IDENTITAS PASIEN

Nama Umur Ny. M 29 tahun

Jenis Kelamin
Alamat

Perempuan
Pondok Ratin Patah Blok B No. 31 Sayung Demak Jawa Tengah

Agama
Suku Bangsa Pekerjaan

Islam
Jawa Ibu Rumah Tangga

Status Perkawinan
Pendidikan Bangsal Masuk RS No. CM

Menikah
SMA Srikandi 22 Agustus 2013 262772

ANAMNESIS
Autoanamnesis dengan pasien dilakukan pada tanggal 22 Agustus 2013 di ruang Dewi Kunti dan didukung dengan catatan medis.

Keluhan Utama

Kenceng kenceng 4 hari

Keluhan Tambahan

Riwayat Penyakit Sekarang

Empat hari SMRS pasien merasakan kenceng kenceng pada perutnya semakin hari semakin bertambah sering. Keluar darah, lendir, cairan rembes, ngepyok dari jalan lahir disangkal oleh pasien. Gerakan janin dirasakan olleh pasien. Riwayat minum jamu dan jatuh selama hamil disangkan. Pasien mengaku pernah di USG di bidan dan didapatkan hasil bahwa letak janin sungsang. Pada usia kehamilan 8 bulan pasien pernah d urut pada perutnya dengan alasan untuk memperbaiki posisi janin.

Riwayat Haid

Menarche
Siklus Lama HPHT HPL

15 tahun
28 hari 7 hari 6 / 12 / 2012 13 / 09 / 2013

Riwayat Pernikahan Riwayat Obsetri

Menikah 1x, saat usia 20 tahun, usia perkawinan 9 tahun. G2P1AO

I. 2004 / Rumah Bersalin / bidan / spontan / aterm / perempuan / 3100 gr / sehat II. 2013 / Hamil ini

Riwayat Antenatal Care Riwayat KB

> 4x di bidan, TT + 1x suntik 1 bulan, 8 tahun

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

Diabetes Mellitus
Hipertensi Penyakit jantung

disangkal
disangkal disangkal

Diabetes Mellitus
Hipertensi Penyakit jantung

disangkal
disangkal disangkal

Asma
Alergi

disangkal
+ (udang)

Asma
Alergi

disangkal
disangkal

Riwayat Operasi Riwayat Gynekologi

PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 22 Agustus 2013, pukul 11.00 WIB.

Status Generalisata
Keadaan umum
Kesadaran Tanda-tanda vital

Baik
Compos mentis Tekanan Darah 110/80 mmHg

Nadi
Pernapasan Suhu Berat badan Tinggi badan Status gizi 76 kg 150 cm baik

88 x/menit, isi dan tegangan cukup

20 x/menit, regular 36,5 0C (suhu axila)

Status Internus
Kepala Normocephale, tidak teraba benjolan, rambut hitam, terdistribusi merata tidak mudah dicabut, tidak tampak kelainan pada kulit kepala.

Mata
Telinga Hidung

Bentuk normal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) kornea jernih, pupil bulat isokor, 3mm, reflek cahaya (+/+).
Bentuk normal, fungsi baik, sekret (-/-), serumen (-/-). Bentuk normal, simetris, deviasi septum (-/-), krepitasi (-/-), sekret (-/-), mukosa hiperemis (-/-), nyeri ketok dan tekan sinus ( frontalis, ethmoidalis, maksilaris -/- ). Bentuk normal, uvula ditengah, arcus faring simetris, faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang, bibir sianosis (-). Normal, trachea di tengah, kelenjar tiroid tidak membesar. Retroaurikuler, submandibula, cervical, supraclavicula, inguinal tidak teraba membesar. Simetris, aerola mammae tidak retraksi, tidak tampak hiperpigmentasi pada kedua aerola mammae, tidak teraba massa, tanda radang (-/-), nyeri tekan (-/-).

