PENYAKIT AUTOIMUN

PENDAHULUAN Diagnosis penyakit autoimun ditegakkan bila keadaan autoimun (respons imun terhadap diri sendiri) berhubungan dengan pola gejala dan tanda klinik yang dikenali. Keadaan autoimun biasanya ditetapkan berdasarkan deteksi adanya antibodi yang khas dalam sirkulasi penderita. Ada dua teori utama yang menerangkan mekanisme terjadinya penyakit autoimun. Yang pertama adalah : autoimun disebabkan oleh kegagalan pada delesi normal limfosit untuk mengenali antigen tubuh sendiri. Teori yang berkembang terakhir adalah autoimun disebabkan oleh kegagalan regulasi normal dari sistem imunitas (yang mengandung beberapa sel imun yang mengenali antigen tubuh sendiri namun mengalami supresi). Nampaknya kombinasi faktor lingkungan genetik dan tubuh sendiri berperan dalam ekspresi penyakit autoimun.!
"

Keberadaan penyakit autoimun pada kehamilan bukan hal yang jarang dijumpai. #eberapa penyakit autoimun dapat menimbulkan dampak yang menonjol dalam kehamilan. Yang lainnya mungkin dipengaruhi oleh kehamilan dan ada juga yang mempunyai bentuk yang khas yang berhubungan dengan kehamilan. $eorang obstetrikus harus mengetahui dengan baik penyakit autoimun yang sering ditemukan bagaimana pengaruhnya terhadap kehamilan dan bagaimana pengaruh kehamilan terhadap penyakit autoimun tersebut serta apa akibat yang dapat ditimbulkan oleh penyakit ini terhadap ibu dan janinnya. Dalam makalah ini akan dibahas mengenai beberapa penyakit autoimun yang sering ditemukan dalam kehamilan. SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS (SLE) $ystemi% lupus erythematosus ($&') adalah suatu penyakit inflamasi kronik yang idiopathi% mengenai kulit sendi ginjal paru(paru membrana

serosa sistem saraf hati dan berbagai organ tubuh yang lain. $eperti penyakit autoimun yang lain kejadiannya ditandai oleh periode remisi dan relaps. )ejala yang paling sering ditemukan adalah kelelahan. Demam penurunan berat badan myalgia dan arthralgia juga merupakan gejala yang sering ditemukan. ! +re,alensi penyakit ini berkisar -(!.. per !...... indi,idu
*

/anita

de/asa mempunyai kemungkinan -(!. kali lebih besar untuk menderita penyakit ini dibandingkan dengan pria. +opulasi tertentu mempunyai pre,alensi yang lebih tinggi misalnya pada /anita Amerika turunan Afrika pre,alensinya tiga kali lebih tinggi dibanding dengan /anita turunan Kaukasian. !
*

+redisposisi genetik untuk $&' men%akup beberapa faktor. Kejadian $&' berkisar -(!"0 pada keluarga penderita $&' pada penderita yang kembar mono1igot kejadiannya lebih dari -.0. $ejumlah petanda genetik ditemukan lebih sering pada penderita $&' dibanding kelompok kontrol meliputi 2&A(#3 2&A(D4* dan 2&A(D4". +enderita $&' juga mempunyai frekuensi defisiensi protein komplemen 5" dan 56 yang lebih tinggi. " Diagnosis Diagnosis $&' ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan dikonfirmasi dengan pemeriksaan antibodi yang beredar dalam sirkulasi. $ejumlah antibodi dikenali berhubungan dengan kejadian $&' yang terutama adalah antinu%lear antibodi (ANA). Dahulu dikenali faktor serum yang menyebabkan fenomena lupus erythematosus (&') suatu autoantibodi yang diketahui mela/an nukleoprotein (DNA(histone) namun saat ini fenomena sel &' tidak penting untuk diagnosis dan sudah digantikan oleh pemeriksaan immunofluores%ent terhadap ANA yang berperan sebagai uji saring dalam diagnostik a/al terhadap penderita yang di%urigai menginap $&'. ! Antibodi terhadap DNA untai ganda merupakan pemeriksaan yang paling spesifik untuk $&' dan ditemukan pada 3.(7.0 penderita yang tidak diobati. +eningkatan kadar antibodi ini berhubungan dengan eksaserbasi penyakit dan persalinan prematur. Antibodi terhadap DNA untai tunggal juga meningkat pada

