1

Miocardita este o afectiune inflamatorie a miocardului cu necroza miocitelor si infiltrat inflamator asociat . De obicei este determinata de o infectie virala, in special adenovirus si enterovirus (coxsackievirus), desi s-au observat si alte organisme patologice prezente la copii. Ocazional miocardita poate fi o manifestatie a hipersensibilitatii la medicamente sau a toxicitatii. Miocardita este o boala rara. Organizatia Mondiala a Sanatatii raporteaza ca incidenta implicarii cardiovasculare dupa o infectie enterovirala este 1-4%, in functie de oraganismul cauzativ. Incidenta variaza larg intre diferite populatii si este relationata de conditiile de igiena si cele socioeconomice. Disponibilitatea serviciilor medicale si imunizarii afecteaza de asemenea incidenta. Epidemiile ocazionale ale infectiilor virale au fost raportate cu o incidenta crescuta asociata a miocarditei. Cele mai implicate microorganisme sunt enterovirusurile (coxsackievirus, echovirus) si adenovirusurile, in special tipurile 2 si 5. Nu se cunoaste o predispozitie pentru un sex uman sau o anumita virsta, dar pacientii tineri, in special nou-nascutii si copiii, alaturi de pacientii imunocompromisi prezinta o succeptibilitate crescuta pentru miocardita. Tabloul clinic variaza larg. In formele usoare se noteaza simptome putine sau acestea lipsesc. In cazurile severe, pacientii pot prezenta decompensare cardiaca acuta si progresia spre deces. Pacientii prezinta semnele insuficientei cardiace, durere precordiala, aritmii, cardiomiopatie dilatativa. Simptomele de debut la copii includ iritabilitatea, letargia, febra, hipotermia, tahipneea, anorexia si constipatia. Copiii mari prezinta aceleasi simptome alaturi de lipsa energiei si starea de rau general. In faza acuta pacientul trebuie internat in spital, chiar daca sunt prezente simptome usoare ale detresei respiratorii sau ale insuficientei cardiace congestive. Pot progresa spre insuficienta cardiaca si colapsul hemodinamic rapid. Terapia medicala urmareste ameliorarea instabilitatii hemodinamice. Nu exista inca nici o terapie specifica care sa previna distrugerea miocardului, dar mentinerea perfuziei miocardului este importanta pentru a evita eventualele complicatii. Nivelul normal de oxigen arterial trebuie mentinut prin suplimentarea cu oxigen. Studiile arata un spectru larg al mortalitatii si morbiditatii dupa miocardita virala. In cazul infectiei cu virusul coxsackie B, mortalitatea este crescuta la nounascuti - 75% fata de copiii mai mari - 10-25%. Recuperarea completa a functiei ventriculare s-a raportat la peste 50% dintre pacienti. Unii bolnavi dezvolta miocardita cronica, cardiomiopatie dilatativa sau ambele si pot necesita transplant cardiac. Patogenie. Miocardita poate fi impartita in 3 tipuri in functie de descoperirile patologice prin biopsie miocardica definite de criteriile Dallas: - miocardita activa - caracterizata de celule inflamatorii numeroase si necroza miocardica - miocardita de granita (bordeline) - caracterizata prin raspuns inflamator care este prea diminuat pentru a considera boala activa, degenerarea miocitelor nu este demonstrata prin microscopie - nonmiocardita. Miocardita determina in general scaderea functiei miocardice cu largirea concomitenta a inimii si cresterea volumului telediastolic determinata de cresterea presarcinii. Normal inima compenseaza prin dilatare cu cresterea contractilitatii legea Starling, dar datorita inflamatiei si distrugerii muschiului, o inima afectata de miocardita nu poate sa raspunda la cresterea volumului. Mediatorii inflamatiei, cum ar fi citokinele si moleculele de adeziune, precum si mecanismele apoptotice sunt activate. Evolutia bolii creste presarcina ventriculara stinga telediastolica, volumul atrial sting, volumul pulmonar venos si presiunea arteriala, rezultind cresterea fortelor hidrostatice. Aceste forte crescute conduc la edem pulmonar si insuficienta cardiaca congestiva. Fara tratament procesul progreseaza la insuficienta cardiaca in stadiu final si deces. Miocardita mai poate fi impartita clinicopatologic astfel: - miocardita fulminanta - urmeaza unui prodrom viral, debutul distinct al bolii cuprinde alterarea cardiovasculara severa cu disfunctie ventriculara si numeroase localizari ale miocarditei active, aceasta se rezolva spontan sau determina decesul - miocardita acuta - are un debut mai putin distinct al bolii, cu disfunctie ventriculara stabilita, poate progresa spre cardiomiopatie dilatativa - miocardita cronica activa - are un debut mai putin evident, cu recaderi clinice si histologice, dezvoltarea disfunctiei ventriculare asociata cu modificarile inflamatorii cronice - miocardita cronica persistenta - are un debut mai putin evident, infiltratul histologic persistent cu focare de necroza a miocitelor fara disfunctie ventriculara in ciuda simptomelor (durere precordiala, palpitatii). Distructia miocardica are doua faze principale: - faza acuta (primele doua saptamini) - distrugerea miocitelor este o consecinta directa a agentului cauzator, care determina citotoxicitate mediata celular si eliberare de citokine, contribuind la alterarea miocardului si disfunctie - faza cronica (peste doua saptamini) - continua distrugerea miocitelor, care este de natura autoimuna asociata cu expresia anormala a antigenului leucocitar uman (HLA) in miocite si persistenta genomului viral in miocard. Cauze si factori de risc. Adenovirusurile si virusul Ebstein-Barr au fost considerate cele mai frecvente virusuri care determina miocardita. Totusi sa descoprit prin reactia de polimerizare in lant, parvovirusul B19 si herpes virusul uman 6 sunt patogenii frecvente la pacientii cu miocardita acuta.

2
Organismele infectante cuprind: - coxsackie virus tipurile A si B, mai ales tipul B - adenovurusurile, mai ales tipurile 2 si 5 - ecovirus, virusul Ebstein-Barr, virusul hepatitei C - virusul herpes, virusul imunodeficientei umane-HIV - influenza si parainfluenza, varicela si variola - parbovirus B19, virusul poliomelitei, rubeola. Semne si simptome Prezentarea clinica variaza larg. In formele usoare exista simptome putine sau chiar deloc. In cazurile severe pacientii pot prezenta decompensare cardiaca acuta si deces. Insuficienta cardiaca este cea mai intilnita in aceste cazuri, la toate virstele. Conditia pacientilor cu insuficienta cardiaca se poate deteriora rapid chiar si cu suport terapeutic. Nounascutii si copiii mici au rate ale mortalitatii mai mari decit adultii. Interventia medicala rapida cu suportul presiunii arteriale, reducerea postsarcinii si controlul aritmiilor pot preveni decesul prematur. Durerea precordiala este rara la copiii mici si poate fi primul semn la copiii mari si adulti. Durerea precordiala se poate datora ischemiei miocardice sau pericarditei recurente. Aritmia. Pacientii pot prezenta orice tip de disritmie, incluzind tulburari ale conducerii atrioventriculare. Tahicardia sinusala este tipica iar frecventa este mai rapida decit cea asteptata pentru gradul de febra prezenta, care este de obicei moderat. Tahicardia jonctionala este observata de asemenea si poate fi dificil de controlat medical. Cardiomiopatia dilatativa. Inca se studiaza posibilitatea evolutiei bolii catre cardiomiopatia dilatativa. Simptomele initiale la copii cuprind: - iritabilitate, letargie, episoade periodice de paloare - febra, hipotermie, tahipnee, anorexie. Examenul fizic. Semnele diminuarii debitului cardiac sunt tahicardia, pulsul slabit, extremitatile reci, diminuarea reumplerii capilare si tegumente palide si deshidratate. Zgomotele cardiace pot fi diminuate in prezenta pericarditei. Poate fi prezent zgomotul Z3 si un murmur cardiac determinat de regurgitarea valvei atrioventriculare. Se poate palpa hepatomegalia, ausculta raluri pulmonare, evidentia distensia jugulara venoasa si edemul extremitatilor inferioare. Nou-nascutii: - sunt iritabili, in detresa respiratorie sau prezinta semne de sepsis - in implicarea sistemului nervos central se asociaza somnolenta, hipotonia si convulsiile - pot fi prezente hipotermia sau hipertermia, oliguria, enzimele hepatice crescute si nivelul de creatinina ridicat determinate de distructia virala directa, debitul cardiac scazut sau ambele. Copiii mari si adolescentii: - semnele includ constipatie, anorexie, tahipnee, tahicardie, wheezing si diaforeza dupa masa - in cazurile severe, debitul cardiac scazut poate progresa la acidoza si deces - distrugerea organelor tinta poate rezulta prin implicarea virala directa sau prin debitul cardiac scazut - se poate instala si afectarea sistemului nervos central. Adultii: - prezentarea poate fi similara cu cea a copiilor dar cu o scadere mai proeminenta a tolerantei la efort, lipsei energiei, starii de rau, durerii precordiale, febrei moderate, aritmiilor si tusei - distrugerea organelor tinta si debitul cardiac scazut pot fi prezente. Complicatiile miocarditei virale includ: - aritmiile, insuficienta cardiaca congestiva - tromboembolismul, scaderea functiei ventriculare - cardiomiopatia dilatativa. Miocardita virala poate fi fatala la femeile insarcinate, totusi acestea nu prezinta un risc crescut de a dezvolta miocardita virala comparabil cu populatia generala. Evolutia bolii Datorita dificultatii in diagnosticare, numarul mare de cazuri care nu dispun de atentie medicala nu poate fi apreciata corect mortalitatea si morbiditatea. Rar miocardita acuta este fulminanta si conduce la decesul rapid. Mortalitatea pentru miocardita dovedita clinic si prin biopsie variaza. Studiile recente au demenstrat ca rata deceselor este de 4% in cazurile pacientilor fara insuficienta cardiaca si fara expresia persistenta a genomului viral. Pacientii cu expresia predominanta a genomului viral au o rata a mortalitatii de 25%. Echilibrul intre raspunsul imun la invazia virala a miocitelor indica ca un anumit numar de indivizi, probabil prin predispozitie genetica vor avansa la cardiomiopatie dilatativa si insuficianta cardiaca, sechele pe termen lung cele mai frecvente la acesti pacienti care nu se recupereaza niciodata.

3
Diagnostic Studii de laborator - anemia acuta de origine diversa poate determina insuficienta cardiaca, iar anemia cronica exacerbeaza insuficienta cardiaca, ambele raspunzind la transfuzia de singe - prezenta limfocitozei sau neutropeniei suporta diagnosticul de infectie virala - hemoculturile sunt importante pentru a exclude o infectie bacteriana - rata de sedimentare si proteina C reactiva sunt markeri nespecifici ai inflamatiei, de obicei crescute - valorile normale nu exclud din diagnostic miocardita virala, mai ales insuficienta cardiaca congestiva - culturile virale din nasofaringe si rect pot identifica etiologia - titrurile virale pot prezenta o crestere de patru ori a unui titru specific din faza acuta pina in cea de convalescenta reprezentind o evidenta a infectiei virale - hibridizarea in situ este un proces care identifica ARN-ul viral in tesutul miocardic la pacientii suspectati de miocardita virala - reactia de polimerizare in lant este utilizata pentru a descoperi genomul viral in miocite, este rapida, sensibila si poate deveni testul de prima intentie in diagnosticul miocarditei virale - creatin kinaza-MB izoenzima este un marker al distrugerii miocardice, crescut cel mai adesea in asociere cu supradenivelarea segmentului ST pe electrocardiograma - izoenzima lactic dehidrogenazei-1 poate fi crescuta in miocardita idiopatica - troponina I este un indicator al distrugerii miocardice, ramine ridicata pina la o luna dupa infectia vrala dar nu este specifica pentru aceasta boala. Studiile imagistice. Ecocardiografia este testul cu raportul cost-eficienta cel mai utilizat pentru functia miocardica. Este sensibila dar nu specifica. Elementele descoperite includ urmatoarele: - hipokinezia globala - dimensiuni ventriculare stingi crescute telediastolic si sistolic - disfunctie ventriculara stinga, cu fractie de ejectie scazuta si scurtata - anomalii segmentale ale miscarii peretelui ventricular - epansament pericardic. Radiografia toracica poate depista cardiomegalia si edemul pulmoanr, daca sunt prezente. Imagistica cu radionuclid poate fi utila in screening. Scintigrafia cu citrat de galiu este utila pentru a evidentia inflamatia cronica. Este un test sensibil dar limitat de specificitatea si valoarea predictiva scazuta. Imagistica cu anticorpi antimiozina cu indium 111 este inalt sensibila pentru necroza miocardica, dar are o incidenta crescuta a rezultatelor fals-pozitive. Totusi absenta legarii de antimiozina este predictiva pentru elementele biopsiei negative descoperite. Perfuzia miocardica cu technetiu 99 si tomografia pozitronica este utilizata pentru a evalua severitatea ischemiei miocardice. Deoarece legarea si clearance-ul Tc 99-MIBI este afectata de viabilitatea celulara si integritatea membranara este folosita ca marker al severitati necrozei miocardice la pacientii cu miocardita. Electrocardiografia la pacientii cu modificari inime poate fi normala. Complexele QRS de microvoltaj sunt elementele clasice. Modelele de pseudoinfarct cu unde Q patologice si progresie slaba a undelor R in derivatiile precordiale pot fi de asemenea prezente. Alte elemente caracteristice: - supradenivelarea sau inversarea undei T - hipertrofie ventriculara stinga - segment PR prelungit si interval QT prelungit - tahicardia sinusala este frecventa - extrasistolele ventriculare si tahicardia atriala - tahicardia jonctionala poate agrava insuficienta cardiaca - bloc atrioventricular de gradul II si III - tahicardia ventriculara. Proceduri efectuate. Biopsia miocardica este criteriul standard pentru diagnosticarea miocarditei si clasificarea stadiului bolii. Este relativ sigura si eficienta, exista totusi riscul de perforatie. Specimenele de biopsie sunt folosite pentru polimerizarea in lant si aflarea etiologiei virale. Examenul histologic. Macroscopic cordul este palid cu petesii si flasc. Muschiul ventricular este de obicei subtire si hipertrofiat. Valvele cardiace si endomiocardul nu sunt implicate, dar in cazurile de miocardita cronica acestea pot avea aspectul de fibroelastoza endocardica. Microscopic se observa infiltrat interstitial mononuclear difuz sau focal, cu limfocite, plasmocite si eozinofile. Particolele virale sunt detectate prin tehnici speciale. Necroza si dezorganizarea miocitelor sunt tipice si observate mai ales in infectia cu coxsackie virus. In stadiile cronice si de vindecare miocitele sunt inlocuite cu fibroblaste - tesut de cicatrice.

