American College of Obstetrican and Gynecologists (ACOG) Distosia adalah persalinan yang abnormal atau sulit dan ditandai

dengan terlalu lambatnya kemajuan persalinan

a.

b.

c.

Faktor maternal Penyebab distosia, secara ringkas dapat dinyatakan sebagai kelainan yang disebabkan oleh 3 faktor yang disebut 3 P, yaitu: Powers mewakili kondisi gangguan kontraktilitas uterus, bisa saja kontraksi yang kurang kuat atau kontraksi yang tak terkoordinasi dengan baik sehingga tidak mampu menyebabkan pelebaran bukaan serviks passenger mewakili kondisi adanya kelainan dalam presentasi, posisi atau perkembangan janin Passage memaksudkan kelainan pada panggul ibu atau penyempitan pelvis

 Distosia

dapat dibagi menjadi 3 golongan, yaitu yang disebabkan oleh: Kelainan pada jalan lahir (passage) Kelainan presentasi, posisi, dan perkembangan janin (passenger) Gangguan tenaga persalinan (power)

Kesempitan pada pintu atas panggul Pintu atas panggul dianggap sempit apabila konjugata vera kurang dari 10 cm atau diameter transversa kurang dari 12 cm. Kesempitan panggul tengah Ukuran terpenting adalah distantia interspinarum. Sempit bila <9,5 cm. Kesempitan pintu bawah panggul Dengan distantia tuberum bersama dengan diameter sagitalis posterior kurang dari 15 cm, timbul kemacetan pada kelahiran janin ukuran biasa. PENANGANAN persalinan percobaan, seksio sesarea, simfisiotomi

 B.

DISTOSIA KARENA KELAINAN TRAKTUS GENITALIS

1. Vulva Kelainan yang bisa timbulkan distosia ialah edema, stenosis, dan tumor. 2. Vagina stenosis vagina congenital, septum vagina (dapat menahan turunnya kepala janin pada persalinan), tumor vagina 3. Serviks Uteri konglutinasio orifisii eksternii, karsinoma serviks uteri 4. Uterus Mioma uteri, menyebabkan distosia bila letaknya menghalangi lahirnya janin per vaginam 5. Ovarium Tumor ovarium

1. POSISI OKSIPITALIS POSTERIOR PERSISTEN Ubun- ubun kecil di belakang dapat dianggap sebagai variasi persalinan biasa namun jika tidak berputar ke depan sehingga tetap di belakang maka dinamakan posisi oksiput posterior persistens. Penanganan Usahakan ubun- ubun kecil diputar ke depan dengan cara tangan penolong dimasukkan ke dalam vagina atau dengan cunam. Bila sulit dilakukan maka bayi dilahirkan dengan cunam dalam keadaan semula. Perlu episiotomi luas. Pada waktu dilakukan tarikan ada kalanya perputaran secara spontan sehingga ubun- ubun kecil berada di depan.

2. PRESENTASI PUNCAK KEPALA Presentasi puncak kepala ( sinsiput) terjadi bila kepala yang seharusnya fleksi mengalami defleksi ringan sehingga ubun- ubun besar merupakan bagian terendah. Mirip dengan posisi oksipitalis posterior persistens. Hanya saja pada presentasi puncak kepala tidak terjadi fleksi kepala yang maksimal, sirkumferensia frontooksipitalis adalah lingkaran kepala yang melalui jalan lahir dengan glabella sebagai titik perputaran di bawah simfisis.

3. PRESENTASI MUKA Terjadi bila kepala dalam keadaan defleksi maksimal sehingga oksiput tertekan pada punggung dan muka merupakan bagian terendah yang menghadap ke bawah. Presentasi muka primer yaitu sudah terjadi sejak masa kehamilan. Sekunder bila terjadi waktu persalinan. Penanganan Bila tidak ada disproporsi sefalopelvik dan dagu di depan diharapkan persalinan berlangsung spontan. Kalau dagu di belakang diusahakan diputar ke depan. Bila pada kala II terjadi posisi mento posterior persistens maka satu tangan dimasukkan ke dalam vagina untuk memutar dagu. Bila berhasil ditunggu persalinan spontan. Bila tidak berhasil maka operasi seksio sesarea.

4. PRESENTASI DAHI Keadaan dimana kedudukan kepala berada diantara fleksi maksimal dan defleksi maksimal sehingga dahi merupakan bagian terendah. Penanganan Janin ukuran normal harus dilahirkan secara seksio sesarea. Sedangkan janin kecil dapat dialhirkan secara spontan dengan penangnaan yang sama seperti presentasi muka 5. LETAK SUNGSANG Ada beberapa jenis letak sungsang yaitu: presentasi bokong, presentasi bokong kaki sempurna, presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki.

Penanganan Perasat Bracht, bokong dan pangkal paha yang telah lahir dipegang dengan kedua tangan kemudian dilakukan hiperlordosis tubuh janin ke arah perut ibu sehingga bagian atas dapat dilahirkan.