"

penderita $&' yang tidak diobati namun kurang spesifik dibanding antibodi DNA untai ganda.!(* Tabel 1. !e"#ensi ge$ala "linis SLE (dikutip dari kepustakaan ! ) %e$ala Kelelahan Demam Arthralgia arthritis 8yalgia +enurunan berat badan Kulit : - ruam berbentuk kupu(kupu - fotosensitif - lesi membran mukosa Komplikasi ginjal +aru(paru: - pleurisy - efusi - pneumonitis 9antung (perikarditis) &ymphadenopathy $$+ ( kejang ( psikosis Pen&e!i'a (() 3.(!.. 3.(!.. 7:. ;<. -. <. *-. -. "-(!. !.(-. -. !-(". = "-

+ada tahun !7:! Ameri%an 4heumatism Asso%iation (A4A) membuat kriteria diagnosis $&' yang kemudian di re,isi pada tahun !73". >ntuk menegakkan diagnosis $&' diperlukan minimal 6 dari !! kriteria pada satu kali pemeriksaan atau pada pemeriksaan serial. Kriteria ? kriteria ini sangat sensitif dan spesifik untuk $&' namun perlu diketahui bah/a kriteria ini jangan pernah diharapkan untuk membentuk sine @uo non untuk diagnosis $&'. ! Klasifikasi A4A untuk diagnosis $&' : ! 8alar rash Dis%oid rash +hotosensiti,ity Aral ul%ers Arthritis (non(deforming arthritis) $erositis (pleuritis andB or peri%arditis) 4enal disorder (proteiuria ;. - gBday or %elluler %asts)
*
"

Neurologi%al disorder (psy%hosis andBor sei1ures) 2ematologi%al disorder (leukopenia or lymphopenia B hemoliti% anemia B thrombo%ytopenia) Cmmunologi%al disorder (anti(DNA B anti $8B&' %ellB false positi,e $T$) Antinu%lear antibody Risi"o )a'e!nal 4isiko yang paling ditakuti pada masa kehamilan adalah eksaserbasi $&'. Deteksi eksaserbasi $&' pada masa kehamilan sulit dilakukan karena manifestasi khas dari eksaserbasi mungkin merupakan hal yang normal pada kehamilan. +enelitian yang dilakukan )arenstein dkk menemukan bah/a risiko eksaserbasi * kali lebih besar pada ". minggu pertama kehamilan dan < kali lebih besar pada 3 minggu pertama postpartum dibanding dengan masa *" minggu sebelum konsepsi.!
" 6

#eberapa penelitian menemukan angka kematian janin pada penderita $&' relatif tinggi sehingga disarankan agar penderita $&' tidak boleh hamil. $e%ara keseluruhan sekitar !-(<.0 penderita $&' akan mengalami eksaserbasi dalam masa kehamilan dan postpartum namun untungnya tigaperempatnya bersifat ringan sampai sedang dan dapat diobati dengan glukokortikoid dosis ringan sampai sedang.!
*

De,oe dkk menemukan bah/a eksaserbasi ditandai dengan penurunan kadar 5* dan 56 sedang &o%kshin dkk menemukan bah/a kadar 5ls(5! inhibitor %ompleD yang seharusnya meningkat akan menetap pada kebanyakan /anita hamil dengan hypo%omplementemia namun ada pula penelitian lain yang menemukan hypo%omplementemia pada kehamilan tanpa $&' dan tidak memprediksi luaran janin yang buruk. Tomer dkk menemukan peningkatan kadar anti(dsDNA berhubungan dengan risiko eksaserbasi dan persalinan prematur mereka juga menemukan bah/a peningkatan kadar anti(dsDNA dan antibodi antikardiolipin meningkatkan risiko abortus.! +enyakit ginjal merupakan komplikasi yang paling sering ditemukan pada $&' (-.0). +ada umumnya dianggap bah/a lupus nephritis (&N) berhubungan

dengan deposisi kompleks imun yang mengakibatkan akti,asi komplemen dan kerusakan inflamasi jaringan pada ginjal yang ditandai dengan gejala proteinuria pada :-0 penderita dan sekitar 6.0 dengan hematuria dan pyuria serta sepertiganya dengan urinary cast. 2asil biopsi ginjal sangat penting untuk menentukan pengobatan dan prognosis. &aporan penelitian terdahulu menyebutkan bah/a &N merupakan kontributor utama untuk morbiditas dan mortalitas ibu. )ambaran patologi biopsi ginjal berupa : diffuse proliferative glomerulonephritis (DPGN), focal proliferative glomerulonephritis, membranous glomerulonephritis dan mesangial nephritis.!
"

