Copyright Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L.

Periodontology 2000 (Ed Esp), Vol. 13, 2006, 29-34

Copyright Blackwell Munksgaard

PERIODONTOLOGY 2000 (Ed Esp)

ISSN 1695-1808

PERIODONTOLOGY 2000
ISSN 0906-6713

Higiene personal bucal y periodontitis crnica: revisin sistemtica

PHILIPPE P . HUJOEL, JOANA CUNHA-CRUZ, WALTER J. LOESCHER Y PAUL B. ROBERTSON
Se ha postulado que las medidas personales de higiene bucal personal, como el cepillado de los dientes, producen un enorme beneficio a la salud pblica bucal. Sin embargo, no ha sido adecuadamente estimado el impacto de estas medidas personales de higiene bucal sobre las periodontitis crnicas. Hemos realizado una revisin sistemtica de ensayos controlados aleatorizados sobre la eficacia de los hbitos de higiene bucal personal en la prevencin de la periodontitis crnica. Actualmente, la evidencia procedente de ensayos controlados aleatorizados es insuficiente para determinar si la periodontitis crnica puede prevenirse mediante una mejora de los procedimientos de higiene bucal, y en qu proporciones. No est claro si se deben iniciar ensayos controlados aleatorizados para investigar el papel de la higiene bucal personal, ya que la evidencia epidemiolgica actual no brinda una perspectiva particularmente alentadora sobre el papel de la placa en la periodontitis crnica. nal tambin sera importante para resolver o prevenir la periodontitis crnica. El objetivo de este estudio es hacer una revisin sistemtica de la evidencia procedente de ensayos controlados aleatorizados sobre la relacin entre la mejora de la higiene bucal y la disminucin del riesgo de inicio y progresin de periodontitis.

Mtodos utilizados para encontrar evidencia sobre higiene bucal personal y periodontitis crnica
La hiptesis de este estudio es que la frecuencia y la extensin de la higiene bucal personal estn relacionadas con la incidencia o la progresin de la periodontitis crnica. Entre las posibles comparaciones de inters, es posible destacar las comparaciones entre quienes reciben instrucciones para la higiene bucal personal y quienes realizan slo los cuidados habituales, o entre individuos que reciben diferentes formas de instruccin para la higiene bucal personal. Fueron eliminados de la revisin sistemtica los ensayos en los que no se pudieron separar los efectos de la higiene bucal personal y los efectos de otros tratamientos (p. ej., ensayos que comparan higiene bucal personal + raspado y alisado frente a higiene personal sola). Las variables de resultado especificadas en el estudio fueron: prdida de dientes, prdida periodontal de dientes e indicadores de destruccin de los tejidos periodontales (prdida de insercin clnica, profundidad de bolsas, o medidas radiogrficas de prdida de hueso alveolar). Las mediciones clnicas directamente relacionadas con la gingivitis, como la acumulacin de placa y el sangrado, fueron excluidas de esta revisin. Para delinear ms claramente los efectos de la higiene bucal personal sobre la gingivitis en comparacin con los efectos sobre la periodontitis crnica, slo se incluyeron estudios de al menos 9 meses de duracin, ya que se considera sta la mnima du-

Antecedentes
Al hacer mencin a los hbitos de higiene bucal personal, se hace referencia al uso de cepillo de dientes, seda dental, palillos y otros instrumentos para eliminar placa y restos de alimentos de las superficies de los dientes. A menudo se considera que la higiene bucal es un aspecto esencial del control de la periodontitis crnica (17). La base cientfica del papel de la higiene bucal personal en la etiologa de la incidencia y la progresin de la periodontitis crnica procede, en parte, del modelo experimental de gingivitis (18), de las investigaciones microbiolgicas sobre los mecanismos patgenos por los cuales las bacterias ejercen su efecto perjudicial, de los modelos animales (11) y de algunos estudios epidemiolgicos (3, 9). Dado que se ha demostrado que los procedimientos de higiene bucal eliminan la gingivitis experimental, se ha supuesto que la higiene bucal perso-

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Hujoel y cols.

