"

Medicina
Reumatologa
Loreto Gonzlez y Cesar Pedreros

Temas de

38

Cuadro clnico de la artritis reumatodea.

A. Definicin. Poliartritis inflamatoria crnica de etiologa desconocida, que va dejando destruccin y secuelas articulares. Es una sinovitis inflamatoria persistente que afecta preferentemente a articulaciones perifericas. La inflamacin produce destruccin cartlago articular con erosiones os as. !. Epidemiologa. ". Prevalencia A# en el mundo $ %.& a " ' de po(lacin general. ). *ncidencia A# $ )& por cada "%%.%%%+a(s. al a,o. 3. -recuencia EE... +om(res$mujeres "$3/0 0. -recuencia 1+ile +om(res$mujeres "$2/8 &. *nicio enfermedad m3s frecuente 04 y &4 de la vida 5. 8%' pacientes desarrollan enfermedad entre los 3& y &% a,os de edad. 2. La prevalencia A# aumenta con la edad. C. Genetica. ". Estudios indican predisposicin gen tica de (aja penetrancia 6 gemelos monocigotos con enfermedad concordante "&', as determinado por otros factores. ). Apro7imadamente "%' pacientes tiene familiar primer grado con A#. 3. 8ay asociacin entre A# y 8lA9#0, con menos frecuencia con 8lA9#" y 9#"% que forman el :epitope reumatoideo: que es un tipo de receptor que e7presan celulas 190; que reconoceran un antigeno que inciara el proceso. 0. 1omo se +a visto que los factres gen ticos no determinan de manera significativa el desarrollo de la enfermedad se +a planteado la influencia de factores +ormonales ya que +ay mayor incidencia A# en mujeres y en mujeres em(ara<adas en el 8%' desaparece la A#, reaparenciendo " mes postparto. D. Etiologa ". =e desconoce ). =e cree que podra ser respuesta del +u sped con sucepti(ilidad gen tica a un agente infeccioso. 3. Entre los diferentes microorganismos causales pueden ser$ mycoplasma,>E!, 1?> , parvovirus, virus ru(eola. 9esencadenando una reaccin inmunitaria contra componentes de la articulacin o por retencin de productos micro(ianos en los tejidos sinoviales. E. Patogenia. -actor reumatoideo$ ". *g? dirigida contra *g@AplasmaB ). *g@ dirigida contra *g@ Alquido sinovialB 3. Cest l3te7 es positivo 2%/8%' A# mujeres sero positivas, suelen +acer enfermedad m3s grave. 0. Cam(i n pueden tener -# positivo$ C!1, E!A, LE=. =jDgren. F. Clnica. ". Presentacin insidiosa con fatiga, anore7ia, de(ilidad generali<ada y vagos sintomas muscularesquel ticos +asta la aparicin de sinovitis. Puede ser un prodromo de semanas o

) meses. En un "%' pacientes la presentacin es m3s (rusca con r3pido desarrollo de la poliartritis acompa,ada de fie(re, linfoadenopatas y esplenomegalia. ). Compromiso articular$ *nicialmente dolor que aumenta con el movimietnto y falta fuer<a en la articulaciones. #igide< matinal de m3s de una +ora de duracin. *nflamacin de la articulacin resulta de la acumulacin de lquido sinovial, +ipertrofia de mem(rana sinovial y aumento grosor c3psula articular. 3. Es una poliartritis simtrica principalmente de articulaciones perif ricas con dolor espontaneo y a la palpacin. 1ompromete a. ?anos. A"B 9esviacin radial de la mu,eca y desviacin cu(ital de los dedos con lu7acin palmar de falanges pro7imales A:en E:B. A)B 8ipere7tensin de interfalanges pro7imales con fle7in compensatoria de interfalanges distales A:cuello cisne:B A3B 8ipere7tensin de "4 interfalange y fle7in de "4 ?1- con consecuente perdida movilidad del pulgar. A0B -le7in de interfalanges pro7imales y e7tensin de interfalanges distales A:en (otn de camisa:B (. Pies. A"B Eversin. A)B =u(lu7acin plantas de las ca(e<as ?CC A3B 8allu7 valgus A0B 9esviacin lateral y lu7acin dorsal de los dedos. c. #odillas. A"B 1artilago va desapareciendo en forma sim trica. A)B 9olor y de(ilidad. A3B E7tensin de mem(rana sinovial inflamada formando quiste !aFer. d. 1aderas$ protusin aceta(ular. e. Eje a7ial$ limitado a columna cervical superior. 0. Extraarticular$ 1omo regla estas manifestaciones suelen ocurrir en individuos con aumento titulos de -#. a. Gdulos reumatoideos $ 3%' de los pacientes . En estructuras periarticulares, superficies e7tensoras y otras areas con presin mec3nica, tam(i n en pleura y meninges. ?3s frecuente en (ursa de olecranon, ulna pr7imal, tendn de aquiles y occipucio. En la +istologa est3n compuestas de un centro necrtico con colageno y otras fi(rillas, rodeado por macrofagos dispuestos en empali<ada m3s una <ona m3s e7terna de tejido granulacin. (. >asculitis$ A"B Puede causar polineuropata y mononeuritis multiple, ulceracin cut3nea y necrosis d rmica , gangrena digital e infartos viscerales. A)B Hcurre en pacientes con aumento titulos de -#. A3B >asculitis cut3nea generalmente se presenta como +emorragia en llama en lec+os ungueales, pliegues ungueales y pulpejos. A0B >asculitis renal es rara. c. ?anifestaciones pleuropulmonares$ m3s comIn en +om(res, enfermedad pleural, fi(rosis intersticial, ndulos , neumonitis y arteritis. 9errame pleural con muy (aja glucosa en ausencia de infeccin. d. Pericarditis / miocarditis. e. Geurolgicas$ resulta de su(lu7aciones atlanto a7ial o medio cervical. Cam(i n por atrapamiento de nervios en la sinovial proliferativa. Producen mielopatias y neuropatias. f. Hjo $ Epiescleritis , escleritis, escleromalacia, &/)%' puede desarrollar =jogren con queratoconjuntivitis sica. g. =ndrome de -elty$ A# crnica, esplenomegalia, neutropenia y a veces anemia y trom(ocitopenia. 1on aumento titulos -#. +. Hsteoporosis )4$ que se agrava con tratamiento glucocorticoides. G. Criterios diagnsticos AR ". 1lasificacin. a. 0 de 2 criterios para diagnstico A#.

