SHOULDER

Oleh : Fajar Ash-Shiddiqi

PEMBIMBING : Dr. ANDRE STEVEN TJAHJA B, Sp KFR

KEPANITERAAN KLINIK MADYA LAB. REHABILITASI MEDIK RSD MARDI WALUYO BLITAR FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM MALANG 2013

ANATOMI SHOULDER
Struktur bahu disusun oleh tulang lengan atas (humerus), tulang scapula, serta klavikula. Persendian bahu dikenal sebagai ball-and-socket joint. Otot bisep terletak pada lengan atas sisi depan. Berfungsi untuk fleksi dan rotasi serta membantu menstabilkan bahu. Otot bisep memiliki dua tendon yang mengkaitkan pada bahu. Tendon yang panjang melekatkan pada sisi atas socket bahu (glenoid). Tendon bisep yang pendek melekatkan pada prosesus korakoideus. (coracoids process).

Anatomi shoulder
Rotator Cuff untuk menjaga pergerakan dan kestabilan glomerohumeral joint Sistem Peredaran Darah Arteri : Arteri Subclavia, Arteri Axillaris Sistem Peredaran Darah Vena : Vena Superficial, Vena Profundus

ANATOMI SHOULDER

Manual Muscle Testing

MOVEMENT Shoulder Flexion MUSCLE Anterior Deltoid, Supraspinatus, Choracobrachialis Latissimus dorsi, teres major, posterior deltoid Midle Deltoid, Supraspinatus Posterior Deltoid Pectoralis Major INERVASI C5-6 : Axilary n. C6-C7 : Musculocutaneous n. C5-6 : Subscapular n. C6-8 : Thoaracodorsal n. C5-6 : Suprascapular n. C5-6 : Axilary n. C5-6: Axilary n. C5-7 : Lateral Pectoral n. C8-T1 : Medial P n.

Shoulder Extension Shoulder Abduction Shoulder Horizontal ABD Shoulder Horizontal ADD Shoulder External Rotation

Infraspinatus, Teres Minor C5-6 : Suprascapular n. Axilary n.

Shoulder Internal Rotation

Subscapularis

C5-7 : Lateral Pec n. C5-6 : Subscapular n. C6-8 : Thoracodorsal n. C8- T1 : M. Pectoral n.

FROZEN SHOULDER

DEFINISI
Frozen shoulder (adhesive capsulitis) adalah kelainan yang ditandai dengan nyeri dan hilangnya gerakan atau kekakuan pada bahu.

ETIOLOGI
Penyebab masih belum diketahui Faktor resiko :

Usia >> usia antara 40 60 tahun. Jenis kelamin. 70% penderita . Diabetes Immobilisasi frozen shoulder. Penyakit sistemik : tuberkulosis, hipertiroidisme, Parkinsons disease dan penyakit kardiovaskuler

GEJALA KLINIS
Nyeri tumpul; kadang tajam dengan pergerakan Nyeri dapat menjalar ke bahu bagian atas Bertambah buruk saat malam dan lingkungan yang dingin Ketidakmampuan posisi tidur miring pada bahu yang terkena Kaku bahu

Normal

Frozen shoulder

FROZEN SHOULDER DIBAGI MENJADI 3 FASE :

Stadium 1 (freezing phase); Seringkali onset nyeri pada malam hari Nyeri tidak berhubungan dengan aktivitas tertentu Stadium 2 (frozen phase); Nyeri masih ada atau sudah berkurang ROM secara progresif pada semua arah gerakan gangguan yang bermakna pada aktivitas keseharian (ADL). Stadium 3 (thawing phase); rasa nyeri & ROM yang progresif sekitar 40% pasien akan mengalami sedikit keterbatasan luas gerak sendi yang persisten, hanya 10% yang mengalami keterbatasan fungsional jangka panjang

PEMERIKSAAN FISIK

DIAGNOSA
berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik Pemeriksaan Penunjang Laboratorium : sesuai penyakitnya Radiologi :
Foto polos bahu untuk menyingkirkan DD CT scan, CT arthography, USG, dan MRI sensitif untuk mendeteksi frozen shoulder secara spesifik

PENATALAKSANAAN
Medikamentosa : NSAIDS untuk mengurangi inflamasi dan nyeri, terutama pada stadium 1 dan 2. Program Rehabilitasi Medik

Terapi latihan Modalitas Fisik Terapi okupasional Bila tidak merespon dengan penggunaan modalitas konservatif secara maksimal

Pembedahan

PROGRAM REHABILITASI MEDIK

Terapi latihan Pada fase akut :

Imobilisasi sendi Latihan ROM secara intermiten baik pasif atau assistif

Untuk mempertahankan integritas dan mobilitas sendi :

Latihan luas gerak sendi Meningkatkan ROM self-streching exercise.

Modalitas Fisik

modalitas elektroanalgesik dan modalitas panas mengurangi nyeri

Terapi okupasional

untuk membantu dalam ADL

BICIPITAL TENDINITIS

BICIPITAL TENDINITIS
Bisipital tendinitis peradangan pada tendon bisep yang panjang. Pada stadium awal , tendon menjadi kemerahan dan bengkak, dan selanjutnya akan terjadi penebalan pada kapsul tendon.