$e%ara keseluruhan pada ".(*.0 kehamilan dengan $&' terjadi komplikasi pregnan%y indu%ed hypertension (+C2) penyebabnya belum diketahui namun mungkin didasari oleh penyakit ginjal yang merupakan suatu faktor yang berhubungan dengan +C2. +emakaian kortikosteroid dosis tinggi (; *. mg prednison) selama kehamilan mungkin pula merupakan faktor predisposisi terjadinya +C2.!
6

Risi"o *a&a $anin Kematian janin merupakan salah satu risiko $&' pada kehamilan hal ini mungkin berhubungan dengan disfungsi plasenta yang dibuktikan dengan peningkatan alfa fetoprotein dalam serum ibu hamil yang menderita $&' dibandingkan dengan ibu hamil normal. +enelitian prospektif yang dilakukan oleh &o%kshin dkk menemukan lebih dari ".0 kematian janin terjadi pada trimester kedua dan ketiga namun Eong dkk menemukan tidak ada kematian janin pada !7 kehamilan dengan $&' yang berlanjut. ! +ada satu penelitian ditemukan bah/a antibodi antiphospolipid merupakan indikator yang sensitif untuk kega/atan janin dan kematian janin. Antibodi antiphospholipid ditemukan pada !. dari !! penderita dengan kematian janin dalam rahim dan mempunyai nilai prediksi postif lebih dari -.0. !
"

+ersalinan prematur lebih sering ditemukan pada penderita $&' dibandingkan dengan ibu hamil normal terutama pada ibu hamil dengan komplikasi eksaserbasi. 8int1 dkk menemukan "*0 kehamilan yang berakhir

dengan gangguan pertumbuhan janin termasuk 6 kasus lahir mati. $&' dengan komplikasi lupus nephritis meningkatkan kejadian restriksi pertumbuhan janin dalam rahim.! (!:".....
*

Neonatal lupus erythematosus (N&') merupakan kejadian yang jarang kelahiran hidup) merupakan kondisi yang ditandai dengan abnormalitas kulit jantung dan hematologik. &esi kulit adalah kelainan yang paling sering ditemukan ditandai dengan ber%ak bulat atau elips. Kelainan jantung yang berhubungan dengan N&' adalah congenital complete heart block (552#) dan endocardial fibroelastosis dengan gejala bradikardia <.(3. denyut permenit yang ditemukan pada kehamilan !<("- minggu. Dapat terjadi hidrops fetalis yang tergantung pada derajat fibrosis endomyo%ardial dan disfungsi miokard. Aleh karena lesi yang permanen pada 552# maka diperlukan pemasangan pa%u jantung untuk meningkatkan harapan hidup neonatus. ! Penanganan +ada masa pra kehamilan diperlukan konseling untuk menjelaskan risiko $&' pada kehamilan baik terhadap ibu maupun janin yang dikandung. Cdealnya untuk hamil pasien harus dalam keadaan remisi dan tidak mendapat terapi obat( obat sitotoksik dan N$ACD dan dilakukan pemeriksaan darah dan urin untuk menyingkirkan adanya anemia trombositopenia dan penyakit ginjal yang mendasari. +ada masa kehamilan ibu hamil penderita $&' harus diperiksa tiap " minggu sekali pada trimester C dan CC serta tiap minggu pada trimester CCC. +ada setiap kunjungan harus ditanyakan tentang akti,itas tanda dan gejala $&'. !
* *

#erhubungan dengan risiko insufisiensi uteroplasenter maka dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan >$) tiap 6(< minggu sejak kehamilan !3(". minggu. +enilaian kesejahteraan janin harus dilakukan pada kehamilan *.(*" minggu. +ada pasien dengan eksaserbasi hipertensi proteinuria pertumbuhan janin terhambat dan A+$ dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan >$) yang lebih sering dan pada usia kehamilan yang lebih dini ("6("- minggu). !
*

#ila eksaserbasi terjadi pada masa persalinan maka dianjurkan pemberian hidrokortison !.. mg Bi, tiap 3 jam. Kehadiran neonatologist dalam

