Leiomioma Nama : Gusti Putu Ary Dharmawan NIM : H1A 010 020

Definisi Leiomyoma uteri (atau fibroid) merupakan tumor jinak yang berasal dari pertumbuhan sel otot polos dan jaringan penghubung di uterus. Secara histologis terdapat proliferasi monoklonal dari sel otot polos. Secara epidemiologis leiomyoma adalah tumor jinak tersering pada perempuan dan ditemukan pada 30% sampai 50% perempuan usia subur.

Etiologi Etiologi dan faktor predisposisi terjadinya leiomyoma sulit untuk diidentifikasi. Faktor genetik mungkin berpengaruh karena tumor ini jauh lebih sering ditemukan pada orang berkullit hitam daripada kulit putih. Leiomyoma sering terjadi pada wanita gemuk karena banyaknya jumlah enzim aromatase adiposa. Estrogen dan progesteron merangsang pertumbuhan tumor ini; sebaliknya tumor menciut pasca menopause. Diduga baik estrogen maupun progesteron memiliki efek mitogenik leiomyoma: Estrogen merangsang upregulation dari faktor pertumbuhan IGF-1, EFGR, TGF-beta 1, TGF-beta 3, dan PDGF, serta downregulation dari p53 yang meningkatkan ekspresi faktor antiapoptotik PCP4 dan antagonisasi PPAR-gamma Progesteron merangsang upregulation dari faktor pertumbuhan EGF, TGF-beta 1, TGFbeta 3, dan ekspresi Bcl2 serta menekan TNF-alpha Kelainan kromosom nonacak ditemukan pada sekitar 40% tumor, antara lain translokasi kromosom 12 dan 14, delesi lengan kromosom 7 serta trisomi 12. Leiomyoma paling banyak terdapat di rongga uterus. Sebagian kecil lainnya di serviks, kanalis vagina, ligamentum latum dan ovarium. Secara anatomis leiomyoma rongga uterus dapat diklasifikasikan berdasarkan letaknya di: Intramural, yaitu terbenam di dalam miometrium Submukosa, yaitu di bawah endometrium Suberosa, yaitu di bawah lapisan serosa. Leiomyoma subserosa dapat membentuk tangkai (peduncle), melekat ke organ sekitar untuk memperoleh vaskularisasi lalu membebaskan diri membentuk leiomyoma parasitik.

Patofisiologi Pembahasan pathogenesis pada leiomioma masih banyak menyimpan teka teki dikalangan para ilmuan. Sampai saat ini masih belum ditetapkan secara pasti penyebab yang menginisiasi terjadinya leiomioma. Di banyak referensi, hanya disebutkan The pathogenesis of leiomyomas is not well understood. Namun bukan berarti tidak ada pembahasan para ilmuan tentang leiomioma. Hasil analisis dari data yang ada yang telah disajikan para pakar dibidang ini, cukup mengantarkan kita pada pemahaman yang cukup jelas akan latar belakang, etiologi dan pathogenesis terkait dengan fibroid.

Proses pembentukan leiomioma uterus bisa dikategorikan menjadi 4 komponen; (1) Faktor predisposisi atau resiko, (2) initiators, (3) promotors, dan (4) efektor. Mengetahui predisposisinya menunjuki kita penyebab tumor dan tindakan pencegahannya. Meskipun initiators yang pasti belum diketahui dengan jelas, namun beberapa hipothesis hasil analisis bisa kita gunakan. Promotor sangat berperan dalam tumor ini, yang bukti laboratorium telah menunjukkan keterlibatannya. Kemudian yang terakhir efektor dari keadaan atau kelainan ini semua.

Faktor resiko leiomioma antara lain :

Menarche Pada orang dengan menarche dini memiliki resiko lebih tinggi.

Melahirkan Beberapa studi melaporkan adanya hubungan yang berkebalikan antara jumlah melahirkan dengan resiko leiomioma. Resiko relatif antara wanita melahirkan 0.5 dibandingkan dengan nullipara. Jadi, dengan pernah melahirkan akan mengurangi resiko.

Age Data epidemiologi menunjukkan prevalensi yang meningkat pada umur produktif. Namun pada wanita memasuki umur 40 tahun juga ditemukan angka kejadian yang cukup tinggi. Penyebabnya masih belum diketahui.

Menopause Penurunan resiko leiomioma dengan penanganan surgeri pada wanita pasca menopause, kemungkinan disebabkan absennya stimulus hormonal pada pasca menopause.

Obesitas Kenaikan Body Mass Index ( BMI ) meningkatkan insidensi leiomioma.

Exercise Pada perbandingan insidensi fibroid antara atlet dan non atlet menghasilkan angka resiko 1.4 kali pada non atlet dibandingkan dengan atlet.

