1

SEORANG IBU DENGAN TYPHOID YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEBERSIHAN PERSONAL DAN LINGKUNGAN

Laporan Kasus Untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan Dalam Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Di Puskesmas Ngaliyan

Oleh :

Maya Kurnia Nur $amelia %etno Setyo&ati )hina Maulida

01. 0!."" # 01. 0!.""# 01. 0'."!"( 01. 0'."!(

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLA !"#$ SULTAN AGUNG SE ARANG

LAPORAN KASUS SEORANG IBU DENGAN TYPHOID YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEBERSIHAN PERSONAL DAN LINGKUNGAN Laporan Ke%&a'an Kepan&'eraan Kl&n&( Il)u Keseha'an Pus(es)as N%al&*an "+ , #e& !"#$ as*ara(a'

*ang di+ersia+kan dan disusun oleh

Maya Kurnia Nur $amelia %etno Setyo&ati )hina Maulida

01. 0!."" # 01. 0!.""# 01. 0'."!"( 01. 0'."!(

telah dinyatakan memenuhi syarat en%e'ahu& Ke+ala Puskesmas Ngaliyan Pembimbing Ke+anitraan IKM

.r/ U)& 0ulsu)1

/Kes

.r/ A2)& S*ahr&l Fan.& Ke+ala Bagian IKM ,K Unissula

Pro3/ Dr/ Bu.&oro Bro'o Sapu'ro1 Semarang- 1! Mei 01. ,akultas Kedokteran Uni/ersitas Islam Sultan 0gung Semarang
2

PH

PRAKATA Pu1i syukur kami +an1atkan ke hadirat )uhan *ang Maha 2sa- yang telah memberikan rahmat dan hidayah3Nya- sehingga kami da+at menyelesaikan 4a+oran Kasus )y+hoid Pada 5rang De&asa Dengan Pendekatan 64 Blum di Puskesmas Ngaliyan Semarang yang telah dilakukan +ada tanggal 07 3 1' Mei 01 . 4a+oran ini disusun untuk memenuhi tugas3tugas dalam rangka men1alankan Ke+anitraan Klinik Ilmu Kesehatan Masyarakat. 4a+oran ini memuat data hasil kun1ungan )y+hoid 1# Mei 01. di Puskesmas Ngaliyan. 4a+oran ini da+at diselesaikan berkat ker1asama tim dan bantuan dari berbagai +ihak. Untuk itu kami mengu8a+kan terimakasih yang sebesar3besarnya ke+ada 9 1. dr. Umi :ulsum- M.Kes selaku Ke+ala Puskesmas Ngaliyan yang telah memberikan bimbingan dan +elatihan selama kami menem+uh Ke+anitraan Klinik Ilmu Kesehatan Masyarakat di Puskesmas Ngaliyan- Semarang. . dr. 0;mi Syahril ,andi selaku +embimbing Ke+anitraan IKM di Puskesmas Ngaliyan yang telah memberikan bimbingan dan +elatihan selama kami menem+uh Ke+anitraan Klinik Ilmu Kesehatan Masyarakat di Puskesmas Ngaliyan- Semarang. .. Dokter- Paramedis- beserta Staf Puskesmas Ngaliyan atas bimbingan dan ker1asama yang telah diberikan. Kami menyadari se+enuhnya bah&a +enyusunan la+oran ini masih 1auh dari sem+urna karena keterbatasan &aktu dan kemam+uan. Karena itu kami sangat berterima kasih atas kritik dan saran yang bersifat membangun.

0khir kata kami berhara+ semoga hasil la+oran kasus )y+hoid Pada 5rang De&asa Dengan Pendekatan 64 Blum di Puskesmas Ngaliyan Semarang +eriode Mei Puskesmas Ngaliyan ini bermanfaat bagi semua +ihak. 01. di

Semarang- Mei 01.

Penyusun

"

DAFTAR ISI

6040M0N <UDU4.................................................................................... 6040M0N P2N=2S060N...................................................................... P%0K0)0................................................................................................... D0,)0% ISI ..............................................................................................

. "

B0B I

P2ND06U4U0N ................................................................. 1. . 4atar belakang ............................................................ )u1uan +enelitian ....................................................... .1 . )u1uan umum ................................................. )u1uan khusus ................................................

! ! ' ' ( 10 10 10 11 1 1" 17 1( 1 1

B0B II

)IN<0U0N PUS)0K0 ........................................................ .1 . Definisi )y+hoid......................................................... 2tiologi )y+hoid.........................................................

.. 2+idemiologi )y+hoid..................................................... .# Manifestasi Klinis )y+hoid.............................................. ." Diagnosis )y+hoid........................................................... .7 .! .' .( Penatalaksanaan )y+hoid............................................ Kom+likasi )y+hoid .................................................. Prognosis )y+hoid...................................................... Pen8egahan )y+hoid ..................................................
5

B0B III

S)0)US P%2S2N)............................................................... ..1 Identitas ...................................................................... ..1.1 Identitas +enderita ............................................. .. ... ..# .." ..7 ..! ..' Keluhan +asien ........................................................... 0namnesis................................................................... Pemeriksaan fisik........................................................ Diagnosa .................................................................... )era+i ...................................................................... Data +erkesmas .......................................................... 64 Blum >>>>>>>>>>>>>>>>>

# # # # # " ' ' ( .. .# .! .! .' #0 #1 #.

B0B I? B0B ?

0N04IS0 60SI4.................................................................. K2SIMPU40N D0N S0%0N ............................................. ".1 ". Kesim+ulan ................................................................ Saran ..........................................................................

B0B ?I

P2NU)UP >>>>>>>>>>>>>>>>>>>.

D0,)0% PUS)0K0.................................................................................. =0MB0% P2N24I)I0N............................................................................

