosi si in cazul asocierii TB cu alte afectiuni ce contraindica chimioterapia uzuala precum si in cazul intolerantelor la medicamentele antituberculoase.

OMS recomanda utilizarea tuberculostaticelor combinate (care cuprind 2-3 medicamente specifice in aceeasi tableta) si care au biodisponibilitate demonstrata; s-a dovedit ca pacientii accepta mai usor tratamentul cu aceste medicamente in comparatie cu preparatele uzuale, constatandu-se si o frecventa mai mica a reactiilor adverse precum si un risc mai mic de selectare a tulpinilor de Mt. rezistente. TRATAMENT- REACTII ADVERSE Hepatotoxicitatea Neuropatia periferica Afectarea renala

PROFILAXIA Vaccinul BCG se prepar la Institutul Cantacuzino Bucureti; se folosesc culturi avirulente ale bacilului Calmette Guerin suspendat n soluie de glutamat de Na 1,5% cu o concentraie de 4-5 milioane germeni vii la un vaccin; pulbere alb, fin, ce nu ader de pereii flaconului i conine 20 doze vaccinale cu cte 0,1 mg masa bacterian / doz; n trusa existent acelai numr de fiole de diluat reprezentat de mediul Souton (aspect limpede, incolor necesar reconstituirii suspensiei vaccinale); dup diluare se utilizeaz n 30-60 minute de la reconstituire; se pstreaz la ntuneric i la 40C.

Tehnica administrrii Materiale necesare: seringa steril 0.5-1 ml; alcool.

Page

33

Se administreaz strict intradermic. Doza = 0,1 ml din suspensia vaccinal. Locul injectrii: 1/3 medie bra stng pe faa postero-extern;

Evoluia vaccinal: dup inoculare apare o papul ce dispare dup 3 minute pentru ca apoi n decurs de 1-2 zile s apar un eritem uor indurat, roz violaceu cu diametru = 3-8 mm; nodulul se poate ulcera cu apariia unei creste care se elimin (mai ales n cazul revaccinrilor); nu se aplic local AB sau soluii decontaminate; la 1-3 luni poate apare o moderat adenopatie axilar care nu impune atitudine terapeutic; cderea crustei cicatrice denivelat fa de tegumentele din jur cu diametrul = 5-6 mm iniial violaceu apoi alb-sidefie.

D e c i: VACCINARE REUSITA= cicatrice > 3 mm VACCINARE NEREUSITA= cicatrice < 3 mm.

Indicaiile vaccinrii BCG 1. Toi nou nscuii i sugarii pn n 12 luni de via i revaccinarea celor care nu prezint n decurs de 6 luni o cicatrice post-vaccinal mai mare de 3 mm; EXCEPIE: nou nscuii cu mame pozitive pentru BAAR n sput: la acetia se realizeaz ntr -un prim timp chimioprofilaxia (sau terapia antituberculoas, dac este cazul) i apoi se vaccineaz.

2. Sugarii i copii cu IDR negativ la tuberculina care: a) se afl la risc crescut de expunere apropiat i prelungit la aduli cu tuberculoza pulmonar netratat sau ineficient tratat i nu pot fi ndeprtai de la sursa de infecie sau nu pot primi chimioprofilaxie de lung durat sau b) sunt continuu expui la persoane cu forme de tuberculoz rezistente la HIV sau RMP. Page

3. Copiii nscui din mame HIV pozitive, deja infectai, necesit vaccinare BCG imediat dup nat ere deoarece:

34

confer protecie ncruciat fa de micobacteriile atipice care genereaz o proporie crescut de mbolnviri i decese la pacienii infectai HIV; nu determin apariia de efecte secundare.

Contraindicaii 1. IDR pozitiv; 2. SIDA; 3. Boli febrile, covalescen dup boli infecioase; 4. 6 luni dup hepatita viral; 5. TBC activ; 6. Afeciuni dermatologice acute; 7. Graviditate; 8. Greutate < 250 g la natere; 9. Imunodeficiene congenitale; 10. Leucemii, limfoame, boli maligne

CHIMIOPROFILAXIA Chimioprofilaxia reprezint tratamentul aplicat persoanelor infectate cu Mycobacterium tuberculosis pentru a preveni progresia infeciei ctre tuberculoz sau reactivarea bolii. Studii randomizate au demonstrat c administrarea izoniazidei timp de 6 sau 12 luni a redus riscul de producere a tuberculozei active la persoanele infectate cu cel puin 80%. Persoanele care au indicaii pentru chimioterapie preventiv pot fi identificate prin testul de tuberculin.