3 (. 1on ) o m3s criterios no se e7cluye ). 1riterios$ a. #igide< matinal mayor " +ora. (. 1ompromiso de m3s 3 areas articulares. c. 1ompromiso de manos $ *-P/?1-/mu,eca. d. Artritis sim trica. e. Gdulos #eumatoideos. f. -# positivo. g. 2B Erosin o descalcificacin en radiografa. 3. "/)/3/0 por al menos por seis semanas H. Estudio ". Anamnesis y e7ploracin cuidadosa de todas las articulaciones. ). El 8&' de los pacientes tienen -# J su presencia guarda correlacin con enfermedad grave, ndulos , manifestaciones e7traarticulares. =u sola presencia no es diagnstica. 3. Htros$ +emograma Aanemia de enf. 1rnicas, leve leucocitosisB >8= A gralmente.K 3%B 0. An3lisis lquido sinovial$ para descartar artritis por cristales , infeccin. &. #adiologa$ osteopenia yu7taarticular, estrec+amiento de la interlinea articular, erosiones marginales. 5. Dagnstico diferencial $ @ota , LE= , artritis psori3tica, artritis infecciosa, artrosis, sarcoidosis. . !ratamiento" ". Educar al paciente respecto a su enfermedad.-isioterapia y terapia ocupacional. ). -ortalecer musculatura. 3. 9#H@A=$ a. AA= y A*GEs$ 9isminuyen el dolor y la inflamacin. Efectos secundarios$ alergias, alteraciones g3stricas, alteraciones funcin renal, etc. (. @lucocoticoides$ En dosis (ajas y solo para algunos enfermos A L 2.& mgM da prednisonaB. Pueden retardar el da,o articular, junto con los antirreaum3ticos cu(ren el lapso que ellos demoran en empe<ar a actuar. Efectos secundarios$ Estos van en directa relacin con la dosis, el tiempo de uso, etc. =egIn su frecuencia se dividen en$ A"B ?uy frecuntes$ Hsteoporosis, aumento del apetito, o(esidad centrpeta, alteraciones de cicatri<acin, inmunosupresin. A)B -recuentes$ ?iopata, osteonecrosis, +ipertensin, estras, pIrpura, +iperlipemia, sntomas psiqui3tricos, 9? )4. A3B Poco frecuentes, pero que de(en detectarse preco<mente$ @laucoma, +emorragia g3strica, alcalosis +ipoFal mica, 8C endocraneana (enigna. c. Antirreum3ticos$ A"B =ales de oro$ #espuesta de 5%' sin to7icidad, 8%' con to7icidad mnima. =e desconoce su mecanismo de accin. Co7icidad mnima$ ras+ no pruriginoso, leucopenia leve, proteinuria mnimaJ E7ige descontinuar$ ras+ con prurito, estomatitis, proteinuria K &%% mgMda, leucocitopenia L 3%%% o trom(ocitopenia L "%%%%%. A)B ?etotre7ato "%/)& mg " ve<Msemana, 1itot7icos/ =ales de oro/ 8idrocloroquena / A<atriopina. d. 1irugia$ cuando e7iste gran afectacin funcional por la enfermedad.

3N

Cuadro clnico del lupus eritematoso.