Mulut Leher KGB Payudara

Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Retraksi (-), bentuk simetris pada saat statis & dinamis Stem fremitus kanan kiri sama kuat. Sonor pada kedua lapang paru.
Suara dasar vesikuler, rhonki (-/-) wheezing (-/-)

Inspeksi
Palpasi Perkusi

Tidak tampak pulsasi ictus cordis.

Ictus cordis teraba, ICS V linea midclavicula sinistra. Batas kiri Batas kanan Batas atas ICS V, 2 cm medial linea midclavicula sinistra. ICS II, linea parasternalis sinistra. ICS IV, linea parasternalis dextra.

Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Bunyi Jantung I/II regular, murmur (-/-) gallop (-/-). Membuncit ( Lihat Status Obstetri ) ( Lihat Status Obstetri ) Bising usus normal

Genitalia Ekstremitas Reflek

tampak normal, tanda radang (-), oedem (-) Edema (-/-)/(+/+), akral dingin (-/-)/(-/-). Fisiologis (+/+)/(+/+), patologis (-/-)/(-/-). TFU DJJ His Lepold 35 cm 12 12 12 Presentasi Bokong I II III IV VT Buka Hodge Penipisan? ? ? ? ?

Status Obstetri

PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG
Darah Rutin
Tanggal 22/08/2013 (pre-operasi)

?????????

Gol. Darah

Hemoglobin
Hematokrit Jumlah Leukosit Jumlah Trombosit GDS HbsAg
Tanggal 22/08/2013 (post-operasi)

9,2 g/dL
29,80 % 12.000 /uL 284.000 /uL 66 mg/dL negatif 8,5 g/dL 27,20 % 12.800 /uL

Hemoglobin Hematokrit Jumlah Leukosit

RESUME
Telah diperiksa seorang wanita G2P1A0 umur 29 tahun datang ke Poli Kebidanan dan Kandungan RSUD Kota Semarang dengan keluhan kenceng kenceng pada perut sejak 4 hari yang lalu, yang semakin hari semakin bertambah. Pasien mengaku pernah di USG di bidan dan didapatkan hasil bahwa letak janin sungsang. Pada usia kehamilan 8 bulan pasien pernah d urut pada perutnya dengan alasan untuk memperbaiki posisi janin. Pemeriksaan fisik ditemukan : Keadaan umum Kesadaran Tanda-tanda vital Tekanan Darah Nadi Pernapasan Suhu Berat badan Tinggi badan Status gizi

: baik : compos mentis : 110/80 mmHg : 88 x/menit, isi dan tegangan cukup : 20 x/menit, regular : 36,5 0C (suhu axila) : 76 kg : 150 cm : baik

Status Internus ditemukan Abdomen : membuncit Ekstremitas : edem (-/-)(+/+) Status Obstetri ditemukan TFU : 35 cm DJJ : 12 12 12 His :Lepold : Presentasi Bokong I. II. III. IV. VT:???? Pemeriksaan penunjang ditemukan USG : ??? Darah rutin : Pre operasi : Anemia ringan, leukositosis Post operasi : Anemia ringan, leukositosis

DIAGNOSA KERJA
G2P1A0U29thH37mg Janin I hidup IU Presentasi Bokong B. Inpartu Infertilitas Sekunder Anemia ringan

PERENCANAAN
RENCANA TERAPI
Rawat inap di RS Monitor KU, TTV Melakukan persiapan untuk operasi Puasa 6 jam Cek laboratorium : darah rutin, ct, bt Foto thorax EKG 2 kolf PRC Partus Perabdominam ( Sectio Caesarea ) Memberi support mental pada pasien

RENCANA EDUKASI
Menyarankan kepada pasien untuk menjalani terapi seperti yang direncanakan Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang indikasi, keuntungan, kerugian, dan komplikasi yang dapat terjadi dari tindakan yang akan dilakukan

PROGNOSIS
Ad vitam Ad functionam Ad sanationam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