BAB I PENDAHULUAN

#/#/ La'ar Bela(an% )y+hoid @ )y+us abdominalis meru+akan infeksi sistemik serius yang disebabkan oleh +athogen Salmonella enteri8asero/ar )y+hi yang la;im disebut Salmonella typhi. Salmonella typhi sebagai +enyebab kasus demam ty+hoid +ada manusia da+at menyebabkan kematian lebih dari 700-000 +ertahun yang tersebar luas di daerah tro+ik diseluruh dunia. 0ngka ke1adian demam ty+hoid di Indonesia +ada tahun 1((0 sebesar (- dan +ada tahun 1((# ter1adi +eningkatan frekuensi men1adi 1"-# +er 10.000 +enduduk. Dari data tersebut di atas terlihat demam ty+hoid adalah +enyakit yang tersebar luas diseluruh dunia terutama di daerah tro+ik yang sam+ai sekarang masih meru+akan +roblema e+idemiologik. Di Indonesia kasus demam ty+hoid telah ter8antum dalam Undang3 undang nomor 7 )ahun 1(7 tentang &abah. Kelom+ok +enyakit menular ini meru+akan +enyakit yang mudah menular dan da+at menyerang banyak orang sehingga da+at menimbulkan &abah. Di Indonesia insiden +enyakit tersebut tergolong masih tinggi. Penyakit tersebut diduga erat hubungannya dengan hygiene +erorangan yang kurang baik- sanitasi lingkungan yang 1elek Amisalnya +enyediaan air bersih yang kurang memadai- +embuangan sam+ah dan kotoran manusia yang kurang memenuhi syarat kesehatan- +enga&asan makanan dan minuman yang belum sem+urnaB- serta fasilitas kesehatan yang tidak ter1angkau
7

'

oleh sebagian besar masyarakat. Berdasarkan data yang diambil dari bebera+a rumah sakit di daerah endemik- usia terbanyak +enderita demam ty+hoid berkisar antara " 3 1 tahun. Pada anak di ba&ah usia tahun- +enyakit ini

se8ara klinis 8enderung bersifat ringan dan sering tidak terdiagnosis. Bagaimana+un- +erlu dilakukan +enelitian lebih lan1ut mengenai e+idemiologi dari segi usia s+esifik +enderita demam ty+hoid. S. ty+hi meru+akan +atogen enterik yang sangat /irulen dan in/asif yang menyerang manusia. Sumber +enularan terutama melalui +en8emaran makanan atau minuman oleh bakteri tersebut yang dikeluarkan melalui tin1a +enderita demam ty+hoid. Kegiatan yang dilakukan oleh ke+aniteraan klinik Ilmu Kesehatan Masyarakat ,akultas Kedokteran Unissula Semarang di Puskesmas Ngaliyan selain sebagai tugas mata kuliah untuk memenuhi syarat +endidikan +rofesi dokter- 1uga se8ara tidak langsung membantu +rogram +emerintah dalam membantu menyelesaikan masalah kesehatan yang ditemukan di Puskesmas Ngaliyan dengan meningkatkan +eran aktif masyarakat.

#/!/ Tu4uan a. )u1uan Umum Untuk mem+eroleh informasi mengenai hal C hal yang saling mem+engaruhi ter1adinya +enyakit ty+hoid berdasarkan +endekatan 64 Blum.

b. )u1uan Khusus 1. Untuk mem+eroleh informasi mengenai faktor +erilaku yang mem+engaruhi

ter1adinya +enyakit ty+hoid. . Untuk mem+eroleh informasi mengenai faktor lingkungan yang

mem+engaruhi ter1adinya +enyakit ty+hoid. .. Untuk mem+eroleh informasi mengenai faktor +elayanan kesehatan yang mem+engaruhi ter1adinya +enyakit ty+hoid. #. Untuk mem+eroleh informasi mengenai faktor genetik yang mem+engaruhi ter1adinya +enyakit ty+hoid.

10

BAB II TIN5AUAN PUSTAKA

!/# DEFINISI TYPHOID Demam )y+hoid meru+akan infeksi sistemik serius yang disebabkan oleh +atogen Salmonella 2nteri8asero/ar )y+hi yang la;im disebut Salmonella ty+hi. <ika disebabkan oleh seroti+e yang lain disebut demam +araty+hoid. Biasanya ge1ala klinis keduanya tidak berbeda- &alau+un demam +araty+hoid 8enderung tidak se+arah demam ty+hoid.

!/! ETIOLOGI TYPHOID Demam )y+hoid disebabkan oleh Salmonella ty+hi- meru+akan +atogen enterik yang sangat /irulen dan in/asif yang menyerang manusia. Sumber +enularan terutama melalui +en8emaran makanan atau minuman oleh bakteri tersebut yang dikeluarkan melalui tin1a +enderita demam ty+hoid. Kuman ini tumbuh +ada suasana aerob dan fakultatif anaerob- +ada suhu 1"3 #1 dera1at $el8ius dan +6 +ertumbuhan 73'. Bakteri ini mudah tumbuh +ada +embenihan biasa- teta+i ham+ir tidak +ernah meragikan laktosa dan sukrosa. Salmonella resisten terhada+ ;at3;at kimia tertentu yang menghambat bakteri enterik lainnya. Kuman mati +ada suhu "7 dera1at $el8ius 1uga +ada keadaan kering. Dalam air bisa tahan selama # minggu.

10

11

!/$ PATOFISIOLOGI Salmonella ty+hi adalah bakteri gram negatiftermasuk keluarga

2nteroba8teria8eae. Bakteri ini memiliki antigen 5( dan 51 4PS- antigen +rotein flagelar 6d dan antigen ka+sular ?i. Di Indonesia bebera+a isolate memiliki 1enis flagella yang unik yaitu 6. Seseorang terinfeksi Salmonella ty+hi melalui makanan atau minuman yang terkontaminasi bakteri tersebut. Daktu inkubasi sangat tergantung +ada kuantitas bakteri dan 1uga host fa8tors. Daktu inkubasi umumnya berkisar antara . hari sam+ai E 70 hari. 5rganisme yang masuk ke dalam tubuh akan mele&ati +ilorus dan men8a+ai usus ke8il. 5rganisme se8ara 8e+at ber+enetrasi ke dalam e+itel mukosa melalui sel3 sel mi8rofold atau entero8ytes dan men8a+ai lamina +ro+ria- di mana se8ara 8e+at ditelan oleh makrofag. Bebera+a bakteri masih berada di dalam makrofag 1aringan limfoid usus ke8il. Bebera+a mikroorganisme mele&ati sel3sel retikuloendotelial hati dan lim+a. Salmonella ty+hi da+at bertahan dan bermulti+likasi dalam sel3sel fagosit mononu8lear folikel3folikel limfoid- hati dan lim+a Pada fase bakteremia- organisme menyebar ke seluruh bagian tubuh. )em+at yang +aling banyak untuk infeksi sekunder adalah hati- lim+a- sumsum tulangem+edu dan PeyerFs Pat8hes dari terminal ileum. In/asi em+edu ter1adi se8ara langsung dari darah atau oleh +enyebaran retrograde dari bile. 5rganisme diekskresikan ke dalam em+edu Amelalui rein/asi dinding intestinalB atau ke dalam feses. Banyak faktor yang mem+engaruhi tingkat ke+arahan dan out8ome klinis demam ty+hoid. ,aktor3faktor tersebut adalah lamanya sakit sebelum mem+eroleh

tera+i

yang

sesuai-

+ilihan

antimikroba

yang

digunakan-

+a+aran

sebelumnya@ri&ayat /aksinasi- /irulensi strain bakteri- kuantitas inokulum yang tertelan- host fa8tors Ati+e 640- keadaan imunosu+resi- dan +engobatan lain se+erti 6 blo8kers atau antasida yang mengurangi asam lambungB.