ETIOLOGI

Terlalu banyak digunakan dari jenis pekerjaan tertentu atau kegiatan olahraga (overuse exercise)

Pemeriksaan Fisik

GEJALA KLINIS

Nyeri tumpul pada malam hari, terutama saat tidur pada sisi sakit Nyeri saat digunakan untuk meraih saku belakang Nyeri saat digunakan untuk meraih keatas Kelemahan bahu Kekakuan sendi dengan kehilangan beberapa gerakan

TERAPI
Istirahat menghindari gerakan berlebihan pada bahu. Ice Letakkan cold pack 20 menit . Ulangi beberapa kali . Es tidak diletakkan / dipaparkan langsung pada kulit

 NSAID

untuk mengurangi bengkak dan nyeri Injeksi steroid Sangat efektif sebagai anti radang, namun harus dengan pertimbangan karena dapat menyebabkan tendon yang sakit menjadi lebih lemah, sehingga mudah robek. Selain obat , dapat diberikan laser tenaga rendah, ataupun modalitas panas atau dingin sesuai tahapan.

TERAPI FISIK

Peregangan dan latihan penguatan yang spesifik diperlukan untuk memperbaiki lingkup gerak sendi bahu dan menguatkan bahu.

SHOULDER OSTEOARTHRITIS

DEFINISI

Penyakit degeneratif yang ditandai dengan penipisan pada lapisan bantalan diantara tulangtulang sendi bahu.

GEJALA KLINIS
Symptom Sign

Pain initially with use Stiffness Limitation of motion

X-ray evidence : narrowing of joint space, changes in bone, the presence of osteophytes

Crepitus Bony hypertrophy Bony tendernees Limitation of range of motion Malalignment

TERAPI
Farmakologi
NSAID Supplements

Non Farmakologi

glucosamine dan chondroitin. Injeksi corticosteroid

Mengistirahatkan shoulder joint Terapi fisik Range-of-motion exercises Terapi es pada shoulder

TERIMA KASIH

PEMERIKSAAN SHOULDER

ROM BAHU

Manual Muscle Testing

MOVEMENT Shoulder Flexion MUSCLE Anterior Deltoid, Supraspinatus, Choracobrachialis Latissimus dorsi, teres major, posterior deltoid Midle Deltoid, Supraspinatus Posterior Deltoid Pectoralis Major INERVASI C5-6 : Axilary n. C6-C7 : Musculocutaneous n. C5-6 : Subscapular n. C6-8 : Thoaracodorsal n. C5-6 : Suprascapular n. C5-6 : Axilary n. C5-6: Axilary n. C5-7 : Lateral Pectoral n. C8-T1 : Medial P n.

Shoulder Extension Shoulder Abduction Shoulder Horizontal ABD Shoulder Horizontal ADD Shoulder External Rotation

Infraspinatus, Teres Minor C5-6 : Suprascapular n. Axilary n.

Shoulder Internal Rotation

Subscapularis

C5-7 : Lateral Pec n. C5-6 : Subscapular n. C6-8 : Thoracodorsal n. C8- T1 : M. Pectoral n.

PEMERIKSAAN FISIK

YERGASONS TEST

Tes ini dilakukan untuk menentukan apakah tendon otot biceps dapat mempertahankan kedudukannya di dalam sulkus intertuberkularis atau tidak. Pemeriksaan ini dilakukan dengn meminta pasien untuk memfleksikan elbow sampai 90 dan supinasi lengan bawah dan stabilisasi pada thoraks yang berlawanan dengan pronasi lengan bawah. Pasien diminta untuk melakukan gerakan lateral rotasi lengan melawan tahanan. Hasil positif jika ada tenderness di dalam sulkus bicipitalis atau tendon ke luar dari sulcus, ini merupakan indikasi tendinitis bicipitalis.

SPEED TEST

Pemeriksa memberikan tahanan pada shoulder pasien yang berada dalam posisi fleksi, secara bersamaan pasien melakukan gerakan supinasi lengan bawah dan ekstensi elbow. Tes ini positif apabila ada peningkatan tenderness di dalam sulcus bicipitalis dan ini merupakan indikasi tendinitis bicipitalis.

DROP-ARM TEST / TEST MOSELEY

Tes ini dilakukan untuk mengungkapkan ada tidaknya kerusakan pada otot otot serta tendon yang menyusun rotator cuff dari bahu. Pemeriksa mengabduksikan shoulder pasien sampai 90 dan meminta pasien menurunkan lengannya secara perlahan-lahan atau timbul nyeri pada saat mencoba melakukan gerakan tersebut. Hasil tes positif indikasi cidera pada rotator cuff complex.