A. Definicin. El LE@ es un desorden autoinmune en el que autoanticuerpos y complejos inmunes causan da,o tisular. E7iste una participacin de factores gen ticos, +ormonales y am(ientales. Esto da como resultado una respuesta inmune anormal que se caracteri<a por$ ". La capacidad de producir varios anticuerpos patog nicos ). 8iperactividad de las c lulas ! 3. Estimulacin de las c lulas ! por se,ales +iperactivas de las linfocitos C +elper A190B

0 0. =upresin inadecuada de la produccin de autoanticuerpos y de la actividad de las c lulas natural Filler &. .n clearance inadecuado de complejos inmunes #. Causas. ". Gentica: asociadas con el complejo 8LA ). Factores sexuales: relacin +om(re$ mujer de "$2, predomina en mujeres jvenes. Las mujeres y los +om(res con LE@ tienen un aumento en la conversin del estrgeno y del estradiol a un meta(olito con actividad estrog nica mantenida. 3. Factores ambientales$ pueden desencadenar episodios de enfermedad o inducir cuadros lupus smil. 0. La lu< .> puede desencadenar actividad en algunos enfermos. &. Algunas drogas como la procainamida$ %idrala&ina$ isonia&ida$ %idantona ' fenotia&inas gatillan manifestaciones clnicas similares al lupus causando lupus por drogas. El cuadro clnico es distinto del LE@J presenta artritis o artralgia, serositis, fie(re y molestias sist micas, no afecta especialmente a mujeres jvenes y no compromete al ri,n ni al =G1. Los anticuerpos son antidna de una +e(ra. 9esaparece al discontinuar la droga. C. (anifestaciones clnicas. ". )istmicas" 1E@, fatiga, fie(re, anore7ia y (aja de peso. ). Cut*neas" ?uc+as de estas son el resultado de fotosensi(ilidad y es pro(a(le que ocurran en las 3reas de piel e7puestas al sol$ a. LEG cutneo agudo$ es solevantado, eritematoso, +iperFerattico y aparece en las <onas e7puestas al sol. =e distri(uye en la <ona malar o so(re el dorso de los dedos en las falanges y no so(re las regiones periarticulares, aparece en los perodos de actividad de la enfermedad y luego desaparece en los inactivos Asin cicatri< o deja telangiectasiaB. (. Lupus cutneo subagudo$ se presenta como placas peque,as, solevantadas, eritematosas, escamosas J a veces se agrupan en anillos o confluyen en el tronco, (ra<os y en la ca(e<a J no es tan fluctuante con la actividad del LE@ y a veces deja +ipopigmentacin pero sin cicatrices profundas. c. Lupus discoide o lupus cutneo crnico$ tiene una infiltracin profunda de la piel con infiltracin celular en la capa (asal. Al inicio se presenta como una lesin solevantada eritematosa con +iperFeratosis, plugging folicular y p rdida de los ap ndices ApelosB, la lesin progresa +acia una cicatri<acin central con depresin y telangiectasias y con un anillo perif rico que avan<a +acia afuera.El lupus discoide puede ocurrir sin manifestaciones sist micas de LE@. d. Lesiones mucosas " Ilceras orales, nasales, vaginales. e. Htras manifestaciones cut3neas son $ la alopeca difusa que fluctIa con los perodos de actividad del LE@, fenmeno de #aynaud, eritema periungueal, angioedema y vasculitis cut3nea. 3. Articulares. =e puede manifestar como artralgias, con dolor intenso en grandes articulaciones. La artropata m3s caracterstica del LE@ es el edema intermitente de toda una mano o un pie. Cam(i n +ay poliartritis que compromete peque,as y grandes articulaciones, sim trica, con rigide< matinal que se puede confundir con artritis reumatoidea, pero que no causa deformaciones fijas. Las vainas tendneas presentan episodios recurrentes de sinovitis en las manos que pueden dejar la7itud articular de c3psulas y ligamentos . Las manos se ven deformes con desviacin cu(ital de las ?1- y alteraciones en la fle7oe7tensin de los dedos. Estas deformaciones son reduci(les Ano fijasB y la radiologa no muestra erosiones. .na monoartritis crnica en LE@ sugiere infeccin o una osteonecrosis. +. Cardiopulmonares. a. La pericarditis es la manifestacin m3s frecuente del lupus cardiaco, pueden ocurrir tam(i n derrames y ocasionalmente tamponamiento J la pericarditis constrictiva es rara. La miocarditis puede causar arritmias, muerte sI(ita e insuficiencia cardiaca. Cam(i n se o(servan vegetaciones en la v3lvula mitral o en las cuerdas tendneas J estas lesiones se asocian con aumento del riesgo de enfermedad em(lica A relacin con anticuerpos antifosfolpidosB. La vasculitis coronaria puede manifestarse como isquemia. (. La pleuritis y el derrame pleural son manifestaciones frecuentes del LE@. La neumonitis lpica causa tos, disnea y fie(re, la #7 muestra tenues infiltrados yMo 3reas de atelectasia J

