Fracturile Şi Luxaţiile Membrului Inferior

Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior
3.2. FRACTURILE FEMURULUI

3.2.1. FRACTURA EXTREMITII SUPERIOARE A FEMURULUI
3.2.1.1. ANATOMIE Extremitatea proximal a femurului are o configuraie particular n consola (porte-a-faux, lampadar, bra de macara), iar structura sa de rezisten este consecina solicitrilor axiale de ncrcare la care este supus. Axul colului i capului formeaz un unghi de 125-130 cu axul diafizei. Pe de alta parte, acest ax face un unghi (situat anterior fata de planul frontal) de 15 8, numit anteversie. Osul spongios de la nivelul extremitii are o structur format din fascicule de travee, dintre care cele mai importante sunt grupul principal de presiune sau evantaiul de sustentaie(fig.3.8).
Fig.3.8. Arhitectura trabecular a extremitii superioare femurale: 1.Travee principale de compresiune; 2.Travee secundare de compresiune; 3.Travee trohanteriene ; 4. Travee pricipale de tensiune ; 5.Travee secundare de tensiune ; 6.Triunghiul lui Ward
La persoanele n vrst, o parte din traveele osoase se resorb, determinnd o fragilitate crescut a extremitii proximale a femurului si deci predispoziia lor la fracturi. Vascularizaia capului femural (fig.3.9) este precar i asigurat n principal de un cerc arterial situat la baza colului femural, alimentat de cele 2 artere circumflexe: anterioar i posterioar. Din acest cerc provine i pediculul postero-superior care asigur vascularizaia a treimii superioare a capului, dar care este vulnerabil n cazul fracturilor colului femural. Lezarea acestui pedicul determin frecvent necroza
88
capului femural, ceea ce influeneaz negativ evoluia fracturii, dar i conduita terapeutic de urmat.
Fig.3.9. Teritoriul de irigaie al capului femural (dup Ficat si Arlet): 1. Pedicul postero-superior; 2. Pedicul anterior; 3. Pedicul intern 3.2.1.2.ETIOLOGIE.EPIDEMIOLOGIE. Frecvena fracturilor de col variaz in funcie de populaia studiat: ea este de 98/100.000 locuitori /an n SUA i numai de 5,6/100.000 locuitori /an n Africa de Sud. Incidena s-a dublat n ultimii 20 de ani i datorit creterii vrstei medii de via a populaiei. Vrsta medie a pacientului este de 74 ani, cu o predominan feminin (raport femei/ brbai=2/1). Agentul traumatic trebuie s fie violent pentru a produce o fractur la adultul tnr, n timp ce la vrstnici, datorit osteoporozei, este suficient o cdere la acelai nivel (se pare c uneori fractura se produce naintea cderii ). Fig.3.10. Clasificarea Garden a fracturilor medio-cervicale 3.2.1.3. CLASIFICARE Dintre numeroasele clasificri propuse n timp, o reinem pe cea a lui Delbet, n fracturi subcapitale, medio-cervicale i bazi-cervicale. Cea mai acceptat este ns clasificarea vascular a lui Garden (1961) ce are drept criteriu gradul deplasrii fragmentelor, reperul fiind evantaiul de sustentaie. Amplitudinea deplasrii crete proporional riscul lezrii vaselor nutritive ale capului si deci incidena necrozei osoase (fig. 3.10).
89
Diagnostic clinic i radiologic

Semnele clinice sunt: durere n regiunea oldului i impotena funcional a membrului pelvin care apare scurtat i rotat extern. La politraumatizai, fractura de col poate trece neobservat, fiind mascat de o fractur a diafizei femurale sau de alte fracturi. De aceea se va efectua totdeauna o radiografie de bazin de fa si un profil al oldului fracturat. 1.2.2.1.Tratament Tratamentul, prin excelen chirurgical, are drept scop principal ridicarea n ortostatism a pacien-tului i dac este posibil, mersul cu ncrcare precoce. Chirurgul are dou alternative. Prima este osteosinteza solid n vederea obinerii consolidrii care permite mobilizarea precoce a pacientului sau chiar mersul cu ncrcare. Complicaiile osteosintezei sunt necroza i pseudartroza. A doua opiune este artroplastia, care permite n toate cazurile mobilizarea i ncrcarea precoce. Nici artroplastia nu este scutit de complicaii, iar longevitatea sa nu este garantat. Fig.3.11. urubul-plac D.H.S. (Dynamic Hip Screw) 1.OSTEOSINTEZA Mijloacele de osteosintez au evoluat continuu, pentru ca, n prezent, toate preferinele s se ndrepte ctre urubul plac DHS (Dynamic Hip Screw-fig. 3.11). Acesta se inspir din principiul compresiunii continue interfragmentare, care neutralizeaz solicitrile nedorite, crete stabilitatea fracturii i n final favorizeaz consolidarea, evident intre 3-6 luni. Indicaiile osteosintezei sunt reprezentate de: toate varietile de fractur (grad 1-4 Garden) la adultul tnr sub 50 ani i toate fracturile fr deplasare, deci cu risc minim de necroz, indiferent de vrst. Complicaiile osteosintezei: 1. Pseudartroza (articulaia fals), reprezint eecul definitiv al consolidrii. Incidena sa a sczut n jurul valorii de 10% ( Fielding, 1974), datorit unei mai bune selecii a cazurilor i a mijloacelor de osteosintez mai robuste. Este o complicaie foarte invalidant, iar indicaia de tratament cea mai rezonabil este artroplastia cu proteza total, mai ales pentru pacienii ce depesc 60 ani sau cnd capul femural este suspectat de a evolua spre necroz.
90
2. Necroza, sau moartea celular prin lips de aport sangvin a unei zone sau a ntregului cap femural, este consecina lezrii ireversibile a pediculului superior. Ea poate apare insidios n primii doi ani de la fractur. Incidena sa este de 30-36% n funcie de tipul fracturii (dup Garden). Depistarea precoce a necrozei se poate face prin scintigrafie osoas, arteriografie, aximetrie sau flebografie. La vrstnici, necroza are o singur soluie terapeutic sigur: artroplastia totala. 2.ARTROPLASTIA Artroplastia este a doua opiune terapeutic a fracturilor de col femural. Ea permite mersul i recuperarea funcional imediat. Endoproteza cervico-cefalic (endo = coada protezei se introduce n canalul femural) nlocuiete capul i colul femural, care se articuleaz cu cotilul, al crui cartilaj este sntos. Proteza Moore necimentat, cu un lung istoric de succese, dar i de complicaii (dureri,cotiloidit) nu mai este folosit n Occident. Proteza intermediar (cervico-cefalic, bipolar, cu cupa mobil-fig. 3.12), interpune intre cap i cotil o cup mobil care reduce coeficientul de friciune ntre cupa metalic i cartilajul cotiloidian. Fig.3.12. Proteza intermediar Cnd uzura cartilajului (cotiloidita) apare totui, proteza este uor de convertit ntr-o protez total prin implantarea i a unui cotil protetic. Pentru a preveni apariia cotiloiditei, deci reintervenia, unii chirurgi chiar recurg la artroplastia total demblee (de la nceput). Datorit complicaiilor care pot surveni (infecie, luxaie, decimentare precoce datorit osteoporozei), dar i a costurilor ridicate, aceast indicaie rmne excepional. 1.2.3. Ingrijirile postoperatorii Sunt caracteristice chirurgiei vrstnicilor constnd n: nursing, tratament anticoagulant, mobilizarea n fotoliu i mersul cu ncrcare de ndat ce este permis. Mortalitatea se situeaz ntre 15-25%, dar cifrele par independente de tipul de tratament. Cauzele deceselor sunt reprezentate de tarele organice preexistente, insuficiena cardio-respiratorie, tulburrile neurologice, prezena escarelor i a diabetului zaharat. Cnd putem mobiliza pacientul cu fractura de col femural? Dac obiectivul osteosintezei (fixarea robust a fragmentelor) este atins, putem autoriza sprijinul precoce pe membrul operat. Osteoporoza caracteristic vrstnicilor poate reduce priza materialului n capul femural, deci pacientul poate fi
91
mobilizat la marginea patului sau ntr-un fotoliu, dar mersul cu ncrcare trebuie amnat dup 2-3 luni. Artroplastia cu protez parial sau total are avantajul c permite mersul cu sprijin imediat postoperator.
3.2.2.FRACTURILE MASIVULUI TROHANTERIAN