!/6

ANIFESTASI KLINIS Masa tunas demam ty+hoid berlangsung antara 1031# hari. =e1ala3ge1ala klinis yang timbul sangat ber/ariasi dari ringan sam+ai dengan berat- dari asimtomatik hingga gambaran +enyakit yang khas disertai kom+likasi hingga kematian. Pada minggu +ertama setelah mele&ati masa inkubasi 1031# hari- ge1ala +enyakit itu +ada a&alnya sama dengan +enyakit infeksi akut yang lain- se+erti demam tinggi yang berke+an1angan yaitu setinggi .(G $ hingga #0G $- sakit ke+ala+using- +egal 3 +egal- anoreksia- mual- muntah- batuk- dengan nadi antara '03100 kali +ermenit- denyut lemah- +erna+asan semakin 8e+at dengan gambaran bronkitis kataral- +erut kembung dan merasa tak enak- sedangkan ty+hoid dan sembelit silih berganti. Pada akhir minggu +ertama- ty+hoid lebih sering ter1adi.Khas lidah +ada +enderita adalah kotor di tengah- te+i dan u1ung merah serta bergetar atau tremor. 2+istaksis da+at dialami oleh +enderita sedangkan tenggorokan terasa kering dan meradang. <ika +enderita ke dokter +ada +eriode tersebut- akan menemukan demam dengan ge1ala3ge1ala di atas yang bisa sa1ater1adi +ada +enyakit 3 +enyakit lain 1uga. %uam kulit ArashB umumnya ter1adi +ada hari ketu1uh dan terbatas +ada abdomen di salah satu sisi dan tidak merata- ber8ak3ber8ak ros AroseolaB berlangsung .3" harikemudian hilang dengan sem+urna. %oseola ter1adi terutama +ada +enderita

1.

golongan kulit +utih yaitu beru+a makula merah tua ukuran 3# mm- berkelom+oktimbul +aling sering +ada kulit +erut- lengan atas atau dada bagian ba&ah- kelihatan memu8at bila ditekan. Pada infeksi yang berat- +ur+ura kulit yang difus da+at di1um+ai. 4im+a men1adi teraba dan abdomen mengalami distensi. Pada minggu +ertama- suhu tubuh berangsur 3 angsur meningkat setia+ hari- yang biasanya menurun +ada +agi hari kemudian meningkat +ada sore atau malam hari. Pada minggu kedua suhu tubuh +enderita terus menerus dalam keadaan tinggi AdemamB. Suhu badan yang tinggi- dengan +enurunan sedikit +ada +agi hari berlangsung. )er1adi +erlambatan relatif nadi +enderita. *ang semestinya nadi meningkat bersama dengan +eningkatan suhu- saat ini relatif nadi lebih lambat dibandingkan +eningkatan suhu tubuh. =e1ala se+ti8emia semakin berat yang ditandai dengan keadaan +enderita yang mengalami delirium. Umumnya ter1adi gangguan +endengaran- lidah tam+ak kering- merah mengkilat-nadi semakin 8e+at sedangkan tekanan darah menurun- ty+hoid yang meningkat danber&arna gela++embesaran hati dan lim+a- +erut kembung dan sering berbunyi- gangguan kesadaran- mengantuk terus menerus- dan mulai ka8au 1ika berkomunikasi. Pada minggu ketiga suhu tubuh berangsur 3 angsur turun- dan normal kembali di akhir minggu. 6al itu ter1adi 1ika tan+a kom+likasi atau berhasil diobati. Bila keadaan membaik- ge1ala 3 ge1ala akan berkurang dan tem+eratur mulai turun. Meski+un demikian 1ustru +ada saat ini kom+likasi +erdarahan dan +erforasi 8enderung untuk ter1adi- akibat le+asnya kerak dari ulkus. Sebaliknya 1ika keadaan makin memburuk- dimana se+tikemia memberat dengan ter1adinya tanda3tanda khas beru+a delirium atau stu+or- otot 3 otot bergerak terus- inkontinensia al/i dan

1#

inkontinensia urin. Meteorisme dan tim+ani masih ter1adi-1uga tekanan abdomen sangat meningkat diikuti dengan nyeri +erut. Penderita kemudian mengalami kola+s. <ika denyut nadi sangat meningkat disertai oleh +eritonitis lokal mau+un umummaka hal ini menun1ukkan telah ter1adinya +erforasi usus sedangkan keringat dingin- gelisah- sukar berna+as- dan kola+s dari nadi yang teraba denyutnya memberi gambaran adanya +erdarahan. Degenerasi miokardial toksik meru+akan +enyebab umum dari ter1adinya kematian +enderita demam ty+hoid +ada minggu ketiga. =a&at abdomen menggambarkan keadaan klinik akibat kega&atan di rongga +erut yang biasanya timbul mendadak dengan nyeri sebagai keluhan utama. Keadaan ini memerlukan +enanggulangan segera yang sering beru+a tindakan bedah- misalnya +ada +erforasi- +erdarahan intraabdomen- infeksi- dan obstruksi. Perforasi usus adalah kom+likasi yang 8uku+ serius- ter1adi +ada 1 3 . H kasus. )erda+at lubang di usus- akibatnya isi usus da+at masuk ke dalam rongga +erut dan menimbulkan ge1ala. )anda 3 tanda +erforasi usus adalah nyeri +erut yang tidak tertahankan Aakut abdomenB- atau nyeri +erut yang sudah ada sebelumnya mengalami +erburukan- denyut nadi meningkat dan tekanan darah menurun se8ara tiba C tiba. =a&at abdomen ini membutuhkan +enanganan segera/ Perforasi intestinal da+at dibagi men1adi 9 1. Perforasi non trauma- misalnya +ada ulkus +e+tik- ty+hoid dan a+endisitis. . Perforasi oleh trauma Ata1am dan tum+ulB Minggu keem+at meru+akan stadium +enyembuhan meski+un +ada a&al minggu ini da+at di1um+ai adanya +neumonia lobar atau tromboflebitis /ena femoralis. Pada