racin de un ensayo sobre periodontitis crnica (23). No hubo restricciones respecto a la poblacin del estudio. En este estudio slo se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados. La bsqueda fue realizada por Terry Jankowski, bibliotecaria de la University of Washington, que emple MEDLINE y el Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL). La estrategia de bsqueda para MEDLINE fue la siguiente: (ALVEOLAR BONE LOSS [MAJR] OR PERIODONTITIS [MAJR] OR PERIODONTAL DISEASES [MAJR:NOEXP] OR FURCATION DEFECTS [MAJR] OR PERIODONTAL ATTACHMENTE LOSS [MAJR] OR TOOTH LOSS [MAJR] OR TOOTH MIGRATION [MAJR] OR TOOTH MOBILITY [MAJR]) and ORAL HYGIENE [MAJR]. Se especificaron los siguientes lmites: English, Randomized Controlled Trial, Human. La estrategia de bsqueda para CENTRAL fue el uso de las palabras clave ORAL HYGIENE y PERIODONTAL DISEASES. Se hizo una evaluacin de la calidad de los ensayos controlados aleatorizados (ECA), considerando los siguientes aspectos (27): asignacin aleatoria; ocultamiento de la asignacin de tratamientos; ceguera de los examinadores, los terapistas y los pacientes, estimaciones medias y mediciones de las variables de resultado; anlisis de intencin de tratar, descripcin de las caractersticas basales; criterios de seleccin; prdidas de seguimiento y valores omitidos.

Evidencia sobre higiene bucal personal y periodontitis crnica

La bsqueda en MEDLINE identific 20 ECA, y la bsqueda en CENTRAL identific 99 ECA. Los ensayos fueron excluidos por las siguientes razones: falta de evaluacin de los efectos de la higiene bucal personal sobre la periodontitis crnica, falta de grupo de control que permitiera la estimacin de los efectos de la higiene bucal personal, ausencia de medicin de variables periodontales, y seguimiento inferior a 9 meses (fig. 1). La bsqueda manual identific un ensayo. En definitiva, se incluyeron tres ensayos clnicos aleatorizados, con un total de 479 participantes. La evaluacin de la calidad de estos tres ECA revel un riesgo de sesgo entre moderado y elevado, ya que no se cumplan uno o ms criterios de calidad (tabla 1). El estudio de Albandar y cols. (2), realizado en 227 escolares de 13 aos, estableci como variable de resultado la prdida de hueso alveolar. La intervencin activa era un programa global de entrenamiento en higiene bucal que consista en instrucciones de cepillado y uso de hilo dental, y el autodiagnstico de placa e inflamacin gingival. Las instrucciones de higiene bucal se repitieron regularmente segn necesidades individuales durante los primeros 4 meses del estudio y 3 veces al ao durante el resto del estudio. Los individuos del grupo de control recibieron un cepillo de dientes, pero no recibieron sesiones de motivacin ni

24 ECA potencialmente pertinentes identificados en la bsqueda por MEDLINE

1 ECA potencialmente pertinente identificado en la bsqueda manual

99 ECA potencialmente pertinentes identificados en la bsqueda por CENTRAL 83 excluidos 4 no eran ECA 4 no estaban en ingls 67 no se estim la higiene bucal personal en la periodontitis crnica 4 ya haban sido encontrados en MEDLINE

6 excluidos 1 no era ECA 5 no se estim la higiene bucal personal en la periodontitis crnica

37 recogidos para su evaluacin detallada

32 excluidos 32 sin medidas de variables periodontales de resultado y/o ausencia de grupo de control y/o menos de 9 meses de duracin

3 ECA incluidos

Fig. 1. Diagrama de flujo del proceso de seleccin de ensayos controlados aleatorizados (ECA) acerca del efecto de la higiene bucal personal en la periodontitis crnica.

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Tabla 1. Caractersticas de los ensayos controlados aleatorizados incluidos

Duracin Prdidas estudio seguimiento 3 aos 18,5 % Programa de instruccin en higiene bucal personal: enseanza de cepillado y uso de seda dental, autodiagnstico de placa e inflamacin gingival Entrenamiento conductual en higiene bucal personal Prdida de dientes Sin instrucciones sobre higiene bucal personal Sin instrucciones sobre higiene bucal personal Prdida de hueso alveolar Intervencin Control Variable de resultado Diferencias entre grupos 0,05 mm Valor p p > 0,05

Fuente Calidad N ref. estudioa

N individuos

(2)