4
Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: stenoza aortica, tumorile cardiace, cardiomiopatia dilataiva, deficietul de carnitina, coarctatia aortei, anomaliile arterei coronare, fibroelastoza endocardica, infectiile enterovirale, boala de stocare a glicogenului tip I si II, miocardita nonvirala, pericardita virala. Tratament Terapia medicala. Terapia inotropina pozitiva. Daca este prezenta insuficienta cardiaca se folosesc digitalice pentru a mentine functia cardiaca in limite normale. Diureticele se pot administra concomitent pentru a elimina excesul de fluid si a scade presarcina. Agentii inotropici sunt folositi cind debitul cardiac nu poate fi mentinut prin masuri mai putin invazive. Dopamina, dobutamina, inamrinona si milrinona sunt vasopresoarele cele mai folosite. Glicozidele cardiace sunt agenti care amelioreaza functia ventriculara stinga prin cresterea contractiei miocardice si inhibarea pompei de sodiu/potasiu. Conduce astfel la acumularea sodiului in miocite si stimularea schimbul de sodiu-calciu, cu cresterea fortei de contractie. Exemple: digoxina. Terapia vasopresoare. Reducerea postsarcinii este cea mai importanta in terapia miocarditei acute si este folosita cind nu este prezenta hipotensiunea. Aceasta permite pacientului sa isi revina din faza acuta a bolii. Agentii care reduc postsarcina amelioreaza debitul cardiac prin scaderea rezistentei arteriale sistemice. Medicamentele intravenoase: nitropusiat, inamrinona si milrinona sunt inlocuite cu inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei orale. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei scad productia de angiotensina II, un vasoconstrictor potent. Astfel scade rezistenta sistemica vasculara cu reducerea postsarcinii, scurtarea miocardului si ameliorarea volumului cardiac. Debitul cardiac si rezistenta sistemica vasculara determina presiunea sanguina. Exemple: captopril. Terapia imunosupresiva. Utilizarea agentilor imunosupresivi in tratamentul miocarditei virale este inca controversata. Unele studii arata o crestere a toxicitatii virale la tratarea cu imunosupresive. Alte studii arata ameliorarea starii pacientilor. Posibilitatile terapeutice cuprind trei grupe: - prednison/azatioprina - prednison/ciclosporina - terapia conventionala fara imunosupresanti. Terapia cu gamma globulina intravenoasa poate fi importanta in tratamentul miocarditei acute. A fost asociata cu ameliorarea functiei ventriculare stingi si a ratei de supravietuire. Terapia noua in studiu include agenti care inhiba intrarea virusului in celule, agenti antivirali care inhiba translatia, transcriptia sau ambele si interferonul. Plecoranil este un agent inca in investigatie, care inhiba atasarea virala la receptorii celulari virali, cu un spectru antiviral larg pe enterovirusuri, cu beneficii testate asupra copiilor cu meningita enterovirala. Prognostic. Studiile arata un spectru larg al mortalitatii si morbiditatii. Cind se suspecteaza infectia cu coxsackie virus B rata moratalitatii este mare la copii - 75% fata de adulti. Recuperarea completa a functiei ventriculare este raportata la 50% dintre pacienti. Unii pacienti dezvolta miocardita cronica, cardiomiopatie dilatativa sau ambele. - See more at: http://www.romedic.ro/miocardita-virala#sthash.PM3pXQNn.dpuf Miocardita este o inflamaie a muchiului inimii (miocardului). Evoluia miocarditei depinde de cauza care a produs -o. Cauzele severe pot duce chiar la deces, ns n cele mai multe dintre cazuri, pacientul se vindec i recuperarea este complet. Miocardita se datoreaz de cele mai multe ori unor virui (Borrelia burgdorferi (boala lui Lyme) sau Trypanosoma cruzi), sau chiar hipersensibilitii la unele medicamente. Miocardita prin definiie afecteaz musculatura inimii fr a bloca arterele coronariene (care ar fi definiia infarctului miocardic). Miocardita poate sau nu s includ i moartea(necroza) esutului cardiac. Semnele i simptomele miocarditei

Febr Dureri la nivelul pieptului Tahicardie Dureri articulare Jen respiratorie Dispnee

Ce este miocardita Noiunea de miocardit include o grup de afeciuni ale miocardului cu antrenarea miocitelor, esutului interstiial, elementelor vasculare i a pericardului, suportul patologic fiind un proces numit inflamaie cu evoluie clasic. Toate afeciunile miocardice sunt denumite cardiomiopatii. Astfel miocardita este numit tiinific cardiomiopatie inflamatorie. Miocardita inflamatorie reprezint un proces inflamator de origine infecioas, autoimun.

5
Tipuri de miocardit

Miocardit acut Miocardit bacterian Miocardit parazitar Miocardit BSTC Miocardit cronic

Tratament Condiii de viaa recomandate: Repausul relativ sau absolut cu pensionare Dieta:

hiposodat sunt permise 2-3 g sare/zi, mese cantitativ reduse, alcoolul i fumatul sunt interzise.

Tahicardiacele reprezint medicaia de baz: Cedilanid (Lanatosid) fiole i. Venos pentru urgene i pentru tratament de ntreinere; Digoxin tablete 0,250 mg 1 tb/zi 5 zile pe sptmn cu 2 zile pauz (smbt i duminica). Lanatosid tablete 0,250 mg are eficacitate mai redus prin absorbia slab; Diuretice: Furantril (40 mg 1 tb., de doua ori pe sptmana) (sau Nefrix 25 mg).; Tratament coronarodilatator: Dipiridamol, Intercordin, Pentalong, Izoket, Nifedipina; Tratament anticoagulant: n insuficienele cardiace greu reductibile cu risc de tromboz: Heparina i apoi Trombostop ca tratament de ntreinere; Vasodilatatoare: Hipopresol, Nitroglicerin, Minoxidil, Pentalong, Captopril Terapia naturist recomand

Infuzie de frunze de mesteacn, urzic, ptlagin, fag. Pasta de dovleac fiert, suc de dovleac fiert, de roii. Ceai diuretic de ceap i miere.

Miocardita este o boala cardiovasculara caracterizata printr-o inflamare a miocardului (muschiul inimiii) care are o gama foarte variata de forme clinice (de la asimptomatica la amenintatoare de viata). Cel mai frecvent miocardita are etiologie infectioasa (virala, bacteriana sau fungica). Apare in stare de aparenta sanatate si poate avea evolutie rapida spre insuficienta cardiaca sau aritmii maligne. Specialistii au clasificat miocardita in mai multe categorii, in functie de debut si evolutie, astfel: Miocardita fulminanta - apare dupa o infectie virala clinic manifesta, afecteaza functia ventriculara, iar in muschiul cardiac exista numeroase focare de inflamatie, necroza si degenerarea a fibrelor. Evolutia este fie spre vindecare spontana fie spre moarte. Miocardita acuta - nu are semne si simptome la fel de evidente ca miocardita fulminanta, insa afectarea ventriculara este foarte importanta. Evolueaza frecvent spre cardiomiopatii dilatative. Miocardita activa cronica - boala are evolutie indelungata, insa exista reactivari frecvente. Miocardita cronica persistenta- nu prezinta disfunctie ventriculara, in ciuda faptului ca exista semne si simptome clinice de afectare miocardica (dureri retrosternale, palpitatii) si exista focare de necroza miocitara. Miocardita este o afectiune ce apare in special la persoanele tinere (varsta medie a pacientilor este de 42 de ani), la pacientii imunodeprimati si femeile insarcinate.

Cauze Miocardita este o afectiune de natura infectioasa si poate recunoaste drept agenti cauzali: - Infectii virale: coxsachie, cytomegalovirus, virus hepatitic C, parvovirusuri, herpes virusuri; - Infectii bacteriene: chlamydia, mycoplasma, streptococ, treponema; - Infectii fungice: aspergilllus, candida, histoplasma; Majoritatea cazurilor (peste 50%) sunt clasificate ca fiind idiopatice, desi se suspecteaza cel mai adesea etiologia virala. Chiar si cu tehnici sofisticate de diagnostic, multe cazuri de miocardita inca mai au o etiologie necunoscuta. Alte cauze: - Boli inflamatorii sistemice: - boala Kawasaki, - boala Crohn, - lupus eritematos sistemic, - colita ulcerativa, - granulomatoza Wegener,

6
- tireotoxicoza, - sclerodermie, - poliartrita reumatoida; - Anumite medicamente: - antibiotice (penicilina, cloramfenicol, sulfonamide), - antihipertensive (metildopa, spironolactona), - anticonvulsivante (fenitoina, carbamazepina), - amfetamina, - cocaina; - Reactii alergice la anumite substante: - catecolamine, - metale grele; - Expunere la substante chimice: - hidrocarburi, - monoxid de carbon, - arsenic, - plumb, - mercur, - cobalt; - Expunere la agenti fizici: - radiatii, - insolatie, - hipotermie. Simptomatologie Miocardita poate fi asimptomatica sau paucisimptomatica. Acuzele cu care se prezinta majoritatea pacientilor cu miocardita sunt: - Palpitatii; - Durere retrosternala (cu caractere asemanatoare durerii din infarct sau angina); - Oboseala; - Febra, maleza (si alte semne ale unei infectii: mialgii, cefalee, disfonie, diaree, eruptii tegumentare, frisoane); - Dureri sau tumefactie ale articulatiilor; - Edeme gambiere; - Dispnee; Simptomele mai putin frecvente sunt: - Sincope, lipotimii (in urma unor aritmii aparute pe fondul miocarditei); - Mictiuni reduse cantitativ; Unii pacienti se pot prezenta direct cu insuficienta cardiaca aparuta la cativa ani dupa miocardita. Investigatii paraclinice La examinarea fizica a pacientului, efectuata simultan sau dupa incheierea anamnezei (care a stabilit simptomele, cadrul de aparitie a acestora, antecedentele medicale ale pacientului si factorii de risc) medicul poate gasi, in functie de cauza de aparitie a miocarditei: - Limfadenopatie, aritmii (in cazul miocarditei din sarcoidoza); - Eruptie tegumentara maculopapulara si semne de afectare cardiaca (in cazul miocarditei eozinofilice); - Tahicardie ventriculara sustinuta cu progresie rapida spre insuficienta cardiaca (in cazul miocarditei cu celule gigante); In general pacientii cu miocardita se prezinta in fazele acute decompensate ale insuficientei cardiace. In aceste situatii examenul cardiologic va inregistra: - Ritmuri anormale, tahicardie si sufluri cardiace; - Edeme gambiere; - Plamani hiperincarcati cu lichid; Testele si investigatiile ce pot ajuta medicul sa stabileasca diagnosticul de miocardita sunt: - Hemoleucograma (pentru eventuale infectii); - Reactantii de faza acuta (VSH, PCR, fibrinogen) de obicei acestia apar crescuti, iar proteina C reactiva este pozitiva. - Determinari imune; - Determinari serologice- pot sa apara Ig M; - Radiografie toracica; - Electrocardiograma arata adesea modificari nespecifice: ocazional apar tulburari de conducere, aritmii ventriculare; - Biopsie miocardica reprezinta standardul de aur in diagnosticul miocarditei. Presupune recoltare unui fragment foarte mic de tesut miocardic si observarea paticularitatilor structurale ale acestuia sub microscop. Aspetul histopatologic al miocarditei este de interstitiu miocardic cu un bogat infltrat inflamator (bogat in macrofage si limfocite), cu zone de necroza si arhitectura tisulara dezorganizata. - Ecocardiografie: se realizeaza si pentru excluderea altor cauze de insuficienta cardiaca (cauze valvulare, congenitale, amiloidoza) si pentru a evalua gradul disfunctiei cardiace. Poate sa vizualizeze extinderea inflamatiei si face diagnosticul

7
diferential intre miocardita fulminanta si cea acuta. - Determinare enzimelor cardiace (creatin kinaza si troponina cardiaca). Sunt indicatori ai mionecrozei cardiace. Troponina cardiaca este crescuta la peste 50 % din pacientii cu miocardita diagnosticata la biopsie. - Angiografia cardiaca este indicata pentru a exclude boala cardica ischemica drept cauza pentru aparitia insuficientei cardiace (mai ales in cazurile in care simptomele de debut sunt asemanatoare celor din infarctul miocardic). Prognostic Pacientii care supravietuiesc miocarditei fulminante au un prognostic bun. Intr-un studiu realizat pe 147 de pacienti cu miocardita (care au fost monitorizati timp de 5 ani), 93% din cei 15 care au avut miocardita fulminanta se simteau foarte bine si nu fusesera supusi unui transplant de cord (la 11 ani de la miocardita). Factorii ce pot prezice un prognostic nefavorabil (deces sau necesitatea unui transplant post miocardita acuta) sunt: - Sincopa; - Fractie de ejectie mica; - Bloc de ramura stanga. Tratament Tratamentul miocarditei include terapie suportiva pentru simptomele insuficientei cardiace acute. Se utilizeaza nitroglicerina si inhibitori ai enzimei de conversie. Medicamentele inotrope (cele care stimuleaza contractilitatea si frecventa cardiaca) sunt indicate daca apar decompensari hemodinamice importante. Trebuie utilizate cu foarte multa precautie deoarece sunt considerate a fi proaritmogene (au capacitatea de a induce aritmii). Tratamentul pe termen lung include aceleasi clase de medicamente. Tratamentul miocarditei (atat acute cat si cronice) are ca scopuri reducere congestiei cardiace, imbunatatire functionarii inimii, dar si sustinerea unor parametrii hemodinamici care sa permita prelungirea supravietuirii. Unii pacienti necesita si terapie anticoagulanta (in special pentru a preveni formarea trombilor). Antiaritmicele se indica si ele in anumite cazuri selectionate. Tratamentul imunosupresor nu a fost demonstrat ca influentand cursul natural al miocarditei, insa unii medici il prefera (exista studii care il recomanda in special pacientilor cu miocardita cu celule gigante si sarcoidoza). In prezent, cele mai folosite clase de medicamente sunt: - Vasodilatatoarele: ele scad rezistenta vasculara sistemica si permit coloanei de sange sa inainteze cu mai multa usurinta. Acest fapt sa manifesta benefic prin perfuzarea corespunzatoare a diverselor organe si tesuturi (in special a miocardului). Se prefera adminsitrarea nitroglicerinei deoarece actioneaza foarte rapid (in cateva minute) si starea clinica a pacientului se imbunatateste foarte rapid. - Inhibitorii enzimei de conversie se recomanda a fi administrati in special dupa stabilizarea simptomelor insuficientei cardiace acute. Ei incetinesc foarte mult progresia bolii spre insuficienta cardiaca congestiva. - Diuretice: reduc incarcare lichidiana a organsimului care poate obosi inima. Tratamentul chirugical (implantarea de dispozitive intraventriculare sau chiar transplantul cardiac) sunt indicate pacientilor a caror boala nu raspunde la tratamentul medicamentos. Transplantul cardiac este benefic in special pacientilor cu miocardita cu celule gigante (diagnostic stabilit la biopsie). Rata de supravietuire la 5 ani este de 71% dupa transplant. Modificari ale stilului de viata Pacientii diagnosticati cu miocardita trebuie sa isi modifice regimul alimentar: trebuie sa consume mai putina sare si sa reduca procentul grasimilor, zaharului. Dieta in aceasta situatie este asemanatoare pacientilor cu insuficienta cardiaca. Prognostic Pacientii care supravietuiesc miocarditei fulminante au un prognostic bun. Intr-un studiu realizat pe 147 de pacienti cu miocardita (care au fost monitorizati timp de 5 ani), 93% din cei 15 care au avut miocardita fulminanta se simteau foarte bine si nu fusesera supusi unui transplant de cord (la 11 ani de la miocardita). Factorii ce pot prezice un prognostic nefavorabil (deces sau necesitatea unui transplant post miocardita acuta) sunt: - Sincopa; - Fractie de ejectie mica; - Bloc de ramura stanga. Complicatii Cele mai frecvente complicatii sunt: - Socul cardiogen (apare in special in cazurile de miocardita fulminanta); - Blocuri intracardiace severe; - Pericardita; - Cardiomiopatie. Consultarea unui specialist

8
Pacientii sunt sfatuiti sa se prezinte pentru un consult medical de specialitate daca prezinta semne si simptome sugestive pentru o afectiune cardica (dureri toracice, palpitatii, edeme gambiere, oboseala) sau pentru infectii virale (febra, stare generala alterata, mialgii). Preventie Cele mai eficiente metode de a prveni aparitia miocarditei sunt reprezentate de tratarea infectiilor bacterine/ virale/ fungice care stau la baza aparitiei acestei afectiuni.