3.2.2.1. Anatomie
Regiunea trohanterian este delimitat superior de baza colului, iar distal de o linie imaginar la 2,5 cm sub micul trohanter Corticalele sunt subiri, structura osoas este spongioas, fragil, mai ales la persoanele in vrst datorit osteoporozei, ce are drept consecin o rarefiere a trabeculaiei Clasificare Din multitudinea de traiecte care pot afecta masivul trohanterian, Ender a izolat 2 grupe:
Fig.3.13. Fractura pertrohanterian simpl
Fig.3.14. Fractura pertrohanterian complex
.Fracturi stabile reprezentate de fractura cervico-trohanterian (bazi-cervicala)27%din cazuri i fractura pertrohanterian simpl-24% din cazuri-fig 3.13 .Fracturi instabile reprezentate de fracturi pertrohanteriene complexe(31%) cu dou sau mai multe fragmente intermediare, fracturile intertrohanteriene, fracturi trohantero-diafizare i fracturi subtrohanteriene. fig .3.14
92
Utilitatea acestei clasificri se regsete n recomandarea unui anumit tip de osteosintez, mai robust n cazul fracturilor instabile, iar pe de alt parte, prevede evoluia i posibilitile de recuperare precoce. Fracturile instabile se deplaseaz frecvent dup intervenia chirurgical, deci recuperarea mersului cu ncrcare trebuie temporizat.
3.2.2.2. Examen clinic si radiologic

Aceste examinri sunt superpozabile cu ale fracturilor colului femural, cu singura deosebire ca rotaia extern i scurtarea membrului inferior sunt mai mari. In anamneza pacientului trebuie s cutm o tumor malign, de obicei mamar, deoarece regiunea trohanterian poate fi sediul metastazelor osoase.
3.2.2.3.Tratament
Obiectivele tratamentului fracturilor trohanteriene sunt bine stabilite i constau din evitarea decubitului prelungit, ridicarea pacientului i mersul cu sprijin precoce, dac osteosinteza este suficient de robust. Tratamentul conservator prin traciune continu la pat timp de 45-60 zile este recomandabil pacienilor care nu pot suporta o intervenie chirurgical. Mortalitatea precoce a acestui tip de tratament este de 24,6 %. Tratamentul chirurgical permite atingerea obiectivelor menionate anterior, iar mortalitatea precoce este de numai 14,6%. Metodele folosite sunt: 1.Osteosinteza cu focar deschis cu urub plac DHS sau THS (trohanteric hip screw) urubul plac imobilizeaz foarte bine fracturile stabile, permind mersul precoce cu ncrcare. Fracturile complexe cu mare cominuie nu pot fi ns stabilizate numai prin acest material. Este uneori necesar umplerea spaiului dintre fragmente cu grefe cortico-spongioase sau cu ciment acrilic. Postoperator, aceti pacieni pot merge fr ncrcare pe membrul operat timp de 2-3 luni, dup care este permis i sprijinul progresiv. Fig.3.15 Fractura pertrohanterian Osteosinteza cu tije elastice Ender. simpl.
2.Osteosinteza centro-medular cu focar nchis cu tije elastice Ender sau cui Gamma (cui centro-medular cu un urub cervico-cefalic) Osteosinteza biologic cu focar nchis conserv vascularizaia periostal a fragmentelor osoase, iar materialul este plasat centro-medular, n axul liniilor de for. Tijele elastice Ender (1972) se introduc prin regiunea supracondilian medial i prin canalul medular pn n capul femural (fig.3.15). Ele ghideaz compactarea
93
fragmentelor fracturate n cutarea propriei stabiliti, compactare care favorizeaz formarea calusului. Interventia este bine suportat de vrstnici, cu pierderi sangvine reduse, materialul este foarte puin costisitor, dar cu preul unor consolidri vicioase (20% cazuri) i a migrrii tijelor (20% cazuri). Aceti pacieni pot fi mobilizai precoce, dar dac fractura este cominutiv, ncrcarea se va permite numai dup 3-4 sptmni. Cuiul Gamma (fig.3.16) asociaz toate avantajele osteosintezei biologice cu focar nchis (conservarea vascularizaiei fragmentelor, sngerare redus, risc infecios minim), cu o bun fixare a fragmentelor. El este format dintr-o tij centromedular ce poate fi zavort distal, realiznd un montaj static. n partea superioar acesta prezint un orificiu prin care se introduce un urub pn la nivelul capului femural, ce se blocheaz la rndul su pe tij. Montajul ia punct de sprijin pe de o parte pe capul femural, iar pe de alt parte pe diafiza, prin uruburile de zvorire. Prin aceast metod, o fractur cominutiv este pus n repaus mecanic pn la apariia calusului (1-2 luni). Dup acest moment, osteosinteza trebuie dinamizat prin ablaia uruburilor de zvorre. Fig.3.16. Cuiul Gamma. Pacientul este mobilizat a doua zi postoperator, iar mersul cu ncrcare este autorizat imediat ce starea sa general o permite, n medie dup 3-5 zile. 3.Artroplastia n fracturile trohanteriene a fost propus de unii autori, avnd drept argument posibilitatea mersului precoce cu ncrcare la persoanele n vrst, indiferent de tipul de fractur. Indicaia sa rmne excepional, deoarece intervenia este ocant, sngernd i reprezint un risc major pentru vrstnici. In concluzie, pentru pacienii cu fracturi de masiv trohanterian, indicaia chirurgical este indiscutabil. Toate procedeele au ca principal obiectiv o mai bun stabilizare a fracturii i mobilizarea pacientului cu sprijin precoce pe membrul operat. De asemenea, trebuie luata n calcul fragilitatea biologic a pacienilor vrstnici, purttori ai unor tare organice dificil de tratat.
3.2.3. FRACTURILE DIAFIZEI FEMURALE

94
3.2.3.1. Anatomie. Biomecanic.