<

persalinan diperlukan sehubungan dengan kemungkinan komplikasi 552# dan manifestasi lupus neonatal yang lain. +engobatan yang diberikan pada masa persalinan diteruskan sampai postpartum dilakukan dalam ra/at jalan.! ANTIPHOSPHOLIPID SYNDROME (APS) Adalah suatu keadaan autoimun yang ditandai dengan produksi antibodi antiphospholipid dalam kadar sedang sampai tinggi dan dengan gambaran klinis tertentu seperti trombosis (,ena maupun arteri termasuk stroke) trombositopenia autoimun dan abortus. Kemungkinan terjadinya A+$ lebih sering pada penderita dengan penyakit autoimun seperti $&' disebut A+$ sekunder namun dapat pula terjadi pada /anita yang tidak mempunyai penyakit autoimun (A+$ primer). ! Diagnosis +emeriksaan laboratorium A+$ masih sulit dan membingungkan kendalanya karena hanya sedikit laboratorium yang dapat melakukan pemeriksaan dengan kualitas yang baik. +emeriksaan antibodi antiphospholipid dan lupus anti%oagulant (&A) harus dilakukan bersama berhubung karena hanya ".0 penderita A+$ yang dengan lupus anti%oagulant positif. +ada tahun !73: telah dibuat kesepakatan pada Cnternational Anti(5ardiolipin Eorkshop mengenai interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium yang dilaporkan se%ara semikuantitatif dan dibagi menjadi negatif positif rendah positif sedang dan positif tinggi. +emeriksaan yang dilakukan adalah Cg) a5& Cg8 a5& dan CgA a5&. 8ayoritas penderita A+$ mempunyai &A dan Cg) a5&. !
" *

penyesuaian dosis obat dapat

#eberapa peneliti memperkirakan bah/a &A dan a5& merupakan immunoglobulin yang sama yang dideteksi dengan metode pemeriksaan yang berbeda sebab mereka menemukan bah/a pada penderita A+$ ditemukan salah satu dari &A atau a5& namun tidak pernah menemukan keduanya bersamaan.! +emeriksaan lain yang dita/arkan saat ini adalah "(gly%oprotein C ("( )+C) yang rele,an dengan antigen a+&. #anyak peneliti saat ini meyakini bah/a

a+& bekerja mela/an gly%oprotein ini atau lebih mungkin terhadap gly%oprotein ini dan phospholipid namun belum ada bukti bah/a pemeriksaan ini mempunyai informasi diagnostik yang lebih baik dari pemeriksaan &A dan a5&. !(* Tabel +. K!i'e!ia "linis #n'#" sin&!o)a an'i*,os*,oli*i& ( dikutip dari kepustakaan 6) K!i'e!ia &iagnos'i" Ditemukan satu atau lebih : Thrombosis ,ena B arteri Abortus berulang +ersalinan prematur sebelum *6 minggu yang berhubungan dengan preeklamsia atau +9T %a)ba!an "linis lain Trombositopenia dan anemia hemolititk &i,edo reti%ularis )angguan di otak khusunya epilepsi infark otak %horea dan migrain +enyakit katup jantung khususnya katup mitral 2ipertensi 2ipertensi pulmonal >lkus di tungkai ba/ah Risi"o )a'e!nal #erbagai penelitian retrospektif memastikan adanya hubungan antara a+& dan trombosis ,ena serta arteri. Kejadian trombosis ,ena berkisar <-(:.0 terutama pada ekstremitas ba/ah.! Ada hubungan yang kuat antara &A dan a5& dengan ,askulopathy desidua infark plasenta restriksi pertumbuhan janin preeklamsia dini dan abortus berulang. $eperti pada lupus penderita penyakit ini juga mempunyai insiden yang tinggi untuk terjadinya trombosis ,ena dan arteri trombosis %erebral anemia hemolitik trombositopenia dan hipertensi pulmonal. "
6

8enurut 5hamley (!77:) kerusakan platelet mungkin disebabkan langsung oleh antibodi antiphospholipid atau se%ara tidak langsug oleh ikatan antara antibodi ini dengan "(gly%oprotein yang menyebabkan platelet mudah mengalami agregasi. Agregasi in akan menyebabkan pembentukan trombus. " Data penelitian prospektif yang dilakukan di >ni,ersitas >tah menunjukkan insiden trombosis dan stroke pada ibu hamil dengan sindroma ini masing(masing -0 dan !"0. +ada penderita A+$ dengan kehamilan juga

tampak peningkatan kejadian preeklamsia. #eberapa penelitan dilakukan untuk menentukan adanya antibodi antiphospholipid pada penderita preklamsia pada satu penelitian tidak ditemukan hubungan antara antibodi antiphospholipid dengan kejadian preeklamsia sedang pada 6 penelitian yang lain ditemukan !! : ? !:0 penderita preeklampsia mempunyai kadar antibodi antiphospolipid yang bermakna.!
*