Miocardita pediatrica Miocardita pediatrica este o boala inflamatorie ce afecteaza miocardul si care apare la copii. Din punct de vedere histopatologic, ea se caracterizeaza prin aparitia de necroza miocitara si infiltrate inflamatorii asociate. Majoritatea cazurilor au etiologie virala, insa exista si cauze nonvirale. Miocardita este o complicatie care poate sa apara in foarte multe boli infectioase ale copilariei, insa poate fi indusa si de medicamente sau de reactii alergice. Severitatea acestei boli variaza de la asimptomatica pana la fulminanta, cu decesul pacientului . Studiile epidemiologice au demonstrat ca miocardita este o boala ce apare sporadic la copii, iar cel mai frecvent este cauzata de virusul coxsackie B. Cand miocardita este clinic manifesta (indiferent care este cauza ei de aparitie) semnifica faptul ca procesul patologic (inflamatia tisulara si necroza miocardica) a afectat functionarea normala a muschiului inimii. Cel mai frecvent este afectata functia sistolica a ventriculului stang (acesta devine incapabil de a ejecta in mod corespunzator sangele care se acumuleaza) si apare ulterior dilatarea cavitatii si hipertrofia cordului. In timp se instaleaza insuficienta cardiaca congestiva ce se poate complica cu edem pulmonar secundar. Mortalitatea si morbiditatea acestei boli sunt importante in populatie (desi boala ramane destul de rara) si trebuie amintite. Miocardita acuta poate ucide 20 - 30% din pacienti. Un procent variabil, dar care nu trebuie neglijat, din copiii care au supravietuit miocarditei ramane cu cardiomiopatie cronica dilatativa ce trebuie tratata. Daca aceasta evolueaza, in timp pacientii pot avea indicatie de transplant cardiac. O parte din pacienti necesita operatie si transplant datorita simptomelor severe ale insuficientei cardiace congestive. Unii copii cu miocardita mor in timpul fazei acute sau dupa ce insuficienta cardiaca se instaleaza. Frecventa acestor situatii in populatia pediatrica este dificil de stabilit deoarece miocardita nu se diagnosticheaza intotdeauna usor. Cauze Miocardita apare destul de rar la copii, iar cand apare este, cel mai frecvent, cauzata de infectii virale cu virusuri care au tropism pentru miocard: influenza, Coxsakie, adenovirusuri. Cele mai frecvente sunt insa adenovirusurile si virusul Epstein Barr. Alte virusuri cu potential infectant sunt: - Echovirusurile; - Virusul hepatic B; - HIV; - Varicela; - Virusul poliomielitei; - Rubeola; - Parvovirusul B19. Dintre bacterii, cel mai frecvent sunt citate infectiile cu: - Klebsiella; - Leptospira; - Salmonella; - Brucella; - Streptococ; - Pneumococ; - Meningococ; - Sifilis; - Bacilul Koch. Infectiile parazitare si fungice care pot avea si afectare miocardica sunt in principal: - Toxoplasmoza; - Amibiaza; - Boala Chagas; - Actinomicoza; - Histoplasmoza; - Schistosomiaza; - Rickettsioza;

9
- Tripanosomiaza. Alte etiologii ale miocarditei sunt: 1. Toxice - Veninul de scorpion. 2. Medicamentoase - miocardita poate sa apara secundar adminstrarii pe termen lung a: ciclofosfamidei, fenilbutazonei, acetazolamidei, amfotericinei B, tetraciclinei, izoniazidei, fenitoinei, penicilinei, sulfonamidelor. 3. Reactii de hipersensibiliate sau/si boli autoimune - dermatomiozita, colita ulcerativa, lupus eritematos sistemic, artrita reumatoida, boala Kawasaki. 4. Expunerea la radiatii. Miocardita pediatrica este mult mai severa in cazul nou nascutilor si copiilor mici (cu varsta mai mica de 2 ani). Cand apare o agresiune (indiferent de natura ei - bacteriana, virala sau parazitara) organismul secreta, prin celulele sistemului imun, anumite substante cu scopul de a lupta impotriva acestor boli. Daca infectia se extinde si la inima, celulele imune patrund in muschiul cardiac. Substantele secretate, desi sunt eficiente in a distruge organismul patogen, au actiune si asupra tesutului cardiac. Astfel, se combina cu toxinele secretate de agentul infectios si determina inflamarea si/sau necrozarea zonei respective. In plus, in stadiile de vindecare a miocarditei, tesutul este invadat de celule speciale (fibroblaste) care inlocuiesc miocitele distruse. Se formeaza astfel zone de cicatrici care vor altera ireversibil arhitectura miocardului si astfel, in timp, pe un miocard profund modificat (din punct de vedere al structurii si functiei) se va dezvolta insuficienta cardiaca congestiva. Simptomatologie In etapele initiale ale bolii simptomele pot fi foarte putine si slab exprimate clinic. La nou nascuti si sugari simptomele apar brusc si pot include: - Stare anxioasa; - Alimentare dificila (refuzul de a se alimenta); - Febra, stare generala alterata (si alte simptome sugestive pentru o infectie); - Edeme; - Diureza scazuta (semn ce anunta complicatii renale); - Tegumente palide, extremitati reci; - Tahipnee; - Tahicardie; - Cianoza; - Varsaturi. Copii cu varsta peste 2 ani pot prezenta: - Dureri periombilicale; - Greata; - Dureri retrosternale; - Tuse, dispnee; - Iritabilitate; - Astenie; - Edeme gambiere. Exista o serie de factori care influenteaza simptomatologia pacientului, cum ar fi: - Agentul etiologic; - Varsta; - Sexul; - Stare de imunocompetenta a organismului. Desi poate fi asimpotmatica sau paucisimptomatica, miocardita are si o forma fulminanta, ce poate cauza moartea pacientului. Consultarea unui specialist Parintii sunt sfatuiti sa se prezinte cu copilul cat mai repede la medic daca prezinta semne si simptome sugestive pentru o infectie sau pentru o afectiune cardiaca. Investigatii paraclinice Miocardita pediatrica poate fi foarte dificil de diagnosticat deoarece semnele si simptomele sunt nespecifice si sunt asemanatoare altor boli cardiace sau unor afectiuni pulmonare si infectii sistemice. Examenul fizic al pacientului poate releva: - Zgomote cardiace anormale (sufluri); - Tulburari de ritm (tahicardiii); - Plamani congestionati; - Extremitai reci si palide; - Tahipnee; - Semne de insuficienta cardiaca congestiva; - Semne de infectie (febra, eruptii cutanate, conjunctivita, disfonie, dureri articulare).

10
La copii mici poate exista hepatomegalie. Nou-nascutii sunt adesea foarte agitati, pot avea detresa respiratorie si semne de sepsis, pot fi somnolenti, hipotoni si pot sa faca si convulsii (daca exista afectare importanta de sistem nervos central). La copii mai mari la examenul fizic se observa: anorexie, tahipnee, wheezing, diaforeza. Daca debitul cardiac este foarte scazut, se instaleaza acidoza si chiar moartea (daca pacientul este adus tardiv la spital si tratamentul nu poate fi administrat precoce). Adolescentii cu miocardita prezinta o scaderea a tolerantei la efort, astenie, maleza, dureri toracice, febra moderata . Investigatiile paraclinice care se efectueaza pentru a stabili un diagnostic de certitudine sunt: 1. Ecocardiografia Este o investigatie foarte utila, care nu are reactii adverse asupra organismului in crestere al copilului. Diagnosticul este pus daca se observa activitate ventriculara diminuata si dilatarea a minim unei cavitati cardiace. Ecocardiogafia este utila si in realizarea diagnosticului diferential cu boli cardiace congenitale sau cu revarsatul pericardic. 2. Electrocardiograma (EKG) Pacientul poate sa prezinte tahicardie sinusala, sau/si aritmii (apar in peste 80% din din cazuri). Ele pot sa fie corelate cu prezenta ischemiei miocardice, dar sunt considerate ca fiind mai putin sugestive pentru o miocardita. 3. Alte investigatii si analize de laborator pe care medicul le poate cere sunt: - Hemoleucograma; - Teste serologice si determinari de autoanticorpi; - Teste hepatice; - Uree, creatinina; - Reactantii de faza acuta (fibrinogen, viteza de sedimentare a hematiilor - VSH, proteina C reactiva); - Radiografie cardiopulmonara - poate arata cardiomegalie si edem pulmonar. 4. Biopsie miocardica Este o investigatie destul de controversata la copii (la adulti reprezinta standardul de aur in diagnostic si este cea care pune diagnosticul de certitudine). Ea are anumite riscri daca este efectuata la un pacient in stare acuta sau instabila. De obicei se recolteaza un fragment tisular din ventriculul drept. Deoarece miocardita poate fi focala (exista zone lezionare doar in anumite regiuni) si afecteaza mai frecvent ventriculul stang, un rezultat negativ la biopsie nu exclude diagnosticul. Scopul realizarii biopsiei miocardice este de a stabili cu cat mai mare precizie diagnosticul de miocardita si, de asemenea, de a clasifica si a stadializa boala ca acuta, subacuta sau cronica. 5. Diagnosticul diferential Se realizeaza cu: - stenoza aortica, - tumori cardiace, - cardiomiopatie dilatativa, - deficit de carnitina, - coarctatie de aorta, - fibroelastoza endocardica, - pericardita. Tratament Miocardita nu are un tratament curativ ci doar simptomatic si paleativ. In unele cazuri miocardita se vindeca spontan in timp. Scopul tratamentului este de a sustine functiile miocardului si de a trata cauza de fond a miocarditei. In faza acuta, pacientii trebuie internati in spital chiar si daca simptomele sunt usoare (de detresa respiratorie sau insuficienta cardiaca) deoarece starea lor se poate decompensa foarte rapid. In acest stadiu al bolii scopul tratamentului este de a reduce nevoile hemodinamice ale cordului. Daca pacientul are insuficienta cardiaca congestiva manifesta, tratamentul este asemanator, din punct de vedere al claselor medicamentoase, cu cel al adultului. Sunt indicate diuretice, medicamentele inotrop pozitive si vasodilalatoarele. 1. Inotrop pozitivele Sunt medicamente care cresc frecventa si forta de contractie a muschiului cardiac si au indicatie in insuficienta cardiaca congestiva pentru a mentine functionarea acestuia in parametrii corespunzatori. Unii agenti inotropi au si proprietati vasodilatatoare sau de ameliorare a relaxarii miocardice. 2. Diureticele Pot fi administrate concomitent pentru a reduce incarcare lichidiana a organismului. Ele promoveaza eliminarea din organism a apei si electrolitilor pe cale renala si sunt indicate in cazul pacientilor cu afectare cardiaca, dar si renala sau pulmonara (ca urmare a complicarii miocarditei acute). Alte medicamente ce pot fi administrate, in functie de cauza de aparitie si evolutia pacientului, sunt: - Antibiotice; - Antiinflamatoare nesteroidiene; - Imunoglobuline intravenos (acestea stimuleaza organsimul sa lupte impotriva infectiilor); - Antiaritmice; - Anticoagulante - sunt utile pentru a preveni aparitia de trombi si ocluzie ulterioara a vaselor. Sunt indicate in special pacientilor cu disfunctie severa a ventricului stang si celor cu tromboza cardiaca documentata. In unele cazuri se poate ajunge chiar si la tratament chirurgical (in special daca este vorba de insuficienta cardiaca cronica congestiva), cand se poate incerca reducerea in volum a ventricului stang sau chiar transplantul cardiac. Tratamentul chirugical in cazul copiilor este recomandat doar daca tratamentul medicamentos esueaza si pacientul are simptome grave.

11
Recomandari dietetice Pacientii sunt sfatuiti sa evite dietele bogate in sare. Regimul alimentar al copiilor trebuie sa fie bogat in calorii si nutrienti necesari unei cresteri normale. In timpul fazei acute a miocarditei se recomanda odihna, deoarece numeroase studii au aratat ca activitatea fizica in timpul viremiei acute poate potenta boala.

Prognostic Prognosticul depinde foarte mult de starea generala de sanatate a pacientului, de varsta, sex, etiologie si severitatea in momentul prezentarii la medic. Daca sunt tratati corect si rapid si mai ales daca sunt adusi la spital la timp, majoritatea pacientilor se amelioreaza. Totusi, unii pacienti raman cu sechele cardiace importante. Prognostic rezervat il au nou-nascutii: in cazul lor miocardita se poate complica si starea se decompenseaza rapid, ducand chiar la moartea pacientului. Unele studii raporteaza o mortalitate de 76% in cazul nou- nascutilor. Prognosticul copiilor mai mari este mai bun, in aceste cazuri mortalitatea variind intre 10- 25%. Aproximativ 25% din pacientii care au miocardita clinic manifesta fac in timp cardiomiopatie cronica dilatativa si pot avea indicatie de transplant de cord. Cauza miocarditei influenteaza in mod cert prognosticul. De exemplu, pacientii cu anomalii structurale si aritmii secundare miocarditei difterice au un prognostic rezervat. Prognosticul pe termen lung este bun la supravietuitori - majoritatea se recupereaza in intregime iar tratamentul poate fi intrerupt dupa 2 ani. Complicatii Cele mai frecvente complicatii care pot sa apara in aceste cazuri sunt: - Dilatarea cordului cu afectarea functiei sale; - Insuficienta cardiaca congestiva; - Aritmii. Prevenire Nu exista metode preventive specifice, insa tratarea prompta si corecta a infectiilor cu risc, evitarea unor medicamente ce pot determina ca reactie adversa aparitia miocarditei pot proteja impotriva acestei afectiuni. Endocardita infectioasa Endocardita infectioasa este o boala care determina aparitia de vegetatii la nivelul endocardului, in special la nivelul valvelor, cu perturbarea functionalitatii normale a acestora. Infectia implica de obicei existenta unei valve cardiace anterior lezate; infectia se poate grefa si pe un defect septal sau direct pe peretele endocardului. Netratata, boala este fatala. Cordul este format din trei structuri dispuse de la interior catre exterior astfel: endocardul, miocardul (structura musculara cu rol contractil) si pericardul. Endocardita poate fi impartita in trei mari categorii:

endocardita valvelor native. endocardita la perosanele care fac abuz de substante intravenoase. endocardita persoanelor cu proteza valvulara.

Endocardita infectioasa poate fi determinata de o multitudine de agenti patogeni, cu evolutie acuta sau subacuta. Staphilococcus aureus produce endocardita acuta, pe o valva anterior nelezata, cu evolutie rapida, distructiva si fatala (in mai putin de 6 saptamani), daca nu este tratata la timp. Endocardita cu evolutie subacuta este cel mai adesea determinata de Streptococi viridans, aceasta aparand pe o valva anterior lezata; in absenta tratamentului, necesita o evolutie de aproape un an de zile pentru a fi fatala. Terapia endocarditei va fi dirijata in functie de microorganismul care determina infectia. Endocardita valvelor native Majoritatea cazurilor de endocardita sunt provocate de streptococi, enterococi sau stafilococi. Streptococii (streptococii viridans, bovis) determina mai mult de jumatate din imbolnavirile de endocardita valvulara primitivala, la pacientii care nu fac abuz de substante intravenoase.

12
Streptococii -hemolitici grup A sau B , atunci cand provoaca infectie, ataca valvele cardiace normale (sau lezate), producand distructia rapida, cu formarea de vegetatii mari la nivelul acestora. Enterococii determina mai frecvent endocardita infectioasa la barbatii de peste 60 ani; ei provin de obicei de la nivelul tractului gastrointestinal, uretrei sau cavitatii bucale; sunt rezistenti la terapia cu Penicilina G. Stafilococii (S.aureus, S.epidermidis) ataca valvele cardiace lezate sau normale, determinand endocardita infectioasa cu evolutie fulminanta si distructiva. Endocardita infectioasa mai poate fi produsa de microorganismele apartinand grupului HACEK = bacterii provenite din flora orofaringelui si care conduc la aparitia de vegetatii foarte mari la nivel valvular. In general putem afirma ca aproape orice tip de bacterie poate determina endocardita infectioasa cu manifestare acuta sau subacuta. Foarte rar endocardita valvulara primitiva poate fi produsa de fungi. Infectia cu Candida sau Aspergillus se manifesta adesea la pacienti cu catetere intravasculare care au primit terapie indelungata cu antibiotice cu spectru larg. Endocardita valvulara primitiva afecteaza rar copii, dar foarte frecvent afecteaza barbatii cu varsta peste 50 ani. Majoritatea pacientilor au o leziune valvulara preexistenta pe care se grefeaza infectia. In principal este lezata valva mitrala (bicuspida) si foarte rar valva tricuspida. Endocardita la persoanele care fac abuz de substante injectabile intravenos Endocardita apare frecvent la barbatii tineri care abuzeaza de droguri injectabile. Microorganismul infectant provine in cele mai multe cazuri de la nivelul pielii, fiind introdus in torentul sanguin in momentul administrarii drogului injectabil. Mai mult de jumatate din infectii sunt determinate de S. aureus. Evolutia infectiei este de obicei acuta si de multe ori este determinata de mai multe microorganisme. Endocardita protezelor valvulare Orice proteza valvulara predispune la aparitia endocarditei infectioase, cu vindecare dificil de realizat. Cei mai multi pacienti sunt barbati cu varsta peste 60 ani, anterior protezati chirurgical. Proteza valvei aortice determina un risc mai mare de infectie decat cea a valvei mitrale, infectia localizandu-se la nivelul liniei de sutura chirurgicala. Contaminarea valvei in timpul interventiei chirurgicale va conduce la aparitia endocaditei cu debut precoce. Agentul etiologic cel mai frecvent implicat in infectiile cu debut precoce sau tardiv (postoperator) este S. aureus. Fungii pot provoca formarea de vegetatii mari la nivelul protezei, care vor impiedica functionarea normala a acesteia. Patogenie Endocardita infectioasa determina aparitia de vegetatii la nivelul valvelor cordului sau oriunde la nivelul endocardului. Vegetatiile patologice se formeaza prin colonizarea de catre bacterii a vegetatiilor formate anterior, din trombocite (plachet sanguine) si fibrina. Orice leziune a endocardului favorizeaza aparitia vegetatiilor sterile care ulterior vor fi invadate de microorganisme. Bacteriile astfel cantonate cu greu vor putea fi distruse de celulele sitemului imunitar. Endocardita infectioasa se manifesta de obicei la nivelul cordului stang, in zonele cu presiune ridicata a sangelui, mai frecvent la cei cu insuficienta valvulara decat la cei cu stenoza valvulara. Leziunea va fi dispusa pe fata atriala a valvei mitrale. Manevrele stomatologice care produc traumatisme favorizeaza patrunderea in circulatie a streptococului viridans, cu aparitia bacteriemiei (primul pas in declansarea endocarditei infectioase). Alte manevre chirurgicale, cum ar fi: interventii la nivelul prostatei, manevre de cistoscopie, cateterizarea uretrala (montarea unei sonde urinare), interventii chirurgicale genitale etc, pot conduce la aparitia unei bacteriemii (prezenta bacteriei in sange) cu enterococi sau bacili gram-negativi. De asemenea, o infectie stafilococica la distanta (infectie tegumentara) poate fi cauza aparitiei unei endocardite stafilococice. Simptomatologia endocarditei se datoreaza existentei acestor vegetatii valvulare si declansarii de catre infectie a unor raspunsuri imune importante. Vegetatiile determinate de fungi, de dimensiuni considerabile, pot chiar obstrua un orificiu valvular. Alta situatie este reprezentata de distructia valvei, urmata de instalarea unei insuficiente valvulare (exemplu: infectia cu S.aureus). Vindecarea se face cel mai adesea cu sechele (stenoza sau insificienta). Infectia se poate agrava prin afectarea miocardului. Unele vegetatii se pot rupe; fragmentele rezultate vor fi purtate de torentul sangvin catre alte organe, unde vor produce embolii (vor obstrua un vas) si infarctizari: creier, rinichi, splina, ficat, plaman. Pacienti cu endocardita infectioasa au in sange anticorpi indreptati impotriva bacteriei care a provocat infectia. Acesti anticorpi vor forma complexe imune (anticorp-antigen), care se vor depune la nivel renal si vor determina aparitia glomerulonefritei si ulterior chiar a insuficientei renale. Manifestari clinice