Ras Banyak referensi menunjukkan resiko orang kulit hitam lebih besar dibandingkan orang kulit putih.

Oral kontrasepsi Konsumsi oral kontrasepsi pada beberapa studi adanya hubungan dengan angka insidensi fibroid.

Hormon replacement therapy Jika menopause menginisiasi kempesnya tumor, namun ketika tetap diberikan hormon replacement akan terjadi sebaliknya, tumor akan terus berkembang. Seluruh faktor resiko ini memiliki kedudukan yang signifikan dalam kerja initiators dan promotor. Faktor resiko adalah bahan bakar dari api fibroid, sedangkan initiator adalah sumber apinya. Initiators merupakan faktor terpenting yang perlu diketahui untuk mengetahui etiologi fibroid. Namun, sampai saat ini masih belum diketahui. Hasil dari beberapa penelitian yang ada menghasilkan memunculkan beberapa hipothesis. Salah satunya, pada fibroid terjadi suatu kondisi peningkatan jumlah estrogen dan progesteron dalam tubuh sehingga memicu peningkatan kecepatan mitosis sel yang berujung pada terbukanya peluang untuk terbentuknya mutasi somatik ( Rein 2000 ). Inherent abnormallity miometrium dengan peningkatan Estrogen Reseptor juga dicurigai menjadi salah satu penginisiasi ( Richards dan Tiltman 1996 ). (Marshall et al. 1997; Schwartz et al. 2000b) Mereka mengatakan adanya predisposisi pada faktor genetik. Contohnya, tumor ini dimana pada orang kulit hitam memiliki prevalensi yang lebih tinggi dibanding dengan orang kulit putih. Kelainan Karyotypic, ditemukan sekitar 40% dari leiomyomas rahim dengan pembedahan. Biasanya translokasi t (12; 14) dan penghapusan 7q, namun, kelainan ini tidak mengecualikan submicroscopic mutasi yang lebih bersifat universal, yang akan memerlukan demonstrasi molekul. Mungkin ada lebih dari satu jalur genetik untuk pembentukan fibroid. Promotor dari fibroid ini adalah estrogen dan progesteron. Khususnya estrogen, hal ini dibuktikan dengan angka insidensi yang ditemukan hanya pada wanita pasca menarche, berkembang dalam usia reproduktif, bisa membesar saat kehamilan, dan pada akhirnya berkurang pasca menopause. Lebih lanjut, faktor resiko nullipara meningkat juga ada hubungannya dengan siklus dari estrogen progesteron dalam tubuh. Nullipara sering melalui fase silklus anovulatory sehingga terkena paparan estrogen yang lebih. Begitu pula pada obesitas, aromatisasi androgen menjadi estrogen meningkat seiring dengan bertambahnya lemak tubuh. Pada wanita pengkonsumsi tamoxifen atau transderma atau injeksi estrogen replacemant therapy menjadi bukti kuat bahwa estrogen berhubungan erat dengan perkembangan fibroid. Dan disokong dengan penelitian klinik pengobatan fibroid dengan antagonist GnRH mengakibatkan hypoestrogenism, tumor pun regress. Leiomioma dan estrogen, dua komponen yang tidak bisa dipisahkan. Disamping itu juga reseptor dari estrogen dan progesteron yang meningkat tajam pada fibroid. Banyak penelitian mengatakan konsentrasi Ers dan PRs lebih besar pada fibroid dibanding miometrium normal. Khusunya pada jenis submukosa dibanding dengan subserosa. Jumlah dan banyaknya reseptor ini bertanggung jawab dalam besarnya tumor.

Efektor. Sel otot miometrium menghasilkan efek mitogenik setelah mendapat efek growthpromoting dari estrogen dan progesteron (Mangrulkar et al. 1995; Rein and Nowak 1992). Growth faktor meningkat drastis pada fibroid seperti, TGF-3 dan bFGF yang merupakan komponen terpenting.

Manifestasi Klinis Secara makroskopis, fibroid berupa massa abu abu putih, padat, berbatas tegas, circumscribed, jika dilihat pada perpotongannya ada gambaran kumparan yang khas. Tumor mungkin hanya satu tetapi umumnya jamak atau multiple dan tersebar dalam uterus dengan ukuran kecil hingga masif yang bisa melebihi besarnya uterus. Berdasarkan letaknya di miometrium, fibroid dibagi menjadi 3; (1) Intramural, yaitu sebagian tumor terbenam didalam miometrium, (2) submukosa, yaitu terletak tepat dibawah endometrium, (3) subserosa, yaitu terletak tepat dibawah serosa. Berapapun ukurannya karakteristik pola sel otot polos pada perpotongannya sangat mudah diidentifikasi bahwa dia adalah fibroid. Tumor besar membentuk area berwarna kuning-coklat hingga merah.

