DISKUSI KASUS: DYPSNEA

Kanchana Jayagandan 0810714013 Koshantini Raysen 0810714016 Zulia Era Wahida BM 0810714042 Pembimbing: dr. Bobi Prabowo., SpEM

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny S.K Register : 6477xx Jenis Kelamin : Perempuan Usia : 35 tahun Alamat : Trenggalek Pekerjaan : Penjual sayur di pasar Status Pernikahan: Menikah Perkiraan BB : 55kg

Datang ke IRD 2 September 2013 jam 2357 WIB

PRIMARY SURVEY

: Patent, alert

: Simetris, Reguler, Tachypneu, RR 30 x/mnt,

retraksi suprasternal (+), seluruh lapang paru D/S Wheezing expiratoir (+) di

: Tensi 120/80 mmHg, nadi 108x/menit, akral hangat,

CRT <2 detik, Tax: 36.5oC

: GCS 456, PBI 3mm/3mm

Kategori Trias: P2

PRIMARY SURVEY (NECK-TO-KNEE)

Leher :
Inspeksi : deformitas (-), kontusio (-), luka babras (-), luka penetrasi (-), luka bakar (-), luka robek (-), memar (-), distensi vena leher (-) Palpasi : nyeri (-), trakea di tengah

Thoraks:
Inspeksi : deformitas (-),kontusio (-) luka babras (-), luka penetrasi (-), paradoksal movement (-), luka bakar (-), luka robek (-), memar (-)

Palpasi : krepitasi (-) Auskultasi : suara napas vesikular, suara nafas tambahan (+) wheezing expiratory at all area Perkusi : sonor D & S Abdomen :
Inspeksi : deformitas (-), luka babras (-), luka penetrasi (-), luka bakar (-), luka robek (-), memar (-) Palpasi : soefl

Pelvis:
Inspeksi : deformitas (-), krepitasi (-), luka babras (-), luka penetrasi (-), luka bakar (-), luka robek (-), memar (-) Palpasi : tenderness (-), instability (-), krepitasi (-)

Femur:
Inspeksi : deformitas (-), krepitasi (-), luka babras (-), luka penetrasi (-), luka bakar (-), luka robek (-), memar (-)

INITIAL TREATMENT
PTX: A: B : Posisi semifowler, O2 NRBM 10 lpm Nebul Salbutamol (Ferbivent) dalam PZ 1:1 Inj methylprednisolon 1X125mg (iv) C : IVFD NaCl 0,9% Lifeline PMO: Subjective (keluhan sesak), tanda-tanda vital

SECONDARY SURVEI (ANAMNESIS)

Heteroanamnesis (Suami pasien)

Keluhan Utama: sesak nafas
Pasien datang dengan keluhan sesak, muncul sejak hari 1 hari SMRS, sesak hilang timbul

dan memberat sejak pagi ini (10 jam SMRS); sesak tidak membaik dengan isirahat. Keluhan
dikatakan timbul setelah pasien merasakan kelelahan habis berniaga di pasar. Pasien kemudian dibawa ke Puskesmas berdekatan pada jam 1200 WIB dan diberikan perawatan oksigenasi, cairan infus dan obat-obatan seperti deksametason 2x1, antasida 3xCI, ambroxol 3xCI, Salbutomol 3X1, namun keluhan tidak membaik. Pasien kemudian disaran untuk merujuk ke RSUD Iskak, Tulungagung untuk mendapatkan perawatan. Sebelumnya, pasien sering mengalami keluhan yang sama (sesak); dirasakan hilang timbul sejak beberapa tahun yang lalu. Sesak dirasa pada saat kelelahan disamping saat terpapar udara dingin dan debu. Nyeri dada (-), ngongsrong saat istirahat atau aktivitas (-), pasien tidur dengan 1-2

bantal tipis, PND (-), edema tungkai (-), batuk (+) kadang-kadang namun tidak berdahak, demam
(-) Riwayat alergi makananan dan obatan (-) HT (-) DM (-) Penyakit jantung (-) Asma (+) terdiagnosa sejak kecil dan sejak saat itu rutin menggunakan obat berupa alat semprot sehingga saar ini.

Riwayat penyakit dahulu :

Asma (+) sejak kecil namun tidak rutin kontrol

Riwayat Pengobatan:

Pasien telah mendapatkan obat semprotan (suami pasien lupa namanya) sejak kecil dan masih menggunakan obat tersebut sehingga saat ini namun pasien tidak rutin kontrol ke rumah sakit/puskesmas untuk penyakitnya.

Riwayat Keluarga:

Paman pasien (sebelah bapa) menghidap penyakit yang sama

Riwayat sosial:

Pasien sudah menikah dan mempunyai seorang anak. Pasien bekerja sebagai

peniaga sayur di pasar disamping dalam masa yang sama menguruskan

rumahtangganya.

Review of system:

(-)

PEMERIKSAAN FISIK
BP = 120/80 mmHg PR = 108 bpm regular RR = 30 tpm, regular Tax : 36.5 0C General appearance looked moderately ill Head Neck Anemic (-)
GCS E4V5M6 BMI : looked normoweight

Icteric (-), RC +/+ PBI 3mm/3mm

JVP R + 1 cm H20 at semifowler PKL (-) Retraksi supratsternal (+) , position trachea midline

Thorax Heart

Ictus invisible & palpable at ICS V MCL S, RHM SL D LHM as ictus, Heart Waist (+) S1 S2 single, murmur (regular)
I:Simetric, P : SF D=S P : s s s s s s v v v v Rh - v - v -Wh + + ++ + + (exp)

Lung

Abdomen
Extremities

Flat , soefl, BS (+) N, liver span 10 cm. Spleen impalpable, troube space tympani
Warm acral, no edema, no anemic, CRT<2, motoric : power 5 (at all ext), tonus N (at all ext) RF +2 (at all ext) RP: B(-/-), C(-/-) O(-/-), G (-/-) H (-/-) T (-/-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

(-)

WORKING DIAGNOSE
Asma bronkiale eksaserbasi akut

SEKIAN
Terima Kasih

Ringan Gejala Sesak Bicara Status mental Tanda Laju Nafas Penggunaan otot Bantu nafas Wheezing Nadi/menit SaO2% (udara ruang) Saat berjalan Dapat berbaring Kalimat Dapat agitasi Meningkat Bisaanya tidak Sedang, kadang saat akhir ekspirasi <100 >95%

Sedang Saat bicara Lebih suka duduk Frase Bisaanya agitasi Meningkat Sering Nyaring, saat ekshalasi 100-120 91-95%

Berat Saat istirahat Duduk tegak Kata Bisaanya agitasi Sering>30x/menit Sering Bisaanya nyaring saat inhalasi dan ekshalasi > 120 < 91%

Ancaman gagal nafas Kepayahan Usaha nafas lemah Sulit untuk bicara Mengantuk atau kebingungan Menurun Paradoksikal gerakan thorakoabdominal Tidak ada wheezing (silent chest) Bradikardi Klinis sianosis