Risi"o $anin #eberapa penelitan terdahulu memberi perhatian terhadap hubungan antara kematian janin antara !. ?!" minggu dengan a+& hasilnya lebih dari 7.0 /anita dengan A+$ dan kematian janin mempunyai paling sedikit ! kali ri/ayat kematian janin.! pertumbuhan janin
*

Akibat lain yang ditimbulkan oleh A+$ terhadap janin adalah gangguan bahkan pada penderita yang mendapat pengobatan. Kejadian gangguan perrtumbuhan janin pada bayi yang lahir hidup hampir men%apai *.0. Fetas distress juga relatif sering ditemukan pada A+$ dan /alaupun telah mendapat pengobatan -.0 janin yang dilahirkan oleh ibu penderita A+$ akan mengalami fetal distress. Demikian pula dengan persalinan prematur yang banyak ditemukan pada penderita A+$ pada penelitian dengan jumlah sampel yang besar terhadap ibu hamil penderita A+$ yang telah diobati sepertiganya melahirkan pada atau sebelum usia kehamilan *" minggu Penanganan Cbu hamil penderita A+$ harus kontrol tiap " minggu pada paruh pertama kehamilan dan tiap minggu sesudahnya. +emeriksaan >$) dilakukan tiap *(6 minggu sejak kehamilan !:(!3 minggu untuk memantau gangguan pertumbuhan janin oligohidramnion dan abnormalitas pada doppler arteri umbilikalis.
" !

+emantauan kesejahteraan janin dilakukan sejak kehamilan "<("3 minggu. !

Dahulu pengobatan dilakukan dengan pemberian prednison dan aspirin dosis rendah namun pengobatan terkini adalah pemberian heparin dengan berat molekul rendah dengan atau tanpa aspirin. !(*

4isiko trombosis pada penderita A+$ men%apai :.0. Eanita dengan ri/ayat A+$ dan tromboembolisme sebelumnya mempunyai risiko yang sangat tinggi dalam kehamilan dan masa nifas dan perlu mendapat tromboprofilaksis antenatal berupa heparin dengan berat molekul rendah 6. mg per hari. 6 RHEUMATOID ARTHRITIS 4heumatoid arthritis adalah suatu penyakit arthritis yang kronik pada sendi syno,ial yang mengenai !B!..... orang di Amerika $erikat dengan rasio /anita : pria *:! dan pre,alensi terbanyak pada umur *-(6- tahun. +enyakit ini mengenai sendi pergelangan tangan lutut bahu metakarpal(phalangeal dengan perlangsungan progresif lambat yang ditandai dengan eksaserbasi dan remisi. $ampai sekarang etiologinya belum diketahui pada pemeriksaan histologi tampak syno,ial diinflitrasi oleh sel(sel inflamasi khususnya limfosit. Ditemukan anti bodi yang khas disebut rheumatoid fa%tor yang bereaksi dengan antigen membentuk kompleks imun yang ditemukan pada syno,ial dan %airan pleura. Kerusakan inflamasi yang terjadi pada syno,ial menimbulkan perubahan erosif yang khas pada sendi.! Risi"o )a'e!nal 2ubungan antara rheumatoid arthritis (4A) dan kehamilan sangat menarik kerena dalam masa kehamilan penyakit ini menunjukkan perbaikan yang dramatis. #erbagai penelitian menunjukkan sedikitnya -.0 pasien dengan 4A yang menunjukkan perbaikan pada sedikitnya -.0 kehamilan mereka. +erbaikan ini dimulai pada trimester pertama dan men%apai pun%aknya pada trimester dua dan tiga namun /alaupun gejala penyakit ini menunjukkan perbaikan tetapi fluktuasi jangka pendek tetap terjadi seperti pada penderita yang tidak hamil. Tidak ada pemeriksaan laboratorium atau tanda klinis yang dapat memperkirakan adanya perbaikan 4A dalam kehamilan. Ada sekitar seperempat penderita yang tidak menunjukkan perbaikan selama kehamilan dan sejumlah ke%il penderita malah menunjukkan gejala yang makin berat. $ayangnya hampir tiga perempat penderita yang telah menunjukkan perbaikan
"

!.