13
Debutul simptomelor depinde de virulenta agentului patogen (capacitatea microorganismului de a invada organismul si de a se inmulti in mediul intern). In cazul microorganismelor foarte virulente (S. aureus), debutul este acut, cu febra inalta. In unele situatii, debutul poate fi lent progresiv, cu afectarea starii generale a pacientului si febra moderata. Aproape toti pacientii cu endocardita infectioasa prezinta febra moderat crescuta - 39,4 grade Celsius, artralgii (dureri articulare) si mialgii (dureri musculare). Datorita afectarilor valvulare, la ascultatia cordului se constata prezenta suflurilor cardiace (zgomote anormale). In endocardita cu evolutie indelungata poate sa apara splenomegalia (marirea de volum a splinei) sau petesii la nivelul mucoasei bucale sau a extremitatilor superioare. Subunghial se pot observa striuri liniare, denumite si hemoragii in aschie. Pe pulpa degetelor vor aparea noduli mici si duri, denumiti noduli Osler c are pot persista cateva zile. Alte leziuni in endocardita infectioasa: leziunile Janeway (hemoragii mici pe talpi si palme), dar si degetele hipocratice la unii pacienti cu boala avansata. Endocardita cu fungi poate determina aparitia de embolii la nivelul arterelor femurale; embolia pulmonara apare de obicei la narcomani, ca urmare a afectarii cordului drept. Infectia fungica are drept rezultat formarea unor anevrisme care se pot rupe, cu consecinte fatale. Embolii mobilizati de la nivelul cordului stang se pot cantona la nivel cerebral, producand manifestari ischemice si semne neurologice. Datorita afectarii valvelor si miocardului, endocardita se poate solda cu insuficienta cardiaca, instalata in timpul evolutiei bolii sau dupa vindecarea infectiei. Rinichiul este si el afectat, datorita depunerii de complexe imune circulante la nivelul glomerurului renal, putandu-se ajunge chiar la insuficienta renala. Examene de laborator Pacientul cu endocardita infectioasa este anemic (anemie normocroma normocitara). Se constata cresterea numarului de globule albe (leucocite), iar in urina vom decela proteinurie si hematurie microscopica (urme de proteine si sange). VSH-ul este crescut in peste 90% din cazurile de endocardita. Mai mult de jumatate dintre pacienti prezinta factor reumatoid pozitiv. Complementul seric este scazut (sistemul complement este implicat in distrugerea bacteriilor) si se constata prezenta complexelor imune circulante. Caracteristica endocarditei este prezenta bacteriilor (bacteriemie) sau fungilor in sange, cu pozitivarea hemoculturilor in peste 90% din cazuri. Ecocardiografia este utila in stabilirea diagnosticului, deoarece permite aprecierea leziunilor valvulare si murale ale cordului, precum si existenta vegetatiilor, localizarea si marimea acestora. Diagnostic Pentru diagnosticul endocarditei infectioase, au fost propuse o serie de criterii clinice care depind de rezultatele hemoculturii si ecocardiografiei. Existenta unei stari febrile de durata sau prezenta unui suflu la un pacient consumator de droguri injectabile sau protezat valvular trebuie sa ridice suspiciunea de endocardita infectioasa. Diagnosticul de endocardita trebuie confirmat prin prezenta hemoculturilor pozitive si/sau a semnelor ecocardiografice sugestive, altfel ne vom orienta catre o alta cauza generatoare de febra. Pentru a stabili diagnosticul precis, trebuies respectate criteriile impuse la nivel international astfel:

doua criterii majore. un criteriu major + trei criterii minore sau cinci criterii minore.

1.Criterii majore de diagnostic a endocarditei infectioase:

hemoculturi pozitive din doua probe distincte lezarea endocardului demonstrata prin ecocardiografie.

2.Criterii minore de diagnostic a endocarditei infectioase:

leziune valvulara sau consum de droguri injectabile febra, mai mare de 38 grade Celsius emboli arteriali majori glomeruronefrita, noduli Osler, factor reumatoid hemoculturi pozitive (in alte conditii decat cele de la punctul 1) semne ecografice (altele decat cele de la punctul 1).

14
Tratament Principiul terapeutic care trebuie aplicat in endocardita consta in urmarirea eradicarii tuturor microorganismelor cantonate la nivelul vegetatiilor endocardice. Rezultate bune se pot obtine prin administrarea de penicilina, vancomicina sau cefalosporine in concentratii care sa permita sterilizarea vegetatiilor. Pentru o actiune mai eficienta, antibioticele vor fi administrate parenteral. O evolutie subacuta are cel mai adesea la baza o infectie cu enterococi, pe cand o evolutie acuta, fulminanta, este cel mai adesea produsa de S.aureus. Pana la obtinerea rezultatelor hemoculturii se va practica o terapie empirica, urmand ca dupa aflarea rezultatelor hemoculturii terapia sa se faca tintit. Streptococii raspund bine la regimurile cu Penicilina G, la care se poate adauga Gentamicina pentru un efect bactericid mult mai rapid. Daca pacientul este compliant, dupa externare, acesta poate continua terapia la domiciliu cu foarte bune rezultate. Uneori, esecul terapiei antimicrobiene va fi urmat de o interventie chirurgicala care urmareste protezarea valvulelor ce nu pot fi altfel sterilizate; in alte situatii este necesara inlocuirea protezei valvulare, daca infectia s-a produs cu microorganisme, altele decat streptococii. Evolutie si prognostic Tratamentul cu antibiotice va conduce la diminuarea febrei dupa sapte zile de terapie. Repetarea hemoculturilor va arata negativarea acestora dupa cateva zile de tratament. Administrarea de antibiotice poate cauza ,,febra medicamentoasa si rash cutanat. Rash-ul cutanat va fi combatut prin administrarea de antihistaminice. Nu se vor utiliza anticoagulante pentru incercarea de a preveni emboliile generate de fragmente desprinse din vegetatii, datorita riscului de hemoragie. Recaderile pot fi detectate prin repetarea hemoculturilor, cand reapar manifestari clinice sugestive. Prognostic Exista o serie de factori care orienteaza catre un prognostic nefavorabil al bolii:

infectie alta decat cea streptococica. instalarea insuficientei cardiace. afectarea valvei aortice. infectia aparuta pe o proteza valvulara. varsta inaintata a pacientului sau abcesele localizate la nivelul inelului valvular sau la nivelul miocardului. Rata de vindecare este mai mare de 90%, iar decesele se datoreaza de obicei insuficientei cardiace, embolismului pulmonar sau insuficientei renale. Endocardita determinata de fungi si cea cu vegetatii mari au un prognostic rezervat. Pentru pacientii cu leziuni valvulare preexistente se recomanda un regim profilactic, inainte de a fi supusi unor manevre medicale ce pot determina bacteriemie. Se va utiliza profilaxia in cazul existentei unor afectiuni valvulare sau congenitale, proteze intracardiace sau in cazul unor episoade anterioare de endocardita. Se recomanda o igiena bucala riguroasa la cei cu proteze valvulare sau la cei cu leziuni predispozante pentru endocardita. Acesti pacienti vor beneficia de profilaxie cu 3 g de Amoxixilina, cu administrare orala inainte de o interventie stomatologica si 1,5 g dupa interventia stomatologica. Pacientii cu catetere intracardiace sau cei cu pacemakeri amplasati transvenos, nu necesita profilaxie pentru endocardita.

- See more at: http://www.romedic.ro/endocardita-infectioasa#sthash.USaps8CE.dpuf Endocardita este o infectie a valvelor inimii sau a stratului sau intern (endocardul). Apare cel mai frecvent la pacientii care au deja o afectiune valvulara preexistenta sau o valva artificiala. Cauze Endocardita e cauzata de bacterii (rareori fungi) care intra in circulatia sangvina si colonizeaza interiorul inimii, de obicei valvele cardiace. Bacteriile patrund in circulatia sangvina pe mai multe cai, inclusiv in timpul unor interventii in sfera stomatologica sau operatii chirurgicale. Spalatul pe dinti sau chiar curatarea dintilor cauzeaza patrunderea bacteriilor in torentul sangvin, daca pacientul nu are grija de dintii sai. Factori de risc Daca inima e normala, exista un risc mai mic de a dezvolta endocardita. Totusi, daca exista o problema cardiaca care cauzeaza o curgere anormala a sangelui, aceasta creste probabilitatea ca bacteriile sau fungii sa se ataseze de tesutul cardiac, crescand astfel foarte mult riscul de endocardita.

15
Unele conditii clinice care prezinta un risc crescut sunt: defecte cardiace, defecte valvulare cardiace, cardiomiopatia hipertrofica si valvele cardiace artificiale. Alti factori de risc includ: - endocardita infectioasa in antecedente - hemodializa, care e o purificare mecanica a sangelui - injectarea de droguri: riscul e dat de acele murdare sau infectate - SIDA (sindromul de imunodeficienta umana dobandita): scade capacitatea de a lupta impotriva infectiei.

Simptome Majoritatea pacientilor cu endocardita au simptome care incep la doua saptamani dupa infectare. Primele apar simptomele nespecifice, asemanatoare celor din gripa, cum ar fi fatigabilitatea (oboseala) sau febra joasa. Infectiile cu o tulpina bacteriana mai agresiva, produc simptome ce pot fi mai severe (cum ar fi febra inalta) si apar cu mai multa repeziciune, in decurs de cateva zile. Daca simptomele persista, mai ales daca exista conditii clinice cu risc crescut pentru endocardita, ar trebui consultat medicul. Simptomele includ: - febra si frisoane - fatigabilitate - pierdere in greutate - transpiratii nocturne - dureri articulare - tuse persistenta si dispnee (respiratie cu dificultate) - sangerari sub unghii - petesii (mici pete violacee sau rosii sub piele). Medicul poate comunica pacientului, daca acesta are un risc crescut de a face endocardita inainte de a face orice investigatie sau interventie medicala, chirurgicala sau stomatologica. Medicul curant poate da pacientului un card pe care sa fie scris ca acesta are nevoie de profilaxie cu antibiotice inainte de a se supune unor diferite proceduri medicale. Simptome de insuficienta cardiaca pot apare daca valva cardiaca e afectata sever. Investigatii Primul pas in diagnosticarea unei endocardite este anamneza (istoricul medical) si un examen clinic. Poate fi nevoie de mult mai multe teste pentru a diagnostica endocardita. Acestea includ: - hemoculturi (culturi din sange): sunt recomandate trei hemoculturi pentru a identifica bacteriile sau fungii din torentul sangvin; totusi, trei hemoculturi nu reusesc uneori sa detecteze garmenii care au cauzat endocardita si e nevoie de alte teste - ecocardiografia, inclusiv ecocardiograma transtoracica si ecocardiograma trensesofagiana; aceste teste se folosesc de sunete cu frecventa inalta pentru a va putea reda o imagine a inimii; pot depista zone infectate, defecte valvulare cardiace si alte defecte - electrocardiograma (EKG, ECG): un EKG poate descoperi daca ritmul inimii este regulat (endocardita poate cauza anomalii de ritm). Este posibil sa fie nevoie si de alte teste pentru a identifica complicatiile endocarditei. Aceste teste pot include: - radiografia toracica, care poate arata daca inima este marita sau daca exista semne de insuficienta cardiaca - analiza urinei, care poate arata daca exista sange si proteine in urina - computer tomograf sau IRM: aceste teste pot arata daca cheagul de sange cauzat de endocardita a determinat aparitia unui atac vascular cerebral si pot fi folositoare in luarea unei decizii de tratament - cateterizarea cardiaca: acest test poate fi util daca e nevoie de o operatie de schimbare de valva datorata endocarditei, fiind folosit inainte de operatia de inlocuire de valva pentru a determina riscul de boala coronariana ischemica.

Tratament Exista trei scopuri principale la tratarea endocarditei: distrugerea rapida a infectiei, reparatia sau inlocuirea valvei (daca e nevoie) si tratamentul complicatiilor. Tratament medicamentos Daca pacientul sufera de endocardita este nevoie de mai multe saptamani de tratament cu unul sau mai multe antibiotice. Initial, tratamentul va fi efectuat in spital, pentru ca antibioticele sunt administrate intravenos (in perfuzie) si pot fi necesare si alte teste in timpul tratamentului. In momentul in care febra a disparut si pacientul este stabil tratamentul antibiotic intravenos se poate continua acasa, cu ajutorul unei asistente medicale. Antibioticele sunt de obicei administrate pentru 4-8 saptamani, dar unii pacienti au nevoie de doar 2-4 saptamani de