Manual Aids / Partial Bracht Janin dilahirkan sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu sebagian lagi dengan tenaga penolong. a. Melahirkan bahu depan Klasik + Mauriceau b. Melahirkan bahu belakang Muller + Mauriceau c. Melahirkan dengan bahu menjungkit Lovset + mauriceau Letak sungsang pada janin besar dan disproporsi sefalopelvik merupakan indikasi mutlak untuk seksio sesarea.

 Perasat

Bracht, bokong dan pangkal paha yang telah lahir dipegang dengan kedua tangan kemudian dilakukan hiperlordosis tubuh janin ke arah perut ibu sehingga bagian atas dapat dilahirkan.

 melahirkan

secara

Klasik

Melahirkan secara Muller Cara Mueller atau Loevset untuk mengeluarkan lengan dan bahu. Prinsipnya adalah lengan kiri dilahirkan dengan tangan kiri sedangkan lengan kanan dilahirkan dengan tangan kanan. Bokong dan pangkal paha yang telah lahir dipegang dengan kedua tangan, badan ditarik ke bawah sampai ujung bawah skapula depan kelihatan di bawah simfisis.

 Melahirkan

secara

Lovset Dasar cara Loevset adalah bahu belakang janin selalu berada lebih rendah daripada bahu depan karena lengkungan jalan lahir, sehingga bahu belakang diputar ke depan dengan sendirinya akan lahir di bawah simfisis

 Melahirkan

secara

Mauriceau Kepala janin dilahirkan dengan cara Mauriceau. Apabila terjadi kesulitan maka dapat digunakan cunam Piper.

4. LETAK LINTANG Letak janin melintang di uterus dengan posisi bokong sedikit lebih tinggi daripada kepala Penanganan Apabila ditemukan letak lintang sebaiknya dilakukan versi luar supaya menjadi presentasi kepala. Pada primigravida bila versi luar tidak berhasil maka sebaiknya dialkukan seksio sesarea. 5. PRESENTASI GANDA Keadaan diamana selain kepala janin di dalam rongga panggul dijumpai tangan, lengan atau kaki atau keadaan disamping bokong dijumpai tangan. Paling sering adalah adanya tangan atau lengan di samping kepala. Penanganan Bila lengan seluruhnya menumbung di samping kepala maka dilakukan reposisi lengan. Tangan penolong dimasukkan ke dalam vagina dan mendorong lengan janin ke atas melewati kepalanya, kemudian kepala didorong ke dalam rongga panggul dengan tekanan dari luar.

 B.

KELAINAN BENTUK JANIN & LETAK TALI PUSAT

1. JANIN BESAR (MAKROSOMIA) Bayi dianggap besar bila beratnya lebih dari 4000 gram. Dapat ditemukan pada wanita hamil dengan DM, postmatur, grande multipara atau faktor keturunan. 2. HIDROSEFALUS Hidrosefalus adalah keadaan terjadinya penimbunan cairan serebrospinal dalam ventrikel otak, sehingga sutura-sutura dan ubun-ubun membesar. 3. JANIN KEMBAR MELEKAT (DOUBLE MONSTER) Kesukaran persalinan biasanya terjadi pada bayi melekat secara lateral terutama torakopagus 4. JANIN DENGAN PERUT BESAR Pembesaran perut yang menyebabkan distosia misalnya asites, tumor hati, limpa dan ginjal. 5. PROLAPSUS FUNIKULI keaadaan dimana talipusat berada disamping atau melewati bagian terendah janin didalam jalan lahir setelah ketuban pecah.

 Tenaga

dalam persalinan, meliputi his (kontraksi uterus) serta tenaga meneran ibu. Pada persalinan normal, his dimulai dari daerah tuba dan ligamentum rotundum dengan dominasi kekuatan pada fundus uteri Kemudian menjalar ke dalam dan bagian bawah uterus merata simetris pada seluruh korpus uteri His yang adekuat pada persalinan normal : Amplitudo : 40-60 mm Hg Frekuensi : 3-5X/ 10 menit Durasi : 60-90 detik

 Distosia

Kelainan his yaitu his yg tdk normal baik kekuatan maupun sifatnya sehingga menghambat kelancaran persalinan. Penyebab : sering dijumpai pd primigravida tua & inersia uteri

A.

INERTIA UTERI yaitu his yg sifatnya lbh lemah lbh singkat,& lbh jarang dibandingkan dgn his normal. Inersia terbagi 2 yaitu primer & sekunder His tidak adekuat (lemah, singkat dan jarang) dinamakan inertia uteri primer. Bila timbulnya sesudah His kuat untuk waktu yang lama disebut inertia uteri sekunder

 B.

HIS TERLAMPAU KUAT Frekuensi dan durasi saat his normal, tonus relaksasi normal, namun kekuatan/amplitudonya terlalu besar, akibatnya terjadi partus presipitatus. Pasien mengalami nyeri persisten oleh karena terbentuknya lingkaran Bandl , perlukaan luas jalan lahir serta rupture uteri. Pada bayi dapat terjadi dekompresi mendadak dan perdarahan subdural C. INKOORDINASI UTERI Sifat His pada keadaan ini berubah, tonus relaksasi dan kontraksi meningkat, koordinasi antar bagian tidak sinkron Akibatnya terbentuk lingkaran konstriksi yaitu spasmus sirkuler setempat. Biasanya lingkaran tersebut ditemuka dibatas antara SAR dan SBR. Bahaya hipoksia bagi janin.