& este sndrome responde a glucocorticoides. =in em(argo, la causa m3s comIn de infiltrados pulmonares en pacientes con LE@ es la infeccin. c. Hcasionalmente +ay fi(rosis pulmonar e +ipertensin pulmonar. Htras manifestaciones infrecuentes, pero con elevada mortalidad son el sndrome de distress respiratorio del adulto y la +emorragia masiva intraalveolar. &. Renales. En la mayora de los enfermos ocurre algIn grado de compromiso renal. @lomerulonefritis clnica se presenta en un &%' de los enfermos J esto se traduce en el sedimento de orina como micro+ematuria, proteinuria, cilindros +ialinos o +em3ticos, y una disminucin del clearance de creatinina. Puede aparecer tam(i n 8CA. a. La H?= clasifica los +alla<gos +istolgicos de la (iopsia renal en 5 tipos $ A"B $ Normal A)B $ Proli eracin mesangial . En general corresponde a una enfermedad renal leve J es impro(a(le que avance +acia otra etapa y no reequiere tratamiento. A3B $ Ne ropat!a proli erativa"necroti#ante$ ocal"segmentaria . Ciene un pronstico intermedio entre el ** y el *> J responde a terapia esteroidal con o sin citot7icos inmunosupresores. A0B , $ Ne ropat!a proli erativa"necroti#ante$ di usa. Ciene el peor pronstico y la mayor incidencia de insuficiencia renal. El tratamiento recomendado es una terapia agresiva con glucocorticoides en dosis altas m3s drogas citot7icas/inmunosupresoras. A&B , : Ne ropat!a membranosa. Es el tipo menos frecuente, se acompa,a de sndrome nefrtico e 8CA J tiene mala respuesta a terapia. A5B , " Fibrosis glomerular. (. Htras informaciones de la (iopsia renal son Itiles. Enfermos con !ndices de actividad elevados A se (asan en intensidad de la proliferacin celular, necrosis, inflamacin y formacin de medias lunasB es pro(a(le que mejoren con tratamiento. Los enfermos con !ndices de cronicidad elevados Ase (asan en esclerosis glomerular, o(literacin vascular, atrofia tu(ular y cicatri<acin intersticialB es impro(a(le que respondan a terapia inmunosupresora y es pro(a(le que desarrollen insuficiencia renal. 5. -europsi.ui*tricas a. Los eventos en el =G1 pueden ser Inicos o mIltiples, y a menudo ocurren cuando el LE@ est3 activo en otros sistemas. La manifestacin m3s frecuente son las alteraciones cognitivas. La cefalea y las convulsiones A por vasculitis cere(ral o cere(ritis lIpicaB tam(i n son comunes. (. ?anifestaciones menos frecuentes son $ psicosis, sndrome org3nico cere(ral, infartos focales, trastornos e7trapiramidales, disfuncin cere(elar, disfuncin +ipotal3mica con secrecin inapropiada de A98, +emorragia su(aracnodea, meningitis as ptica , mielitis transversa, neuritis ptica, par3lisis de nervios craneanos y neuropata perif rica sensitiva y motora. c. 9epresin y ansiedad se presentan con frecuencia, asociados m3s (ien a la cronicidad de la enfermedad y no a su actividad. 2. Hematolgicas a. %nemia : de enfermedades crnicas o +emoltica A1oom(s ;B. (. Leucopenia : generalmente linfopenia J es frecuente, pero se asocia escasamente a infecciones recurrentes y no requiere tratamiento. c. &rombocitopenia 8. ,asculares. a. Puede +a(er vasculitis que compromete piel, dedos, retina, ri,ones, tracto gastrintestinal, cere(ro y nervios perif ricos. (. Crom(osis aparece en alrededor del "&' de los enfermos y compromete grandes o peque,as venas o arterias. La mayora de estos enfermos tiene presencia de anticoagulante lIpico A indicado por una prolongacin del CCPA en presencia de un tiempo normal de protrom(ina, este defecto no se corrige al a,adir suero normalB o tienen anticuerpos anticardiolipinas. =e manifiestan clnicamente como un sndrome de +ipercoagula(ilidad conocido como =ndrome Antifosfolpido, que se puede tratar con anticoagulantes. D. Criterios para la clasificacin del /EG. ". Eritema malar " eritema fijo, plano o solevantado, so(re las eminencias malares.

