STATUS PASIEN

I. Identitas Pasien Nama Umur Jenis kelamin Suku bangsa Pekerjaan Alamat : Tn Dadang Ramdani : 32 tahun : Laki-laki : Sunda : Pegawai Swasta : Dukuh Gadog 3/2 Cibingbin - Kuningan

Tanggal Pemeriksaan : 03 Oktober 2013

II. Anamnesa Keluhan utama: Pasien mengeluh mata kanan buram sejak 2 tahun SMRS Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien mengeluh mata kanan terasa buram dan tidak bisa melihat dengan jelas sejak 2 tahun yang lalu. Pasien merasakan penglihatannya seperti terhalang oleh kabut berwarna putih. Keluhan ini dirasakan pasien semakin lama semakin buruk. pasien merasakan penglihatannya lebih baik ketika malam hari. Menurut pengakuan pasien, pasien tidak bisa melihat jauh dengan jelas pada kedua matanya semenjak 3 tahun yang lalu sehingga pasien memeriksakan matanya dan harus memakai kacamata -5 untuk kedua matanya. Tetapi setelah menggunakan
1

kacamatatersebut, mata kanan pasien tetap terasa buram dan hanya mata kiri yang mengalami perbaikan penglihatan. Hingga pasien datang ke poli mata RSUD 45 Kuningan, mata kiri pasien juga sudah tidak dapat melihat jelas walaupun dengan menggunakan kacamata tersebut. Pasien mengaku tidak pernah mengalami sakit mata sebelumnya, tidak pernah menggunakan obat tetes mata ataupun salep mata. Pasien tidak pernah menjalani pengobatan untuk penyakit rematik, tidak mengidap penyakit gula, darah tinggi, kelainan hormon, atau penyakit lainnya. Pasien tidak pernah kecelakaan atau berkelahi sehingga menyebabkan luka pada mata. Dalam kesehariannya pasien tidak merokok, tidak pernah mengkonsusmsi minuman beralkohol. Pasien bekerja sebagai tenaga tata usaha dan bekerja dengan menggunakan komputer setiap harinya.

Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Pasien mengalami gangguan penglihatan rabun jauh yang telah diperbaiki dengan menggunakan kacamata -5 sejak 3 tahun yang lalu.

Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan sama seperti pasien Riwayat Pengobatan Sebelumnya: Pasien belum pernah berobat untuk keluhan ini.

III. Pemeriksaan Oftalmologi

Ocular Sinistra

Ocular Dextra

Pemeriksaan Visus Pinhole Refraksi Lapang pandang Gerakan bola mata Palpebra Superior Edema Hiperemis Papil Entropion Silia Pseudoptosis 5/40 +

Ocular Sinistra 1/60 +

Ocular Dextra

S -6,50 Dalam batas normal

S -20 Dalam batas normal

Dalam batas normal -

Dalam batas normal -

Sikatriks Trikiasis

Palpebra Inferior Edema Hiperemis Entropion Silia Sikatriks Trikiasis Dalam batas normal Dalam batas normal -

Konjungtiva palpebra Superior Inferior Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal

Konjungtiva bulbi Kornea Keadaan Permukaan Infiltrat Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal Injeksi konjungtiva Injeksi silier -

Bilik mata depan Hifema Hipopion -

Iris Pupil Lensa Apparatus lakrimalis Tonometri Funduskopi IV. Resume Pasien mengeluh mata kanannya tidak melihat dengan jelas, kabur, seperti berkabut putih sejak 2 tahun yang lalu, keluhan dirasakan semakin lama semakin memburuk. Pasien sebelumnya mengalami gangguan penglihatan jarak jauh yang dikoreksi dengan menggunakan kacamata -5, tetapi saat ini tidak ada perbaikan walaupun menggunakan kacamata tersebut. VOD 1/60, VOS 5/40 terdapat perbaikan dengan menggunakan tes pinhole, lensa mata kanan keruh di tengah. Bentuk Diameter Refleks cahaya Dalam batas normal Dalam batas normal + Dalam Batas Normal Dalam batas normal Dalam batas normal + Keruh Warna Sinekia Dalam batas normal Dalam batas normal -

V. Pemeriksaan Anjuran -Pemeriksaan Slitlamp -Pemeriksaan Funduskopi -Pemeriksaan USG retina -Tes Warna Tes Proyeksi Iluminasi -Pemeriksaan Gula Darah VI. Diagnosis Banding OD Katarak komplikata et causa miopia + OS miopia OD Katarak komplikata et causa kortikosteroid + OS miopia OD Katarak komplikata et causa uveitis + OS miopia OD Katarak Trauma + OS miopia VII. Diagnosis Kerja OD Katarak komplikata et causa miopia + OS miopia VIII. Penatalaksanaan Ekstraksi lensa OD Koreksi kacamata ODS IX. Prognosis Quo ad vitam Quo ad functionam : Bonam : Dubia