16
tratament. E nevoie ca antibioticele sa fie administrate in cantitati suficient de mari si pe o perioada de timp destul de indelungata pentru a distruge bacteriile. Dupa dozele initiale de antibiotice intravenoase, medicul poate recomada antibiotice cu administrare orala (pe gura). Este important sa se urmeze tratamentul cu rigurozitate, pana la ultima doza de antibiotic. Daca simptomele revin, trebuie anuntat medicul imediat. Probabil e nevoie de doze suplimentare de antibiotic daca testele arata ca bacteriile nu au fost indepartate in totalitate. Daca endocardita e cauzata de o ciuperca, e nevoie de un antifungic intravenos. Totusi, de obicei la endocardita fungica pacientii au nevoie de operatie pentru inlocuirea valvei cardiace. Tratament chirurgical Daca valvele cardiace sunt afectate sever datorita endocarditei sau daca o infectie se dezvolta pe suprafata valvei artificiale, se poate sa fie nevoie de interventii chirurgicale pentru repararea sau inlocuirea valvei. Tratamentul complicatiilor Daca apar complicatii datorate endocarditei, cum ar fi insuficienta cardiaca sau atacul vascular cerebral, se poate sa fie nevoie de tratament suplimentar pentru acestea. Tratamentul pentru endocardita este in general ghidat de un medic specialist in boli infectioase. Un cardiolog poate fi de asemenea implicat in tratament daca musculatura cardiaca sau valvele cardiace sunt afectate. Este nevoie de un chirurg cardiovasular pentru a efectua operatia de inlocuire de valva. Tratament ambulator (la domiciliu) In momentul in care starea clinica a pacientului se stabilizeaza, acesta poate merge acasa, unde e posibil sa continue tratamentul antibiotic intravenos. O asistenta medicala poate arata pacientului cum sa-si administreze antibioticele si cum sa aiba grija de cateter (tubul de perfuzie intravenoasa). Pacientul trabuie sa fie atent si sa informeze medicul despre aparitia unor simptome ca febra, frisoanele si sa ceara un consult la aparitia acestora sau a altor simptome noi. Profilaxie Daca pacientul are factori de risc pentru dezvoltarea unei endocardite, va fi nevoie de administrarea de antibiotice preventiv, inaintea unor interventii medicale, stomatologice sau chirurgicale, care pot cauza patrunderea bacteriilor in torentul sangvin. O inima si structuri valvulare normale scad riscul de a face endocardita. Totusi, daca exista o problema cardiaca care cauzeaza o curgere anormala a sangelui, aceasta creste probabilitatea ca bacteriile sau fungii sa se ataseze de tesutul cardiac. Aceasta creste riscul de a face endocardita. Unele conditii clinice care prezinta un risc crescut sunt: defecte cardiace, defecte valvulare cardiace, cardiomiopatie hipertrofica si valvele cardiace artificiale. De asemenea, endocardita in antecedente sau SIDA sau orice stare de imunosupresie (capacitate scazuta a organismului de a lupta cu infectia) cresc mult riscul de a dezvolta endocardita. Pacienul trebuie sa informeze toti medicii care il trateaza, despre conditia sa inainte sa faca orice interventie medicala, stomatologica sau chirurgicala care sa-l expuna riscului de a face endocardita. Va fi probabil nevoie sa se faca antibioterapie profilactica inainte de interventii stomatologice, interventii chirugicale in sfera stomacului, cavitatii bucale, intestinului, prostatei sau a vezicii biliare. Aceste interventii cresc riscul de a face endocardita. Medicul curant poate da pacientului un card pe care sa fie scris ca acesta are nevoie de profilaxie cu antibiotice inainte de a se supune unor diferite proceduri medicale. Daca pacientul are un risc crescut de a face endocardita, este necesara o igiena orala foarte buna. Spalatul pe dinti si folosirea atei dentare trebuie efectuate zilnic, iar controalele de rutina la stomatolog trebuie facute de 2 ori pe an. Ce este pericardita? Pericardita este cauzata de o inflamare sau o infectie a pericardului, saculetul subtire (membrana) care inveleste inima. In acea regiune apare o cantitate mica de lichid, intre straturile interioare si cele exterioare ale pericardului. De cele mai multe ori, cand pericardul se inflameaza, cantitatea lichidului dintre aceste doua straturi creste, cauzand o efuziune pericardica. In cazul in care cantitatea lichidului creste rapid, efuziunea (efuziune = presiune) cauzata poate impiedica inima sa functioneze in mod normal. Aceasta afectiune este denumita tamponada pericardica. Ce poate cauza pericardita? La copii, pericardita poate apare, cel mai probabil, dupa o interventie chirurgicala de reparare a defectelor cardiace congenitale (prezente la nastere) sau a bolilor cardiace dobandite. Cu toate acestea, alte cauze ale pericarditei pot fi urmatoarele:

Infectii (virale, bacteriale, fungice, parazitare) Ranirea sau traumatisme ale cutiei toracice Disfunctii ale tesutului conjunctiv, cum ar fi lupusul eritematos sistemic

17
Care sunt simptomele pericarditei? Urmatoarele sunt cele mai cunoscute simptome ale pericarditei. Cu toate acestea, fiecare copil poate resimti simptomele in mod diferit. Simptomele pot include:

Durere in piept care: o Poate fi simtita, in mod special, in spatele sternului iar, uneori, sub clavicula, gat si umarul stang. o Este o durere ascutita, intepatoare, in regiunea centrala sau in partea stanga a pieptului, care creste in timp ce copilul inspira adanc si, de obicei, scade in cazul in care copilul sta in picioare sau se inclina in fata. Febra scazuta Iritabilitate Oboseala Pierderea apetitului Aritmie

Exista posibiltatea ca micutii sa nu poata descrie faptul ca simt o durere in piept sau sa explice exact ceea simt. Uneori, simptome nespecifice, cum ar fi iritabilitatea, pierderea apetitului sau oboseala, vor fi tot ceea ce copilul va putea descrie. Simptomele pericarditei pot semnala alte probleme medicale sau ale inimii. Consultati medicul intotdeauna pentru un diagnostic. Cum este diagnosticata pericardita? Doctorul copilului tau poate auzi sunetele anormale ale inimii, ce se produc atunci cand membranele pericardului sunt iritate. Pe langa istoricul medical complet si examenul pediatric, testele pentru diagnosticarea pericarditei pot include:

Teste de sange. Acestea sunt facute pentru a evalua gradul de inflamare. Radiografie toracica. Un examen medical in care se folosesc raze X pentru producerea unor imagini ale organelor interne, oaselor si ale tesutului. Ecocardiografia. O procedura pe baza ultrasunetelor ce evalueaza structura si functionarea inimii, in care sunt folosite sunete, pentru a produce o filmare a inimii si a valvelor acesteia. Electrocardiograma. Un examen medical simplu prin care este detectata si inregistrata activitatea electrica a inimii.

Tratarea pericarditei Tratamentul specific pentru pericardita va fi stabilit de medicul copilului tau in functie de:

Varsta copilului, starea generala de sanatate si istoricul medical Extinderea bolii Cauza bolii Gradul de tolerare pentru anumite medicamente, proceduri sau terapii Asteptari asupra evolutiei bolii Opinia sau preferintele tale

Scopul tratamentului impotriva pericarditei este stabilirea si eliminarea cauzei bolii. Tratamentul poate include:

Medicamente, cum ar fi analgezicele, antiinflamatoare si antibiotice Aspirarea (indepartarea) excesului de lichid Interventii chirurgicale Sursa: http://www.7p.ro/Default.aspx?PageID=1462#ixzz2l0pIr9Hu

Pericardita inflamatie a celor doua foite ale pericardului seros. Cele mai multe pericardite sunt de origine infectioasa. Unele pot totusi sa evidentieze o conectivita (boala a tesutului conjunctiv al diverselor organe) sau uneori un cancer. Se disting trei forme de pericardita: pericardita acuta, pericardita uscata si pericardita cronica constrictiva. pericardita acuta -Este vorba de o inflamatie a pericardului seros care conduce de cele mai multe ori la aparitia de lichid intre cele doua foite ale sale, in cavitatea virtuala care le separa.

18
Frecvent nu poate fi gasita nici o cauza. In pericarditele acute benigne, este evocat un mecanism imunologie. Cauzele cunoscute sunt o infectie virala (efuziunea lichidiana dintre cele doua foite este limpede) sau microbiana (efuziunea este atunci purulenta), o tuberculoza, un cancer sau un reumatism articular acut. Pericardita acuta se traduce printr-o durere toracica ce se amplifica la inspiratie, asociata fiind cu febra. Evolutia unei pericardite acute benigne este intotdeauna favorabila fara tratament, dar recidivele sunt frecvente. Atunci cand lichidul cuprins in pericard este prea voluminos, pe punctul de a comprima inima si a stanjeni intoarcerea venoasa, sunt practicate punctii. Pericarditele tuberculoase, canceroase, microbiene, reumatismale si conectivitele necesita un tratament specific legat de boala in cauza. Pericardita uscata - Aceasta pericardita este o inflamatie a pericardului si uneori constituie doar stadiul initial al unei pericardite acute cu efuziune. Pericardita cronica constrictiva - Aceasta inflamatie a pericardului se traduce printr-o ingrosare importanta a constituentilor pericardului, realizand un adevarat invelis care strange inima si stanjeneste umplerea ei. Este vorba de o complicatie rara a unei pericardite acute tuberculoase, care poate sa se instaleze in cateva luni sau in cativa ani. Insuficiena cardiac apare atunci cnd muchiul inimii nu mai pompeaz cantitatea de snge necesar organis mului. Insuficiena nu nseamn ca inima nu mai pompeaz snge, ci doar c nu mai pompeaz suficient snge (debitul de snge pompat de inim devine mai mic dect cel necesar pentru oxigenarea i alimentarea esuturilor cu compui energetici i de meninere structural). Deoarece inima nu mai funcioneaz n limite normale, organismul ncearc s-i suplineasc funcia prin:

reinerea apei i srii pentru a crete cantitatea de snge creterea frecvenei cardiace creterea dimensiunilor inimii.

Cu timpul inima obosete i ncepe s devin din ce n ce mai puin eficient. n acest moment apar simptome ca oboseala permanent i slbiciune. Sngele ncepe s stagneze n vasele care ajung la inima, cauznd acumularea de lichid la nivelul plamnilor si scurtarea respiratiei[1]. Cauzele insuficienei cardiace sunt: afeciuni vasculare de tip ischemic la nivelul inimii, hipertensiunea netratat lungi perioade de timp, fumatul, obezitatea, diabetul, defecte sau afeciuni valvulare, miocardita viral i lupusul sistemic. Prognostic Insuficiena cardiac afecteaz n special populaia din segmentele de vrst cea mai avansat (n majoritate indivizi peste 70 de ani, deci persoane care n mod independent de prezena sau absena acestei patologii au deja o speran de via redus); supravieuirea la cinci ani este foarte mic (in jur de unul din patru mai e n via dup cinci ani de la diagnostic), comparabil cu aceea ntlnit n multe cancere[2], dei puinele medicamente utile recent aprute ar putea mbunti n viitor ansa de supravieuire a celor afectai. Insuficienta cardiaca apare atunci cand muschiul inimii nu mai pompeaza cantitatea de sange necesara organismului. Insuficienta nu inseamna ca inima nu mai pompeaza sange, ci ca nu mai lucreaza asa cum ar trebui. Deoarece inima nu mai functioneaza in limite normale, organismul incearca sa-si suplineasca functia prin: - retinerea apei si sarii pentru a creste cantitatea de sange - cresterea frecventei cardiace (tahicardie) - cresterea dimensiunilor inimii. Cu timpul inima oboseste si incepe sa devina din ce in ce mai putin eficienta. In acest moment apar simptome ca oboseala si slabiciune. Sangele incepe sa stagneze in vasele care ajung la inima, cauzand acumularea de lichid la nivelul plamanilor si scurtarea respiratiei. Cauze Insuficienta cardiaca este produsa de factori sau boli care afecteaza capacitatea de pompare a ventriculului stang (disfunctie sistolica) cum ar fi: - boli coronariene sau infarcte miocardice (cea mai comuna cauza) - hipertensiune arteriala slab controlata, diabet zaharat sau afectiuni tiroidiene - cardiomiopatia, cardiomiopatia alcoolica, infectia sau inflamatia muschiului inimii (miocarditele) - consumul cocainei sau a altor droguri ilegale - boli ale sacului ce inveleste inima (boli ale pericardului) - boli congenitale de cord - boli sau rupturi valvulare - boli ale inimii ce determina o frecventa cardiaca prea mare, prea mica sau neregulata (aritmii) - varsta: odata cu inaintarea in varsta muschiul inimii devine mai rigid, impiedicand inima sa se umple cu sange.

19
Atunci cand ventriculul stang nu se mai poate umple normal, afectiunea poarta numele de insuficienta cardiaca diastolica. Aceasta poate fi cauzata de hipertensiune arteriala, boli coronariene sau boli valvulare. Anumiti factori pot duce la inrautatirea brusca a insuficientei cardiace si uneori la patologie cu potential letal cum ar fi edemul pulmonar sau socul cardiogen. Simptome In stadiile incipiente ale insuficientei cardiace pot sa nu existe simptome. Respiratia efectuata cu efort si scurtata, cu aparitia oboselii, apare atunci cand inima este slabita si nu mai pompeaza suficient sange pentru a asigura organismului nutrientii si oxigenul necesar. Efortul organismului de a contracara insuficienta cardiaca duce la aparitia simptomelor care pot deveni severe.

Simptome clasice ale insuficientei cardiace Respiratie scurtata si efectuata cu efort (dispnee). Caracteristici: - pacientul gafaie - oboseala la mers - necesitatea opririi dese in timpul mersului - constrictie toracica - scurtarea respiratiei - scurtarea respiratiei in timp ce pacientul sta intins (ortopnee) - scurtarea respiratiei in timpul somnului (dispnee paroxistica nocturna). Cresterea in greutate. Caracteristici: - crestere in greutate datorata acumularii de fluide in organism. Umflarea picioarelor (edeme). Caracteristici: - umflarea picioarelor se inrautateste la sfarsitul zilei sau dupa ce pacientul a stat mult timp in picioare - dureri - la presiune apare godeu la nivelul pielii - incaltamintea poate deveni neincapatoare. Oboseala sau incapacitatea de a face efort. Caracteristici: - accentuarea oboselii - incapacitatea de a face efort la fel ca in trecut - fatigabilitate. Marirea abdomenului. Caracteristici: - durere - abdomen moale. Scaderea apetitului si scaderea fortei musculare. Caracteristici: - slabiciune - casexie cardiaca. Urinari frecvente. Caracteristici: - urinari frecvente, mai numeroase noaptea (nicturie). Tuse. Caracteristici: - tuse uscata, sacaitoare - se accentueaza daca pacientul sta intins. Tipologie Insuficienta cardiaca este clasificata in: - insuficienta cardiaca sistolica atunci cand inima nu pompeaza suficient sange - insuficienta cardiaca diastolica atunci cand inima nu se relaxeaza normal permitand umplerea vetriculilor. Insuficienta cardiaca poate afecta una sau ambele parti ale inimii. De obicei nu sunt afectate ambele parti in acelasi timp. Daca este afectata numai partea stanga inima nu mai este capabila sa pompeze suficient sange catre organe (insuficienta cardiaca stanga) ducand astfel la acumulare de lichide in plamani. In insuficienta cardiaca dreapta sangele stagneaza in spatele ventriculului drept cauzand acumularea fluidelor la nivelul picioarelor. Insuficienta cardiaca este clasificata in functie de simptome. Aceasta clasificare are importanta in decizia terapeutica. Clasificarea insuficientei cardiace Clasa I - activitatea fizica nu este limitata si nu cauzeaza fatigabilitate severa, palpitatii, dificultati de respiratie, dureri toracice. Clasa II - activitate fizica usor limitata, bolnavul se poate odihni confortabil, dar activitatile obisnuite duc la aparitia oboselii, palpitatii, dificultati de respiratie, dureri toracice. Clasa III - activitate fizica important limitata, bolnavul se poate odihni confortabil, dar apar oboseala, palpitatiile, dificultatile de respiratie si durerile toracice la cel mai mic efort. Clasa IV - orice activitate fizica cauzeaza disconfort; simptomele sunt prezente si in repaus; cel mai mic efort agraveaza simptomatologia.