Diagnosis Berdasarkan Manifestasi Klinis : Gangguan eliminasi urin (retensio) berhubungan dengan penekanan oleh massa jaringan neoplasm pada daerah sekitarnnya, gangguan sensorik / motorik. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan kerusakan jaringan otot Ganguan konsep diri berhubungan dengan kekawatiran tentang ketidakmampuan memiliki anak, perubahan dalam masalah kewanitaan, akibat pada hubungan seksual. Resiko tinggi syok hipovolemik berhubungan dengan terjadinya perdarahan yang berulang-ulang. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan salah interpretasi informasi, tidak mengenal sumber informasi.

Pemeriksaan Lanjutan 1. Pemeriksaan Darah Lengkap : Hb: turun, Albumin : turun, Lekosit : turun / meningkat, Eritrosit : turun 2. USG : terlihat massa pada daerah uterus.

3. Vaginal Toucher : didapatkan perdarahan pervaginam, teraba massa, konsistensi dan ukurannya. 4. Sitologi : menentukan tingkat keganasan dari sel-sel neoplasma tersebut., 5. Rontgen : untuk mengetahui kelainan yang mungkin ada yang dapat menghambat tindakan operasi. 6. ECG : Mendeteksi kelainan yang mungkin terjadi, yang dapat mempengaruhi tindakan operasi.

Penatalaksanaan Tatalaksana untuk leiomyoma bergantung kepada penilaian risk-benefit. Seringkali leiomyoma tidak perlu ditatalaksana, cukup dengan diobservasi dan diharapkan akan regresi setelah menopause. Namun bila ukuran leiomyma cukup besar, pertumbuhan cepat dan menimbulkan gejala yang signifikan, maka diperlukan sejumlah langkah terapi. Hal ini bergantung kepada beratnya gejala, adanya gejala tambahan, usia dan fertilitas. Histeroktomi, yaitu pengangkatan uterus secara menyeluruh. Merupakan terapi permanen untuk leiomyoma, namun memerlukan bedah mayor serta laparoskopi abdomen dan vagina Myomektomi, yaitu pengangkatan leiomyoma dan memeliharan uterus. Terapi ini terutama untuk wanita yang masih ingin memiliki anak. Namun dibanding histeroktomi risikonya lebih besar karena memerlukan waktu pemulihan lebih panjang serta perdarahan dan infeksi. Progestin, untuk mengontrol perdarahan (bukan sebagai terapi kuratif) Analog GnRH, untuk menekan pelepasan gonadotropins sehingga menurunkan konsentrasi estrogen dan menciptakan konsisi seperti menopause. Diharapkan efeknya adalah regresi dari leiomyoma. Embolisasi, yaitu menggunakan kateter dan biji plastik yang dimasukkan ke arteriol kecil pada leiomyoma. Sehingga terjadi penurunan aliran darah, iskemia dan nekrosis tumor. Terapi ini berhasil bila dikerjakan di sejumlah pusat kesehatan, namun berisiko terjadinya kegawatdaruratan.

Komplikasi 1. Pertumbuhan leimiosarkoma. Mioma dicurigai sebagai sarcoma bila selama beberapa tahun tidak membesar, sekonyong konyong menjadi besar apabila hal itu terjadi sesudah menopause 2. Torsi (putaran tangkai) Ada kalanya tangkai pada mioma uteri subserosum mengalami putaran. Kalau proses ini terjadi mendadak, tumor akan mengalami gangguan sirkulasi akut dengan nekrosis jaringan dan akan tampak gambaran klinik dari abdomenakut. 3. Nekrosis dan Infeksi Pada myoma subserosum yang menjadi polip, ujung tumor, kadang-kadang dapat melalui kanalis servikalis dan dilahirkan dari vagina, dalam hal ini kemungkinan gangguan situasi dengan akibat nekrosis dan infeksi sekunder.

Daftar Pustaka 1. Robbins, Kumar, Cotran, Robbins. 2007. Buku Ajar Patolog vol.2. Edisi 7. Jakarta: EGC. 2. Kummar et al. 2010. Robbins and Cotran Pathologic Basic of Disease. 8th edition. Saunders Elsevier, Philadelphia. 3. Tortora, GJ. , Derrickson B. , 2006. Principles Of Anatomy And Physiology. 11th ed. USA : John Wiley & Sons, Inc. 4. Gordon P. Flake, Janet Andersen, Darlene Dixon. 2002. Etiology and Pathogenesis of Uterine Leiomyomas: A Review. 5. http://www.brooksidepress.org/Products/Military_OBGYN/Textbook/Problems/uterine_le iomyoma.htm