Indicaiile chimioprofilaxiei copii sub 6 ani n contact cu tuberculoz potenial contagioas; chimioprofilaxia se recomand n caz de IDR pozitiv sau negativ. Se administreaz timp de 3 luni apoi se repet IDR: dac se menine negativ se ntrerupe chimioprofilaxia; dac este pozitiv se continu pn la 6 luni; persoane peste 6 ani chimioprofilaxia se recomand dac sunt contaci cu tuberculoz pulmonar contagioas i dac prezint viraj tuberculinic; persoane cu risc crescut:

Page

35

contacii cu tuberculoz pulmonar microscopic pozitiv, cu IDR > 5 mm, ndeosebi copii sub 6 ani i adolesceni (n special fete cu vrsta 12-18 ani); persoane cu leziuni pulmonare fibrotice compatibile cu sechelele unei tuberculoze; persoane HIV pozitive, infectate (IDR > 5 mm); persoane infectate recent (IDR > 10 mm); persoane cu urmtoarele afeciuni medicale, cu IDR > 10 mm diabet zaharat tip I, prost controlat boli imunosupresive (limfoame, boala Hodgkin, leucemie) tratamente prelungite cortizonice sau chimioterapie anticanceroas insuficiena renal cronic pneumoconioze subnutrii cronic, sindrom de malabsorbie, ulcer duodenal.

Cei peste 35 de ani care nu au nici un factor de risc menionat anterior nu trebuie s primeasc terapie preventiv. Ei trebuie educai s cunoasc semnele i simptom ele tuberculozei i s se adreseze medicului dac apar semne de boal. Pentru terapia preventiv se utilizeaz: izoniazid n doz de 5 mg / kg corp / zi, cu maximum 300 mg / zi, timp de cel puin 6 luni (12 luni la cei HIV +). Chimioprofilaxia cu RMP, HIN + RMP sau HIN + RMP + PZM trebuie rezervat unui numr restrns de cazuri.

Contraindicaii boal hepatic cronic grav; semne clinice i biologice de hepatit activ; sarcin; antecedente de chimioterapie preventiv corect urmat. Nu se face vaccinare BCG i chimioprofilaxie concomitent.

Page

36

Urmrirea cazurilor se face prin control clinic i controlul testelor hepatice.

Dac se indic tratament preventiv dar bolnavul este necooperant sau nu este posibil urmrirea periodic a testelor hepatice este mai bine s se renune la administrarea ei. n acest caz este necesar dispensarizarea cazului i efectuarea unei radiografii dup 6 -12 luni.

EDUCATIA SANITARA IN FOCARUL DE TUBERCULOZA Educaia sanitar a bolnavului de tuberculoz i a contacilor si este una din atribuiile ce revin cadrelor medicale implicate n prevenirea i combaterea tuberculozei. Prin ea se asigur un transfer de informaii care i ajut pe acetia s neleag i s se conformeze indicaiilor medicale. Primele informaii sunt date atunci cnd la un pacient se stabilete diagnosticul de tuberculoz. Ulterior acestea trebuie reamintite periodic: o dat pe sptmn n timpul fazei intensive a tratamentului i o dat pe lun n cursul fazei de continuare. Ele se refer la boal, depistarea ei, tratamentul bolnavului i msurile de prevenire pentru cei din jur. Controlul transmiterii infeciei tuberculoase Msuri generale de prevenire a infeciei: - tratamentul prompt al bolnavilor diagnosticai; - igiena tusei; - diluia bacililor n atmosfer: ventilaie eficient, lumin natural (radiaia solar), radiaiaultraviolet. Msuri speciale, n unitile de ngrijire a bolnavilor de TB: - spitalizarea bolnavilor cu TB pulmonar cu microscopie pozitiv, n faza intensiv, n condiiiadecvate de habitat; - doar pacienii cu tuberculoza confirmat pot fi admii n secia de TB; - pacienii cu TB vor fi izolai de ceilali; n cazul n care acetia se deplaseaz n spaii comunesau alte secii vor purta mti chirurgicale pentru evitarea contaminrii aerului n zonele vizitate; - se va evita contactul persoanelor infectate HIV cu bolnavi de TB, n special cu cei cumicroscopie pozitiv; - personalul medical va folosi obligatoriu mti de protecie a respiraiei, n special n zonele curisc crescut (camere de recoltare a sputei, saloane cu pacieni contagioi, laborator, n timpulprocedurilor productoare de aerosoli, servicii de bronhologie);

Page

37

- recoltarea sputei se va face n spaii special amenajate i n recipiente care ulterior seincinereaz; - va fi asigurat ventilaia adecvat natural sau artificial, pentru toate spaiile n care suntinternai bolnavi cu TB, i flux de aer dirijat i filtru HEPA n spaiile n care sunt internai bolnavicu MDR- TB; - desemnarea unor persoane din unitate care vor fi responsabile de constituirea i meninereaunui program de control al infeciei tuberculoase; - dezinfectarea chimic a suprafeelor potenial contaminantepersonalul medical va folosi obligatoriu mti de protecie a respiraiei, n special n zonele curisc crescut (camere de recoltare a sputei, saloane cu pacieni contagioi, laborator, n timpulprocedurilor productoare de aerosoli, servicii de bronhologie); - recoltarea sputei se va face n spaii special amenajate i n recipiente care ulterior seincinereaz; - va fi asigurat ventilaia adecvat natural sau artificial, pentru toate spaiile n care suntinternai bolnavi cu TB, i flux de aer dirijat i filtru HEPA n spaiile n care sunt internai bolnavicu MDR- TB; - desemnarea unor persoane din unitate care vor fi responsabile de constituirea i meninereaunui program de control al infeciei tuberculoase; - dezinfectarea chimic a suprafeelor potenial contaminante

Page

38

Page

39