20
O clasificare mai noua a insuficientei cardiace se bazeaza pe evolutia bolii Stadii ale insuficientei cardiace Stadiul A - risc crescut pentru aparitia insuficientei cardiace, dar fara anomalii structurale cardiace. Include persoanele cu hipertensiune arteriala, boli coronariene, diabet zaharat, abuz de alcool si droguri, istoric de reumatism articular acut sau istoric familial de cardiomiopatii. Stadiul B - anomalii structurale cardiace prezente, dar fara simptomatologie. Include persoanele cu anomalii structurale ale vetriculului stang, boli valvulare sau cu antecedente de infarct miocardic. Stadiul C - simptome de insuficienta cardiaca in trecut sau in prezent si anomalii structurale. Include persoanele cu scurtarea respiratiei sau oboseala cauzata de insuficienta ventriculara sistolica sau cei care nu au simptome in prezent, dar primesc tratament pentru simptome aparute anterior. Stadiul D - boala in stadiul terminal, necesitand tratament specializat. Include persoanele care au spitalizari dese pentru insuficienta cardiaca sau care nu pot fi externati in siguranta, cei ce sunt internati in asteptarea unui transplant, care sunt la domiciliu si primesc medicatie intravenoasa continua pentru ameliorarea simptomelor, care sunt cu ventilatie asistata sau cei care sunt in institutionalizati in centre de sanatate pentru managementul insuficientei cardiace. Insuficienta cardiaca acuta Insuficienta cardiaca acuta cauzeaza acumularea rapida a fluidelor in plamani (congestie, edem plumonar). Simptomele se dezvolta rapid si pot include: - dispnee severa - frecventa cardiaca rapida sau neregulata - tuse cu expectoratie spumoasa, rozata. Insuficienta cardiaca acuta este o urgenta medicala si necesita tratament imediat. Complicatii Insuficienta cardica cronica poate produce complicatii precum: - ritm cardiac neregulat - accidente vasculare cerebrale - infarcte miocardice - cheaguri de sange la nivelul vaselor piciorului (tromboza venoasa profunda) - cheaguri de sange la nivel pulmonar (embolism pulmonar) - anemie - afectarea constientei - insuficienta mitrala. Aceste complicatii pot fi prevenite prin tratament. Consultul de specialitate Este necesara apelarea la serviciul de urgenta atunci cand: - durerile toracice nu au disparut la 5 minute dupa administrarea unei tablete de nitroglicerina, in special daca durerea este sub forma de apasare sau zdrobire si este insotita de dispnee, transpiratii si stare de greata - apar simptome de accident vascular cerebral: - aparitia brusta a paresteziilor (furnicaturi), amortirea membrelor, slabiciune, imposibilitatea de a efectua miscari la nivelul unei jumatati a corpului (fata, picior, mana) - scaderea brusca a acuitatii vizuale sau vedere incetosata - dificultati de vorbire sau de intelegere - ameteli, varsaturi sau convulsii - stangacie - pierderea constientei - dureri de cap (severe si intr-o anumita regiune a capului) - in cazul aparitiei simptomelor de insuficienta cardiaca acuta: - dispnee severa (pacientul nu poate respira normal nici cand se odihneste) - un episod brusc si prelungit de aritmie cardiaca sau frecventa cardiaca crescuta asociata cu greata, ameteli sau lesin - dispnee asociata cu tuse cu sputa roz, spumoasa. Trebuie apelat la medic cat mai repede daca apar: - oboseala si slabiciune ce impiedica bolnavul sa efectueze activitatile obisnuite - dificultati de respiratie in timpul activitatilor obisnuite sau in timpul exercitiilor fizice ce nu cauzau probleme anterior - dispnee cand pacientul sta intins - pacientul se trezeste noaptea cu dispnee sau cu senzatia de sufocare - tuse uscata, sacaitoare, in special cand pacientul este intins - crestere rapida in greutate in mai putin de o saptamana (1kg pana la 1,5kg) - acumulare de lichid in organism (cel mai des la nivelul picioarelor). De asemenea, trebuie contactat medicul daca pacientul a fost diagnosticat cu insuficienta cardiaca anterior, iar simptomele se inrautatesc. In general, medicul trebuie consultat la orice schimbare brusca a simptomatologiei. Expectativa vigilenta

21
Exista cauze mai putin severe ce dau simptome minore in insuficienta cardiaca. Pentru simptome ca oboseala sau acumulare moderata de lichide in organism (edeme) este suficienta tratarea acestora. Pentru simptome mai grave, precum dispneea instalata brusc, chiar si in forma sa moderata, este necesara consultarea unui medic. Daca simptomele dispar si nu mai apar, este posibil ca bolnavul sa nu aiba nevoie de tratament. Daca simptomele necesita tratament continuu la domiciliu, atunci este necesar consultul de specialitate. Dispneea aparuta din cauza ca individul nu este in deplina forma fizica nu necesita tratament imediat. Totusi, este necesara consultarea unui medic pentru imbunatatirea formei fizice. O forma fizica mai buna duce la imbunatatirea calitatii vietii, poate scade riscul pentru afectiuni cardiace noi, cum ar fi infarctul miocardic sau moartea subita. Medici specialisti recomandati Urmatorii medici pot evalua simptomele precoce ale insuficientei cardiace: - medici de familie - medici internisti - medici cardiologi - asistente medicale. Un medic chirurg cardiovascular poate efectua reparatii ale valvelor cardiace sau transplantul cardiac. Investigatii Insuficienta cardiaca este o afectiune medicala complexa. Exista mai multe tipuri de insuficienta cardiaca si diverse cauze. Din acest motiv se vor efectua o serie de investigatii pentru diagnosticare si evaluarea severitatii bolii. In unele cazuri, cauza insuficientei cardiace poate fi usor descoperita (ca in afectarea valvulara) sau usor tratata (ca in afectiunile tiroidiene), dar acestea sunt exceptii. Bolnavii cu simptome de insuficienta cardiaca vor trebui sa efectueze urmatoarele investigatii: - anamneza si examen clinic minutios - investigatii de laborator - electrocardiograma (EKG) - radiografie toracica - ecografia cardiaca. Ecografia cardiaca este cel mai simplu si cel mai bun test pentru diagnosticarea insuficientei cardiace si a tipului acesteia, sistolic sau diastolic. De asemenea, poate determina cauza bolii si ghida tratamentul. Dozarea peptidului natriuretic cerebral (BNP) este o investigatie noua ce poate fi folosita in diagnosticul insuficientei cardiace. Se masoara nivelurile de peptid natriuretic cerebral care sunt crescute, de obicei, in aceasta afectiune. Urmatoarele investigatii sunt folosite pentru a identifica zonele cardiace ce nu primesc suficient sange (zonele ischemice) si pentru a aprecia functia ventriculului stang: - scanarea perfuziei cardiace (metode izotopice): acest test poate evidentia o perfuzie cardiaca deficitara - ventriculograma cu radionuclide (evaluarea volumelor ventriculare): aceasta investigatie este folosita atunci cand rezultatele echografiei sunt nesatisfacatoare (cauzate de o persoana obeza sau cu sanii mari sau cu o boala pulmonara severa); este mai putin sensibila in aprecierea bolilor valvulare cardiace sau a ischemiei cardiace - cateterismul cardiac este folosit pentru descoperirea arterelor coronare stenozate (ingustate) sau obstruate si pentru masurarea presiunii in interiorul inimii. Este utila, de asemenea, in diagnosticarea cauzelor ce produc sau agraveaza simptomele specifice insuficientei cardiace. Bolnavul va trebui monitorizat periodic de catre medicul sau curant. Aceste perioade pot fi mai mici sau mai mari in functie de severitatea si evolutia bolii. Investigatiile ajuta medicul sa determine tipul de insuficienta cardiaca si gradul severitatii acesteia. Diagnostic precoce Peptidul natriuretic cerebral ajuta la depistarea precoce a insuficientei cardiace si a simptomelor ce se agraveaza din cauza bolii. Identificarea indivizilor cu risc crescut, inainte ca boala sa poata fi evidentiata pe echocardiografie, este importanta pentru monitorizarea bolnavilor, pentru tratarea factorilor agravanti (ca hipertensiunea arteriala sau hipercolesterolemia) si pentru inceperea tratamentului (cu inhibitori ai enzimei de conversie, de exemplu). Indivizii cu risc crescut pentru insuficienta cardiaca trebuie sa se consulte cu medicul curant din timp. Tratament - Generalitati Tratamentul insuficientei cardiace depinde de cauza, de tipul bolii, de severitatea simptomelor si de cat de bine reuseste organismul sa o compenseze. Tratamentul insuficientei cardiace care este produsa prin deficit de umplere a ventriculilor (insuficienta de tip diastolic) este diferit de cel produs printr-un deficit de pompa (insuficienta de tip sistolic). Identificarea tipului de insuficienta ghideaza tratamentul. Uneori insuficienta poate fi vindecata atunci cand factorul cauzator este corectat, cum ar fi inlocuirea chirurgicala a unei valve sau tratamentul corect al hipertiroidismului. Daca insuficienta cardiaca se dezvolta la putin timp

22
dupa un infarct miocardic, poate fi uneori tratata cu succes prin bypass coronarian sau angioplastie, medicamente sau prin reabilitare cardiaca. Tratament initial Scopul tratamentului insuficientei cardiace in stadiu incipient este de a ameliora simptomatologia si de a preveni deteriorarea suplimentara a inimii. De obicei, se administreaza initial un diuretic pentru a scade tensiunea arteriala si pentru a evita acumularea lichidelor in tesuturi. Ulterior pot fi prescrise unul sau mai multe medicamente, printre care si un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei, care reduce presiunea de umplere ventriculara, scade tensiunea arteriala si previne retentia de lichide. Un alt medicament folosit este betablocantul care previne agravarea continua a insuficientei cardiace si, in unele cazuri, imbunatateste functia cardiaca si prognosticul vital. Totusi, unii bolnavi nu pot folosi acest medicament din cauza efectelor sale secundare. Recomandarile privitoare la stiul de viata a bolnavilor cu insuficienta cardiaca includ: - monitorizarea lichidelor consumate - reducerea ingestiei de sare - efectuarea unui program de exercitii fizice sub indrumarea unui medic - normalizarea greutatii pentru pacientii obezi - renuntarea la fumat, deoarece acesta creste riscul de aparitie a bolilor cardiace si face dificila efectuarea exercitiilor fizice - evitarea abuzului de alcool - controlarea eficienta a tensiunii arteriale: eforul fizic dozat, evitarea abuzului de alcool si evitarea stresului va mentine tensiunea arteriala in limite normale. Medicul trebuie sa trateze cauza insuficientei cardiace. Este deci, posibila administrarea unei medicatii suplimentare pentru boli coronariene, hipertensiune arteriala, diabet zaharat sau pentru ritm cardiac neregulat (aritmii). Tratament de intretinere Desi unele cauze de insuficienta cardiaca sunt reversibile, in majoritatea cazurilor aceasta nu poate fi vindecata, de aceea tratamentul se face pentru tot restul vietii. Tratamentul de intretinere este axat pe incetinirea progresiei bolii, prevenirea complicatiilor si reducerea spitalizarilor, ameliorarea simptomatologiei si prelungirea vietii. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei reprezinta piatra de temelie a tratamentului. Acestia amelioreaza simptomatologia si prelungesc viata. In cazul aparitiei edemelor, medicamentul cel mai indicat este un diuretic cum ar fi furosemidul. In insuficienta cardiaca medie spre severa, este necesar un alt tip de diuretic, spironolactona, ce previne agravarea bolii si amelioreaza simptomele. Betablocantii sunt prescrisi pentru ca previn agravarea bolii si in unele cazuri, imbunatatesc functia cardiaca si prognosticul vital. Acest medicament nu este indicat tuturor bolnavilor cu insuficienta cardiaca. In conditiile agravarii simptomatologiei sau aparitiei insuficientei cardiace acute se va administra digoxin. Acesta imbunatateste functia cardiaca micsorand numarul spitalizarilor necesare. Daca simptomele nu sunt controlate cu medicamentele descrise, se mai pot administra blocanti ai receptorilor de angiotensina II, nitrati sau hidralazina. Pentru ameliorarea simptomelor este necesara schimbarea modului de viata. Exercitiile fizice si o viata activa, in general, este foarte importanta pentru bolnavii cu insuficienta cardiaca. Medicul va indica un program de exercitii fizice, activitate ce face parte din programul de reabilitare cardiaca. Agravarea insuficientei cardiace se poate produce in situatii ca ingestie crescuta de sare, nerespectarea tratamentului, aparitia unor boli precum pneumonia sau gripa. Imunizarile pentru pneumococ si gripa, reducerea ingestiei de sodiu, respectarea tratamentului contribuie la reducerea riscului de agravare a bolii. Medicul va indica pacientilor cu insuficienta cardiaca urmarirea greutatii corporale. De exemplu, daca bolnavul creste brusc in greutate cu 0,91 pana la 1,36 kg va fi indicat un diuretic suplimentar pentru ziua respectiva. Pacemaker-ul bicameral, aparat ce imprima ritmul atriilor si vetriculilor, poate reprezenta o solutie pentru bolnavii cu insuficienta cardiaca si probleme ale sistemului electric al inimii. Medicii denumesc acest tratament resincronizare cardiaca. Studii recente arata ca peacemaker-ul bicameral imbunatateste functia cardiaca, capacitatea de efort si calitatea vietii. Defibrilatorul cardioverter implantabil este un alt dispozitiv promitator, adresat bolnavilor cu insuficienta cardiaca. Acesta "simte" cand numarul batailor inimii creste peste limita de siguranta si trimite un impuls electric inimii aducand frecventa cardiaca la normal (frecvente cardiace rapide, precum tahicardia ventriculara, reprezinta o cauza obisnuita de deces printre bolnavii cu insuficienta cardiaca). Studiile arata ca defibrilatorul cardioverter implantabil reduce semnificativ riscul de deces la indivizii cu insuficienta cardiaca moderata pana la severa. Asocierea peacemakerului bicameral si a defibrilatorului implantabil intr-un singur dispozitiv scade semnificativ rata spitalizarii si a deceselor la persoanele cu insuficienta cardiaca. Medicul mai poate recomanda si oxigenoterapia in scopul reducerii dispneei si cresterii capacitatii de efort a bolnavului. Pacientii trebuie sa continue tratamentul pentru bolile asociate (hipertensiune arteriala, diabet zaharat, boala coronariana) sau pentru factorii agravanti ai insuficientei cardiace (febra, aritmia, anemia sau infectia). Pacientii cu insuficienta cardiaca trebuie monitorizati periodic pentru a evalua eficienta tratamentului si a face eventuale modificari ale terapiei in scopul prevenirii agravarii bolii si a complicatiilor. Tratament in cazul agravarii bolii Uneori cand tratamentul standard nu da rezultate se pot lua in calcul alte metode terapeutice precum transplantul cardiac sau dispozitivul de asistare a ventriculului stang (dispozitiv mecanic de pompare implantat in torace), metode de care, insa,

23
beneficiaza un numar mic de bolnavi. Ingrijiri paliative Odata cu agravarea bolii bolnavul are trebui sa ia in calcul unele optiuni precum ingrijirile paliative. Acestea sunt servicii ce se adreseaza bolnavilor cu boli ce nu se pot vindeca si care, de obicei, evolueaza spre agravare. Este un tratament diferit de cel ce vindeca o afectiune, numit tratament curativ. Tratamentul paliativ se adreseaza imbunatatirii calitatii vietii atat pe plan fizic, psihic cat si spiritual. De obicei cele doua tipuri de tratament se asociaza. Ingrijirile paliative pot ajuta la managementul simptomelor si efectelor secundare a medicatiei curative. De asemenea, ajuta pacientul sa faca fata unei boli cu evolutie indelungata, sa-si faca planuri de viitor si acorda sprijin familiei bolnavului pentru ca aceasta sa inteleaga mai bine boala si sprijinul de care are nevoie pacientul. Bolnavul ce are nevoie de ingrijiri paliative va fi indrumat de medicul curant catre un alt medic specializat in acest tip de tratament. Decesul Mii de oameni mor in fiecare an din cauza insuficientei cardiace in ciuda eforturilor medicilor si a medicinii moderne. Desi afectiunea poate evolua rapid de la o forma usoara la una grava, multi pacienti (si familiile lor) nu sunt pregatiti pentru a lua decizii privitoare la moartea iminenta. Bolnavii ar trebui indrumati spre luarea unei decizii conforme cu dorintele proprii, asupra acceptarii sau nu a masurilor suportive a vietii, a tipului de terapie dorita sau a refuzului unor anumite tratamente. Tratament medicamentos In cazul insuficientei cardiace cea mai probabila forma de tratament este asocierea medicamentoasa chiar si in conditiile in care simptomele nu au aparut inca. Medicamentele nu vindeca insuficienta cardiaca, ci numai amelioreaza simptomele. Scopul tratamentului este de a ameliora si controla simptomele, de a imbunatati functia cardiaca si calitatea vietii, de a incetini progresia bolii si de a reduce complicatiile, spitalizarile si moartea prematura. Medicamentele sunt folosite pentru a trata problemele asociate insuficientei cardiace precum: - acumularea de lichide, retentia de apa (edemele) - scaderea fortei de pompare a inimii - efectele compensatorii ale organismului - boli asociate ce pot duce la insuficienta cardiaca precum boala coronariana, hipertensiunea arteriala, diabetul zaharat - prevenirea complicatiilor, precum accidentul vascular cerebral. De asemenea este foarte importanta respectarea intocmai a tratamentului medicamentos, pentru a preveni agravarea bolii sau aparitia insuficientei cardiace acute. Optiuni de medicamente De obicei este nevoie de o asociere de medicamente pentru controlul simptomelor si incetinirea progresiei bolii. Unele medicamente sunt folosite pentru a trata problemele legate de insuficienta de pompa (insuficienta cardiaca sistolica) si altele pentru a rezolva problemele legate de insuficienta de umplere (insuficienta cardiaca diastolica). Cele mai folosite si mai eficace clase de medicamente, sunt medicamente pentru insuficienta de pompa (insuficienta cardiaca sistolica). Acestea includ: - inhibitori ai enzimei de conversie - blocanti ai rceptorilor angiotensinei II:acestia blocheaza actiunea unor anumite substante chimice din organism responsabile cu ingustarea (constrictia) vaselor de sange, ducand la imbunatatirea fluxului sanguin si a reducerii tensiunii arteriale; sunt folositi ca inlocuitori ai inhibitorilor enzimei de conversie atunci cand efectele secundare ale acestora le fac intolerabile; studii recente au aratat ca asocierea unui blocant al receptorilor angiotensinei II, candesartan (Atacand), cu un inhibitor al enzimei de conversie reduce numarul spitalizarilor si a deceselor pacientilor cu insuficienta cardiaca - diuretice - antagonisti ai receptorilor de aldosteron (spironolactona si eplerenona care sunt diuretice dar au si proprietati aditionale, ce previn agravarea insuficientei cardiace si ameliorarea simptomatologiei) - digoxina - betablocantii - vasodilatatoarele (scad tensiunea arteriala si reduc suprasolicitarea inimii). Profilaxie Cea mai buna metoda de a preveni aparitia insuficientei cardiace este modificarea stilului de viata si tratarea eficienta a unor afectiuni, precum hipertensiunea arteriala sau diabetul zaharat, ce pot creste riscul aparitiei acestei boli. Infarctul miocardic si boala coronariana, produse prin ingustarea si rigidizarea vaselor sanguine (ateroscleroza), pot duce in timp la insuficienta cardiaca. Pentru prevenirea aterosclerozei trebuie urmate cateva sfaturi: - evitarea fumatului: fumatul creste riscul aparitiei bolilor cardiace - scaderea nivelurilor plasmatice de colesterol prin diete sarace in colesterol, exercitii fizice, evitarea fumatului - controlul tensiunii arteriale: persoanele cu hipertensiune arteriala au risc crescut de a dezvolta afectiuni cardiace; studiile arata ca scaderea tensiunii arteriale la acesti indivizi, pana la valori normale, reduce la jumatate riscul pentru insuficienta cardiaca; exercitiile fizice, limitarea ingestiei de alcool si controlul stresului mentin tensiunea arteriala in limite normale - program regulat de exercitii fizice: exercitiile fizice ajuta la controlul greutatii corporale, a tensiunii arteriale si a reducerii stresului - controlul diabetului zaharat prin respectarea tratamentului si a dietei indicate de medic - reducerea ingestiei de alcool: un studiu recent arata ca un consum moderat de alcool scade riscul insuficientei cardiace la

