REFERAT

DISUSUN OLEH : RIZKITA DILA (1102008223) KONSULEN PEMBIMBING : dr. Yanti Widamayanti, Sp.PD

IDENTITAS

Nama Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Suku Bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Masuk RS Ruangan Garut

: Tn. A : 36 tahun : Laki-laki : Sudah menikah : Sunda : Islam : SD :Buruh (membuat dodol) : Pasir Seah : 18 Desember 2012 : Zamrud rumah sakit dr Slamet

ANAMNESA
Diambil dari : autoanamnesa dan Alloanmnesa dari istri

pasien tanggal 18 Desember 2012

Keluhan utama : Nyeri perut Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUD dr.Slamet Garut dengan keluhan nyeri perut sejak 1 hari SMRS. Keluhan nyeri perut disertai dengan kembung dan mual , nafsu makan menurun. Perut dan kaki terasa membesar sejak 3 bulan SMRS, seluruh tubuh kelihatan kuning. Demam dirasakan sejak 3 hari SMRS. BAB berwarna hitam ,BAK warna merah seperti teh..

 Riwayat Penyakit Terdahulu :

Riwayat merokok tapi sudah berhenti 2 bulan yang lalu, riwayat alkoholik disangkal, riwayat hipertensi disangkal, riwayat asma disangkal, riwayat penyakit jantung disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga pasien yang mempunyai riwayat penyakit yang sama seperti di atas.

ANAMNESIS SISTEM

Kulit : ikterik Kepala : t.a.k Mata : conjungtiva t.a.k, sklera ikterik Telinga : t.a.k Hidung : t.a.k Mulut : t.a.k Tenggorokan : tak Leher : t.a.k Abdomen : rasa kembung, perut membesar, mual, muntah Saluran kemih : t.a.k Saraf dan otot : t.a.k Ekstremitas : bengkak Berat Badan : 65 kg

Riwayat Hidup : Tempat lahir : di rumah Ditolong oleh : paraji Riwayat imunisasi : pasien tidak ingat

Riwayat Makanan : Frekwensi : 2 x/hari Variasi : kurang Jumlah : cukup Nafsu makan : kurang

Kesulitan : Keuangan : sulit Keluarga : miskin Pekerjaan : buruh (membuat dodol)

Aspek kejiwaan
Tingkah laku

: Wajar Alam perasaan : Biasa Proses piker : Wajar

 Pemeriksaan Umum :
TB : 170 cm

TD : 110/60 mmhg

BB : 65 kg Nadi : 92x/menit, Pernafasan : 24 x/menit Oedem : +

reguler, berisi Suhu : 37,5C BMI= 22,5 kg/m2 (normal) Sianosis : Habitus : Asthenikus Cara berjalan : normal Mobilitas : aktif

 KULIT
Warna : sawo matang Jaringan parut : tidak ada Pertumbuhan rambut : tipis Turgor : cukup baik Keringat umum : tidak ada Setempat : tidak ada Pemb.darah : tidak melebar Efloresensi : tidak ada Pigmentasi : tidak ada Suhu raba: hangat Edema : ada Ikterus : ada Lapisan lemak : cukup

 KEPALA
Ekspresi wajah : wajar Simetris muka : (+) Rambut : tipis Pemb.darah temporal : teraba

 MATA
Extopthalmus : (-) Lensa : normal Enopthalmus : (-) Visus : normal Kelopak : normal

Gerakan bola mata : normal

Konjungtiva : normal Nystagmus : (-) Sklera : ikterik Lapangan penglihatan : normal Deviatio konjungae : (-)

 HIDUNG
Perdarahan: (-) Lubang : ada, normal Cairan

: (-)

TELINGA
Tuli : (-) Lubang : ada, normal

Serumen : (-)
Cairan : (-)