5 Ras% discoide Fotosensi0ilidad 1lceras orales Artritis " artritis no erosiva que compromete ) o m3s articulaciones perif ricas, caracteri<ada por sensi(ilidad, aumento de volumen o derrame. 5. )erositis " pleuritis o pericarditis. 2. Alteraciones renales " proteinuria K %,& gM)0 +r o cilindros celulares. 8. Alteraciones neurolgicas " convulsiones o psicosis sin otra causa. N. Alteraciones %ematolgicas " anemia +emoltica o leucopenia A L 0%%%Mmm3B o linfopenia AL "&%%Mmm3B o trom(ocitopenia AL "%%.%%%Mmm3B. "%. Alteraciones inmunolgicas" c lulas del lupus o Anti/9GA elevado o Anti/=m o >9#L falso positivo confirmado por -CA/ A!=. "". Anticuerpos antinucleares 12. Se dice que una persona tiene LEG si 4 o ms de cualquiera de estos criterios estn presentes, ya sea seriada o simultneamente y durante cualquier intervalo o per odo de o!servaci"n. Estos criterios tienen #$% de especi&icidad y #'% de sensi!ilidad. E. Exmenes de laboratorio tiles en el mane'o del LEG ". (nti)*+($ Ctulos altos indican riesgo de nefritis, actividad de la enfermedad. Ctulos en descenso indican mejora. ). (nticardiolipina$ riesgo de trom(osis y de p rdida fetal. 3. (nti) ,o$ en enferma em(ara<ada riesgo de (loqueo A> cong nito fetal. 0. Sedimento urinario, creatinina, -emo.rama y recuento de plaquetas $ evaluar riesgo potencial de un (rote de actividad lIpica. &. Complemento s/rico 0C1 y C423 niveles (ajos sugieren LE@ activo, y riesgo de nefritisJ niveles en ascenso sugieren mejora. F. !ratamiento. ". ?edidas generales: control clnico y de la(oratorio peridico, evaluacin de actividad, serologa, fotoproteccin. ). Las dermatitis sist micas y las artralgias o artritis se pueden manejar con salicilatos o con aines. 3. Las dermatitis leves se controlan con lociones de (loqueador solar y de esteroides. 0. Los antimal3ricos A cloroquina e +idro7icloroquinaB son efectivos en la dermatitis y la artritis. &. La terapia esteroidal de(e reservarse para los enfermos con una calidad de vida inacepta(le o en aquellos en que la manifestacin del LE@ tenga riesgo vital$ a. 9osis (aja APrednisona &/"% mgMdaB$ fie(re, serositis, poliartritis. (. 9osis alta A Prednisona 5% mgMdaB$ nefropata ***,*> y >J compromiso neuropsiqui3trico severo. c. Pulsos de metilprednisolona A"gMda por 3 dasB$ compromiso +iperagudo grave. 5. Las drogas citot7icas A A<atioprina, 1iclofosfamidaB permiten disminuir el requerimiento de esteroides y disminuyen la posi(ilidad de progresin a insuficiencia renal. =in em(argo, no se +a demostrado que prolonguen la so(revida del enfermo. Las to7icidades son$ supresin de la m dula sea, p rdida de la funcin gonadal Ainsuficiencia ov3ricaB, aumento del riesgo de c3ncer, molestias gastrointestinales, alopeca y aumento de la frecuenia de +erpes <ster. 2. En sndrome antifosfolpido con enfermedad trom(oem(lica se utili<a aspirina, +eparina o A1H. 8. Htras terapias son$ plasmaf resis, linfoplasmaf resis, andrgenos Adana<olB ). 3. 0. &.

0%

Estudio clnico ' de la0oratorio de un enfermo con monoartritis

A. Definicin" Aumento de volumen, dolor, rigide< y disminucin del rango de movilidad en una articulacin.Puede e7istir tam(i n aumento de temperatura y signos de derrame articular. =e diferencia de un sndrome periarticular, porque en este Iltimo no e7iste disminucin del rango de movilidad articular A(ursitis, tendinitis, epicondilitis, etc.B