1, 2, 5, 8, 9 227 nios de 13 aos de nivel socioeconmico elevado

(13, 24) 2, 7, 8, 9

121 adultos de 60-90 aos de nivel socioeconmico bajo

3 aos

14 %

Profundidad de sondaje Prdida de insercin clnica CPITN

RR = 1,21 (0,57-2,56) 0,5 mm

p = 0,62 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 0 0,09 p > 0,05 p > 0,05

(14)

2, 7, 8, 9

131 hombres de 18 aos

46 meses

34 %

Instrucciones de higiene Tratamiento periodontal ndice periodontal bucal personal y tratamiento preventivo sin medio periodontal preventivo instrucciones de higiene Prdida de insercin bucal personal por diente afectado

Aspectos de calidad cuestionable en los estudios. Los nmeros se refieren a 10 criterios de calidad: 1 = mecanismo de asignacin aleatorizada, 2 = ocultamiento de la asignacin a los tratamientos, 3 = informacin sobre caractersticas basales, 4 = especificacin de los criterios de seleccin, 5 = ceguera de los evaluadores del resultado, 6 = ceguera de los pacientes y terapistas, 7 = estimaciones medias e intervalos de confianza, 8 = anlisis de intencin de tratar, 9 = valores omitidos, 10 = prdidas en el seguimiento. b Media de prdidas en el seguimiento. CPITN: Community Periodontal Index of Treatment Needs; RR: riesgo relativo.

Higiene personal bucal y periodontitis crnica

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Hujoel y cols.

de entrenamiento en higiene bucal. En este estudio, los participantes que intervinieron en el programa intensivo de entrenamiento en higiene bucal personal tuvieron una prdida adicional de altura del hueso alveolar de 0,05 mm, no significativa, comparados con los controles que llevaron a cabo prcticas corrientes de higiene bucal. El Preventive Geriatric Trial se realiz con 297 participantes ancianos, y en 2 de los 5 grupos de tratamiento (n = 121) se realiz la comparacin entre el cuidado habitual y una intervencin cognitivo-conductual que inclua instrucciones de cepillado. Las variables evaluadas en este estudio fueron prdida de dientes (13), profundidad de sondaje y prdida de insercin (24). Los individuos que recibieron instrucciones de higiene bucal personalizadas presentaron un incremento no significativo del 21 % en el ndice de prdida de dientes y un aumento no significativo de 0,5 mm en el nivel de insercin. No se informaron los errores estndar para los cambios en el nivel de insercin. El ensayo sobre procedimientos de tratamiento periodontal preventivo (14) fue diseado primariamente para investigar diferentes frecuencias de mantenimiento periodontal, pero tambin investig si cuatro sesiones de instrucciones de cepillado de 10 minutos de duracin, brindados a 131 pacientes seleccionados aleatoriamente, influan en los registros periodontales durante los 46 meses del estudio. Las variables de resultado evaluadas fueron el ndice periodontal medio y la prdida de insercin por diente afectado y por paciente. Los resultados mostraron: ausencia de diferencias en cuanto al ndice periodontal medio (0,23 en los dos grupos); 0,09 mm de prdida de insercin adicional asociada al cepillado en los dientes afectados, y 0,3 dientes ms afectados por prdida de insercin en el grupo sin instruccin. Ninguna de estas diferencias era significativa.

crecimiento y a los patrones de erupcin (2). Los dientes remanentes presentes en adultos mayores pueden considerarse dientes supervivientes, los cuales son particularmente resistentes a la periodontitis crnica (13).

No hay evidencia de que la higiene bucal personal afecte a la periodontitis crnica?