 MULUT
Bibir : agak kering Tonsil : T1-T1

Langit-langit : normal
Bau pernafasan : biasa Gigi geligi : normal Trismus : (-) Faring : tidak hiperemis Selaput lendir : (-) Lidah : bersih Pendarahan Gusi : (+)

Leher
Tek.vena jugularis (JVP) : tidak meningkat (5-2

cmH2O) Kelenjar tiroid : tidak teraba pembesaran Kelenjar getah bening :tidak teraba pembesaran

Dada
Bentuk : simetris kanan-kiri
Pembuluh darah : tidak terlihat pelebaran

 COR
Inspeksi : simetris hemitorak kanan-kiri, depan-

belakang saat statis dan dinamis Palpasi : simetris kanan-kiri, depan-belakang tidak tertinggal saat fremitus fokal dan taktil Perkusi : sonor pada seluruh lapangan paru Auskultasi : VBS Kanan=kiri, ronkhi -/-, wheezing -/-

 PULMO
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Palpasi

: Ictus cordis teraba di bagian apeks jantung Perkusi : - batas jantung kanan ICS V Linea sternalis dextra
- batas jantung kiri ICS V linea midclavikula sinistra - batas jantung atas ICS III linea parasternal dextra Auskultasi : BJ murni reguler, gallop -/-, murmur -/-

ABDOMEN
Inspeksi dinding perut : cembung, venektasi Palpasi : distensi, nyeri tekan keempat kuadran (+),

hepar dan lien tidak teraba, undulasi (+) Perkusi : timpani, pekak beralih (+) Auskultasi : bising usus ( 20 x/ menit) normal Refleks dinding usus : baik

EKSTREMITAS Edema tungkai +/+ Akral hangat

ALAT KELAMIN Tidak dilakukan pemeriksaan

ANGGOTA GERAK
Lengan kanan/kiri

Tonus otot : normal Gerakan : normal Massa : -/Edema : +/+ Sendi : normal Kekuatan : 5/5

Tungkai dan Kaki kanan/kiri

Luka : -/ Varises : -/ Otot tonus : normal
Sendi : +/+

Kekuatan : 5/5 Massa : -/Gerakan : normal Edema : +/+

PEMERIKSAAN REFLEKS

Tidak dilakukan

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM (tanggal 18 Desember 2012 )

1.Hematologi Darah Rutin Hb : 8 gr/dl Hematokrit : 23 % Leukosit : 12.800/mm3 Trombosit : 82.000/mm3 Eritrosit :2,32 juta/mm3

 2.Kimia Klinik Protein total : 6,96 g/dl Albumin : 2,65 mg/dl AST (SGOT) : 131 U/L

ALT (SGPT) : 39 U/L

Ureum : 93 mg/dl Kreatinin : 3,13 mg/dl

Glukosa darah sewaktu : 113 mg/dl

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM (tanggal 19 Desember 2012 )

1.Hematologi Darah Rutin Hb : 7,8 gr/dl Hematokrit : 22 % Leukosit : 14.300/mm3 Trombosit : 93.000/mm3 Eritrosit :2,14 juta/mm3 Laju Endap Ddarah : 65/75

2.Imunoserologi HbsAg : + 3.Kimia Klinik Protein total : 6,52 g/dl Albumin : 1,52 mg/dl AST (SGOT) : 182 U/L ALT (SGPT) : 48 U/L Ureum : 108 mg/dl Kreatinin : 4,17 mg/dl Glukosa darah sewaktu : 104 mg/dl

 FOLLOW UP TERLAMPIR

RINGKASAN
Pasien laki-laki berumur 36 tahun, nyeri perut sejak 1

hari SMRS. Kembung (+) mual (+) , nafsu makan menurun. Perut dan kaki terasa membesar sejak 3 bulan SMRS, seluruh tubuh kelihatan kuning. Demam dirasakan sejak 3 hari SMRS. BAB berwarna hitam ,BAK warna merah seperti teh. Riwayat minum minuman alkohol disangkal.