2 !. Clasificacin ' estudio$ Coda monoartritis de(e ser enfrentada vigorosamente con el fin de identificar preco<mente una artritis s ptica, puesto que de esto y de un tratamiento preco< depende su pronstico. 2. )eg3n 4elocidad de instalacin del cuadro 54er ta0la (+6728" a. (.udas$ instalacin en +oras o, m37imo, ) das. Ej$ (acterianas, cristales. (. Cr"nicas$ instalacin en tiempo mayor. Ej$ C!1, +ongos, inflamatorias, estructurales. 9. )eg3n caractersticas del dolor" a. 4ecnicas$ dolor asociado a actividad, cede en reposo. Ausencia de sntomas sist micos. (. 5n&lamatorias$ rigide< matinal o post/inactividadJ dolor en reposos o en actividadJ generalmente asociado a sntomas generales Afie(re, 1E@B. 1. 9escartados el sndrome periarticular y el dolor referido, de(e +acerse una artrocentesis. Para descartar o confirmar infeccin se reali<a @ram, cultivo corriente y de Ooc+., y se +acen e73menes generales$ 8emograma, >8=, protena 1 reactiva y +emocultivos. En artritis por cristales se anali<a presencia de cristales y el P!P puede orientar el diagnstico. Las caractersticas del lquido sinovial AL=B en las distintas monoartritis se ve en la ta(la ?0%/). 9. El tratamiento de(e adecuarse a la etiologa en cada caso Aej$ tratamiento m dico/quirIrgico en artritis s ptica, con drenaje o puncin evacuadora m3s anti(ioterapiaB. !a0la (+672. Clasificacin de las monoartritis seg3n 4elocidad de instalacin. Aguda Crnica 5n&lamatoria +o)in&lamatoria 5n&lamatoria +o)in&lamatoria !acteriana Crauma C!1 Artrosis 1ristales Hsteonecrosis A# ?eniscopatas Espondiloartropataas Espondiloartropatas 9=# !a0la (+679. Caractersticas del l.uido sino4ial en la monoartritis. Go/inflamatorio *nflamatorio *nfeccioso G672888, P4+729% G6 2888)98888, P4+:98% G6:98888, P4+:#8% Artrosis LE@ Artritis (acteriana no gonoccica Crauma A# Artritis gonoccica Gecrosis sea avascular Artritis psori3tica Artritis por cristales Amiloidosis Artritis C!1 LE@ Espondiloartropatas

0"

Estudio clnico ' de la0oratorio de un enfermo con poliartritis.

A. El concepto de artritis se refiere a una artropata inflamatoria, y no a cualquier artralgia. Por lo tanto aqu nos referiremos al estudio de un paciente con artropata inflamatoria de m3s de 0 articulaciones ApoliartritisB. La diferencia entre oligo y poliartritis y entre inflamatoria o no suele, ser difcil en muc+os casos. A continuacin una apro7imacin del estudio y luego el diagnstico diferencial. !. (istoria cl!nica$ ". 1onsignar que realmente sea inflamacin articular y no de partes (landas adyacentes. ). Edad, se7o, Ara<aB y antecedentes familiares. 3. Agudo$ 5 semanas o menosJ 1rnico$ m3s de seis semanas. 0. 1aractersticas articulares$ rigide< matutina, efecto del movimiento, dolor migratorio, situaciones que alivian o agravan el dolor, sntomas intermitentes, simetra. &. 1ompromiso a7ial o perif rico y su asociacin. 5. Acontecimientos recientes$ traumatismos, viajes, medicamentos, otras enfermedades. 2. =ntomas e7tra articulares$ fie(re, e7antema, p rdida de peso, alteraciones visuales, disnea, diarrea, disuria, de(ilidad. 1. Exploracin !sica$

8 ". 1H?PLECA. -uera de las articulaciones, prestar especial atencin a piel, mucosas, u,as, ojos. #especto de la articulacin y tejidos periarticulares$ ). 1alor, eritema o am(os. 3. Cumefaccin. 0. Engrosamiento sinovial. &. =u(lu7acin, lu7acin, deformidad articular. 5. *nesta(ilidad articular. 2. Limitacin del movimiento activo o pasivo. 8. 1repitacin. N. Alteraciones periarticulares. "%. Alteraciones musculares, entre ellas de(ilidad y atrofia. 9. Laboratorio$ ". =iempre$ +emograma y >8= o P1# ). =i es sugerente el cuadro clnico$ factor reumatodeo, AGA, AG1A, antiestrptolisina H, Aanticuerpos LymeB. 3. =i +ay sospec+a de enfermedad sist mica$ prue(as de funcin renal, +ep3tica, an3lisis de orina. 0. Lquido sinovial$ aspecto, viscosidad, recuento celular, cristales, @ram y cultivo. &. 1onsiderar #7 simple$ Crauma, infeccin crnica, incapacidad progresiva, evaluacin inicial de proceso crnico, Aeventualmente (iopsia sinovialB 5. 1aractersticas del lquido sinovial en la poliartritis en la ta(la ?0"/". E. P:/ AR!R ! ). 2. nflamatorias" a. )eronegati4as$ 012 Espondilitis anquilosante A)B (rtritis soritica$ 012 (rtritis reactiva AaB =ndrome de #eiter A(B *nfecciones *ntestinales A=almonella, s+igella, yersinia, etc.B AcB *nfecciones urogenitales A@onococo, 1+lamydia, ureaplasmaB 042 (rtritis enteropticas AaB 1olitis ulcerosa A(B Enfermedad de 1ro+n. (. (esen.uimopatas$ A"B Artritis reumatodea A)B Lupus A3B Esclerosis sist mica A0B 9ermato/polimiositis A&B =ndrome =jDgren c. :tras$ A"B #eumatismo palindrmico A)B =arcoidosis A3B Enfermedad de !e+cet A0B =ndrome de =c+Dnlein/8enoc+ 9. -o inflamatorias. a. Artrosis (. Artropatas %ipertrficas$ A"B LIes A)B 9ia(etes A3B =iringomielia A0B Acromegalia A&B GeImica. !a0la (+272. Caractersticas del l.uido sino4ial en las poliartritis. Caractersticas -ormal -o inflamatorio nflamatorio >olumen L3,& ml K3,&ml K3,&ml Aspecto Cransparente transparente Cur(io