1"

mereka yang menda+atkan infeksi ringan dengan demikian 1uga hanya menghasilkan kekebalan yang lemah- kekambuhan da+at ter1adi dan berlangsung dalam &aktu yang +endek. Kekambuhan da+at lebih ringan dari serangan +rimer teta+i da+at menimbulkan ge1ala lebih berat dari +ada infeksi +rimer tersebut. 10 H dari demam ty+hoid yang tidak diobati akan mengakibatkan timbulnya rela+s.

!/7 DIAGNOSIS Pemeriksaan laboratorium9 Pemeriksaan rutin 9 Pada +emeriksaan darah +erifer ditemukan leukosit Aturun- da+at normal@meningkatB- anemia ringan dan trombosito+enia. Pada hitung 1enis leukosit da+at ter1adi aneosinofilia mau+un limfo+enia Pada 42D meningkat. S=5) dan S=P) seringkali meningkat- teta+i akan kembali men1adi normal setelah sembuh- kenaikan tersebut tidak +erlu +enganan khusus. U1i &idal Dilakukan untuk deteksi antibody terhada+ kuman Salmonella thy+i. Pada +emeriksaan ini ter1adi reaksi aglutinasi antara antigen Asus+ense Salmonella thy+i yang sudah dimatikandan diolah dalam labB kuman Salmonella thy+i dengan antibody yang disebut aglutinin. Maksud u1i &idal adalah untuk menentukan adanya aglutinin dalam serum +enderita tersangka ty+hoid- yaitu9 0glutinin 5 Adari tubuh kumanB

17

0glutinin 6 Aflagella kumanB 0glutinin ?i Asim+ai kumanB Dari ketiga aglutinin tersebut yang digunakan hanya aglutinin 5 I 6

untuk diagnosis demam ty+hoid. Semakin tinggi titernya semakin besar kemungkinan terinfeksi kuman ini. Pembentukan aglutinin mulai ter1adi +ada akhir minggu ke31 demamkemudian meningkat se8ara 8e+at dan men8a+ai +un8ak +ada minggu ke3# dan teta+ tinggi selama bebera+a minggu. Pada fase akut mula C mula timbul aglutinin 5- kemudian aglutinin 6. Kultur darah Kultur darah +ositif +ada 703'0H +asien ty+hoid. Sensiti/itas kultur darah lebih tinggi +ada minggu +ertama sakit dan sensiti/itasnya meningkat sesuai dengan /olume darah yang dikultur dan rasio darah terhada+ broth. Sensiti/itas kultur darah da+at menurun karena +enggunaan antibiotik sebelum dilakukan isolasi- namun hal ini da+at diminimalisasi dengan menggunakan sistem kultur darah otomatis se+erti Ba8) 0lert- Ba8te8 (0"0 dengan menggunakan media kultur Abotol kulturB yang dilengka+i dengan resin untuk mengikat antibiotik.

!/+ PENATALAKSANAAN )rilogi +enatalaksanaan demam ty+hoid9 Istirahat dan +era&atan Untuk men8egah kom+likasi dan mem+er8e+at +enyembuhan.

1!

Pasien harus tirah baring absolut sam+ai minimal ! hari bebas demam- atau J 1# hari. Mobilisasi dilakukan bertaha+ sesuai dengan +ulihnya kekuatan +asien. Men1aga higiene +erorangan- kebersihan tem+at tidur- +akaian- dan +eralatan yang di+akai +asien. Pasien dengan kesadaran menurun- +osisinya +erlu diubah3ubah utk men8egah dekubitas dan +neumonia hi+ostatik Diet dan tera+i +enun1ang Asimtomatik dan su+ortifB Untuk menghentikan dan men8egah +enyebaran kuman. Pasien diberi bubur saring- kemudian bubur kasar- dan akhirnya nasi sesuai tingkat kesembuhan +asien. Pemberian /itamin I mineral yang 8uku+ untuk mendukung keadaan umum +asien. Men1aga keseimbangan I homeostasis. Pada kasus +erforasi intestinal I ren1atan se+tik di+erlukan +era&atan intensif dengan nutrisi +arenteral total. Kortikosteroid diberikan +ada ren1atan se+tik.

Pemberian antimikroba Klora)3en&(ol dosis #K"00 mg +er hari d+t diberikan se8ara +er oral atau intra/ena. Di berikan sam+ai ! hari bebas +anas.

1'

T&a)3en&(ol dosis #K"00 mg- ham+ir sama dengan kloramfenikol akan teta+i kom+likasi hematologi se+erti kemungkinan ter1adinya anemia a+lastik lebih rendah. Ko'r&)o(sa2ol dosis untuk orang de&asa adalah K tablet A1 tablet

mengandung sulfametoksa;ol #00 mg dan '0 mg trimetro+imB diberikan selama minggu. A)p&s&l&n .an a)o(s&s&l&n kema+uan untuk menurunkan demam lebih rendah dibandingkan kloramfenikol- dosis dian1urkan berkisar antara "031"0 mg@KgBB digunakan selama minggu.