SUPRASPINATUS TEST
ABD shoulder pasien sampai 90 dalam posisi netral dan pemeriksa memberikan tahanan dalam posisi tersebut. Medial rotasi shoulder sampai 30, dimana thumb pasien menghadap ke lantai. Tahanan terhadap ABD diberikan oleh pemeriksa sambil melihat apakah ada kelemahan atau nyeri, yang menggambarkan hasil tes positif. Jika hasil tes positif indikasi ada kerobekan / cidera otot atau tendon supraspinatus.

APPREHENSION TEST UNTUK DISLOKASI

POSTERIOR SHOULDER Pemeriksa memfleksikan kedepan shoulder pasien disertai medial rotasi, lalu pemeriksa menekan kearah posterior elbow pasien Hasil positif indikasi akan terlihat atau tampak kecemasan pada wajah pasien dan pasien akan mempertahankan gerakan selanjutnya.

APPREHENSION TEST UNTUK DISLOKASI

ANTERIOR SHOULDER

Pemeriksa mengabduksikan dan lateral rotasi shoulder pasien secara perlahan. Jika tes positif indikasi dapat terlihat atau merasakan kecemasan pada wajah pasien dan pasien akan mempertahankan gerakan selanjutnya

ALLEN MANEUVER

Pemeriksa memfleksikan elbow pasien sampai 90, sementara shoulder ekstensi horizontal dan lateral rotasi, disertai rotasi kepala pasien ke sisi yang berlawanan. Pemeriksa mempalpasi denyut a.radialis yang biasanya hilang pada saat kepala rotasi ke sisi yang berlawanan dari lengan yang di tes. Jika tes positif indikasi adanya TOCS.

ADSON MANEUVER

Kepala pasien rotasi ke sisi shoulder yang diperiksa lalu ekstensi kepala pasien sementara pemeriksa memposisikan shoulder pasien lateral rotasi dan ekstensi. Pemeriksa melokalisir denyut a.radialis dan pasien diminta untuk menarik napas yang dalam. Jika denyutnya hilang indikasi tes positif ( TOCS).

APLEY SCRATCH TEST

Pasien diminta menggaruk daerah di sekitar angulus medialis scapula dengan tangan sisi kontra lateral melewati belakang kepala. Pada pola gerakan tersebut otot-otot abductor dan eksternal rotasi bahu bekerja. Pada tendonitis supraspinatus, bursitis dan kapsulitis adhesive bahu apley scratch tes tidak dapat dilakukan oleh pasien karena timbul nyeri disekitar persendian bahu.

TEST ROOS

Posisi pasien duduk dengan bahu retraksi dan depresi sejauh mungkin, selanjutnya pasien diminta untuk menutup dan membuka jarinya kuat-kuat secara bergantian. Posisi ini menyebabkan kompresi didalam berbagai pintu sementara itu perlu adanya penyediaan darah ekstra karena kerja otot tersebut. Orang sehat biasanya mampu melakukan gerakan ini dengan mudah selama 3 menit. Sedangkan pasien dengan TOCS sudah merasakan timbul keluhan dalam waktu 1 menit. Yang paling menyolok pasien merasakan kelelahan yang berlebihan di dalam membuka jari.

THANK YOU

KEY FINDINGS IN THE HISTORY AND PHYSICAL EXAMINATION

Finding Scapular winging, trauma, recent viral illness Probable diagnosis Serratus anterior or trapezius dysfunction Seizure and inability to passively or actively rotate affected Posterior shoulder dislocation arm externally Supraspinatus/infraspinatus wasting Rotator cuff tear; suprascapular nerve entrapment Pain radiating below elbow; decreased cervical range of Cervical disc disease motion
Shoulder pain in throwing athletes; anterior glenohumeral Glenohumeral joint instability joint pain and impingement Pain or clunking sound with overhead motion Nighttime shoulder pain Generalized ligamentous laxity Labral disorder Impingement Multidirectional instability

TESTS USED IN SHOULDER EVALUATION AND SIGNIFICANCE OF POSITIVE FINDINGS

Test Apley scratch test

Maneuver Patient touches superior and inferior aspects of opposite scapula

Arm in full flexion Forward flexion of the shoulder to 90 degrees and internal rotation

Diagnosis suggested by positive result Loss of range of motion: rotator cuff problem
Subacromial impingement Supraspinatus tendon impingement

Neer's sign Hawkins' test

Drop-arm test Cross-arm test Spurling's test

Arm lowered slowly to waist Rotator cuff tear Forward elevation to 90 degrees and Acromioclavicular joint arthritis active adduction Cervical nerve root disorder Spine extended with head rotated to affected shoulder while axially loaded

Apprehension test
Relocation test Sulcus sign Yergason test Speed's maneuver Clunk sign

Anterior pressure on the humerus with Anterior glenohumeral instability external rotation Anterior glenohumeral instability Posterior force on humerus while externally rotating the arm Pulling downward on elbow or wrist Inferior glenohumeral instability
Elbow flexed to 90 degrees with forearm pronated Elbow flexed 20 to 30 degrees and forearm supinated Rotation of loaded shoulder from extension to forward flexion Biceps tendon instability or tendonitis Biceps tendon instability or tendonitis Labral disorder

NEER IMPIGEMENT SIGN

HAWKINS IMPEGEMENT SIGN