nfeccioso K3,&ml Cur(io

Hemorr*gico ////// 8emorr3gico

N 1olor >iscosidad Leucocitos P?Gs 1ultivo 1ristales @lucosaMglicemia Amarillo claro Amarillento 7antocrmico -ilancia -ilancia K3cm K3cm L)%% )%%/)%%% L)&' L)&' A/B A/B A/B A/B L&%' L&%' Amarillento, (anquecino. disminuda )mil/ "%%mil K)&' A/B A;B en gota y condrocalcinosis &%' Amarillo #oji<o verdoso ?uy disminuda -ilancia K3cm K"%%mil K2&' A;B A/B K&%' //// //// //// A/B K&%'

0)

,asculitis" clasificacin.

A. =e refieren a la inflamacin de la pared de los vasos sanguneos. Pueden ser primarias o secundarias a enfermedades como A# o lupus. !. El diagnstico de(e plantearse el cuadro de$ Fie0re$ mialgia$ artralgia$ PCR ';o ,H) ele4ada$ aumento de la 4iscosidad plasm*tica. 1. La clnica depende del tipo de vaso comprometido. Las vasculitis primarias se pueden clasificar de la siguiente forma, ver figura ?0)/", ta(las ?0)/", ?0)/), ?0)/3 y ?0)/0. 9. ,asculitis de 4aso pe.ue<o" =ospec+arlo en cuadro de malestar, fie(re, artralgia, mialgia, p rdida de peso. ". En sntomas persistentes de(en estudiarse con$ a. AG1A (. >8= y P1# c. !Isqueda de 8ematuria. ). El diagnstico de(e ser temprano, una ve< que se llega a da,o renal o pulmonar, suele +acerse progresivo. E. Adem3s e7iste la ,asculitis leucocitocl*stica cut*nea aislada , generalmente por drogas. ?ejora al suspender la droga y puede necesitar corticoides. -. La Polimialgia reum*tica se caracteri<a por compromiso pro7imal articular y muscular asociado a rigide< matinal, fie(re, anemia moderada y >8= elevada. Acompa,a en el &%' de los casos a la Arteritis de la !emporal. La polimialgia aislada responde a dosis (ajas de corticoides. Figura (+972. Clasificacin de las 4asculitis.

!a0la (+972. ,asculitis de 4aso grande. De clulas gigantes 5Arteritis de la temporal8 Arteritis de !a=a'asu

"% ?ayores de &% a,os @ranulomatosis de la aorta y grandes ramas Aespecialmente ramas de la cartida e7ternaB -orma m3s comIn de vasculitis primaria 1efalea unilateral, claudicacin de la mand(ula, diplopia. Complicacin$ p rdida de la visin indolora y sI(ita de parte o la totalidad del campo. Diagnstico$ !iopsia de la arteria temporal dentro de las "4 )0+r de iniciado tto. !ratamiento$corticoides 0%/5%mgMda tan pronto como se sospec+e. #educir a "%mgMd en 5 meses y mantener con &/"%mgMd por ) a,os, monitori<ado con >8=, P1#. !a0la (+979. ,asculitis de 4aso mediano. Poliarteritis nodosa *nflamacin necroti<ante de mediano vaso sin enfermedad de vaso peque,o. Asociado a 8epatitis/! *squemia e infarto de rganos afectados$ cora<n, ri,n, nervios perif ricos. Enfermedad de >a?asa=i *nflamacin de grandes, mediana y peque,as arterias, asociado a =d. 9e linfonodo mucocut3neo. Enfermedad coronaria en menores de ") a,os. )ndrome /infonodo$ A& de los sgtesB$ fie(re K& a,os, congestin conjuntival, cam(ios en cavidad oral, cam(ios en e7tremidades, ras+ macular en tronco, linfonodos cervicales. Diagnstico$ aneurismas en cora<n al ecocardiograma. !ratamiento$ inmunoglo(ulinas en altas dosis y aspirina para trom(ocitemia. ?enores de &% a,os @ranulomatosis de aorta y grandes ramas. ?3s comIn en asia y europa oriental. ?3s en mujeres que en +om(res. =d. 9e arco artico Aclaudicacin del (ra<o, p rdida de pulsos (raquiales, soplos, sncope, A>E, molestia visualB, =d. 9e aorta descendente Aisquemia colnica, 8CA renovascular, falla renalB. Diagnstico$ Angiografa o angio #?G. !ratamiento$ 1orticoides. Puede adicionarse ciclofosfamida si los corticoides no la controlan. Puede requerir angioplasta o ciruga para las estenosis una ve< controlada la enfermedad.