24
persoanele invarsta; consumul exagerat de alcool duce, insa, la insuficienta cardiaca. Este importanta identificarea persoanelor cu risc pentru insuficienta cardiaca, inainte ca acestia sa prezinte semne de afectare a structurii cardiace in vederea monitorizarii lor, tratarii afectiunilor asociate si eventual, administrarii de inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei. Mod de viata al pacientilor Atitudinea si nivelul de participare la tratament a bolnavului cu insuficienta cardiaca poate avea un impact deosebit asupra acestuia. Faptul ca acesta se poate ingriji singur, are un rol benefic asupra psihicului si starii de sanatate. Respectarea tratamentului, efectuarea de exercitii fizice, o dieta corespunzatoare, sunt modificari ale stilului de viata ce vor controla simptomele de insuficienta cardiaca si vor preveni agravarea brusca a acesteia. Astfel se recomanda: - limitarea ingestiei de sodiu si a lichidelor - respectarea tratamentului prescris: nerespectarea acestuia poate duce la agravarea bolii sau la aparitia insuficientei cardiace acute - un program regulat de exercitii fizice: va imbunatati calitatea vietii si va reduce rata evenimentelor cardiace nedorite - reducerea greutatii corporale la pacientii obezi printr-o dieta corespunzatoare si exercitii fizice regulate - renuntarea la fumat, deoarece acesta creste riscul pentru afectiuni cardiace si reduce capacitatea de efort - evitarea abuzului de alcool - folosirea unor trucuri pentru a usura respiratia, precum ridicarea partii superioare a corpului pentru a permite fluidelor sa dreneze din plamani. - monitorizarea greutatii corporale - evitarea infectiilor respiratorii prin vaccinare pentru pneumonie si gripa - evitarea antiinflamatoarelor nesteroidiene si a altor medicamente neprescrise - evitarea factorilor agravanti ai insuficientei cardiace. Pacientii cu insuficienta cardiaca vor trebui sa faca fata pe tot parcursul bolii, problemelor emotionale si legate de limitarea capacitatii de efort ce ii vor impiedica in abilitatea de a duce o viata activa. Deoarece insuficienta cardiaca este o boala cu evolutie indelungata, pacientul va avea numeroase intalniri cu diferiti medici si va trebui sa invete sa coopereze cu acestia, in vederea obtinerii celui mai bun tratament care sa-i permita sa duca o viata cat mai apropiata de normal. Insuficienta cardiaca poate afecta partea stanga a inimii, partea dreapta sau ambele. De obicei, partea stanga este afectata prima. Fiecare parte este compusa din doua camere: atriul, camera superioara si ventriculul sau camera inferioara. Atriul primeste sangele, in timp ce ventriculul pompeaza sangele in corp. Insuficienta cardiaca apare atunci cand oricare din aceste camere isi pierde capacitatea de a asigura debitul sanguin in conditii normale. Ce este insuficienta cardiaca stanga? Insuficienta cardiaca stanga afecteaza ventriculul stang (VS) sau camera inferioara a inimii. Sangele incarcat cu oxigen circula de la plamani la atriul stang, apoi in ventriculul stang, care il pompeaza in corp. Intrucat aceasta camera pompeaza cea mai mare cantitate de sange, el este cel mai voluminos si este vital pentru functionarea normala a inimii. Daca ventriculul stang isi pierde capacitatea de a se contracta normal (insuficienta cardiaca sistolica), inima nu mai poate pompa suficient sange in circulatia arteriala. Daca muschiul inimii devine rigid, ventriculul stang nu se mai relaxeaxa normal (insuficienta cardiaca diastolica) si inima nu primeste suficient sange in timpul diastolei (starea de relaxare dupa fiecare contractie). Aceasta distinctie dintre IC sistolica si IC diastolica este foarte importanta, deoarece tratamentul medicamentos difera. In ambele cazuri, sangele care patrunde in VS din plamani poate stagna, cauzand trecerea plasmei sanguine in plamani (edem pulmonar). De asemenea, pe masura ce scade capacitatea inimii de a pompa sangele, scade fluxul sanguin, determinand acumularea de lichid in tesuturi (edem). Ce este insuficienta cardiaca dreapta? Atriul drept primeste sangele folosit (incarcat cu dioxid de carbon) care se intoarce in inima prin vene. Ventriculul drept trimite sangele la plamani pentru a se incarca cu oxigen. Insuficienta cardiaca dreapta apare de obicei ca urmare a unei insuficiente a ventriculului drept. Atunci cand functia ventriculului stang se deterioreaza, creste presiunea in vasele pulmonare, afectand in cele din urma cordul drept. Atunci cand ventriculul drept isi pierde functia de pompa, sangele stagneaza in vene, determinand aparitia edemelor la gleznele pacientilor.

Cat de repede evolueaza insuficienta cardiaca? Insuficienta cardiaca este de obicei o boala cronica, adica de lunga durata si cu o evolutie lenta. Pana a fi diagnosticat pacientul, inima acestuia isi pierde incetul cu incetul functia de pompa. La inceput, inima incearca sa compenseze prin:

25

Dilatare. Atunci cand inima se dilata, contractiile sunt mai puternice, deci si cantitatea de sange pompat va fi mai mare. Ingrosarea fibrelor musculare, datorita maririi celulelor care se contracta din inima. Acest lucru ii permite inimii sa creasca forta de contractie. Accelerarea ritmului, pentru a pompa mai mult sange in circulatie.

Organismul incearca sa compenseze si prin alte metode. Vasele de sange se micsoreaza pentru a mentine presiunea ridicata. Sangele este deviat de la tesuturile si organele mai putin importante si directionat spre organele vitale: inima si creierul. Aceste masuri temporare ascund insuficienta cardiaca, dar nu o vindeca. Asa se explica faptul ca numerosi pacienti nu sunt constienti de boala lor decat dupa deteriorarea inimii. De aceea controlul medical periodic este foarte important. In cele din urma, inima nu mai rezista si pacientul acuza oboseala, dispnee (greutate in respiratie) si alte simptome care il determina sa consulte un doctor. Cauze Pe masura ce inaintam in varsta, inima isi pierde capacitatea de a pompa sange. Dar in cazul insuficientei cardiace se adauga si alti factori care afecteaza inima sau care o suprasolicita. De fapt, toti factorii de risc cardiovasculari hipertensiunea arteriala, fumatul, supraponderabilitatea, consumul de alimente bogate in grasimi si colesterol, sedentarismul si diabetul sunt si cauze ale insuficientei cardiace. In unele cazuri insa, stilul de viata al pacientilor nu este responsabil pentru aparitia insuficientei cardiace. De exemplu, unii pacienti cu insuficienta cardiaca prezinta malformatii congenitale ale inimii, iar la altii muschiul inimii a fost afectat de un virus. Daca aveti insuficienta cardiaca, este posibil sa suferiti (sa fi suferit) si de una sau mai multe afectiuni de mai jos. Boli coronariene Atunci cand colesterolul si depunerile de grasimi se acumuleaza pe peretii arterelor coronariene, sangele nu mai iriga suficient muschiul inimii. Astfel muschiul cardiac este afectat, iar tesutul sanatos al inimii este solicitat in mod suplimentar. Stop cardiac (infarct miocardic) Stopul cardiac se produce atunci cand se blocheaza o artera care iriga inima. Pierderea oxigenului si a substantelor hranitoare afecteaza muschiul cardiac o parte a sa moare. Partea inca sanatoasa trebuie sa pompeze cu mai multa forta pentru a compensa aceasta pierdere.

Tensiune arteriala mare (hipertensiune) Hipertensiunea arteriala creste riscul aparitiei insuficientei cardiace de doua sau trei ori. Cand presiunea arteriala este prea mare, inima trebuie sa pompeze cu mai multa forta pentru a asigura o circulatie corespunzatoare. In timp, camerele inimii se dilata si isi pierd contractilitatea. Afectiuni ale valvelor cardiace Anomaliile valvelor inimii pot fi cauzate de boli, infectii (endocardita) sau de unele defecte congenitale. Atunci cand valvele nu se deschid sau se inchid complet la fiecare contractie, muschiul cardiac trebuie sa pompeze mai puternic pentru a asigura circulatia sangelui. Daca inima este suprasolicitata, se produce stopul cardiac. Afectiuni ale miocardului (cardiomiopatie dilatativa, cardiomiopatie hipertrofica) sau inflamatii (miocardita) Orice afectiune a miocardului cauzata de consumul de alcool sau droguri, infectii virale sau din cauze necunoscute mareste riscul de insuficienta cardiaca. Boli cardiace congenitale Daca inima si camerele sale prezinta malformatii, partile sanatoase trebuie sa compenseze. Boli pulmonare severe

26
Atunci cand plamanii nu functioneaza corespunzator, inima trebuie sa pompeze cu mai multa forta pentru a transporta oxigenul in corp. diabet Diabetul solicita in mod suplimentar inima, crescand riscul de insuficienta cardiaca. Diabeticii au tendinta de a fi supraponderali, de a avea hipertensiune arteriala si un nivel ridicat de colesterol toate acestea suprasolicitand inima. In mod normal, aceste afectiuni determina uzura care conduce la insuficienta cardiaca. Asociere a factorilor de mai sus creste riscul. Mai rar, o inima sanatoasa poate deveni incapabila de a-si indeplini functia, in cazul pacientilor cu: Numar scazut de globule rosii (anemie severa) Atunci cand nu exista suficiente globule rosii pentru a transporta oxigenul, inima incearca sa asigure o circulatie mai rapida a acestora. Acest efort o poate epuiza. Glanda tiroida marita (hipertiroidism) Aceasta afectiune determina o accelerare a metabolismului, iar inima poate obosi din cauza efortului suplimentar.

Tulburari de ritm cardiac (aritmie) Atunci cand inima bate prea repede, prea incet sau neregulat, ea nu mai poate pompa suficient sange pentru a hrani organismul. In toate aceste situatii, pacientul poate prezenta simptomele insuficientei cardiace pana cand adevarata problema este identificata si tratata. Semne si simptome In urma diagnosticarii cu insuficienta cardiaca, este foarte important sa urmariti evolutia simptomelor si sa aduceti la cunostinta medicului orice modificare brusca. Tabelul de mai jos prezinta semnele si simptomele cele mai comune, cauza aparitiei lor si modul in care puteti sa le recunoasteti.

Semn sau Simptom

Cauza

Descriere

Greutate in respiratie (dispnee)

Sangele stagneaza in venele pulmonare (vasele prin care sangele circula de la plamani la inima) deoarece inima nu reuseste sa pompeze sangele in mod corespunzator, cauzand acumularea plasmei sanguine la nivelul plamanilor.

Jena respiratorie in timpul efortului fizic (cel mai frecvent), al repausului, sau in somn, cand poate surveni brusc si trezi pacientii. Acestia au dificultati de respiratie in pozitie culcata, de aceea isi sprijina capul sau partea superioara a corpului cu perne. Se plang deseori de oboseala, de stari de anxietate si neliniste.

27
Tuse persistenta sau respiratie zgomotoasa (mucus sau striuri rozate). Acumularea plasmei sanguine in plamani (vezi mai sus). Tuse cu expectoratie

Acumularea de lichid in tesuturi (edem)

Odata cu scaderea circulatiei sangelui in artere, sangele care se intoarce la inima prin vene stagneaza, determinand acumularea lichidului in tesuturi. Capacitatea rinichilor de a elimina sodiul si apa scade, cauzand de asemenea retentia lichidelor in tesuturi.

Umflaturi la gambe, glezne, abdomen sau ingrosarea taliei. Pacientii observa deseori ca ii strang pantofii.

Oboseala si slabiciune

Inima nu mai pompeaza suficient sange pentru a hrani tesuturile. Sangele este deviat de la tesuturile si organele mai putin importante (muschii) si directionat spre organele vitale: inima si creierul.

Senzatie de oboseala in permanenta. Dificultati de a efectua activitatile zilnice (cumparaturi, urcatul scarilor, caratul sacoselor sau mersul pe jos).

Lipsa poftei de mancare, greata

Sistemul digestiv primeste mai putin sange, ceea ce provoaca probleme ale digestiei.

Senzatie de satietate sau greata.

Dezorientare, dificultati de gandire

Modificarea nivelului unor substante (sodiu) din sange poate provoca dezorientare.

Pierderi de memorie si stari de dezorientare. Rudele sau asistentele medicale sunt primele care observa aceste simptome.

Tensiune arteriala mare

Pentru a compensa pierderea capacitatii de pompare, inima bate mai repede.

Palpitatii, care dau senzatia ca inima sare din piept.

Tipuri - clasificarea NYHA Tipurile de insuficienta cardiaca sunt clasificate deseori in functie de severitatea simptomelor. Mai jos va prezentam cel mai utilizat sistem de clasificare, numit Clasificarea Functionala NYHA (New York Heart Association), care incadreaza pacientii in una din cele patru categorii in functie de limitarea activitatilor fizice.

Clasa I: Pacientul nu prezinta simptome, iar activitatea fizica zilnica nu este limitata. Clasa II: Simptome usoare, activitatea fizica este limitata moderat. Fara acuze in repaus. Clasa III: Limitare accentuata datorita simptomelor, prezente si in timpul activitatilor uzuale. Disconfortul dispare doar in repaus. Clasa IV: Limitare severa. Simptomele persista si in repaus. INSUFICIENTA CIRCULATORIE PERIFERICA (COLAPSUL VASCULAR SI SOCUL) Se defineste ca o stare clinico-biologica foarte grava generata de dificultatea sau imposibilitatea irigarii sanguine periferice adecvate, fie prin reducerea debitului de sange, fie prin cresterea nevoilor metabolice. Hipoperfuzia tisulara poate fi absoluta sau relativa; metabolismul celular devine de tip anoxic, determinand tulburari functionale celulare si leziuni organice initial reversibile, apoi ireversibile. Etiologie.