dalam

masa

kehamilan

akan

mengalami

relaps

dan

beberapa

bulan

postpartum.!(* Kortisol plasma yang meningkat selama kehamilan dan men%apai pun%aknya pada saat aterm mungkin merupakan faktor penting dari terjadinya perbaikan 4A. #eberapa pendapat mengatakan bah/a protein yang beredar dalam sirkulasi dalam jumlah yang tinggi atau khas terhadap kehamilan dapat memperbaiki gejala 4A misalnya prenancy associated 2 glycoprotein dan globulin yang dihasilkan oleh plasenta. $edang pendapat lain mengatakan bah/a plasenta mungkin menyebabkan
"

perubahan

pada

4A

dengan

membersihkan kompleks imun atau mungkin modifikasi globulin imun selama kehamilan merubah aktifitas inflamasinya.! Risi"o -anin 4heumatoid arthritis mungkin tidak berdampak pada fertilitas sekitar !-( ".0 ibu hamil dengan 4A akan mengalami abortus angka ini mungkin sedikit tinggi atau tidak berbeda dengan /anita normal beberapa penelitian preeklamsia dan mendapatkan hasil yang berbeda namun penderita 4A tidak menunjukkan risiko yang bermakna untuk terjadinya persalinan prematur gangguan pertumbuhan janin.! Penanganan +enanganan pada /anita yang tidak hamil sama dengan penanganan penyakit autoimun yang lain. $eperti dengan penderita $&' maka penderita 4A yang hamil harus memeriksakan diri ke dokter tiap "(6 minggu sepanjang kehamilannya. Cstirahat merupakan faktor penting dalam penanganan 4A terapi fisik diperlukan pada penderita yang tidak menunjukkan perbaikan dengan kehamilan.! >ntuk analgesia sebaiknya digunakan a%etaminophen. N$ACD dan aspirin sedapat mungkin dihindari karena dapat mengakibatkan gangguan hemostasis kehamilan yang memanjang dan penutupan duktus arteriosus yang dini. +emberian prednison dosis rendah menunjukkan hasil yang efektif namun tidak
"

!!

boleh digunakan untuk jangka panjang. Abat(obat lain yang sering diberikan pada penderita 4A yang progresif seperti hydro!ychloro"uine, sulfasala#ine, D penicillamine dan methotre!ate merupakan kontraindikasi untuk kehamilan.! +erlu ke/aspadaan bila pars ser,ikalis dari kolumna ,ertebralis yang terkena karena dapat terjadi subluksasi karena kelemahan sendi. #ila mengenai sendi panggul maka dapat menghambat persalinan per,aginam. " SYSTEMIC SCLEROSIS 8erupakan penyakit yang jarang dikenal pula dengan nama lain scleroderma yang ditandai dengan fibrosis kulit pembuluh darah dan organ ,is%era yang progresif. +re,alensi penyakit ini ! : !..... dengan rasio /anita : pria * :! pada kelompok umur !- ( 66 tahun. +enyebabnya belum diketahui namun target utama dari penyakit ini adalah sel endotel suatu faktor serum yang toksik terhadap endotel telah ditemukan pada beberapa penderita. !
"

)ambaran klinisnya ber,ariasi dan morbiditas penyakit ini tergantung pada luasnya permukaan kulit dan organ dalam yang terkena. $ering ditemukan fenomena 4aynauld khususnya pada pasien dengan sindroma 54'$T (%al%inosis pada kulit fenomena 4aynauld dismotilitas esofagus s%leroda%tyly dan telangie%tasis). +enderita dengan penyakit yang difus akan menampakkan gejala arthritis pembengkakan tangan dan jari serta penebalan kulit yang dimulai pada jari dan tangan dan bisa meluas ke muka dan leher. +ada kelainan yang berat maka permukaan kulit yang terkena lebih luas dan terjadi deformitas pada tangan dan jari. Fenomena 4aynauld dan kerusakan organ dalam yang terkena menandakan adanya fibrosis arteriole dan arteri(arteri ke%il sehingga bila terjadi respons ,asokonstriksi karena berbagai rangsangan seperti udara yang dingin akan menyebabkan obliterasi pembuluh darah yang komplit. !(* +ada sebagian besar penderita ditemukan ANA (anti(nu%lear antibody) namun anti(ANA tidak ditemukan hampir setengah penderita mempunyai serum %ryoglobulin. Antibodi terhadap %entromere ditemukan pada penderita dengan sindroma 54'$T namun tidak ditemukan pada kelainan yang difus. !

!"