FOLLOW UP K O: TTV

02/08/2013 nyeri di tempat jahitan TD S N RR 110/70 mmHg 36, 6 oC 84 x/m 20 x/ menit baik / CM CA -/-, SI -/C/P dbN mendatar atas : -/bawah : -/-/ +/2 jari dibawah pusat keras + banyak rubra t.a.k +/+

Status internus

KU/Kes Mata Thorax Abdomen Extremitas edem BAB/BAK/FL

Status Obstetri

TFU CUT PPV Loches Vulva ASI

Mobile
Ass:

P2A0U29th Post SC H+1hari a.i Letsu dan Curiga bayi besar

LAPORAN OPERASI
Operasi secar dilakukan pada tanggal 22 Agustus 2013 Diagnosis pre-operatif :
G2P1A0U41thH37mg Janin I hidup IU Letsu Presbo belum masuk PAP B. Inpartu Anemia ringan Infertilitas sekunder

Prosedur operasi adalah sbb :

1. Penderita tidur terlentang di meja operasi dalam keadaan spinal anestesi 2. Disinfeksi daerah operasi dan sekitarnya dengan betadine 3. Pasang duk steril kecuali daerah tindakan 4. Insisi diatas simpisis dibawah pusat insisi diperdalam LDL sampai cavum abdomen terbuka 5. Eksplorasi uterus sebesar umur kehamilan aterm, tidak ada perlengketan 6. Insisi semilunar SBR sampai cavum uteri terbuka 7. Bayi dikeluarkan dengan ekstraksi kaki 8. Lahir bayi menangis, jenis kelamin perempuan, bbl 3500gr, AS 8 9 10

9. Potong tali pusat, plasenta dikeluarkan dengan tarikan ringan, periksa plasenta, kotiledon lengkap 10. Cavum uteri dibersihkan 11. Jahit jelujur SBR 12. Jahit LDL dinding abdomen (peritoneum lalu otot fascia lalu lemak, kulit) 13. Operasi selesai

LAPORAN DAN HASIL OPERASI

Jenis Operasi: Sectio Caesarea Diagnosa Post-operasi:
P2A0U29th Post SC H+1hari a.i Letsu dan Curiga bayi besar Infus RL 20tpm Injeksi cefotaxime 2x1gr Kalnex 2x1 tab (500mg/tab) Pasang DC selama 2 hari post-operasi Pengawasan KU dan TT

Terapi Post-operatif:

Letak Sungsang

Definisi

keadaan dimana janin terletak memanjang/membujur dengan kepala difundus uteri dan bokong dibagian bawah kavum uteri.

Klasifikasi
Presentasi bokong (frank breech) (50-70%).

Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech) ( 5-10%).

Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki (incomplete or footling) (10-30%).

Prevalensi
Dipengaruhi Mortalitas perinatal
13 X >> perinatal pada presentasi kepala. usia kehamilan berat janin dan jenis presentasi bokong

Morbiditas perinatal
5-7 X >> presentasi kepala.

Sebab utama kematian

hipoksia trauma persalinan prematuritas dan kelainan kongenital (6 - 18% )

Patofisiologi
Letak janin bergantung proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam uterus. kehamilan 32 minggu Jumlah air ketuban relatif lebih banyak janin bergerak leluasa janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh cepat + jumlah air ketuban relatif berkurang Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Sehingga mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala Beberapa fetus dapat berada dalam posisi sungsang

Gemelli Multiparitas Prematuritas

Tumor jalan lahir

Etiologi

Hidramnion

Panggul sempit. Plasenta previa

Hidrosefalus

Tanda dan Gejala

kehamilannya terasa lain dari kehamilan sebelumnya
perut terasa penuh dibagian atas gerakan lebih banyak dibagian bawah.

Dari riwayat kehamilan sebelumnya apakah ada yang sungsang.

pemeriksaan luar
pemeriksaan Leopold
Leopold I difundus akan teraba bagian yang keras dan bulat yakni kepala. Leopold II teraba punggung disatu sisi dan bagian kecil disisi lain. Leopold III-IV teraba bokong dibagian bawah uterus. Kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala.

Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi pusat atau sedikit lebih tinggi daripada umbilicus

Pada pemeriksaan dalam

Setelah ketuban pecah dapat lebih jelas adanya bokong yang ditandai dengan adanya sakrum, kedua tuberositas iskii dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari vang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan. Pada persalinan lama, bokong mengalami edema sehingga kadang-kadang sulit untuk membedakan bokong dengan muka. Pemeriksaan yang teliti dapat membedakan bokong dengan muka karena jari yang akan dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang dimasukkan kedalam mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa ada hambatan, mulut dan tulang pipi akan membentuk segitiga, sedangkan anus dan tuberosis iskii membentuk garis lurus. Presentasi bokong kaki sempurna
kedua kaki dapat diraba disamping bokong

presentasi bokong kaki tidak sempuma

hanya teraba satu kaki disamping bokong. Informasi yang paling akurat berdasarkan lokasi sakrum dan prosesus untuk diagnosis posisi

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Ultrasonografik
untuk konfirmasi letak janin, menentukan letak placenta, menemukan kemungkinan cacat bawaan.

MRI Pada foto rontgen (bila perlu)

menentukan posisi tungkai bawah, konfirmasi letak janin serta fleksi kepala, menentukan adanya kelainan bawaan anak

DIAGNOSIS
Keluhan subyektif dan pemeriksaan fisik atau penunjang yang telah dilakukan. Anamnesis
Perut terasa penuh dibagian atas Gerakan anak lebih banyak dibagian bawah rahim. \ Pernah melahirkan sungsang

Pemeriksaan fisik
Leopold
I difundus akan teraba bagian bulat dan keras yakni kepala II teraba punggung dan bagian kecil pada sisi samping perut ibu III-IV teraba bokong di segmen bawah rahim.

Pemeriksaan dalam
Teraba bokong atau dengan kaki disampingnya. teraba os sakrum, kedua tuberosis iskii dan anus.

Pemeriksaan penunjang
Ultrasonografik Rontgen

Diagnosis Banding
letak muka
pemeriksaan dalam
letak sungsang akan didapatkan jari yang dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot dan anus dengan tuberosis iskii sesuai garis lurus. letak muka, jari masuk mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa hambatan serta mulut dan tulang pipi membentuk segitiga. Sedangkan dengan USG atau rontgen sangatlah dapat dibedakan

PENATALAKSANAAN
1. Dalam Kehamilan
Kehamilan 28-30 minggu ,mencari kausa letak sungsang dengan USG
plasenta previa, kelainan kongenital, kehamilan ganda, kelainan uterus. J

Jika tidak ada kelainan hasil USG dilakukan knee chest position atau dengan versi luar (jika tidak ada kontraindikasi)

Versi luar

dilakukan pada kehamilan 3438 minggu. < minggu ke 34 belum perlu dilakukan kemungkinan besar janin masih dapat memutar sendiri > 38 minggu versi luar sulit dilakukan janin sudah besar dan jumlah air ketuban relatif telah berkurang. Sebelum melakukan versi luar diagnosis letak janin harus pasti sedangkan denyut jantung janin harus dalam keadaan baik.

Kontraindikasi :
panggul sempit, perdarahan antepartum, hipertensi, hamil kembar, plasenta previa (1,2,4).

Keberhasilan 35-86 % (rata-rata 58 %).

Peningkatan keberhasilan terjadi pada multiparitas, usia kehamilan, frank breech, letak lintang. Newman membuat prediksi keberhasilan versi luar berdasarkan penilaian seperti Bhisop skor (Bhisop-like score).