Se3alospor&n %eneras& (e '&%a yang terbukti efektif untuk demam ty+hoid adalah seftriakson. Dosis .3# gram dalam dekstrosa 10088 diberikan selama L 1am +erinfus sekali sehari- di berikan selama .3" hari. Golon%an Fluoro(u&nolon golongan ini ada bebera+a 1enis bahan sediaan dan aturan +emberiannya9 Norfloksasin dosis K#00 mg@hari selama 1# hari Si+rofloksasin dosis K"00 mg@hari selama 7 hari 5floksasin dosis K#00 mg@hari selama ! hari Pefloksasin dosis #00 mg@hari selama ! hari ,leroksasin dosis #00mg@ hari selama ! hari

Kombinasi obat 0ntimikroba

1(

Kombinasi

antibiotik atau lebih diindikasikan hanya +ada keadaan tertentu sa1a

antara lain toksik ty+hoid- +eritonitis atau +erforasi- serta syok se+tik- yang +ernah terbukti ditemukan salmonella. Kortikosteroid 6anya diindikasikan +ada toksid ty+hoid atau demam ty+hoid yang mengalami syok se+tik dgn dosis .K" mg. ma8am organisme dalam kultur darah selain kuman

!/8 KO PLIKASI Kom+likasi intestinal 9 Per.arahan &n'es'&nal Pada +lak +ayeri usus yang terinfeksi Aterutama ileum terminalisB da+at terbentuk tukak@luka berbentuk lon1ong dan meman1ang terhada+ sumbu usus. Bila luka menembus lumen usus mengenai +embuluh darah maka ter1adi +erdarahan- bila tukak menembus dinding usus maka +erforasi da+at te1adi. Selain karena faktor luka +erdarahann 1uga da+at ter1adi karena gangguan koagulasi darah AKIDB atau gabungan kedua faktor. Per3oras& usus ter1adi +ada .H +ada +enderita yang dira&at. Biasanya timbul +ada minggu ketiga namun da+at +ula ter1adi +ada minggu +ertama.

Kom+likasi ekstra3intestinal 9

Ko)pl&(as& he)a'olo%&( Beru+a trombosito+enia- hi+ofibrino3genemia+eningkatan +rothrombin time- +eningkatan +artialthrombo+lastin timePeningkatan fibrin degradation +rodu8t sam+ai koagulasi intra/askular diseminata AKIDB da+at ditemukan +ada kebanyakan +asien demam ty+hoid.

Hepa'&'&s T&3osa Pembengkakan hati ringan sam+ai sedang di1um+ai +ada "0H kasus dengan demam ty+hoid dan lebih banyak di1um+ai karena S. )y+hi dari+ada S.+araty+hi. untuk membedakan a+akah he+atitis ini oleh karena ty+hoid- /irus- malaria atau amuba maka +erlu di+erhatikan kelainan fisik- +arameter laboraturium- dan bila +erlu histi+atologik hati.

Pan(rea'&'&s T&3osa 1arang ter1adi- Pankreatitis sendiri da+at disebabkan oleh mediator +ro inflamasi- /irus-bakteri- 8a8ing mau+un ;at farmakologik. Pemeriksaan en;im amilase dan li+ase serta ultrasonografi@$)3S8an da+at membantu diagnosis +enyakit ini dengan akurat.

&o(ar.&'&s Biasanya tan+a ge1ala kardio/askular atau da+at beru+a keluhan sakit dada- gagal 1antung kongestif- aritmia- atau syok kariogenik.

an&3es'as& Neurops&(&a'r&(9T*pho&. To(s&( manifestasinya da+at beru+a delirium dengan atau tan+a ke1angsemi3koma atau koma+arkonson

rigidity@transient +arkinsonism- sindrom otak akut- mioklonus generalisatameningismus- ski;ofrenia sitotoksik- mania akut- hi+omania- ensefalomielitismeningitis- +olineuritis +erifer sindrom guillain3barre- dan +sikosis. )erkadang diikui suatu sindrom klinis beru+a gangguan atau +enurunan kesadaran akut Akesadaran berkabut- a+atis- delirium.

!/- PROGNOSIS 0ngka kematian +d anak -7H- orang de&asa !-#H- I rata "-!H.

Prognosis tergantung dr umur- keadaan umum- dera1at kekebalan tubuh- 1umlah- I /irulensi Salmonella.

!/: PEN;EGAHAN Pre<en'&3 .an (on'rol penularan/ )indakan +re/entif sebagai u+aya +en8egahan +enularan dan +eledakan kasus luar biasa AK4BB demam ty+hoid men8aku+ banyak as+ek mulai dari segi kuman salmonella ty+hi sebagai agen +enyakit dan faktor +e1amu AhostB serta faktor lingkungan. Se8ara garis besar ada . strategi +okok untuk memutuskan transmisi ty+hoidyaitu9 1B Identifikasi dan 2radikasi S.ty+hi baik +ada kasus demam tifod mau+un kasus karier ty+hoid. B Pen8egahan transmisi langsung dari +asien trinfeksi S.ty+hi akut mau+un karier. .B Proteksi +ada orang yg berisiko terinfeksi. Va(s&nas&/ In.&(as& :

1B 6endak mengun1ungi daerah endemik - risiko terserang demam ty+hoid semakin tinggi untuk daerah berkembang A0merika latin0sia- 0frikaB. B 5rang yg ter+a+ar dengan +enderita karier ty+hoid. .B Petugas laboratorium@ mikrobiologi kesehatan. 5en&s : 1B ?aksin oral9 3)y 1a A/i/otif bernaB.M belum beredar di Indonesia. B ?aksin +arenteral9 3?i$PS A)y+him ?i@Pasteur MerieuKB- /aksin ka+sul +olisakarida. Pe)&l&han <a(s&n : ?aksin oral )y 1a diberikan . kali se8ara bermakna menurunkan 77H selama " thn- la+oran lain sekitar ..H selama. thn. Usia sasaran /aksinasi berbeda efekti/itasnya- dila+orkan insidens turun ".H +ada anak E 10 thn sedangkan anak usia "3( thn insiden turun 1!H. ?aksin +arenteral non3aktif relatif lbh sering menyebabkan reaksi efek sam+ing serta tidak seefektif 1ika di bandingkan dgn ?i$PS mau+un )y 1a oral. Kon'ra&n.&(as& : ?aksin hidu+ oral )y 1a dikontraindikasikan +ada sasaran yg 0lergi atau reaksi efek sam+ing berat- +enurunan imunitas- dan kehamilan. Bila diberikan bersamaan dengan obat anti3malaria AklorokuinmeflokuinB

dian1urkan minimal setelah # 1am +emberian obat baru dilakukan /aksinasi. Dian1urkan tdk memberikan /aksinasi bersamaan dengan obat sulfonamid atau antimikroba lainnya.