Risi"o Ma'e!nal Cnsiden penyakit ini dalam kehamilan tidak diketahui dalam literatur dilaporkan tidak lebih dari !-. kehamilan dengan systemi% s%lerosis ($$%). #eberapa kepustakaan terdahulu melaporkan dampak negatif $$% pada kehamilan berupa krisis renal namun sulit untuk menentukan perubahan pada kehamilan oleh $$% karena banyak gejala pada kehamilan yang sama dengan gejala $$% misalnya edem dan refluks gastrointestinal. ! Ealaupun penelitian yang dilakukan $teen dkk menemukan sedikit peningkatan persalinan prematur restriksi pertumbuhan janin dan kematian perinatal namun nampaknya kehamilan pada penderita $$% tidak menimbulkan masalah bila tidak disertai kelainan ginjal jantung dan paru. +ada penyakit yang berat dapat menimbukan masalah pada penyembuhan luka. !
"

Kematian maternal dapat disebabkan oleh s%leroderma yang progresif dengan komplikasi pada paru(paru infeksi hipertensi dan kegagalan jantung. 6 Risi"o $anin Diduga dampak yang ditimbulkan pada mikro,askuler dan gangguan pada ginjal dapat mengakibatkan preeklamsia dan gangguan pertumbuhan janin. Ada satu penelitan melaporkan kejadian preeklamsia 630 pada penderita $$% namun penelitian lain melaporkan insiden preeklamsia sebesar <0 gangguan pertumbuhan janin !.0. ! Penanganan +enderita $$% dengan gangguan kardiopulmoner serta gangguan ginjal dianjurkan untuk tidak hamil dan pada penderita yang hamil dianjurkan untuk melakukan terminasi kehamilan. 2ingga saat ini belum ada pengobatan yang memuaskan pada penderita dengan fenomena 4aynauld diberikan ,asodilator dan pada $$% difusa diberikan terapi glukokortikoid seperti pada penderita $&' namun kortikosteroid hanya bermanfaat pada myositis inflamatory dan anemia hemolititk.!(* dan

!*

MYASTHENIA %RA.IS 8yasthenia gra,is adalah suatu penyakit autoimun yang ditandai oleh kelemahan dari otot /ajah orofaringeal ekstraokuler dan otot anggota gerak. Kelemahan dari otot(otot /ajah dapat menyebabkan kesukaran untuk tersenyum mengunyah dan berbi%ara. Tanda utama dari penyakit ini adalah peningkatan kelemahan otot pada akti,itas otot yang berulang. 8erupakan penyakit yang jarang dengan insiden ! per !...... /anita dua kali lebih banyak dibanding pria. !(* +enyebabnya diduga karena serangan autoimun terhadap reseptor asetilkolin pada neuro(mus%ular jun%tion. Antibodi terhadap reseptor asetilkolin atau re%eptor(de%amethonium %ompleD (anti(A%h4) ditemukan dalam serum dari tigaperempat penderita 8yasthenia gra,is (8)).! Abnormalitas thymus juga ditemukan pada sebagian besar penderita 8) sekitar :-0 dengan hiperplasia folikel kelenjar dan !.(!-0 dengan tumor thymi% jenis lymphoblasti% atau epithelial. Tindakan thyme%tomy menyebabkan remisi dan perbaikan pada masing(masing *-0 dan -.0 penderita sehingga diduga 8) berhubungan dengan serangan autoimun terhadap antigen pada thymus dan motor endplate atau abnormal %lone dari sel(sel imun di thymus. ! Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis pemeriksaan fisis dan prosedur konfirmasi diagnostik dengan pemberian antikolinesterase kerja pendek (endrophonium) "!. mg intra,ena maka kekuatan otot se%ara dramatis dapat dipulihkan. Tes lain yang lebih %anggih dengan elektromyografi serabut tunggal dan pemeriksaan rangsangan saraf berulang. ! Risi"o )a'e!nal $tres emosional yang biasa dialami dalam kehamilan dapat memperburuk efek 8) demikian pula pembesaran uterus dan ele,asi diafragma dapat menyebabkan hipo,entilasi relatif pada bagian ba/ah paru hal ini dapat menambah masalah pada penderita dengan gangguan respirasi. $tres yang disebabkan oleh infeksi berat seperti pyelonefritis dapat eksaserbasi 8).!
"

menyebabkan

!6

+erjalanan penyakit 8) dalam kehamilan tidak dapat diprediksi. +lau%he menemukan bah/a 6.0 /anita dengan 8) mengalami eksaserbasi pada saat kehamilan *.0 tidak menunjukkan perubahan dan
*

*.0

mengalami

eksaserbasi postpartum yang biasanya terjadi tiba(tiba dan berakibat serius. Angka kematian maternal pada penderita 8) berkisar 60. ! Risi"o -anin +lau%he menemukan bah/a angka abortus dan kematian janin pada penderita 8) tidak berbeda dengan populasi normal namun angka persalinan prematur meningkat. Alasan teoritis terjadinya persalinan prematur ini karena obat antikolinesterase mempunyai kerja seperti oksitosin.
!