Bhisop-like score
Skor Pembukaan serviks Panjang serviks (cm) Station Konsistensi 0 0 3 -3 Kaku 1 1-2 2 -2 Sedang 2 3-4 1 -1 Lunak 3 5+ 0 +1,+2

Position

Artinya: Keberhasilan 0% jika nilai <2 dan 100 % jika nilai >9. versi luar gagal karena :
penderita menegangkan otot-otot dinding perut,

posterior

Mid

anterior

penggunaan narkosis dapat dipertimbangkan, kerugiannya antara lain:

narkosis harus dalam, lepasnya plasenta karena tidak merasakan sakit digunakannya tenaga yang berlebihan, sehingga penggunaan narkosis dihindari pada versi luar (4).

2. Dalam Persalinan
Tidak ada indikasi seksio :
kesempitan panggul, plasenta previa atau adanya tumor dalam rongga panggul

Pervaginam jika tidak ada hambatan pada pembukaan dan penurunan bokong Syarat persalinan pervaginam pada letak sungsang:
bokong sempurna (complete) atau bokong murni (frank breech), pelvimetri, klinis yang adekuat, janin tidak terlalu besar, tidak ada riwayat seksio sesaria dengan indikasi CPD, kepala fleksi.

versi luar gagal/janin tetap letak sungsang penatalaksanaan persalinan lebih waspada. Persalinan pada letak sungsang
pervaginam atau perabdominal (seksio sesaria).

Mekanisme persalinan letak sungsang

Persalinan bokong Persalinan bahu Persalinan kepala janin

 Persalinan bokong
a. Bokong masuk ke pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring. b. Setelah trokanter belakang mencapai dasar panggul, terjadi putaran paksi dalam sehingga trokanter depan berada di bawah simfisis. c. Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut, sehingga distansia bitrokanterika janin berada di pintu bawah panggul. d. Terjadi persalinan bokong, dengan trokanter depan sebagai hipomoklion. e. Setelah trokanter belakang lahir, terjadi fleksi lateral janin untuk persalinan trokanter depan, sehingga seluruh bokong janin lahir. f. Terjadi putar paksi luar, yang menempatkan punggung bayi ke arah perut ibu. g. Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah lahir.

 Persalinan bahu
a. Bahu janin memasuki pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring. b. Bahu belakang masuk dan turun sampai mencapai dasar panggul. c. Terjadi putar paksi dalam yang menempatkan bahu depan dibawah simpisis dan bertindak sebagai hipomoklion. d. Bahu belakang lahir diikuti lengan dan tangan belakang. e. Penurunan dan persalinan bahu depan diikuti lengan dan tangan depan sehingga seluruh bahu janin lahir. f. Kepala janin masuk pintu atas panggul dengan posisi melintang atau miring. g. Bahu melakukan putaran paksi dalam.

 Persalinan kepala janin

a. Kepala janin masuk pintu atas panggul dalam keadaan fleksi dengan posisi dagu berada dibagian posterior. b. Setelah dagu mencapai dasar panggul, dan kepala bagian belakang tertahan oleh simfisis kemudian terjadi putar paksi dalam dan menempatkan suboksiput sebagai hipomiklion. c. Persalinan kepala berturut-turut lahir: dagu, mulut, hidung, mata, dahi dan muka seluruhnya. d. Setelah muka, lahir badan bayi akan tergantung sehingga seluruh kepala bayi dapat lahir. e. Setelah bayi lahir dilakukan resusitasi sehingga jalan nafas bebas dari lendir dan mekoneum untuk memperlancar pernafasan. Perawatan tali pusat seperti biasa. Persalinan ini berlangsung tidak boleh lebih dari delapan menit

Jenis-jenis persalinan sungsang:

1. Persalinan Pervaginam
Berdasarkan tenaga yang dipakai
a. Persalinan spontan (spontaneous breech),
janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara Bracht.

b. Manual aid (partial breech extraction; assisted breech delivery),

janin dilahirkan sebagian menggunakan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong. janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga, penolong.

c. Ekstraksi sungsang (total breech extraction),

2. Persalinan perabdominam (seksio sesaria).

a. Prosedur pertolongan persalinan spontan

Tahapan :
Tahap pertama : fase lambat, yaitu mulai melahirkan bokong sampai pusat (skapula depan). Tahap kedua: fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya pusat sampai lahirnya mulut. Tahap ketiga: fase lambat, yaitu mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala lahir.