E3e( sa)p&n% : Pada /aksin )y 1a demam timbul +ada orang yg menda+at /aksin 03"Hsakit ke+ala A03"HB- sedangkan +ada ?i$PS efek sam+ing lebih ke8il Ademam0- "HN malaise0-"H sakit ke+ala1-"H- rash "H- reaksi nyeri lokal 1!HB. 2fek sam+ing terbesar +ada /aksin +arenteral adalah heat3+henol ina8ti/ated- yaitu demam7-!3 #H- nyeri ke+ala(310H dan reaksi lokal nyeri dan edema .3."H bahkan reaksi berat termasuk hi+otensi- nyeri dada dan syok A1arang ter1adiB. E3e('&<&'as : Serokon/ersiA+eningkatan titer antibodin#nkaliB setelah /aksinasi dengan ?i$PS ter1adi se8ara 8e+at yaitu sekitar 1" hari C . minggu dan (0H bertahan selama . tahun. Kemam+uan +roteksi sebesar !!H +ada daerah endemikAne+alB dan sebesar 70H untuk daerah hi+erendemik.

BAB III STATUS PRESENT

$/# IDENTITAS $/#/# IDENTITAS PENDERITA aB Nama bB <enis kelamin 8B Umur dB Berat badan eB )inggi badan fB 0gama gB 0lamat hB )anggal mulai berobat 9 Ny. S 9 Perem+uan 9 .1 tahun 9 7# kg 9 1"" 8m 9 Islam 9 Pengilon 0#@0 Ngaliyan 9 1 Mei 01.

$/! KELUHAN PASIEN Keluhan Utama 9 Demam $/$ ANA NESIS a. %i&ayat Penyakit Sekarang

"

O 7 hari yang lalu +asien merasakan tidak enak badan saat beker1asesam+ainya di rumah +asien merasakan badannya tiba3tiba demam. Demamnya semakin tinggi +ada malam hari hingga +asien kadang merasa menggigil dan +ada +agi hingga sore hari demamnya terasa turun. Muntah 4 AOB- +using AOB- batuk A3B- +ilek A3B- nafsu makan menurun A3B- +erut terasa tidak enak AOB mual AOB. Penderita sudah berobat ke Dokter teta+i keluhan belum membaik dan semakin lama keluhan terasa semakin berat. b. %i&ayat Penyakit Dahulu Pasien belum +ernah sakit se+erti ini sebelumnya dan tidak +ernah merasakan sakit yang berat. 8. %i&ayat Penyakit Keluarga Keluarga tidak ada yang sakit se+erti ini. d. %i&ayat Sosial 2konomi Pasien tinggal dengan suami dan kedua anaknya. Pasien beker1a sebagai buruh +abrik- suami +asien beker1a sebagai sat+am. Biaya +engobatan +asien ditanggung sendiri. Penghasilan +asien tidak tentu- rata3rata +er bulan J %+. 1. 00.000. 6al ini mengesankan bah&a ekonomi keluarga +asien 8uku+.
2

$/6 PE ERIKSAAN FISIK Keadaan umum Kesadaran 9 lemah 9 8om+os mentis

Tan.a <&'al : a. Suhu b. Nadi 8. Pernafasan d. )ekanan darah 9 .! o$ 9 (0K@ menit 9 K@ menit

9 1 0 @ '0 mm6g

S'a'us In'ernus : a. Ke+ala b. 4eher 8. Sekitar Bahu d. Mata e. 6idung f. )elinga g. Mulut h. Kulit i. )horak 9 Paru Ins+eksi Pal+asi Perkusi 0uskultasi 9 =erak simetris saat statis dan dinamis 9 =erakan dada tidak ada yang tertinggal 9 Sonor seluruh la+ang +aru 9 Suara dasar /esikuler- tidak ada suara tambahan 9 Meso8e+hal 9 Pembesaran K=B A3B- De/iasi trakea A3 B 9 )eraba tegang- dan kaku 9 $0 O@O- SI 3@3- ?isus normal 9 Sekret A3B- nafas 8u+ing hidung A3B 9 =angguan +endengaran A3B 9 Bibir kering A3B- sianosis A3B- 4idah Kotor AOB 9 turgor 8uku+

5an'un% Ins+eksi Pal+asi 9 I8tus 8ordis tidak tam+ak 9 I8tus 8ordis teraba 13 8m mdial linea mid

8la/i8ula sinistra- idak kuat angkat Perkusi 0uskultasi 1. 0bdomen Ins+eksi Pal+asi Perkusi 0uskultasi k. 2kstremitas 9 i. 0kral dingin ii. 0kral sianosis iii. 5edem i/. $a+illary refill l. Kulit 9 )urgor kembali P 9 Datar 9 Nyeri tekan e+igastrium 9 )ym+ani 9 Peristaltik usus AOB normal Su+erior 3@3 3@3 3@3 P Q detik Inferior 3@3 3@3 3@3 P Q 9 Dalam batas normal 9 Bunyi 1antung I dan II murni- regular9

Pe)er&(saan 'a)=ahan 1 Mei 01.

'

4aboratorium

6b 4eukosit )rombosit 6ematokrit Didal )y+hi 6 )y+hi 5

9 1#-. g@dl 9 '"00 9 1! .000 9 #7

9 AOB 1@170 9 AOB 1@7#0

$/7 DIAGNOSA Dasar diagnosa 9 0namnesis 9 demam J 7 hari disertai muntah dan tidak enak di +erut.

Pemeriksaan fisik9 tam+ak lemah- suhu .!o$- lidah kotor dan nyeri tekan e+igastrium.

Pemeriksaan lab 9 )est Didal )y+hi 6 9 AOB 1@ 170 dan )y+hi 5 9 AOB 1@7#0

$/+ TERAPI

%@ Infus %4 0 t+m Kloramfenikol . K "00 mg tab. Para8etamol . K "00 mg tab. 0ntasid . K 1 tab. B.$om .K1

$/8 DATA PERKES AS a. Identitas keluarga )abel ..1. Data Identitas 0nggota Keluarga No/ An%%o'a Keluar%a Hu=/ D%n KK 1. Ny. S APasienB . .. )n. K 0n.I Suami 0nak I 4aki3laki 4aki 3 4aki 1 ( th th SM0 SD Sat+am Belum@tidak beker1a #. 0n. B 0nak II Perem+uan " th Belum sekolah Belum@tidak beker1a Islam Islam Islam Istri Perem+uan .1 th SM0 Buruh Pabrik Islam 5en&s Kela)&n U)ur Pen.&. &(an Pe(er4aan A%a)a

b. Data 4ingkungan

.0

Data Indi/idu Pasien meru+akan seorang ibu yang tinggal bersama suami dan kedua anaknya. Sehari3hari +asien beker1a sebagai buruh +abrik dan beker1a +agi sam+ai sore dan terkadang sam+ai malam 1ika ada lembur. Pasien hanya memiliki &aktu tidur sebentar dalam sehari. <ika makan +asien selalu di lingkungan tem+at ker1anya- se+erti di +inggir 3 +inggir 1alan.