Diagnstico$ Aneurismas en angiografa renal, espl3cnica, +ep3tica o espl nica. !ratamiento$ asociado a >8! requiere interfern alfa con dosis altas y cortas de corticoides y plasmaf resis. Go asociado a >8! corticoides solos o con ciclofosfamida.

!a0la (+97@. ,asculitis de 4aso pe.ue<o A-CA7positi4o. Granulomatosis de Aegener 1on compromiso pulmonar, 1on granulomas en (iopsia, =in asma. AG1Ac L#Q 2,3 1ompromiso necroti<ante renal 8%', puede +a(er p rdida de funcin renal en das. #as+ purpIrico, infarto de lec+o ungueal, manifestaciones oculares, 89A, isquemia coronaria, mononeuritis mIltiple7 Poliarteritis microscpica =in compromiso pulmonar, =in granulomas en (iopsia, =in asma. AG1Ap L#Q 5,2 @lomerulonefritis necroti<ante es muy comIn. =imilar a Regener, sin compromiso pulmonar aunque puede +a(er +emoptisis. )ndrome de C%urg7)trauss 1on compromiso pulmonar, 1on granulomas en (iopsia, 1on asma. )&' cAG1A, &%' pAG1A, )&' AG1A negativo. Puede +a(er glomerulonefritis, pero la falla renal es poco comIn. #as+ purpIrico, urticaria, ndulos su(cut3neos. !res fases" rinitis al rgica y asma, eosinofilia y vasculitis granulomatosa sist mica. )ndrome de C%urg7)trauss Diagnstico$ 1aractersticas clnicas tpicas, (iopsia, eosinofilia. !ratamiento$ 1orticoides solos o

Granulomatosis de Aegener Poliarteritis microscpica Diagnstico$ AG1A Apor EL*=A e inmunofluorescenciaB, caractersticas clnicas tpicas !ratamiento" *nduccin A5 meses desde dgnB$ ciclofosfamida

"" )mgMFgMd en L5% a,os. AK5% (ajar en )&', K2& (ajar en &%'BJ prednisolona "mgMFgMd, (ajar semanalmente a )&mgMd en 8 semanas, luego lentamente a "%mgMd en 5 meses. =i +ay compromiso vital plasmaf resis o 3 pulsos de metilprednisolona. ?antenimiento A"8/)0 o m3s meses segIn clnicaB$ a<atioprina )MmgMFgMdJ prednisolona &/"%mgMd. #ecada$ =i es mayor iniciar *nduccin, si es menor aumentar dosis de corticoides. eventualmente asociados a ciclofosfamida. Para el asma el tto +a(itual, pero evitar nuevos antagonistas de leucotrienos.

!a0la (+97+. ,asculitis de 4aso pe.ue<o A-CA7 negati4o. P3rpura de Henoc%7 Crioglo0ulinmica )c%Bnlein 9epsitos de *gA en unin 9epsitos de *g? en paredes de dermo/epid rmica y mesangio. vasos e intraglomerular, asociado a ,HC En ni,os gralmente. PIrpura en Apro7 &% a,os. PIrpura palpa(le, piernas y glIteos, +ematuria, artralgia, necrosis distal, dolor a(dominal, artralgia y neuropata perif rica, dolor diarrea sanguinolenta. Puede a(dominal y glomerulonefritis. +a(er da,o renal. Autolimitada Diagnstico depsitos de *gA Diagnstico 13 y 10 (ajos. en mesangio o (iopsia de piel. !iopsia con *g? en depsitos. Ainfeccin por >81B !RA!A( E-!:" slo de !RA!A( E-!:" tratar infeccin sost n. 1orticoides e viral Ainterfern alfaB. 1orticoides inmunosupresin pueden ser con o sin inmunosupresor en fase necesarios. aguda.

Enfermedad de Goodpasture 9epsitos de *g@ en mem(rana (asal glomerular. @lomerulonefritis r3pidamente progresiva, +emorragia pulmonar.

Diagnstico 9epsitos lineares de *g@ en mem(rana (asal renal !RA!A( E-!:" *gual que los anteriores, pero plasmaf resis diaria +asta que los anticuerpos se +agan indetecta(les.

#i0liografa. ". 8arrisonSs Principles of *nternal ?edicine. -auci A= editor, et al. "NN2. -ourteent+ Edition. C+e ?c@raT/8ill 1ompanies, *nc. ). Apuntes 9epartamento #eumatologa. > a,o "NNN. 3. GEU?. =mall/>essel >asculitis. #evieT article. Gov )%t+, "NN2. Pags$"&")/"&)3. 0. A!1 of arterial and vascular disease. >asculitis. !?UJ vol 3)%. ?ay "3 t+, )%%%. Pags$ "3)&/"3)8. &. Esquemas 9iagnsticos 1lnicos. Ed. -undacin. =tgo de 1+ile, "NN8.