 Teknik :
1. 2. Sebelum melakukan pimpinan persalinan penolong harus memperhatikan sekali lagi persiapan untuk ibu, janin, maupun penolong. Pada persiapan kelahiran.janin harus selalu disediakan cunam Piper. Ibu tidur dalam posisi litotomi, sedang penolong berada didepan vulva. Ketika timbul his ibu disuruh mengejan dan merangkul kedua pangkal paha. Pada saat bokong mulai membuka vulva (crowning) disuntikan 2-5 unit oksitosin intramuskuler. Episiotomi dikerjakan saat bokong membuka vulva. Segera setelah bokong lahir, bokong dicengkram secara Bracht, yaitu kedua ibu jari penolong sejajar sumbu panjang paha, sedangkan jani-jari lain memegang panggul. Pada setiap his, ibu disuruh mengejan. Pada waktu tali pusat lahir dan tampak teregang, tali pusat dikendorkan. Kemudian penolong melakukan hiperlordosis pada badan janin guna mengikuti gerakan rotasi anterior, yaitu punggung janin didekatkan ke punggung ibu. Penolong hanya mengikuti gerakan ini tanpa melakukan tarikan, sehingga gerakan tersebut disesuaikan dengan gaya berat badan janin. Bersamaan dengan dilakukannya hiferlordossis, seorang asisten melakukan ekspresi Kristeller pada fundus uteri sesuai dengan sumbu panggul. Dengan gerakan hiperlordossis ini berturut-turut lahir pusar, perut, badan lengan, dagu, mulut dan akhirnya kepala. Janin yang baru lahir segera diletakan diperut ibu. Bersihkan jalan nafas dan rawat tali pusat.

3. 4.

5.

 Keuntungan :
mengurangi bahaya infeksi karena tangan penolong tidak ikut masuk ke dalam jalan lahir. mendekati persalinan fisiologik, sehingga mengurangi trauma pada janin.

Kerugian :
Dapat mengalami kegagalan sehingga tidak semua persalinan letak sungsang dapat dipimpin secara Bracht. Terutama terjadi peda keadaan panggul sempit, janin besar, jalan lahir kaku seperti pada primigravida, adanya lengan menjungkit atau menunjuk.

b. Prosedur Manual Aid

Indikasi : jika persalinan cara Bracht gagal
Kemacetan saat melahirkan bahu atau kepala. dari awal sudah direncanakan untuk manual aid.

Tahapan :
Tahap pertama :lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Tahap kedua : lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong.
Cara/teknik untuk melahirkan bahu dan lengan ialah secara :
Klasik (Deventer) Mueller Lovset Bickenbach.

Tahap ketiga : lahirnya kepala, dapat dengan, cara

Mauriceau (Veit-Smellie) Najouks Wigand Martin-Winckel Parague terbalik Cunam piper

Teknik :
Tahap pertama : persalinan secara bracht sampai pusat lahir.

Tahap kedua melahirkan bahu dan langan oleh penolong:

1.

Cara klasik
melahirkan lengan belakang lebih dulu karena lengan belakang berada di ruang yang luas (sacrum), melahirkan lengan depan yang berada di bawaah simpisis. Kedua kaki janin dipegang dengan tangan kanan penolong pada pergelangan kakinya dan dielevasi ke atas sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu. Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai pada fossa kubiti lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka janin. melahirkan lengan depan, pergelangan kaki janin diganti dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan. Keuntunga
pada umumnya dapat dilakukan pada semua persalinan letak sungsang

kerugiannya
lengan janin relative tinggi didalam panggul sehingga jari penolong harus masuk ke dalam jalan lahir yang dapat manimbulkan infeksi.