2konomi Pasien tinggal dengan suami dan kedua orang anaknya- +asien beker1a sebagai buruh +abrik- suami +asien beker1a sebagai sat+am. Biaya +engobatan +asien ditanggung sendiri. Penghasilan +asien tidak tenturata3rata +er bulan J %+. 1. 00.000. 6al ini mengesankan bah&a ekonomi keluarga +asien 8uku+.

4ingkungan %umah %umah +asien luasnya J 7 m K ' m R #' m yang dihuni oleh # orang sehingga dida+atkan ke+adatan rumah 1 m @orang. %umah +asien

disertai /entilasi di bagian de+an- kamar tidur 1uga terda+at /entilasiteta+i /entilasi di ruang tengah belum ada. 4antai rumah memakai semen. Pintu rumah +asien selalu tertutu+. Di ruang da+ur banyak +eralatan yang tidak tertata ra+i dan terda+at ba1u3ba1u yang digantung. )erda+at 1amban di dalam rumah- limbah 1amban dialirkan ke se+ti8tank. Kesan rumah tidak bersih.

.1

Pada lingkungan sekitar rumah dan masyarakat terlihat kurang bersihsaluran air ASP04B kurang lan8ar- selokan kering dan masyarakat sekitar rumah +asien hidu+ dalam kondisi ekonomi 8uku+ dan termasuk +ermukiman +adat +enduduk. Pembuangan sam+ah dibuang ke selokandan sumber air adalah dari mata air. 4ingkungan sekitar rumah tidak +adat. )idak begitu 1auh dari rumah +asien terda+at selokan yang meru+akan tem+at +embuangan sam+ah. Masyarakat Keluarga +asien hubungan dengan tetangganya baik- dan hubungan dengan orang lain baik. )etangga +asien ada yang menderita demam ty+hoid 1uga. 8. Data Perilaku Pasien meru+akan +eker1a buruh +abrik yang beker1a dari +agi hingga sore dan terkadang hingga malam 1ika ada lembur. 0+abila makan +asien selalu beli di luar sekitar lingkungan tem+at ker1anya se+erti di +inggir3 +inggir 1alan. +asien 1arang sekali makan di rumah karena &aktu ker1anya yang +an1ang. Pasien 1uga 1arang men8u8i tangannya 1ika mau makan.

d. Data 0kses Pelayanan yang )erdekat 0kses +elayanan terdekat adalah dokter +raktek umum- %umah Sakit Umum )ugure1o Semarang- Puskesmas Ngaliyan- dan Kader kesehatan yang 8uku+ aktif dalam memberikan +enyuluhan kesehatan atau +elayanan

kesehatan di daerah tersebut. Pelayanan kesehatan tersebut da+at di1angkau karena masih bisa dile&ati kendaraan bermotor. Pasien berobat diantar oleh suaminya dengan menggunakan kendaraan bermotor. e. Data =enetika

=ambar ..1 Data =enetika Keterangan9 9 laki 3 laki 9 +erem+uan 9 tinggal dalam satu rumah 9 Pasien

..

$/- HL BLU %umah +asien belum masuk kriteria rumah sehat+en8ahayaan kurang- lembab- tem+at men8u8i +iring tidak ada- da+ur kotor- tidak ada tem+at sam+ah- 1endela yang tidak +enah dibukaPada lingkungan sekitar rumah dan masyarakat terlihat kurang bersih- saluran air ASP04B kurang lan8ar- selokan kering dan masyarakat sekitar rumah +asien hidu+ dalam kondisi ekonomi 8uku+ dan termasuk +ermukiman +adat +enduduk. Pembuangan sam+ah dibuang ke selokandan sumber air adalah dari mata air. Dera4a' (eseha'an In.&<&.u >T*pho&.? Pelayanan Kesehatan da+at di1angkau

=enetik

Pasien suka makan di +inggir 1alan yang belum ter1amin kebersihannya- +asien 1arang men8u8i tangannya 1ika mau makan- dan +asien kurang istirahat =ambar .. 0nalisis 64.Blum

.#

BAB IV ANALISA

)erda+at bebera+a faktor yang mem+ermudah ter1adinya demam ty+hoid +ada kasus ini 9 1. Perilaku Pasien lebih suka membeli makan di luar se+erti +inggir 1alan- yang belum ter1amin kebersihanya. Pasien tidak suka 8u8i tangan 1ika hendak makan Pasien kurang istirahat karena terlalu sibuk beker1a.

. Ke+adatan hunian rumah Se8ara umum +enilaian ke+adatan +enghuni dengan menggunakan ketentuan standar minimum- yaitu ke+adatan +enghuni yang memenuhi syarat kesehatan di+eroleh dari hasil bagi antara luas lantai dengan 1umlah +enghuni ( m @ orang. Berdasarkan data hasil la+oran kasus dida+atkan luas rumah J 7 m K ' m R #' m yang dihuni oleh # orang sehingga dida+atkan ke+adatan rumah 1 m @orang. 6al ini menun1ukkan ke+adatan rumah dalam kasus ini memenuhi syarat yang seharusnya.

."