No hay evidencia procedente de ensayos controlados aleatorizados que indiquen que la mejora de la higiene bucal personal prevenga o controle la periodontitis crnica. La ausencia de tal evidencia puede ser debida a una autntica falta de asociacin entre la higiene bucal personal y la periodontitis crnica o a sesgos en los ensayos llevados a cabo, revisin incompleta de la bibliografa, fallos en la identificacin de ECA adecuados, o a la creencia de que no son necesarios ECA para demostrar lo obvio. La nocin de que la incidencia de la periodontitis crnica puede ser modificada a travs de mejores hbitos de higiene bucal personal ha constituido un principio fundamental para algunos investigadores (15). Por ejemplo, se ha sugerido que posiblemente no vale la pena tratar a los pacientes que no mantienen un control diario de la placa (20). Una mejor higiene bucal est directa o indirectamente en la base de los mtodos de tratamiento, de la distribucin de recursos asistenciales y de investigacin, y del acceso a tratamiento por parte de especialistas en algunos sistemas de salud. Se requiere evidencia para determinar hasta qu punto la periodontitis crnica puede ser atribuida a la placa y hasta qu punto las instrucciones para la higiene bucal personal pueden modificar el curso natural de la periodontitis crnica. Existe la posibilidad de que no haya una asociacin entre la mejora de la higiene bucal personal y la incidencia de periodontitis. Los estudios longitudinales sobre periodontitis de Michigan sugirieron que los pacientes con mala higiene personal no tenan peores resultados que aquellos con buenos hbitos personales (26). En el Health Professionals Follow-up Study no se demostr asociacin entre los hbitos declarados de higiene bucal y la destruccin periodontal (21). Este estudio es interesante, porque se supone que son fiables tanto los informes acerca de los hbitos de cepillado y uso del hilo dental declarados por los propios participantes del estudio (enfermeras y dentistas) como el diagnstico de periodontitis crnica. En un estudio de casos y controles en Indonesia, no se encontr asociacin entre niveles de placa o gingivitis y la periodontitis (25). En el estudio de cohortes de Minnesota tampoco se identific una asociacin entre los hbitos declarados de higiene bucal y los cambios en las mediciones periodontales du-

Resumen estadstico y limitaciones

Debido a que los tres ECA consideraban diferentes variables de resultado, no se calcul una medida estadstica de resumen. Hay limitaciones en esta revisin sistemtica: slo se incluyeron estudios en ingls, no se efectuaron bsquedas en otras bases de datos como EMBASE y no se pudo efectuar una bsqueda manual sistemtica de las revistas de salud bucal o buscar estudios no publicados. Debido a falencias en los informes de los ensayos no fue posible evaluar algunos aspectos relacionados con la validez y la medicin de las variables de resultado. El intervalo de edad de los participantes no era el ideal para el estudio de la periodontitis crnica. Rara vez son visibles signos de periodontitis crnica en adolescentes, y el cambio de 1 mm en la altura del hueso alveolar en una poblacin joven puede ser debido al

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rante un perodo de 26 meses (5). En Erie County, Nueva York, se concluy que el nivel de control de placa de un individuo no estaba significativamente relacionado con la periodontitis, tras ajustar por otros factores de riesgo (6). Mientras que hay estudios epidemiolgicos transversales que contradicen estas conclusiones (3, 9), la evidencia disponible a partir de los estudios mencionados sugiere la posibilidad de que un mejor control de placa pueda no estar relacionado con un menor riesgo de periodontitis crnica, e indica la necesidad de obtener mejor evidencia epidemiolgica. Adems de la falta de evidencia epidemiolgica sobre el papel de la placa en la etiologa de la periodontitis crnica, hay evidencia ecolgica que sugiere que la prevalencia de periodontitis no depende del acceso a los instrumentos tradicionales de higiene bucal. A pesar de la ausencia de estos elementos en muchas partes del frica rural, la prevalencia de periodontitis es generalmente baja (4). En contraposicin, la susceptibilidad a la periodontitis de la poblacin afroamericana es la ms elevada de los Estados Unidos (1). Se han observado tendencias epidemiolgicas similares en la diabetes y en las enfermedades coronarias. Estas tendencias parecen paradjicas, ya que sera de esperar que la ausencia de mtodos tradicionales de higiene bucal en el frica rural estuviera asociada a una mayor incidencia de periodontitis, pero lo que se observa es lo contrario. Aunque es posible que los chewing sticks (palos de una madera particular que se mordisquean para la higiene de los dientes) con sus agentes antimicrobianos naturales (10) sean ms efectivos que los componentes de la higiene bucal personal en los pases industrializados, algunas explicaciones alternativas como la hiptesis de Nel del thrifty gene (gen ahorrador) (22), o la influencia de factores relacionados con el estilo de vida (como el tabaco) parecen ms adecuadas para explicar la epidemiologa de enfermedades crnicas como la diabetes (8) o la periodontitis.

rido que la placa conduce a la gingivitis y, posiblemente, a la periodontitis crnica. Aunque es posible que el argumento de la plausibilidad biolgica sea adecuado, contina siendo poco satisfactorio que la evidencia en los experimentos sistemticos en seres humanos sea tan leve que ningn ECA slido la pueda respaldar, y que varios estudios epidemiolgicos de calidad contradigan la hiptesis de la placa inespecfica. A pesar de todo, sigue siendo posible que el sesgo haya desvirtuado los estudios clnicos que no identificaron una asociacin entre placa y periodontitis crnica. Si en el futuro emerge una evidencia epidemiolgica firme de que la cantidad de placa se relaciona con la periodontitis, se deberan iniciar ensayos controlados para evaluar si los procedimientos de higiene bucal personal pueden reducir la periodontitis crnica. Llevar a cabo un ECA de este tipo ser un reto, debido a la dificultad de evaluar las variables periodontales de resultado y a la dificultad de separar los efectos de la higiene bucal personal de los efectos quimioteraputicos asociados a ella. La higiene bucal a menudo se complementa con el uso de productos como fluoruros o xilitol, que tienen un efecto en las enfermedades dentales y posiblemente en la prdida de dientes, y que hacen difcil la evaluacin de la higiene personal pura. La evidencia de la eficacia de estos agentes quimioteraputicos es suficientemente convincente para que la limitacin de su uso pueda ser considerada una falta de tica. Sin embargo, es posible administrar estos agentes por otros medios (p. ej. chicles) ms prcticos y ms fiables que los instrumentos de higiene bucal. Otra posibilidad es evaluar las variaciones en la intensidad o el grado de higiene bucal personal (de un modo similar a la evaluacin del grado de ingesta de grasas, la intensidad de la actividad fsica, etc.).

Resumen
Es necesario disponer de evidencia sobre la importancia del control de placa en la periodontitis, por varias razones. Primero, cada vez es ms fuerte la opinin de que las decisiones mdicas y dentales deben estar basadas en la evidencia. No se deben recomendar cambios de comportamiento a no ser que exista evidencia que respalde la eficacia de estos cambios. Las instrucciones de higiene bucal pueden ser fuente de frustracin tanto para el paciente como para el periodoncista. Desde la perspectiva del paciente, el tiempo necesario para conseguir una higiene bucal perfecta puede ser una carga agobiante. Para el periodoncista, es insatisfactorio tener pacientes en quienes parezca inalcanzable la meta de una mejora en su higiene bucal personal. Este disgusto mutuo por la incapacidad de conseguir una mejor higiene bucal

Se necesita evidencia procedente de ensayos aleatorizados?

A pesar de la evidencia en contra del papel de la placa en la periodontitis, podra argumentarse que la evidencia procedente de investigaciones informales e investigaciones en animales sobre la asociacin entre placa y periodontitis crnica es tan apabullante que hace innecesaria la realizacin de estudios epidemiolgicos y ensayos controlados aleatorizados, o que estos estudios han llegado a conclusiones errneas debido a sesgos. En particular, el modelo experimental de gingivitis (18), la investigacin microbiolgica sobre los mecanismos patgenos del dao causado por las bacterias, y los modelos animales (16) han suge-

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personal puede llevar a discontinuar un tratamiento profesional eficaz (7, 12). Segundo, la mala higiene personal puede ser utilizada en algunos sistemas sanitarios para limitar el acceso a un tratamiento periodontal especializado y puede llevar a considerar a algunos pacientes ciudadanos de segunda en algunos consultorios periodontales. Si resultara que el control personal de placa no estuviera relacionado con la periodontitis crnica no habra motivo para tal discriminacin. Tercero, una hiptesis fundamental en las investigaciones periodontales y en los diferentes tratamientos ha sido que la placa causa periodontitis (19) y que el control personal de placa es esencial para controlar la periodontitis crnica. Dado el elevado pedestal en que se han colocado la placa y la higiene bucal personal en la jerarqua periodontal, es necesario disponer de evidencia que confirme este aspecto fundamental.

Agradecimientos
Queremos agradecer a Terry Ann Jankowski, bibliotecaria encargada del manejo de la informacin en las Health Sciences Libraries de la University of Washington, por su ayuda para la obtencin de la informacin. Este estudio ha sido financiado por NIH: NIDCR R01 DE13912 y por una beca de Capes - Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nivel Superior.
Periodontology 2000, Vol. 37, 2005, 29-34

Bibliografa

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