 Partus

tak maju yaitu suatu persalinan dengan his yang adekuat yang tidak menunjukan kemajuan pada pembukaan serviks, turunnya kepala dan putaran paksi dalam.
macet didefinisikan sebagai persalinan yang tak ada kemajuan pada kala II dalam hal penurunan kepala dan putaran paksi dalam pada suatu jangka waktu yang telah ditentukan.

Persalinan

 WHO

secara lebih spesifik mendefinisikan persalinan lama (prolonged labor/partus lama) sebagai proses persalinan yang berlangsung lebih dari 24 jam. Waktu pemanjangan proses persalinan yang dimaksud adalah penambahan antara kala I dan kala II persalinan. Dalam penentuan batas waktu, terdapat varias sebuah sumber yang menyatakan bahwa batasan waktu dalam penentuan partus lama adalah 18 jam.

 Penyebab

persalinan lama, secara ringkas dapat dinyatakan sebagai kelainan yang disebabkan oleh 3 faktor (sama dengan faktor distosia) yang disebut 3 P, yaitu powers, passenger dan passage

 Adapun

persalinan lama sendiri dapat dibagi berdasarkan pola persalinannya. Kelainan dalam pola persalinan secara umum dibagi menjadi tiga kelompok. A. kelainan pada kala I fase laten yang disebut fase laten memanjang B. kelainan pada kala I fase aktif C. kelainan pada kala II yang disebut kala II memanjang.

 Awitan

persalinan laten didefinisikan sebagai saat ketika ibu mulai merasakan kontraksi yang teratur.Selama fase ini, orientasi kontraksi uterus berlangsung bersama pendataran dan pelunakan serviks. Friedman dan Sachtleben mendefinisikan fase laten berkepanjangan sebagai apabila lama fase ini lebih dari 20 jam pada nulipara dan 14 jam pada multipara.

 Secara

spesifik, ibu nulipara yang masuk ke fase aktif dengan pembukaan 3 4 cm dapat diharapkan mencapai pembukaan 8 sampai 10 cm dalam 3 sampai 4 jam. lebih dari waktu yang telah ditentukan fase aktif memanjang

 Tahap

ini berawal saat pembukaan serviks telah lengkap dan berakhir dengan keluarnya janin. Kala II pada persalinann nulipara dibatasi 2 jam dan diperpanjang sampai 3 jam Untuk multipara 1 jam diperpanjang menjadi 2 jam

 Terdapat

sebuah alat bantu yang dapat mebantu dalam mempermudah diagnosa persalinan lama. Alat bantu tersebut adalah partograf. Partograf terutama membantu dalam pengawasan fase aktif persalinan. Kedua jenis gangguan dalam fase aktif dapat didagnosa dengan melihat grafik yang terbentuk pada partograf

 Vaginal

Birth After Cesarean (VBAC) ialah proses persalinan pervaginam yang dilakukan terhadap pasien yang pernah mengalami seksio cesarea pada kehamilan sebelumnya atau pernah mengalami operasi pada kehamilan sebelumnya atau pernah mengalami operasi pada dinding rahim (misalnya satu ataupun lebih miomektomi intramural).

Menurut ACOG tahun 1999 memberikan rekomendasi untuk menyeleksi pasien yang direncanakan untuk persalinan pervaginam pada bekas seksio cesarea. Kriteria seleksinya adalah sebagai berikut : Riwayat 1 atau 2 kali seksio cesarea dengan insisi segmen bawah rahim Secara klinis panggul adekuat atau imbang fetopelvik baik Tak ada bekas ruptur uteri atau bekas operasi lain pada uterus Tersedianya tenaga yang mampu untuk melaksanakan monitoring, persalinan dan seksio cesarea emergensi Sarana dan personil anestesi siap untuk menangani seksio cesarea darurat

 Syarat
Usia

kehamilan cukup bulan (37 minggu - 41 minggu) Presentasi belakang kepala (verteks) dan tunggal Tidak ada tanda-tanda infeksi Keadaan janin terkontrol dengan pemeriksaan Doppler atau NST

Indikasi Seksio cesarea hanya satu kali Insisi seksio cesarea yang lalu adalah segmen bawah rahim Indikasi seksio cesarea yang lalu bukan indikasi tetap Post operatif seksio cesarea yang lalu tidak ada komplikasi Tidak ada komplikasi pada kehamilan sekarang

Kontraindikasi VBAC setelah Seksio Cesarea Seksio cesarea terdahulu adalah seksio corporal (klasik) atau inverted T. Sebelumnya telah menjalani operasi hysterotomy atau myomectomy yang menembus kavum uteri. Telah terjadi riwayat ruptur uteri sebelumnya. Kontraindikasi pada persalinan seperti plasenta previa atau malposisi/malpresentasi. Wanita yang menolak partus percobaan setelah seksio cesarea dan atas permintaan seksio cesarea elektif. Tiga atau lebih riwayat seksio cesarean