+asase transplasenter dari antibodi anti(A5h4 dapat menyebabkan 8) pada janin dan neonatus. Ditemukan tiga kasus arthrogryposis dan juga ditemukan hydramnion yang disebabkan gangguan menelan pada janin. Donaldson dkk menduga kejadian 8) pada janin relatif jarang karena adanya alfa fetoprotein yang menghambat kerja anti(A5h4 terhadap A5h4. ! Penanganan Antikolinesterase merupakan pilihan pertama dalam pengobatan 8). Dahulu digunakan neostigmin (+rostigmin) namun karena /aktu paruhnya singkat maka saat ini yang digunakan adalah pyridostigmin (8estinon) yang mempunyai /aktu paruh yang panjang. )lukokortikoid pada umumnya juga efektif dan banyak ahli yang menganjurkan pemberian dosis tinggi (prednison <.(3. mgBhari) yang kemudian di kurangi se%ara bertahap. Thyme%tomy menghasilkan perbaikan namun mekanisme kerjanya belum jelas. !
" *

Dalam masa kehamilan pasien dianjurkan memeriksakan diri se%ara teratur tiap " minggu pada trimester pertama dan kedua serta tiap minggu pada trimester ketiga. 2indari stres fisik dan emosional serta pemakaian beberapa jenis obat yang dapat menyebabkan eksaserbasi akut dari 8) (tabel *). ! 8yasthenia gra,is tidak mengenai otot polos sehingga tidak mempengaruhi kala C persalinan namun pada kala CC 8) dapat menyebabkan

!-

pengaruh pada upaya mengejan

namun rata(rata lama persalinan pada

penderita 8) dalam batas normal. $emua pasien 8) harus dikonsultasikan pada ahli anestesi sejak a/al kehamilan. Anestesi epidural mungkin merupakan %ara yang terbaik sebab mengurangi kebutuhan analgesia men%egah terjadinya ke%emasan dan kelelahan dan sangat baik untuk persalinan tindakan dengan for%ep.!
"

Tabel /. Da0'a! oba'1oba' 2ang &a*a' )en2ebab"an 'e!$a&in2a e"sase!basi a'a# "ele)a,an o'o' *a&a *asien &engan )2as',enia g!a3is. (dikutip dari kepustakaan !) )aram magnesium Aminogly%osid 2alothane +ropranolol Tetra%y%line #arbiturat )aram lithium Tri%hloethylene Pen#'#* Telah dibi%arakan beberapa jenis penyakit autoimun yang sering dijumpai dan komplikasi serta penanganannya dalam masa kehamilan. 5holistin +olymyDin # Guinine &in%omy%in +ro%ainamide 'ther +eni%illamine

!<

DA TAR PUSTAKA !. #ran%h D +orter T. Autoimune disease. Cn: 9ames D $teer + Eeiner 5 )onik # editors. 2igh risk pregnan%y management option. " nd ed. Ne/ York: E.# $aundersH ".... p. 3-*(36. ". 5unningham F 8a%Donald + )ant N &e,eno K )ilstrap & 2ankins )ea. 5onne%ti,e tissue disorders. Cn: Eilliams Abstetri%s. "! st ed. Ne/ York: 8%)ra/ 2illH "..!. p. !*3*(77. *. #linder 8. 2ematologi%al diseases. Cn: Einn 2 2obbins 9 editors. 5lini%al maternal(fetal medi%ine. ! st ed. Ne/ York: +arthenon +ublishing )roupH ".... p. 6*:(-.. 6. &etsky '. 5oagulation defe%ts in pregnan%y and puerperium. Cn: 5hamberlain ) $teer + #reat ) 5hang A 9ohnson 8 Neilson 9 editors. TurnbullIs obstetri%s. * rd ed. &ondon: 5hur%hill &i,ingstoneH "..!. p. *!!("7.

!: