IDENTITAS PASIEN Nama Usia Status perkawinan Pekerjaan Alamat : Nn.

F : 16 tahun : Belum Menikah : Pelajar : Tembalang Jenis kelamin : Perempuan Suku bangsa : Jawa Agama Pendidikan : Islam : SMA

Tanggal masuk RS: 4 November 2013

A. ANAMNESIS Diambil dari autoanamnesis, tanggal 6 November 2013 pk.14.00 WIB

Keluhan Utama: Demam

Keluhan Tambahan : Mual , nafsu makan berkurang , tidak bisa BAB , sakit kepala

Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien perempuan 16 tahun datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan demam sejak 9 hari SMRS. Demam tinggi, dirasakan naik turun (meningkat pada malam hari) dan membuat pasien menggigil. Demam disertai dengan sakit kepala yang dirasakan seperti menekan pada seluruh kepala yang membuat pasien tidak dapat beraktivitas. Sebelumnya pasien telah makan obat penurun panas dari warung, tetapi demam dirasakan hanya berkurang beberapa waktu kemudian demam kembali tinggi. 7 hari SMRS rasa tidak nafsu makan , mual dan muntah sebanyak 3x / hari (isi makanan , warna kuning , isi gelas , tidak menyemprot , tidak ada darah). Gejala ini disertai dengan rasa nyeri pada daerah ulu hati yang dirasakan panas oleh pasien. Pasien mengaku BAK tidak ada masalah (4x/hari , warna kuning , gelas , tidak ada darah) , tetapi belum dapat BAB sejak 5 hari SMRS. Pasien juga mengaku memiliki kebiasaan jajan diluar rumah, khususnya saat sekolah. Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit serupa (-) 1

Riwayat penyakit keluarga Riwayat demam typhoid di lingkungan sekolah (+)

Penyakit Dahulu ( - ) Cacar ( - ) Cacar air ( - ) Difteri ( - ) Batuk Rejan ( - ) Campak ( - ) Influenza ( - ) Tonsilitis ( - ) Kolera ( - ) Malaria ( - ) Disentri ( - ) Hepatitis ( - ) Tifus Abdominalis ( -) Diabetes Melitus ( - ) Sifilis ( - ) Gonore ( - ) Hipertensi ( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih ( - ) Burut (Hernia) ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Wasir ( - ) Asma ( - ) Tumor ( - ) Perdarahan Otak ( - ) Psikosis ( - ) Neurosis ( - ) Operasi ( - ) Kecelakaan

( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Pneumonia ( - ) Demam berdarah ( - ) Tuberkulosis ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Gastritis ( - ) Batu Empedu

ANAMNESIS SISTEM Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan Kulit ( - ) Bisul ( - ) Kuku ( - ) Lain-lain ( - ) Rambut ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Petechiae ( - ) Keringat malam ( - ) Sianosis

Kepala ( - ) Trauma ( - ) Sinkop ( - ) Sakit kepala ( - ) Nyeri pada sinus

Mata ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( -/- ) Kuning / Ikterik ( - ) Radang ( - ) Gangguan penglihatan ( - ) Ketajaman penglihatan ( -/-) Anemis ( - ) Oedema palpebrae

Telinga ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Tinitus ( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Kehilangan pendengaran

Hidung ( - ) Trauma ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Gejala penyumbatan ( - ) Gangguan penghidu ( - ) Epistaksis

Mulut ( - ) Bibir kering ( - ) Gusi sariawan ( + ) Selaput ( - ) Lidah kotor ( - ) Gangguan pengecap ( - ) Stomatitis

Tenggorokan ( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara

Leher ( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru) ( - ) Nyeri dada ( - ) Berdebar ( - ) Ortopnoe ( - ) Sesak nafas ( - ) Batuk darah ( - ) Batuk

Abdomen (Lambung/Usus) ( - ) Rasa kembung ( + ) Muntah ( - ) Wasir ( - ) Tinja darah ( + ) Mual ( - ) Mencret

( - ) Perut membesar ( - ) Benjolan ( - ) Tinja berwarna hitam

( - ) Tinja berwarna dempul ( - ) Sukar menelan ( - ) Nyeri perut

Saluran Kemih / Alat kelamin ( - ) Disuria ( - ) Stranguria ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Polakisuria ( - ) Retensi urin ( - ) Kencing nanah ( - ) Kolik ( - ) Poliuria ( - ) Anuria ( - ) Kencing batu ( - ) Nyeri pinggang ka/ki (-)Ngompol(tidakdisadari) ( - ) Oliguria ( - ) Hematuria ( - ) Kencing menetes

Saraf dan Otot ( - ) Anestesi ( - ) Parestesi ( - ) Otot lemah ( - ) Kejang ( - ) Afasia ( - ) Amnesia ( - ) Sukar mengingat ( - ) Ataksia ( - ) Hipo / hiper esthesi ( - ) Gangguan bicara (Disartri) ( - ) Kedutan (Tik) ( - ) Pusing (vertigo)

Ekstremitas atas ( - ) Bengkak Ekstremitas bawah ( - / - ) Bengkak ( - ) Deformitas ( - ) Nyeri sendi ( - ) Sianosis ( - ) Deformitas ( - ) Nyeri sendi ( - ) Sianosis

B. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Tinggi Badan Berat Badan Tekanan Darah Nadi Pernafasaan Suhu Keadaan gizi Keadaan umum Kesadaran Sianosis : 160 cm : 50 kg IMT = 19,5 (N) : 120/80 mmHg : 80 x/menit : 24 x/menit : 38 C : baik : tampak sakit sedang : compos mentis :-

Udema umum Cara berjalan Mobilitas ( aktif / pasif ) Umur menurut taksiran pemeriksa

:: normal : aktif : sesuai dengan usia

Aspek Kejiwaan Tingkah Laku Alam Perasaan Proses Pikir : wajar : wajar : wajar

Kulit Warna Jaringan Parut : sawo matang :Efloresensi Pigmentasi Lembab/Kering Pembuluh darah Turgor Lapisan Lemak Lain-lain : tidak ada : tidak ada : kering : normal : baik : distribusi merata : Tidak ada

Pertumb. Rambut : merata Suhu Raba Keringat Anemis/ ikterus Oedem Strie : hangat : umum :-/: tidak ada :-

Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha Leher Ketiak : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar

Kepala Ekspresi wajah Rambut Mata Exophthalamus Kelopak Konjungtiva : tidak ada : oedem (-)/(-) : anemis (-)/(-) Enopthalamus : tidak ada Lensa Visus : jernih : tidak dinilai 5 : baik : beruban, distribusi merata Simetri muka : simetris Pembuluh darah temporal: teraba

Sklera

: ikterik (-)/(-)

Gerakan Mata : normal Tekanan bola mata: tidak diperiksa

Lapangan penglihatan: normal Nistagmus : tidak ada

Telinga Tuli Lubang Serumen Cairan : -/: -/: -/: -/Selaput pendengaran : utuh Penyumbatan Pendarahan : tidak ada : tidak ada

Mulut Bibir Langit-langit Gigi geligi Faring Lidah : normal : normal : lengkap : normal : normal Tonsil Bau pernapasan Trismus Selaput lendir : T1 T1 tenang : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Leher Tekanan Vena Jugularis (JVP) Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe kanan : 5 + 2 cm H2O. : tidak tampak membesar. : tidak tempak membesar

Dada Bentuk Buah dada : normal : normal

Paru Paru Inspeksi Kiri Kanan Depan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis Belakang Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis 6

Palpasi

Kiri Kanan

Perkusi Auskultasi

Kiri Kanan Kiri Kanan

- Tidak ada benjolan - Stem Fremitus simetris - Tidak ada benjolan - Stem Fremitus simetris Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) - Suara vesikuler -Wheezing (-), Ronki (-)

- Tidak ada benjolan - Stem Fremitus simetris - Tidak ada benjolan - Stem Fremitus simetris Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler - Wheezing (-),Ronki (-) - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-)

Jantung *Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis *Palpasi *Perkusi : Teraba ictus cordis di ICS V, linea midclavicula sinistra : Batas kanan Batas kiri Batas atas : ICS V linea sternalis dextra. : ICS V, linea clavicula sinistra. : ICS III linea parasternal sinistra

*Auskultasi : Bunyi jantung I-II ireguler, Murmur (-), Gallop(-)

Pembuluh Darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi

Perut Inspeksi Palpasi : datar ,tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, simetris, Dinding perut : supel 7

Nyeri tekan : Ulu hati (+) Hati Limpa Ginjal : Hepatomegali ( - ) : tidak teraba pembesaran : ballotement negatif, nyeri ketok sudut costovertebra (-) nyeri lepas negatif Perkusi Auskultasi : timpani : bising usus (+) normal

Refleks dinding perut: baik

Anggota Gerak Lengan Otot Tonus : Massa : Sendi : Gerakan: Kekuatan: Oedem : Petechie baik tidak ada tidak ada kelainan baik baik tidak ada (-) baik tidak ada tidak ada kelainan baik baik tidak ada (-) Kanan Kiri

Tungkai dan Kaki Luka : Varises: Otot Tonus : Massa : Sendi : Gerakan: Kekuatan: Oedem: Petechie

Kanan tidak ada tidak ada baik tidak ada baik baik kuat (-) (-)

Kiri tidak ada tidak ada baik tidak ada baik baik kuat (-) (-)

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1) LABORATORIUM Darah Rutin 8

PEMERIKSAAN Hb Ht Leukosit Trombosit Serologi PEMERIKSAAN S Typhi O S Typhi H

19 / 08 / 13 12,2 g/dL 42,3 % 4400/L 198.000/L

Nilai Normal 14,0 18,0 g/dL 42 52% 4800 10800/L 150.000 400..000/L

19 / 08 / 13 1/320 1/320

Nilai Normal Negatif Nefatif

D. RINGKASAN Pasien Perempuan 16 tahun datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan demam sejak 9 hari SMRS. Demam tinggi , dirasakan naik turun (meningkat pada malam hari) dan membuat pasien menggigil. Demam disertai dengan sakit kepala yang dirasakan seperti menekan pada seluruh kepala yang membuat pasien tidak dapat beraktivitas. Sebelumnya pasien telah memberi obat penurun panas dari warung, tetapi demam dirasakan hanya berkurang beberapa waktu kemudian demam kembali tinggi. 7 hari SMRS rasa tidak nafsu makan , mual dan muntah sebanyak 3x / hari (isi makanan , warna kuning , isi gelas , tidak menyemprot , tidak ada darah). Gejala ini disertai dengan rasa nyeri pada daerah ulu hati yang dirasakan panas oleh pasien. Pasien mengaku BAK tidak ada masalah (4x/hari , warna kuning , gelas , tidak ada darah) , tetapi belum dapat BAB sejak 5 hari SMRS. Pasien juga mengaku memiliki kebiasaan jajan diluar rumah, khususnya saat sekolah.

PEMERIKSAAN FISIK : Hemodinamik Tekanan darah : 120/90 mmHg 9

Nadi Pernapasan Suhu

: 80 x/menit : 24 x/menit : 38,5o C

Mulut Lidah kotor Abdomen Palpasi : Nyeri tekan ulu hati (+) : (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG : Darah Rutin : 1. Leukopenia

Serologi : 1. Infeksi Salmonella typhi (+)

E. DIAGNOSIS KERJA 1. Demam Typhoid Dasar Diagnosis : 1. Gejala klinis : a. Demam > 7 hari b. Gangguan GIT (mual , muntah , konstipasi) c. Bradikardia Relatif d. Coated Tongue (+)

2. Darah Rutin : a. Leukopenia

3. Serologi : a. S typhi H dan O : 1/320 F. PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN : IgM Salmonella / Tubex Test

10

G. RENCANA PENGELOLAAN Non medikamentosa 1. Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit yang diderita pasien 2. Memberitahukan tentang penanganan apabila terjadi gejala berulang untuk segera berobat. 3. Memberitahu tentang hal-hal yang harus dihindari untuk mencegah timbulnya gejala penyakit yang lebih berat. 4. Memberitahu cara hidup yang sehat agar mempunyai kualitas hidup yang baik

Medikamentosa: Infus D5 20 tpm Injeksi Ranitidin 2 x 1 Injeksi Cefrriaxone 3 x 1 Paracetamol 3 x 500mg Imunos 2 x 1

Program : 1. Periksa kadar Darah Rutin harian 2. Hitung balance cairan pasien

Usul : 1. Periksa Tubex Test 2. Periksa kadar SGOT dan SGPT

PROGNOSIS Ad vitam Ad functionam : bonam : bonam 11

Ad sanationam

: dubia ad malam

12