28

Primul grup de cauze induc pierderi, reducandu-se astfel volumul circulator: _ pierderi de sange (hemoragie intracraniana, placentara, transfuzie feto-fetala); _ pierderi de lichide (gastroenterite sau alte forme de diaree cu sau fara varsaturi, care realizeaza colapsul hipovolemic); _ scaderea rezistentei vasculare prin alterarea tonusului vascular (septicemie, sindrom adrenogenital, afectiuni ale SNC). Al doilea grup de cauze include: _insuficienta miocardica (miocardite virale, cardiomiopatii, fibroelastoza endomiocardica, septicemie, hipoglicemie); _leziuni obstructive de pe traiectul de ejectie ventriculara (coarctatie de aorta, stenoze orificiale severe, hipertensiunea arteriala maligna); _aritmii, intoxicatii medicamentoase, septicemie; _cresterea nevoilor metabolice (anemie severa, hipertiroidism). Daca primul grup de cauze are ca rezultat hipovolemia, in al doilea caz volumul sanguin ramane normal sau apare hipervolemie. Cauzele mentionate mai sus sunt valabile mai ales la sugar. La copil, in general, pierderile de sange pot fi determinate de traumatisme (inclusiv ruptura hepatica sau splenica si fracturile oaselor lungi sau ale bazinului), de hemofilie si alte diateze hemoragice. Pierderile de lichide apar in gastroenterite, arsuri severe, diabet, fibroza chistica cu pierderi excesive de saruri prin sudoare, sindrom nefrotic, hipertermie, aport inadecvat. Alterarea tonusului vascular poate fi consecinta septicemiei, anafilaxiei, unor afectiuni SNC, arsurilor severe. Insuficienta miocardica survine in infectii virale, insuficienta coronariana, medicatie cardiotropa inadecvata calitativ sau cantitativ, septicemie, hipoglicemie, hipocalcemie. Obstructia prin traiectul de ejectie ventriculara poate fi produsa de coarctatia aortei, embolia pulmonara, cordul pulmonar, astmul bronsic, fibroza chistica, hipertensiunea arteriala maligna. Aritmiile sunt consecinta unor tulburari de stimul sau de conducere sau a unor intoxicatii medicamentoase. In sfarsit, hipertiroidismul si anemiile severe fac sa creasca nevoile metabolice. Manifestari clinice comune. Indiferent de cauza, manifestarile rezulta din perfuzia insuficienta a celulelor (hipoxie) si moarte celulara posibila. Sunt notate: alterarea pulsului la arterele mari (devine rapid si greu de perceput); hipotensiune arteriala (TA sistolica scade rapid sub 50-60 mmHg); extremitati reci, umede palide sau cianotice, marmorate cu timp de recolorare capilara peste 3 sec (poate exista o diferenta semnificativa intre temperatura cutanata externa si temperatura centrala masurata rectal, diferenta care poate chiar sa depaseasca 10 0C, ca urmare a scaderii temperaturii cutanate prin vasoconstrictie periferica, cu sechestrarea sangelui in teritoriul splahnic); colapsul septic face insa exceptie (tegumentele sunt calde si uscate). Se mai adauga: oligurie (chiar anurie); suferinta neurologica (anxietate iritabilitate, somnolenta, obnubilare); alte semne si simptome (hiperpnee reactionala de compensare a acidozei metabolice, varsaturi hematice, icter septic prin hemoliza intravasculara sau prin hepatita toxica). Decesul poate surveni prin edem pulmonar acut, insuficienta renala acuta, aritmii, CID, anoxie cerebrala cu coma. Paraclinic este obigatoriu sa se efectueze grupa sanguina si Rh-ul, hemograma completa (Hb, Ht, nr. de leucocite, formula leucocitara, nr. de trombocite), ionograma serica, determinarea gazelor sanguine (Pa O2 si PaCO2), pH-ul, glicemia, ureea si creatinina serice, testele functionale hepatice, examenele bacteriologice (hemo- si urocultura, coprocultura), examen LCR. Mai sunt necesare coagulograma (TC, timpul de protrombina, timpul partial de tromboplastina, TS, produsele de degradare ale fibrinogenului), EKG, radiografia cardiotoracica. Forme fizice si/sau fiziopatologice: colapsul (socul) hipovolemic, socul anafilactic, socul cardiogen, socul septic, socul neurogen. Colapsul (socul hipovolemic) Este cea mai frecventa insuficienta circulatorie la sugar. Are o prima faza a carei veriga patogenica este reducerea volumului circulant prin pierdere de apa si electroliti, plasma sau sange total. Rezulta hipotensiune arteriala, umplerea insuficienta a capilarelor, reducerea perfuziei tisulare, scaderea presiunii venoase centrale, vasoconstrictie periferica prin secretie excesiva de catecolamine (afecteaza intreaga unitate capilara: arteriola, venula, sfincterele pre- si postcapilare). Ca efect al vasoconstrictiei este redresata oarecum tensiunea arteriala, desi tesuturile sunt inca hipoperfuzate, creste volemia prin trecerea apei din tesuturi in unitatea capilara, este suntata calea metabolica celulara, se produce hipoxie tisulara ischemica, apare un model metabolic de tip anaerob cu supraproductie de acid lactic, este accentuata oliguria, producandu-se substante renale vasopresoare, fiind favorizata absorbtia intestinala a endotoxinelor, care accentueaza vasoconstrictia. In faza a doua hiperlactacidemia relaxeaza sfincterul precapilar, sangele stagnand in patul capilar. Apare transudat interstitial prin cresterea presiunii hidrostatice, creste vascozitatea sangelui, creste permeabilitatea capilara, este incetinita circulatia, sunt agregate elementele figurate ale sangelui, eliberandu-se factori tromboplastinici, iar prin distrugeri tisulare sunt eliberate proenzime proteolitice care intervin in producerea CID. Socul anafilactic Este o forma severa de anafilaxie care survine ca urmare a contactului cu un medicament: penicilina (cel mai frecvent), cefalosporine, tetracicline, streptomicina, alte antibiotice. Aspirina, analgezicele locale, dextranul sunt de asemenea factori declansatori posibili ai anafilaxiei. Produsele biologice: anatoxina cu ser heterolog, sangele

29
transfuzat, gamaglobulina i.v., globulina anti-limfocitara, extractele alergizante sau cu alergene pentru testari cutanate si terapie de hiposensibilizare specifica, hormoni, asparaginaza, intepaturi de insecte (albine, viespi), etc., sunt si ele cauze de soc. Mai pot produce soc anafilactic unii agenti folositi pentru diagnostic (substante iodate pentru contrast radiologic, BSP), unele alimente (ou, lapte, peste, moluste, arahide, nuci, ciocolata). Manifestarile clinice se deruleaza cu o rapiditate extrema incluzand paloarea, eritemul sau eruptia urticariana, pruritul, starea de slabiciune, wheezing, cianoza, greturi, varsaturi diaree, colici abdominale, edem pulmonar acut, hipotensiune arteriala.

Socul cardiogen
Se defineste ca un dezechilibru al sistemului circulator, secundar insuficientei de pompa, care se soldeaza cu scaderea debitului cardiac; aceasta scadere rezulta fie din insuficienta functiei de pompa, fie ca urmare a unei intoarceri venoase inadecvate, sau prin ambele tulburari. Etiologic, insuficienta primara a pompei cardiace rezulta prin afectarea miocardului in miocardiopatii, tulburari metabolice, septicemii, traumatisme, tulburari de ritm sau de conducere, pneumotorax, hemopericard, pneumopericard, tamponada cardiaca (afectand umplerea), cardiopatii congenitale cu un amestec semnificativ de sange sau leziuni obstructive, insuficienta cardiaca severa pe cord deschis. Clinic: manifestari hipoxice prin hipoperfuzie tisulara. Trebuie masurate temperatura cutanata, amplitudinea pulsului, debitul urinar, se apreciaza starea de constienta, se face analiza gazelor sanguine. Tegumentele sunt umede, reci, palid-cianotice; scade amplitudinea pulsului arterial, zgomotele cardiace sunt tahicardice, asurzite; ritm de galop, uneori disritmii; pulmonar: tahipnee, wheezing, raluri subcrepitante diseminate bilateral; edem pulmonar acut, posibil staza in circulatia pulmonara si sistemica (vene jugulare turgescente, reflux hepato-jugular, hepatomegalie); renal: oligurie; SNC: anxietate, agitatie sau obnubilare, somnolenta, coma, convulsii. Socul septic (endotoxic sau endotoxinic) Se produce obisnuit ca o complicatie a infectiei; la sugar si copil, in aproape jumatate din cazuri, declansatoare este septicemia, cel mai frecvent cu germeni gram-negativi (E.coli, Klebsiella) iar mortalitatea este de 40-60%; la varstele mici punctul de plecare al infectiei este gastrointestinal, respirator sau urinar. Clinic, se noteaza febra (la prematuri si chiar la nou-nascut la termen exista uneori hipotermie). Se asociaza tahicardia, tahipneea, hipotensiunea arteriala semn major, realizand caderea tensiunii arteriale sistolice cu mai mult de 40 mmHg si fiind precedata de hipoperfuzia sistemica; perfuzia insuficienta a diferitelor organe se soldeaza cu alterarea functiilor cerebrale, oligurie, acidoza lactica. In fazele initiale, extremitatile sunt calde ca urmare a actiunii vasodilatatoare a unor mediatori chimici, debitul cardiac este scazut, rezistenta vasculara periferica si presiunea de umplere sunt scazute. Disfunctia miocardica dispare in 7-10 zile, daca evolutia este buna. Paraclinic, exista hiperleucocitoza cu trombocitopenie, precum si manifestari biologice si hematologice de CID. Hiperglicemia este frecventa. Creste nivelul bilirubinei serice. Transaminazele serice sunt crescute. Determinarea gazelor sanguine atesta importantul dezechilibru acido-bazic.

DE RETINUT 1. Socul septic apare mai frecvent in septicemii. 2. Fiziopatologic, endotoxinele bacteriene produc initial vasodilatatie prin actiunea unor peptide (kinine) tisulare, realizand socul cu vasodilatatie sau socul cald. Vasoconstrictia apare intr-un stadiu mai avansat. Clinic, socul septic va fi recunoscut prin aspectul toxic al bolnavului, hemoragii, eventuala purpura, hepatosplenomegalie si icter.

3. 4.

Socul neurogen Apare obisnuit in traumatisme (inclusiv traumatism obstetrical la nou-nascut) si intoxicatii (medicamentoase, prin supradozare de exemplu). Patogenic, este interferat controlul nervos asupra patului vascular, iar clinic sunt modificate reflexele si tonusul muscular, este tulburata starea de constienta (pana la coma) si apar tahicardia, tahipneea, hipotensiunea arteriala. Tratamentul. Cu exceptia socului anafilactic in care prima masura terapeutica este administrarea de adrenalina sau a unui glucocorticoid (hidrocortizon hemisuccinat, metil-prednisolon hemisuccinat), sunt derulate cronologic indiferent de forma, urmatoarele masuri terapeutice: asigurarea unei respiratii eficiente (aspirarea secretiilor din caile respiratorii superioare si, instrumental daca este cazul, din cele inferioare); incalzirea bolnavului si monitorizarea functiilor vitale; patogenic, se actioneaza prin cresterea volumului circulant (marirea presarcinii) si redresarea patului vascular (marirea postsarcinii). Pentru atingerea primului obiectiv sunt necesare solutii macromoleculare (dextran, macrodex, plasmagel), albumina umana, plasma sau sange, solutii hidroelecrolitice sau glucozate; corectarea acidozei metabolice cu bicarbonat de sodiu. Pentru al doilea obiectiv se recomanda, in functie de forma clinico-

30
etiologica si faza de evolutie: noradrenalina, dopamina, isoproterenol; daca este necesar sunt folosite vasodilatatoarele (cu prudenta); tratamentul etiologic: antibiotice in socul septic, in care mai este necesara si asocierea corticosteroizilor in doze mari; folosirea heparinei va fi luata de asemenea in discutie.

Insuficienta circulatorie periferica In anotimpul rece, temperaturile scazute fac ca organismul sa isi micsoreze debitul de sange din zonele periferice si sa alimenteze cu prioritate organele cu functii importante, ca inima, creierul sau rinichii. Pentru ca iarna inca nu si-a iesit din drepturi si pentru ca ne confruntam cu disconfortul dat de frig, am considerat ca ar fi util sa va prezentam cateva informatii si sfaturi legate de circulatia periferica, utile mai ales in cazul celorafectati de insuficienta circulatorie periferica. Ce este insuficienta circulatorie periferica? Insuficienta circulatorie periferica sau boala vasculara periferica reprezinta numele generic dat tuturor afectiunilor cauzate de obstructia arterelor periferice si a venelor importante.Transportul sangelui in organism se realizeaza prin intermediul vaselor de sange (artere si vene), asigurandu-se astfel, aportul de oxigen la nivelul celulelor si eliminarea dioxidului de carbon de la acest nivel. Viteza de circulatie a sangelui prin vase este data de suprafata de contact a sangelui cu peretii vaselor, de diametrul vaselor, precum si de presiunea cu care sangele este pompat de la inima prin vase. La inceputul arborelui circulator (in apropierea inimii) presiunea sangelui este mare, la fel si viteza de circulatie a sangelui. Cu cat distanta fata de inima creste, vasele se ingusteaza, frecarea cu peretii vaselor e mai mare astfel presiunea si viteza de circulatie a sangelui scad, permitand schimbarea elementelor nutritive si a gazelor intre sange si tesuturi. Daca vasele sufera o dilatare sau sunt obstructionate, sangele stagneaza ducand astfel la insuficienta circulatorie. Cauze de insuficienta circulatorie periferica Cele mai frecvente cauze ce duc la insuficienta circulatorie periferica sunt: Bolile cardiace, in care presiunea si viteza de circulatie a sangelui sunt scazute inca de la inceputul arborelui circulator, astfel incat circulatia sangelui in periferie sa fie aproape inexistenta.Ateroscleroza, o afectiune ce consta in depunerea de colesterol pe peretii vaselor, facandu-i mai rigizi si ingustand diametrul lor, ducand astfel la un flux de sange scazut in periferie.Diabetul, o boala ce afecteaza pe langa nervi, si vasele de sange din periferie, facand insuficienta irigarea in periferie. Hipotiroidismul.Anemia.Bolile inflamatorii.Sindromul Raynaud, o afectiune caracterizata printr-o contractie a vaselor de sange din periferie.Fumatul - produce vasoconstrictie, ingustand vasele de sange si scazand astfel circulatia sanguina.Consumul exagerat de cafea, alcoolul.Sedentarismul.Efectul secundar al unor medicamente (cele folosite pentru tratarea migrenei sau cele folosite in tratarea unor afectiuni tiroidiene). Simptome si semne Initial, insuficienta circulatorie periferica determina racirea extremitatilor, mainile si picioarele devenind reci atat iarna, cat si vara. Apoi, pe masura ce boala progreseaza apar furnicaturile, amortelile, chiar durerea, ducand la un disconfort continuu. Mainile si picioarele capata o culoare cianotica, violet-albastruie. De cele mai multe ori, insuficienta circulatorie periferica este insotita si de o insuficienta circulatorie cerebrala, ce se manifesta prin cefalee (durere de cap) de obicei matinala, insomnii, ameteli, randament intelectual scazut, scaderea capacitatii de concentrare, tulburari de memorie, tulburari de vedere. Probleme digestive de tipul unei digestii lente si dificile sunt frecvent asociate cu o insuficienta circulatorie periferica. Tratament Tratamentul insuficientei circulatorii consta in medicamente vasodilatatoare. Unul dintre cele mai cunoscute remedii il reprezinta extractul din frunze de ginko-biloba. Acesta stimuleaza in egala masura circulatia periferica si cerebrala, mentine elasticitatea vaselor sanguine, intareste membranele celulelor, incetinind instalarea aterosclerozei, creste fluxul sanguin si dilata vasele de sange. Alaturi de ginko-biloba, magneziul, potasiul, vitaminele din complexul B si vitamina C mentin troficitatea vasculara si nervoasa ducand la rezultate bune in tratamentul insuficientei circulatorii periferice. O hidratare buna (2 litri de lichide pe zi) si o dieta bogata in fructe si le gume, care sa asigure un aport optim de vitamine, magneziu, potasiu sunt re comandate celor cu o circulatie periferica deficitara. Usturoiul are, de asemenea, efect vasodilatator. Sucul de mere contine pectina, care scade co lesterolul si stimuleaza circulatia sanguina. Masajul, exercitiile fizice active (aler garea, mersul pe bicicleta, chiar si simpla plimbare) stimuleaza si im bunatatesc circulatia sanguina periferica. In cazurile mai grave se poate apela la metodele chirurgicale, de tipul Bypass-ului, ce presupun realizarea unor dilatatii cu ajutorul stenturilor (cilindri mici elastici din aliaje de nichel sau crom, care mentin dilatate vasele de sange). Cateva sfaturi utile Evitati statul mult in picioare, incaltamintea incomoda si tocurile prea inalte.Evitati sa stati picior peste picior, deoarece acest lucru comprima circulatia si accentueaza fenomenul de insuficien ta circulatorie periferica.Daca aveti o munca sedentara, incercati sa faceti pauza 5-10 minute la fiecare ora, timp in care sa va plimbati sau sa faceti mici exercitii de stimulare a circulatiei periferice (miscarea dege telor de la picioare si rotatia gleznelor in sensul acelor de ceasornic si invers stimuleaza circulatia periferica).Masati energic mainile si picioa rele cu unguente ce produc relaxare musculara si vasodilatatie.