2. Cara Mueller
melahirkan bahu dan lengan depan lebih dulu dengan ekstraksi, baru kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang. Bokong janin dipegang dengan femuro-pelvik yaitu kedua ibu jari penolong diletakkan sejajar spina sakralis media dan jari telunjuk pada krisat iliaka dan jari-jari lain mencengkram bagian depan. Kemudian badan ditarik ke curam ke bawah sejauh mungkin sampai bahu depan tampak di bawah simpisis dan lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan bawahnya. Setelah bahu depan dan lengan lahir, tarik badan janin ke atas sampai bahu belakang lahir. Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi.

3. Cara lovset
memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolakbalik sambil dilakukan traksi curam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada di belakang akhirnya lahir dibawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan. Keuntungan
sederhana dan jarang gagal, dapat dilakukan pada semua letak sungsang, bahaya infeksi minimal.

tidak dianjurkan pada sungsang dengan primigravida, janin besar, panggul sempit.

4. Cara Bickhenbach
kombinasi cara Mueller dengan cara klasik.

Tahap ketiga : melahirkan kepala yang menyusul (after coming head)

1. Cara Mauriceau
Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari keempat mencengkeram fossa kanina, sedang jari lain mencengkeram leher. Badan anak diletakkan diatas lengan bawah penolong seolah-olah janin menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ketiga penolong yang lain mencengkeram leher janin dari punggung. Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten melakukan ekspresi kristeller. Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung. Bila suboksiput tampak dibawah simpisis, kepala dielevasi keatas dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu, mulut, hidung, mata dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya lahirnya seluruh kepala janin.

2. Cara Naujoks
dilakukan apabila kepala masih tinggi sehingga jari penolong tidak dimasukkan ke dalam mulut janin. Kedua tangan penolong yang mencengkeram leher janin menarik bahu curam kebawah dan bersamaan dengan itu seorang asisten mendorong kepala janin kearah bawah. Cara ini tidak dianjurkan lagi menimbulkan trauma yang berat.

3. Cara Prague Terbalik

bila oksiput dengan ubun-ubun kecil berada di belakang dekat sacrum dan muka janin menghadap simpisis. Satu tangan penolong mencengkeram leher dari bawah dan punggung janin diletakkan pada telapak tangan penolong. Tangan penolong yang lain memegang kedua pergelangan kaki, kemudian ditarik keatas bersamaan dengan tarikan pada bahu janin sehingga perut janin mendekati perut ibu. Dengan laring sebagai hipomoklion, kepala janin dapat dilahirkan.

4. Cara Cunam Piper

Seorang asisten memegang badan janin pada kedua kaki dan kedua lengan janin diletakkan dipunggung janin. badan janin dielevasi ke atas sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. Pemasangan cunam piper sama prinsipnya dengan pemasangan pada letak belakang kepala. Hanya saja cunam dimasukkan dari arah bawah sejajar dengan pelipatan paha belakang. Setelah oksiput tampak dibawah simpisis, cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-turut lahir dagu, mulut, muka, dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir.

Prosedur Ekstraksi Sungsang

Teknik ekstraksi kaki
Tangan dimasukkan ke dalam jalan lahir mencari kaki depan dengan menelusuri bokong, pangkal paha sampai lutut, kemudian melakukan abduksi dan fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi. Tangan yang dikuar mendorong fundus uterus ke bawah. Setelah kaki bawah fleksi pergelangan kaki dipegang oleh jari kedua dan jari ketiga dan dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut. Kedua tangan memegang betis janin, kaki ditarik curam kebawah sampai pangkal paha lahir. Pangkal paha dipegang kemudian tarik curam ke bawah trokhanter depan lahir. Kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama dielevasi keatas sehingga trokhanter belakang lahir dan bokong pun lahir. Setelah bokong lahir maka untuk melahirkan janin selanjutnya dipakai teknik pegangan femuro-pelviks, badan janin ditarik curam kebawah sampai pusat lahir. Selanjutnya untuk melahirkan badan janin yang lainnya dilakukan cara persalinan yang sama seperti pada manual aid.

 Teknik ekstraksi bokong

Dilakukan pada letak bokong murni (frank breech) dan bokong sudah berada di dasar panggul sehingga sukar menurunkan kaki. Jari telunjuk tangan penolong yang searah bagian kecil janin dimasukkan ke dalam jalan lahir dan diletakkan di pelipatan paha depan. Dengan jari telunjuk ini pelipatan paha dikait dan ditarik curam kebawah, sehingga trokhanter tampak dibawah simpisis, maka jari telunjuk penolong yang lain segera mengait pelipatan paha ditarik curam kebawah sampai bokong lahir. Setelah bokong lahir, bokong dipegang secara femuropelviks kemudian janin dapat dilahirkan dengan cara manual aid.

Prosedur Persalinan Sungsang Perabdominam

Persalinan letak sungsang dengan seksio sesaria sudah tentu merupakan yang terbaik ditinjau dari janin. Banyak ahli melaporkan bahwa persalinan letak sungsang pervaginam memberi trauma yang sangat berarti bagi janin. Namun hal ini tidak berarti bahwa semua letak sungsang harus dilahirkan perabdominam.

Persalinan diakhiri dengan seksio sesaria bila:

1. Persalinan pervaginam diperkirakan sukar dan berbahaya (disproporsi feto pelvic atau skor Zachtuchni Andros 3).
Skor Zachtuchni Andros

Parameter 0
Paritas Pernah sungsang TBJ Usia kehamilan Station Pembukaan serviks > 3650 g > 39 minggu < -3 2 cm letak Primi Tidak

Nilai 1
multi 1 kali

2
2 kali

3 perabdominam

persalinan

3649-3176 g 38 minggu -2 3 cm

< 3176 g < 37 minggu -1 atau > 4 cm

4 evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin, bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam. >5 pervaginam. dilahirkan

2. Tali pusat menumbung pada primi/multigravida. 3. Didapatkan distosia 4. Umur kehamilan:

Prematur (EFBW=2000 gram) Post date (umur kehamilan 42 minggu)

5. Nilai anak (hanya sebagai pertimbangan)

Riwayat persalinan yang lalu: riwayat persalinan buruk, nilai social janin tinggi.

6. Komplikasi kehamilan dan persalinan:

Hipertensi dalam persalinan Ketuban pecah dini

KOMPLIKASI
Dari faktor ibu:
Perdarahan
trauma jalan lahir atonia uteri sisa placenta.

Infeksi karena terjadi secara ascendens melalui trauma (endometritits) Trauma persalinan seperti trauma jalan lahir, simfidiolisis.

Dari faktor bayi:

Perdarahan seperti perdarahan intracranial, edema intracranial, perdarahan alat-alat vital intra-abdominal. Infeksi karena manipulasi Trauma persalinan
dislokasi/fraktur ektremitas, persendian leher, rupture alat-alat vital intraabdominal, kerusakan pleksus brachialis dan fasialis, kerusakan pusat vital di medulla oblongata, trauma langsung alat-alat vital (mata, telinga, mulut), asfiksisa sampai lahir mati

PROGNOSIS
Angka kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi bila dibandingkan dengan letak kepala. kematian perinatal
terjepitnya tali pusat antara kepala dan panggul pada waktu kepala memasuki rongga panggul retraksi uterus yang dapat menyebabkan lepasnya placenta sebelum kepala lahir. Kelahiran kepala janin yang lebih lama dari 8 menit umbilicus dilahirkan akan membahayakan kehidupan janin. bila janin bernafas sebelum hidung dan mulut lahir dapat membahayakan karena mucus yang terhisap dapat menyumbat jalan nafas. Bahaya asfiksia janin juga terjadi akibat tali pusat menumbung, hal ini sering dijumpai pada presentasi bokong kaki sempurna atau bokong kaki tidak sempurna, tetapi jarang dijumpai pada presentasi bokong