. Sosial ekonomi Pasien tinggal dengan suami dan kedua orang anaknya- +asien beker1a sebagai buruh +abrik- suami +asien beker1a sebagai sat+am. Biaya +engobatan +asien ditanggung sendiri. Penghasilan +asien tidak tentu- rata3rata +er bulan J %+. 1. 00.000. 6al ini mengesankan bah&a ekonomi keluarga +asien 8uku+.
34

.. Keadaan lingkungan rumah %umah +asien disertai /entilasi di bagian de+an- kamar tidur 1uga terda+at /entilasi- teta+i /entilasi di ruang tengah belum ada. 4antai rumah memakai semen. Pintu rumah +asien selalu tertutu+. Di ruang da+ur banyak +eralatan yang tidak tertata ra+i dan terda+at ba1u3ba1u yang digantung. )erda+at 1amban di dalam rumah- limbah 1amban dialirkan ke se+ti8tank. Kesan rumah tidak bersih. Pada lingkungan sekitar rumah dan masyarakat terlihat kurang bersih- saluran air ASP04B kurang lan8ar- selokan kering dan masyarakat sekitar rumah +asien hidu+ dalam kondisi ekonomi 8uku+ dan termasuk +ermukiman +adat +enduduk. Pembuangan sam+ah dibuang ke selokan- dan sumber air adalah dari mata air. 4ingkungan sekitar rumah tidak +adat. )idak begitu 1auh dari rumah +asien terda+at selokan yang meru+akan tem+at +embuangan sam+ah.?entilasi dan +en8ahayaan rumah Menurut indikator +enga&asan rumah luas /entilasi yang memenuhi syarat kesehatan adalah S10H luas lantai rumah dan luas /entilasi yang tidak memenuhi

.7

syarat kesehatan adalah P 10H luas lantai rumah Adengan luas /entilasi 0-"m K 1m dibandingkan dengan luas lantai rumah .m K 10mB. Pada kasus ini- rumah +asien disertai /entilasi dibagian de+an dan kamar tidur- teta+i /entilasi di ruang tengah. Sehingga tidak ada 8ahaya matahari yang masuk kedalam rumah menyebabkan udara dalam rumah lembab- gela+ dan berbau +enga+. 4antai rumah +asien sebagian besar beru+a +lester. #. =enetika )y+hoid bukan meru+akan +enyakit genetik melainkan +enyakit infeksi menular- sumber +enularan +asien berasal dari lingkungan yang tidak baik dan +erilaku yang kurang bersih. 6al ini sesuai dengan tin1auan +ustaka yang ada.

.!

BAB V KESI PULAN DAN SARAN 7/# Kes&)pulan Berdasarkan hasil analisa la+oran- maka da+at disim+ulkan bah&a faktor3faktor yang ber+engaruh terhada+ ter1adinya ty+hoid +ada kasus ini berdasarkan +endekatan 64 Blum adalah 9 ".1.1 Perilaku Pasien sering makan di +inggir 1alan

Pasien 1arang 8u8i tangan

Pasien kurang istirahat

".1. 4ingkungan 4uas rumah J 7 m K ' m R #' m yang dihuni oleh # orang rumah 1 m @orang. Kebersihan rumah kurang )erda+at selokan kering yang meru+akan tem+at +embuangan sam+ah tidak 1auh dari rumah +asien.

.'

7/! Saran 7/!/# Un'u( pas&en

37

o Makan teratur APasien diberi bubur saring- kemudian bubur kasardan akhirnya nasi sesuai tingkat kesembuhan +asienB o Istirahat 8uku+ o Minum /itamin I mineral yang 8uku+ o Memoti/asi +asien untuk men1aga +erilaku hidu+ bersih Amen1aga kebersihan rumah- tem+at makan- tem+at tidur- +akaianB o Selalu men8u8i tangan sebelum makan. 7/!/! Un'u( Keluar%a Memoti/asi untuk men1aga kebersihan rumah dan lingkungan di sekitar rumah. Memoti/asi untuk menyediakan makanan sehat

.(

Mengedukasi suami +asien untuk mengingatkan +asien agar makan teratur- 1angan terlalu sibuk beker1a- dan istirahat 8uku+.

Menambah /entilasi udara dan dibuka setia+ +agi.

7/!/$ Un'u( Pus(es)as 0gar lebih meningkatkan kegiatan kun1ungan rumah yang dirasa efektif untuk meningkatkan +engetahuan dan kesadaran masyarakat mengenai ty+hoid dan +enularannya. Memberi +enyuluhan ke+ada masyarakat tentang ty+hoid-

+enularannya dan kebersihan lingkungan.

#0

BAB VI PENUTUP

Demikianlah la+oran dan +embahasan mengenai hasil +enin1auan +ada +enderita ty+hoid di Puskesmas Ngaliyan. Kami menyadari bah&a kegiatan ini sangat +enting dan bermanfaat bagi +ara 8alon dokter- khususnya yang kelak akan ter1un di masyarakat sebagai 6ealth Pro/ider- De8ision Maker- dan $ommuni8ator sebagai &u1ud +eran serta dalam +embangunan kesehatan. 0khir kata kami berhara+ la+oran ini bermanfaat sebagai bahan masukan dalam usaha +eningkatan dera1at kesehatan masyarakat di &ilayah ker1a Puskesmas Ngaliyan.

#1

#0 DAFTAR PUSTAKA 1. 0rief Mans1oer- dkk. 000. Kapita Selekta Kedokteran. <akarta9 Media 0es8ula+ius . 6endra&anto- Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam <ilid I 2disi Ketiga Persatuan 0hli Penyakit Dalam Indonesia.1((7 .. Nurt1ahyani- Su+iana Dian.Salmonella typhi 00!- Studi Biologi Molekuler Resistensi Terhadap Kloramfenikol-

htt+9@@&&&.adln.lib.unair.a8.id@go.+h+TidRgdlhub3gdl3s.3 00!3nurt1ahyan3 .(.1IP6PS2SSIDR 0.0'. 01 #. Sudoyo- dr 0ru D. 007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam <ilid III edisi I?. <akarta9 PPDIPD ,KUI 1.1e#ab'f1f##8b"e!#00a''f1afe' dikuti+ tgl

". )umbelaka 0%- %etnosari S. Imunodiagnosis Demam )y+hoid.Dalam 9 Kum+ulan NaskahPendidikan Kedokteran Berkelan1utan Ilmu Kesehatan 0nak U4I?. <akarta 9 BP ,KUI- 00197"3!. 7. )y+hoid /a88ines 3 Deekly e+idemiologi8al re8ord- 11 0ugust 000N !"9 "!37#. htt+9@@&&&.&ho.int@&er !. Didodo- D.- 007- Demam Typhoid dalam Buku 01ar Ilmu Penyakit Dalam<ilid III 2disi I?- Pusat Penerbitan De+artemen Ilmu Penyakit Dalam ,KUI<akarta- 1!!#31!!( '. Vulfikri 0min- 0;ril Bahar- Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam <ilid II 2disi Keem+at Persatuan 0hli Penyakit Dalam Indonesia. 007
4 1

#.

LA PIRAN

Dapur rumah pasien

Ruang makan pasien

##

Kamar mandi dan jamban

Kamar tidur pasien

)eras de+an rumah +asien