Diafiza chirurgical este un cilindru, limitat superior de micul trohanter i distal de o linie imaginar situat la 5 cm deasupra interliniului articular. In plan sagital, diafiza prezint o curbur cu concavitatea posterioar. Diametrul canalului medular difer, avnd o zon proximal mai evazat, cu corticale mai subiri, o zon medie cilindric de 8-10 cm nlime mai ngustat i o zon distal n care canalul se lrgete din nou. Vascularizaia este asigurat de artera nutritiv i arterele musculo-periostale. Treimea mijlocie diafizar este caracterizat printr-o vascularizaie deficitar, care poate explica tulburrile de consolidare, mai ales dup deschiderea focarului de fractur. In momentul de fa, cercettorii sunt de acord asupra importanei sistemului musculo-periostal, care asigur 2/3 din grosimea corticalei. Incidena Frecventa este diferit n funcie de populaia testat. Intr-un studiu efectuat n Olanda n 1958, incidena este de 6/1000 locuitori. Fa de totalul urgenelor traumatologice, fracturile de femur reprezint 5% (Heidelberg, 1958). Sexul masculin este afectat n 77% cazuri. Fractura diafizei femurale este mai frecvent la tineri 50% din pacieni avnd sub 30 ani. In cazul sexului feminin, incidena maxim se situeaz ntre 80-90 ani. Etiologia Este nevoie de un traumatism de nalt energie, n trei sferturi din cazuri fiind vorba de un accident de circulaie, ocupanii automobilului fiind afectai n 25% din cazuri, pietonii n 30% din cazuri, dar mai ales accidente de motociclet, cnd frecventa acestor fracturi poate atinge cifre impresionante de 70-95% (SUA, Canada, Marea Britanie).Femurul a fost de altfel asimilat cu caroseria sau paraocul motociclistului. Accidentele casnice i prin arme de foc recunosc cifre variabile de 723%. Examen clinic Pacientul acuz dureri de intensitate mare, iar coapsa este deformat n crosa cu convexitatea anterioara, cu diametrul crescut datorit hematomului fracturar ce poate atinge 1-2 litri. Impotena funcional este total. Este important s depistm complicaiile, dintre care cea mai de temut este ocul care nsoete constant fractura de femur, dar i alte leziuni etajate la nivelul aceluiai membru, sau la nivelul bazinului, toracelui, craniului, datorit violenei traumatismului.
95
3.2.3.2. Clasificare
Sunt descrise dou tipuri de fracturi diafizare: 1.Fracturile cu traiecte simple: transversale, oblice i spiroide (produse prin mecanism de torsiune) , care reprezint 60% din totalul fracturilor diafizei femurale (Mac Master).
Fig. 3.17. Clasificarea A.O. a fracturilor diafizei femurale: A. fracturi simple, B. fracturi cu fragment intermediar, C. fracturi complexe 2.Fracturi complexe sau cominutive ( ntre 10-30% din cazuri) , care prezint pe lng cele doua fragmente principale, unul sau mai multe eschile osoase, constituind fracturile n K, n fluture, bifocale sau cele cu mare cominuie Fig.3.17
3.2.3.3. Evolutie
Corect tratate, fracturile diafizare consolideaz n 3-4 luni, iar cele complexe n aproximativ 5 luni. n fracturile tratate conservator sau prin osteosinteza cu tij centro-medulara calusul este voluminos i are origine periostal. Incapacitatea tranzitorie de munc este variabil (9-24 luni), mai redus dup osteosinteza cu tije (7 luni) fa de cea cu plac (10-12 luni). Leziunile asociate joac un rol important in prelungirea perioadei de deficit funcional. Complicaii 1. La socul traumatic asociat se adaug ocul hemoragic datorat sngerrilor locale prin focarul de fractur i lezarea vaselor musculare. Manifestrile clinice sunt reprezentate de creterea frecvenei pulsului i respiraiei, scderea tensiunii arteriale, cianoza feei i rcirea extremitilor. 2. Leziunile traumatice asociate nsoesc frecvent fractura femurului (70% din cazuri) si sunt reprezentate de deschiderea focarului de fractur (1020%), leziuni vasculare (1.5%), leziuni nervoase i musculare. Leziunile etajate (24% din cazuri), mai frecvent la motocicliti, pot asocia fracturi ale cavitii cotiloidiene, luxaii ale oldului, fracturi ale colului femural, leziuni ligamentare genunchi, fracturi de platou tibial i fracturi ale gambei.
96
Leziunile traumatice la distanta sunt reprezentate de polifracturi i politraumatisme i include fracturi bilaterale de femur, leziuni toraco-pulmonare, abdominale, cranio-cerebrale, fracturi de bazin i fracturi ale coloanei vertebrale. Fig.3.18. Tabloul de bord
3.2.3.4.Tratament
1.Ortopedic tratamentul conservator const n traciunea continu timp de 2-3 luni, realiznd reducerea i imobilizarea focarului. Este favorizat osteogeneza natural i este evitat infecia focarului de fractur. Traciunea continu este indicat n unele fracturi cu mare cominuie sau la pacienii care nu pot suporta o intervenie chirurgical (politraumatizai, comatoi, cirotici, hemofilici, etc). Dezavantajele acestui tip de tratament constau n spitalizare prelungit, inconfortul pacientului, complicaii trombo-embolice, escare de decubit, consolidri vicioase, redoarea genunchiului, recuperarea funcional lung i dificil i mersul cu ncrcare numai dup 4-5 luni. 2.Chirurgical Are drept scop recuperarea rapid a unei funcii normale a membrului fracturat. In acest caz durata de spitalizare este redus (sub 15 zile), focarul de fractur este redus anatomic, pacientul este mobilizat imediat postoperator i n funcie de metoda de osteosinteza poate merge cu ncrcare precoce. n prezent dispunem de dou tehnici chirurgicale care au principii diferite, dar acelai obiectiv: obinerea fuziunii focarului de fractur. a) Osteosinteza cu focar nchis, supranumit biologic, folosete o tij centro-medular. Aceast metod are avantaje certe: nu devitalizeaz fragmentele prin deperiostare, nu lezeaz musculatura i conserv hematomul ce particip la formarea calusului. Riscul infecios este redus deoarece intervenia este scurt i nu produce delabrri intense ale esuturilor moi.
97
b) Tija Kuntscher, descris n 1939, a evoluat de-a lungul timpului, pentru ca n ultimul deceniu s se impun tija zvort static sau dinamic, fr alezaj. Se tie c lrgirea canalului medular prin alezare (pentru a putea utiliza tije cu diametru mai mare) determin leziuni ale endostului, cu perturbri ale vascularizaiei osoase i deci ale formrii calusului. c) Tija Grosse-Kempf este suficient de rezistent pentru un diametru de 8-10 mm i permite stabilizarea focarului prin zvorre bipolar static (proximal i distal). Introducerea unor uruburi transfixiante prin orificiile situate la extremitile tijei realizeaz un montaj rigid care anuleaz micarea de rotaie i de telescopare a fragmentelor osoase. Intervenia se realizeaz pe masa ortopedic sub control radioscopic, cu ajutorul unui amplificator radiologic de imagine. d) Osteosinteza cu plac i uruburi asigur o reducere anatomic i o fixare rigid cu compresie n focar care favorizeaz formarea calusului reparator autogen. Dezavantajele sunt legate de deschiderea focarului, la care se adaug fenomenul de oboseal a materialului care se poate rupe datorit solicitrilor permanente care se acumuleaz. Fig.3.19 Tija Grosse- Kempf Un alt incident este fractura iterativ dup ablaia materialului, favorizat de fragilizarea osului prin atrofia corticalei situat sub plac. e) Fixatorul extern, folosit curent n fracturile deschise i infectate, este indicat numai excepional n alte cazuri de fracturi cominutive nchise. Modelele sunt numeroase, cele mai cunoscute fiind AO, Wagner, Orthofix, Ilizarov. Fixatorul asigur imobilizarea relativ a fragmentelor fr a plasa material de osteosintez n focar i este format din broe Kirschner sau fie filetate, implantate n fragmentele osoase, de o parte i de alta a focarului de fractur i solidarizate la un corp rigid situat la exteriorul segmentului.
98
Recuperarea funcional Are ca principal scop conservarea mobilitii genunchiului i a tonusului i a rezistenei la oboseal a cvadricepsului. Sunt recomandate contracii statice scurte i repetate, exerciii de contracie izometric, exerciii de ridicare a membrului contra gravitaiei i contra rezistenei. Muchii se vor adapta la funcia lor normal de vitez i rezisten. Complicaiile tratamentului 1.Complicaii tromboembolice sunt mult mai frecvente dect se crede: 11% din cazuri dup tratamentul ortopedic i 10% din cazuri dup osteosinteza cu tij Kuntscher centro-medulara. Alturi de semnele clinice (durere n molet la extensia pasiv a piciorului), mult mai precise sunt flebografia sau echo-dopplerul n depistarea precoce a trombozelor venoase profunde. Acestea pot determina embolii letale dup osteosinteza centro-medulara (3% cazuri). Tratamentul preventiv const din administrarea de anticoagulante, mobilizarea activ a membrului, poziie procliv i purtarea ciorapilor elastici anti varice. Dup apariia trombozei venoase se poate recurge la trombectomie. 2.Complicaiile septice apar n 5-8% cazuri n majoritatea statisticilor. Factorii favorizani sunt deschiderea focarului n momentul accidentului, dar i osteosinteza cu focar deschis cu plac. Osteosinteza cu focar nchis are incidena cea mai sczut a infectrii. Chiar corect tratat, infecia se poate croniciza, lund aspectul unei osteite. 3.Pseudartroza sau absenta consolidrii osoase este o complicaie serioas datorat de obicei unei erori de tratament. Factorii favorizani ai apariiei sale sunt: deschiderea focarului, multitudinea fragmentelor osoase, metoda de osteosintez (pseudartrozele sunt mai rare dup osteosinteza cu focar nchis, cu tija fr alezaj). Infecia este o cauz frecvent a neconsolidrii. Avem de a face n acest caz cu o pseudartroza infectat, extrem de dificil de tratat. 4.Consolidarea vicioas apare n 6-10% cazuri datorit unor greeli de tehnic, dar i a unor mijloace terapeutice (tratamentul ortopedic se nsoete n 24% cazuri de calus vicios, iar fixatorul extern antreneaz aceast complicaie n 20% cazuri). 5.Reducerea mobilitii genunchiului. Este admis c pentru efectuarea unor gesturi n viata curenta a subiectului este necesar o flexie a genunchiului de 125 grade pentru a se ghemui i a lua un obiect de jos, 110-125 grade pentru a-i lega ireturile la pantof i 100-110 grade pentru a urca scrile i a se aeza fr dificultate. Fractura de femur se nsoete de o reducere a forei cvadricepsului datorit cicatricilor musculare datorate traumatismului i aderenelor acestuia la planul osos. Factorii agravani sunt vrsta (peste 25 ani), rotaia fragmentelor, deschiderea traumatic sau chirurgical a focarului i infecia post operatorie. Fracturile distale
99
sunt mai nocive , limitnd flexia ntre 90-115 grade, n timp ce fracturile proximale determin un deficit al fazei terminale a extensiei. ntrzierea de consolidare are un rsunet negativ asupra mobilitii genunchiului. Pacienii cu fractura diafizei femurale recupereaz o for muscular excelent n 17% cazuri, normal n 31% cazuri i o flexie normal n 62% cazuri. nc o dat, tratamentul cu fixator extern afecteaz grav mobilitatea, provocnd n 30-40% cazuri redori ale genunchiului, fa de 10-25% cazuri dup tratament ortopedic. 6.Fractura iterativ se produce de obicei dup ablaia materialului. Cel mai frecvent apare in primele 3 luni dup ablaia plcii de osteosinteza i se poate produce spontan, n mers sau n cursul unei edine de recuperare. Cauzele sunt multiple: absena remanierii cu spongiozarea osului aflat sub plac, prezenta orificiilor uruburilor, atrofia muscular i redorile articulare nvecinate. Tratamentul const n reluarea osteosintezei cu o tij centro-medular. Concluzii Imperativele vieii moderne ca i tendina de diminuare a duratei spitalizrii au impus o mbuntire a mijloacelor de tratament . Astfel, osteosinteza biologic cu focar nchis cu tij fr alezaj zvort i-a demonstrat superioritatea. La majoritatea pacienilor, ea permite pstrarea unei funcii cvasinormale a membrului.
3.2.4.FRACTURILE EXTREMITII INFERIOARE A FEMURULUI

Accidentele de circulaie au crescut incidena i gravitatea acestor fracturi, genunchiul fiind considerat polul traumatic al membrului inferior. Evoluia fracturilor distale ale femurului este grevat de riscul apariiei calusului vicios, a redorilor articulare frecvente, deschiderea traumatic a focarului putnd fi urmat de infecie.
3.2.4.1. Etiologie i mecanism

Mecanismul direct se ntlnete la pietonii aruncai sau tamponai de un vehicul sau obiect greu. Mecanismul indirect poate fi o simpl cdere la acelai nivel la un vrstnic, dar mai ales un traumatism violent (high energy) prin mecanismul tabloului de bord la pasagerii automobilului sau la motocicliti. Frecventa acestor fracturi poate atinge 60% din cazurile de traumatologie, fcnd parte adeseori dintr-un tablou de polifracturi sau politraumatisme.
100
Anatomie patologica Forma i structura mai rezistenta a condililor femurali explic sediul mai frecvent al traiectului principal la jonciunea epifizei cu diafiza, realiznd fractura supracondilian simpl, cu un traiect oblic (n jos i anterior). Fragmentul distal basculeaz distal sub influena gemenilor care se nsera pe condili.
Fig.3.20. Clasificarea A.O. a fracturilor extremitii inferioare a femurului: A. fracturi extraarticulare, B. fracturi articulare pariale, C. fracturi articulare totale Cnd un traiect secundar izoleaz cei doi condili, avem o fractur supra/ intercondilian in T,V,Y (fig.3.20). Deplasarea este important, iar cei doi condili se indeprteaz i basculeaz. Fracturile cominutive reprezint circa 50% din total, iar cominuia intereseaz mai ales traiectul supracondilian, ceea ce reduce drastic stabilitatea focarului. Fracturile unicondiliene sunt mai puin grave si au o frecvena mai redus (15% din totalul cazurilor). Traiectul este sagital i detaeaz de obicei condilul extern de la nivelul incizurii intercondiliene. Inseriile ligamentare rmn intacte, astfel nct deplasarea este limitat. Leziunile asociate se datoreaz violenei traumatismului. Pot apare fracturi deschise, (20% cazuri), leziuni vasculare (artera poplitee) i nervoase, iar n cadrul politraumatismelor, toate asocierile sunt posibile. Trebuie remarcat asocierea concomitena cu fracturile rotulei sau ale extremitii superioare a tibiei, care constituie un element suplimentar de gravitate pentru funcia viitoare a articulaiei genunchiului. Complicaii Complicaiile secundare sunt comune tuturor fracturilor membrelor inferioare: deplasarea secundar a fragmentelor, infecia focarului ce se poate propaga n articulaie (factor de mare gravitate) i de asemeni accidente trombo-embolice. Pentru acestea din urma, tratamentul preventiv este obligatoriu i const din mobilizare precoce activa, tratament anticoagulant, asociat cu depistarea precoce a trombozei venoase profunde prin echo-doppler.
101
Tratament Tratamentul vizeaz dou obiective: A) In plan anatomic: refacerea suprafeei articulare, a axului diafizo-epifizar i a lungimii normale a femurului. B) In plan funcional: conservarea mobilitii articulare, posibil datorit unei osteosinte-ze ferme care permite recuperarea i chiar mersul cu ncrcare precoce. Tratament ortopedic Const n traciune continu cu o bro transosoas (prin tuberozitatea tibial anterioar) cu genunchiul n flexie la 45 grade, pe o atel metalic(fig. 3.21).
Fig.3.21. Traciune continu transosoas prin tuberozitatea tibiala anterioar cu genunchiul n flexie 45. Reducerea este obinut dup cteva zile i traciunea se menine 6 sptmni, dup care este nlocuit cu un aparat gipsat, iar dup 2-2 luni cu o ortez articulat ce autorizeaz mobilizarea genunchiului i chiar mersul, in funcie de stabilitatea focarului. Metoda este puin agresiv, fr risc septic, iar complicaiile trombo-embolice pot fi prevenite prin tratament anticoagulant, postura procliv i contracii izometrice. Inconvenientele sunt reprezentate de repausul prelungit la pat (dificil de suportat pentru vrstnici), reducerea imperfect mai ales a basculei posterioare a fragmentului distal, dar mai ales imposibilitatea mobilizrii precoce a genunchiului, generatoare de redoare articular. Metoda este rezervat persoanelor care, din diverse motive, nu suport o intervenie chirurgical: DKS
102
tarai, obezi, politraumatizai cu leziuni organice i cranio-cerebrale grave. Fig.3.22. urubul plac D.K.S. Tratament chirurgical Osteosinteza modern asigur o reducere anatomic i o contenie sigur chiar n fracturile cominutive, permind mobilizarea precoce. Unul din aceste mijloace este osteosinteza cu urub-plac dinamic DKS (dynamic condylar screw-fig.3.22). Cei doi condili femurali sunt solidarizai cu ajutorul unui urub ce permite compresiunea, iar epifiza astfel reconstruit este fixat la diafiza printr-o plac nurubat ce se articuleaz cu urubul la un unghi de 90 grade. Pentru stabilizarea unui focar cu cominuie, mai ales la nivelul corticalei mediale,se poate recurge la grefe autogene cortico-spongioase care au i rolul de a induce formarea calusului. Ingrijirile postoperatorii Soliditatea montajului permite mobilizarea precoce a articulaiei din primele zile postoperator. Pentru fracturile instabile este preferabil instalarea membrului pe o atel electric (aparatul Kinetec- fig.3.23) care mobilizeaz pasiv genunchiul, cu viteza redus i amplitudine reglabil. Mersul cu ncrcare este permis de principiu dup 90-120 zile, n funcie de tipul fracturii. Prin folosirea acestei metode de osteosintez, statisticile menioneaz o flexie de peste 90 grade n 75% din cazuri.
Fig.3.23. Aparatul Kinetec. Complicaiile tratamentului chirurgical 1. Pseudartroza n fracturile cominutive poate fi prevenit prin osteoplastie autogen (aport de grefe osoase) n completarea osteosintezei. 2.Infectia focarului de fractur Blocul operator cu un nalt grad de securitate i administrarea preventiv de antibiotice cu spectru larg au redus i incidena acestei complicaii de temut.
103
3.Redorile de genunchi Tratamentul acestei complicaii este mai ales preventiv. Totui se poate ntlni o redoare n extensie n cazul majoritii tratamentelor ortopedice i n 10% din cazuri n tratamentul chirurgical. Dac dup 6-8 luni de recuperare corect executat nu se observ o cretere a amplitudinii micrilor, trebuie sa avem n vedere intervenia descris de Judet, constnd n artroliza i mobilizarea sngernd a cvadricepsului (dezinseria sa de pe femur).Dup obinerea intraoperatorie a flexiei care trebuie s depeasc 90 grade, tratamentul recuperator continu pn la consolidarea rezultatului funcional.
3.3. FRACTURILE ROTULEI

Cunoscute din vechime, fracturile rotulei erau considerate grave, deoarece ruptura aparatului extensor al genunchiului determin o invaliditate important. Aceasta se manifest prin instabilitatea anterioar a genunchiului, mai ales la coborrea scrilor. Fractura rotulei este considerat de ctre Merle dAubigne un caz particular al rupturii aparatului extensor al genunchiului, deci ea este descris alturi de ruptura tendonului cvadricipital i rotulian. Fracturile rotulei sunt relativ frecvente la adult i exceptionale la copil i vrstnic.
Fig.3.24. Clasificarea fracturilor de rotula dup traiectul de fractura: transversal, vertical, marginal, cominutiv i osteocondral Mecanismul direct, cel mai frecvent, const intr-un soc al agentului vulnerant pe faa anterioar a genunchiului (50% cazuri), o cdere n genunchi (35% cazuri), sau prin socul tabloului de bord (15% cazuri). ocul survine pe genunchiul n flexie. De fapt, este vorba de un mecanism mixt, deoarece n flexie contracia cvadricepsului dezvolt o for ce poate ajunge la 200 kg.
Anatomie patologic
Exista 2 tipuri importante de fracturi: 1. Fracturile care nu lezeaz aparatul extensor al genunchiului: verticale sagitale, fracturi transverse fr deplasare i fracturi parcelare, n total 8% din cazuri.
104
Fracturi care lezeaz aparatul extensor, 92% din cazuri, sunt fracturi transversale , cu sau fr cominuie, ce pot fi plasate n treimea medie, polar superioar sau polar inferioar. Fig 3.24. Deplasarea fragmentelor (diastazisul interfragmentar) este variabil de la 1 la 6 cm i se datoreaz rupturii transversale (orizontale) a manonului fibros perirotulian, format din expansiunea prerotulian a cvadricepsului i expansiunile laterale (aripioarele rotuliene). Alte leziuni ale aparatului extensor : acesta poate suferi leziuni traumatice i la alte nivele. 1. Ruptura tendonului cvadricipital, mai ales la persoanele vrstnice, poate fi bilateral i este de obicei situat chiar deasupra rotulei. n absena tratamentului apare o miozita osifiant. 2. Ruptura ligamentului rotulian este o leziune a subiectului tnr, ligamentul fiind smuls fie de lng rotul, fie de lng tuberozitatea anterioar a tibiei. 3. Smulgerea tuberozitii anterioare a tibiei este o leziune mai rar, care apare la tineri, prin decolarea apofizar de la nivelul cartilajului de cretere.
2.
Diagnostic clinic i radiologic

Pacientul se prezint cu genunchiul tumefiat datorit hemartrozei voluminoase, iar extensia activ este imposibil i adesea mersul este imposibil. Radiografia de fa i profil precizeaz sediul, direcia, gradul cominuiei i diastazisul interfragmentar. Ruptura ligamentului rotulian se nsoete de o depresiune i o echimoz subrotulian, iar radiologic rotula este ascensionat.
Fig.3.25. Fractura transversal de rotul n 1treimea medie. Tratament chirurgical: osteosinteza cu broe i srm dup tehnica hobanului. Ruptura complet a tendonului cvadricipital determin de asemenea imposibilitatea extensiei active, iar depresiunea apare deasupra rotulei.
Complicaii
In absena tratamentului, impotena funcional grav este persistent. Deschiderea focarului de fractur se poate complica cu o artrit septic cu evoluie dramatic. Alte complicaii ale fracturilor cu deplasare sunt reprezentate de atrofia cvadricepsului, limitarea mobilitii genunchiului i artroza femuro-patelar.
105
Tratamentul ortopedic Este limitat la fracturile fr deplasare. Imobilizarea gipsat timp de 3-4 sptmni este dublat de reeducarea imediat prin contracii izometrice, iar mersul cu ncrcare este autorizat precoce. Tratamentul chirurgical Osteosinteza prin metoda hobanului (Weber) este cea mai folosita. Dup reducerea anatomic a focarului, verificat printr-o radiografie de profil, osteosinteza solidarizeaz cele 2 fragmente (superior i inferior) cu 2 broe verticale. Pe sub extremitile lor se trece un fir de srm n 8, plasat prerotulian. Fig.3.25. Aripioarele rotuliene rupte dup un traiect transversal sunt suturate cu fir neresorbabil, ca i expansiunea prerotulian a cvadricepsului. Tehnica hobanului permite mobilizarea activ a genunchiului, deoarece contracia cvadricepsului determin solicitri de compresiune n focarul de fractur, care stabilizeaz astfel montajul. Patelectomia parial este indicat n fracturile polului superior sau inferior, de obicei nsoite de cominuia fragmentului mai mic. Dup excizia fragmentelor mici, tendonul cvadricipital i rotulian sunt reinserate cu fir neresorbabil la trana osoas ca fragment rotulian restant. Patelectomia total a fost preconizat n 1937 datorit rezultatelor mediocre ale osteosintezei. Actualmente este folosit n fracturile cu mare cominuie i const din ablaia n totalitate a rotulei, urmat de sutura tendonului cvadricipital la tendonul rotulian. De remarcat este faptul ca rotula se reface frecvent pe seama periostului restant. Avantajele metodei constau din absena durerilor, recuperarea rapid a mobilitii si absena artrozei, dar fora cvadricepsului scade prin absena rotulei, manifestndu-se prin impresia pacientului de insecuritate sau chiar cdere. Complicaiile sunt dominate de artroza femuro-patelar, consecina unei reduceri imperfecte a suprafeei cartilaginoase a rotulei, favorizat de cominuie. Necroza fragmentelor osoase izolate are acelai efect. Demontarea parial a osteosintezei creeaz un spaiu sau o treapt ntre fragmente, urmat de uzura cartilajului femural. Recuperarea este indispensabil indiferent de metoda de tratament, reeducarea activ a cvadricepsului ncepnd imediat postoperator i fiind continuat pn la recuperarea complet.
3.4. ENTORSA DE GENUNCHI

Entorsa de genunchi reprezint un traumatism articular caracterizat prin apariia de leziuni capsulo-ligamentare la nivelul articulaiei.
3.4.1. ANATOMIE I BIOMECANIC
106
Articulaia genunchiului este o articulaie complex care lucreaz n ncrcare. Ea este compus din trei compartimente cuprinse ntr-o cavitate articular unic. Pe de-o parte sunt cele dou compartimente articulare femurotibiale, medial i lateral, formate de cei doi condili femurali cu cele dou tuberoziti tibiale, iar pe de alt parte articulaia femuropatelar format de rotul i trohleea femural. Rotula este un os sesamoid dezvoltat n grosimea tendonului muchiului cvadriceps care favorizeaz alunecarea aparatului extensor al genunchiului pe femur n timpul micrilor de flexie i extensie. Articulaiile femurotibiale prezint un viciu de incongruen datorit unor raze de curbur inegale ntre condilii femurali i respectiv tuberozitile tibiale. Raza de curbur a condililor femurali este mai mic dect cea a concavitii tuberozitilor tibiale, lucru care ar face ca presiunile transmise de la femur la tibie s se fac ntr-un singur punct central din mijlocul concavitilor tibiale. Acest lucru este n mod natural corectat de prezena a dou fibrocartilaje, meniscurile medial i lateral, care anuleaz acest viciu de incongruen. (Fig.3.26)
Fig.3.26. Aspectul meniscurilor la nivelul platoului tibial Articulaia genunchiului are un singur grad de libertate, flexieextensie, de la 0 la 140 de grade. Contenia articular se realizeaz printrun aparat capsuloligamentar
107
foarte puternic care stabilizeaz genunchiul att n plan frontal, ct i n plan sagital. n plan frontal, articulaia este stabilizat de cele dou ligamente colaterale, medial i lateral, care sunt extraarticulare, iar n plan sagital de cele dou ligamente n-cruciate, anteroex-tern i posterointern, care se gsesc intraarticular dar extrasinovial. Aceste ultime dou liga-mente realizeaz un complex biomecanic care mai poart numele de pivotul central. n afar de aceste formaiuni ligamentare, articula-ia este stabilizat i de capsula articular foarte puternic mai ales la partea ei posterioar, precum i de inseriile musculare ale muchilor coapsei care prin tonusul lor contribuie mai ales la realizarea stabilitii n extensie. (Fig.3.27)
Fig.3.27. Dispoziia aparatului capsulo-ligamentar la nivelul genunchiului

Pentru fiecare micare exist un element ligamentar preferenial pus imediat n tensiune la limita micrii normale i altul adjuvant care preia sarcina atunci cnd elementul preferenial este insuficient.
Mecanism de producere
Entorsa de genunchi se produce atunci cnd unul sau mai multe din formaiunile capsuloligamentare de contenie sunt solicitate peste limita lor fiziologic prin micri forate (valgus, varus, hiperflexie, hiperextensie, torsiune). Mecanismul lezional este deobicei complex i recunoate dou sau mai multe mecanisme elementare. Fig.3.28 Mecanismul de valgus, flexie i rotaie extern a genunchiului n producerea entorsei Cauza cea mai frecvent a entorsei de genunchi este traumatismul sportiv. n aceast categorie, n ordinea frecvenei, intr traumatismele la jocul de fotbal, schi i rugby. Mecanismul descris clasic este acela n care genunchiul este forat n abducie, flexie i rotaie extern a gambei pe coaps. (Fig.3.28) Tipic este situaia la fotbal n care sportivul se gsete n sprijin unipodal cu genunchiul n uoar flexie i corpul rotat intern, deci cu solicitarea maxim a ligamentului colateral medial, moment n care el este lovit dinspre lateral de un alt juctor. Alte cauze de entors le reprezint accidentele de circulaie, n care un pieton este lovit dinspre lateral la nlimea genunchiului de bara unui autovehicul. Astfel, genunchiul care ia primul contact cu bara este solicitat n valgus, iar cellalt n varus. Aceste mecanisme solicit mai ales compartimentul femurotibial medial, dar i cel lateral poate fi interesat (mai rar) prin mecanisme inverse.
Anatomie patologic
108
Gradul de afectare ligamentar este n funcie de fora agentului traumatic. Conform clasificrii anatomoclinice generale a entorselor, i la genunchi acestea pot fi de trei grade:
gradul I se caracterizeaz printr-o ntindere ligamentar n care exist o rupere parial a fibrelor care intr n componena ligamentului. Aceasta este o entors benign care nu afecteaz funcia de contenie a ligamentului. - gradul II se caracterizeaz printr-o rupere complet a unuia sau a mai multor ligamente cu constituirea unui hematom i apariia instabilitii articulare. gradul III sau entorsa grav de genunchi cuprinde pe lng afectarea ligamentar, i leziuni ale capsulei articulare mai ales la nivelul inseriei sale posterioare. Leziunea complet a unuia din cele dou ligamente ncruciate ne ncadreaz obligatoriu entorsa respectiv n gradul III.
Uneori, dac ligamentul rezist la traumatism, se pot produce smulgeri osoase ale inseriilor acestora fie de la nivelul condililor femurali sau capului peroneului, n cazul ligamentelor colaterale, de la nivelul spinelor tibiale n cazul ligamentelor ncruciate. Diferenierea corect a acestor situaii este foarte important pentru indicaia de tratament. fie
Fig.3.29. Triada nefast a lui ODonoghue La nivelul genunchiului exist cteva asociaii lezionale care sunt mai frecvent ntlnite. De exemplu, tripla asociere lezional cunoscut sub numele de triada nefast descris de ODonoghue este reprezentat de leziunea complet a ligamentului colateral medial, a ligamentului ncruciat anteroextern i a meniscului medial. (Fig.3.29) Dac fora traumatismului este mai mare, poate apare o pentad nefast descris de Trillat fie ntr-un compartiment, fie n cellalt la care, pe lng leziunile descrise n cadrul triadei, se mai adaug leziunea complet a ligamentului ncruciat posterointern i dezinseria posterioar a capsulei articulare de la nivel tibial.
Aspect clinic
n entorsa uoar, pacientul se plnge de durere n punct fix pe faa medial (cel mai frecvent) sau lateral a genunchiului, nsoit de un grad variabil de impoten funcional. Palparea atent poate determina cu exactitate ligamentul interesat n entors i chiar locul de origine sau de inserie unde s-a produs ruperea fibrelor.
109
n aceast situaie, nu exist acuze sau semne de instabilitate articular. Fig.3.30. Palparea jocului rotulian
n entorsele grave, la simpla inspecie a genunchiului putem constata tumefierea acestuia cu tergerea reliefurilor articulare normale. Pacientul prezint durere generalizat i impoten funcional marcat care poate merge pn la imposibilitatea sprijinului pe membrul pelvin respectiv. La palpare se constat ocul rotulian prezent care denot prezena unui revrsat articular (Fig.3.30). Acesta poate fi lichid serocitrin, situaie n care avem de-a face cu o hidartroz, sau snge, consituind o hemartroz. Diagnosticul diferenial al acestor dou situaii nu se poate face clinic, ci numai prin puncie articular. Genunchiul se gsete ntr-o atitudine antalgic de uoar flexie care corespunde unei relaxri musculare i a unei capaciti articulare maxime. Fig.3.31. Testarea laxitii n plan frontal Palparea minuioas a traiectelor ligamentare i mai ales a inseriilor acestora poate decela formaiunile ligamentare interesate de traumatism. De exemplu, n cazul ligamentului colateral medial, cel mai frecvent interesat n entorse, este foarte important diferenierea punctelor dureroase de la nivelul inseriilor femural sau tibial fa de durerea la nivelul interliniului articular care este n general un semn de afectare meniscal. Valoarea diagnostic cea mai important o are ns cercetarea micrilor articulare anormale. Stabilitatea genunchiului n plan frontal se testeaz cu genunchiul n extensie complet i ncercnd s imprimm gambei micri de lateralitate (varusvalgus) n condiiile n care coapsa este fixat cu cealalt mn. n mod normal, aceste micri de lateralitate nu trebuie s existe (Fig.3.31). La unele persoane, mai ales femei tinere, exist o laxitate ligamentar constituional care ine de fondul hormonal i care poate s ne falsifice rezultatele. Din aceast cauz, este obligatorie examinarea comparativ a genunchilor. n cazul n care micrile de varus-valgus sunt prezente, avem de-a face cu o leziune a unuia din cele dou ligamente colaterale, cel mai frecvent
110
cel medial. Micrile de lateralitate sunt mai ample n situaia n care i ligamentul ncruciat anteroextern este rupt.
Fig.3.32. Manevra sertarului cu genunchiul n flexie de 90 de grade (Slocum)
Integritatea pivotului central se testeaz prin cteva manevre prin care se verific stabilitatea genunchiului n plan sagital (anteroposterior). n cadrul pivotului central, cel mai frecvent implicat n entorse este ligamentul ncruciat anteroextern. - manevra sertarului n flexie de 90 de grade (Slocum) (Fig.3.32): cu pacientul aezat n decubit dorsal i cu genunchiul n poziie de flexie de 90 de grade, se trage anterior de extremitatea proximal a gambei pentru a vedea dac ea se mic n raport cu condilii femurali. Dac aceast micare este posibil, avem de-a face cu o leziune a ligamentului ncruciat anteroextern; invers, dac putem mpinge extremitatea proximal a tibiei ctre posterior, avem de-a face cu o leziune a ligamentului ncruciat posterointern. Aceast manevr este mult influenat de integritatea capsulei posterioare a genunchiului. Din aceast cauz, manevra trebuie efectuat n poziie neutr sau de rotaie intern i extern a gambei pe femur pentru a pune n tensiune elementele capsulare posterioare controlaterale sensului rotaiei i deci pentru a putea diferenia leziunile izolate ale ligamentului ncruciat de cele asociate cu rupturi capsulare. - testul Lachman, valabil numai pentru ligamentul ncruciat anteroextern, se face cu genunchiul n extensie, stabiliznd cu o mn extremitatea distal a coapsei, iar cu cealalt mn trgnd de extremitatea proximal a gambei nspre n sus (Fig3.33). Dac aceast alunecare este posibil, testul este foarte fidel pentru leziunea izolat a ligamentului ncruciat anteroextern.Acest test se poate face cu ajutorul unui dispozitiv electronic numit artrometru care ne poate i cuantifica gradul de alunecare anterioar a platoului tibial fa de condilii femurali. Examenul radiologic standard const n efectuarea unei radiografii de fa i de profil a genunchiului pentru a elimina eventuale avulsii osoase de la locurile de inserie ligamentare (spina tibial anterioar, capul peroneului etc). Pe lng aceste radiografii standard, de mai mare utilitate sunt radiografiile n poziie meninut care obiectiveaz leziunile ligamentare. Dintre acestea, mai frecvent se folosesc cele n care genunchiul este n poziie de valgus forat sau de sertar anterior. n condiiile actuale, de o mare importan diagnostic este examenul RMN care ne poate descrie uneori n amnunime o leziune ligamentar fie ea intra sau extraarticular. Fig.3.33. Manevra Lachman pentru ligament ncruciat anteroextern O alt metod de diagnostic foarte precis, dar invaziv, este artroscopia care permite att vizualizarea direct a leziunilor intraarticulare, ct i palparea lor sub controlul vederii. n felul acesta pot fi decelate leziuni ale pivotului central cu nveli sinovial rmas intact.
111
Complicaii i evoluie
Principala complicaie a entorselor de genunchi este instalarea instabilitii cronice de genunchi care rezult fie din prezena unor leziuni capsuloligamentare grave, fie din cauza tratamentului insuficient. Exist foarte multe situaii n care, n urma unei entorse de genunchi, leziunea meniscal domin tabloul clinic, i o posibil leziune a ligamentului ncruciat anteroextern trece neobservat. n principiu, acest lucru nu este posibil dac genunchiul se opereaz artroscopic. nainte de folosirea artroscopiei, numeroase leziuni ale pivotului central nu au fost diagnosticate, dar din fericire foarte multe din ele au rmas i asimptomatice. Tratament Principalul scop al tratamentului unei entorse de genunchi este pstrarea stabilitii articulare. Tratamentul poate fi ortopedic sau chirurgical n funcie de gradul de entors. n entorsele uoare (gradul I) se imobilizeaz genunchiul ntr-o atel gipsat crurogambier timp de o sptmn i se administreaz antiinflamatorii i antalgice. n tot acest timp, pacientului i este permis sprijinul pe membrul pelvin respectiv, iar la sfritul imobilizrii trebuie nceput tratamentul de reeducare (kinetoterapie) articular i muscular. n entorsele medii (gradul II), n care exist chiar o leziune complet a ligamentului colateral medial, se poate folosi tot tratamentul ortopedic prin imobilizarea genunchiului ntr-un burlan gipsat pentru 21 de zile. Pacientului i este permis sprijinul n aceast perioad i gimnastic izometric la nivelul muchiului cvadriceps. Numeroase studii care au comparat rezultatele acestui tratament ortopedic cu cel chirurgical (sutura chirurgical a ligamentului colateral) au artat rezultate superpozabile. Dup suprimarea imobilizrii trebuie continuat un tratament energic de tonifiere a muchiului cvadriceps i a muchilor ischiogambieri, cunoscut fiind rolul acestora n stabilitatea genunchiului. Fig.3.34. Reinseria transosoas a ligamentului ncruciat anteroextern Entorsa grav (gradul III) beneficiaz de tratament chirurgical. Dup cum am amintit i anterior, leziunile pivotului central se ncadreaz n acest tip de entors. n entorsa grav conduita chirurgical a fost stabilit de ODonoghue i se practic aa numita operaie Don I care const n artrotomie, inventarierea leziunilor capsuloligamentare i repararea lor per primam. Leziunile ligamentelor colaterale se repar prin sutur periostal innd cont c ele se produc deobicei la capetele de inserie. Capsula posterioar dac este dezinserat se reinser cu fire nerezorbabile trecute prin tunele situate sub platoul tibial. Ligamentul ncruciat anteroextern dac este dezinserat la unul din capete se poate reinsera printr-un tunel transosos (Fig.3.35). Dac ruptura lui este n treimea medie,
112
sutura nu mai este posibil i este obligatorie ligamentoplastia. Dup operaie se imobilizeaz genunchiul ntr-un aparat gipsat femuropodal timp de ase sptmni, nefiind permis sprijinul pe membrul pelvin operat. Dup scoaterea aparatului gipsat se reia sprijinul progresiv i se ncepe reeducarea funcional a genunchiului. Se consider c la trei luni de la operaie se poate rencepe activitatea fizic normal.
3.4. ENTORSA DE GENUNCHI

Entorsa de genunchi reprezint un traumatism articular caracterizat prin apariia de leziuni capsulo-ligamentare la nivelul articulaiei.
3.4.1. ANATOMIE I BIOMECANIC

Articulaia genunchiului este o articulaie complex care lucreaz n ncrcare. Ea este compus din trei compartimente cuprinse ntr-o cavitate articular unic. Pe de-o parte sunt cele dou compartimente articulare femurotibiale, medial i lateral, formate de cei doi condili femurali cu cele dou tuberoziti tibiale, iar pe de alt parte articulaia femuropatelar format de rotul i trohleea femural. Rotula este un os sesamoid dezvoltat n grosimea tendonului muchiului cvadriceps care favorizeaz alunecarea aparatului extensor al genunchiului pe femur n timpul micrilor de flexie i extensie. Articulaiile femurotibiale prezint un viciu de incongruen datorit unor raze de curbur inegale ntre condilii femurali i respectiv tuberozitile tibiale. Raza de curbur a condililor femurali este mai mic dect cea a concavitii tuberozitilor tibiale, lucru care ar face ca presiunile transmise de la femur la tibie s se fac ntr-un singur punct central din mijlocul concavitilor tibiale. Acest lucru este n mod natural corectat de prezena a dou fibrocartilaje, meniscurile medial i lateral, care anuleaz acest viciu de incongruen. (Fig.3.26)
113
Fig.3.26. Aspectul meniscurilor la nivelul platoului tibial Articulaia genunchiului are un singur grad de libertate, flexie-extensie, de la 0 la 140 de grade. Contenia articular se realizeaz printr-un aparat capsuloligamentar foarte puternic care stabilizeaz genunchiul att n plan frontal, ct i n plan sagital. n plan frontal, articulaia este stabilizat de cele dou ligamente colaterale, medial i lateral, care sunt extraarticulare, iar n plan sagital de cele dou ligamente ncruciate, anteroextern i posterointern, care se gsesc intraarticular dar extrasinovial. Aceste ultime dou ligamente realizeaz un complex biomecanic care mai poart numele de pivotul central. n afar de aceste formaiuni ligamentare, articulaia este stabilizat i de capsula articular foarte puternic mai ales la partea ei posterioar, precum i de inseriile
114
musculare ale muchilor coapsei care prin tonusul lor contribuie mai ales la realizarea stabilitii n extensie. (Fig.3.27)
Fig.3.27. Dispoziia aparatului capsulo-ligamentar la nivelul genunchiului

Pentru fiecare micare exist un element ligamentar preferenial pus imediat n tensiune la limita micrii normale i altul adjuvant care preia sarcina atunci cnd elementul preferenial este insuficient.
Entorsa de genunchi se produce atunci cnd unul sau mai multe din formaiunile capsuloligamentare de contenie sunt solicitate peste limita lor fiziologic prin micri forate (valgus, varus, hiperflexie, hiperextensie, torsiune). Mecanismul lezional este deobicei complex i recunoate dou sau mai multe mecanisme elementare. Fig.3.28 Mecanismul de valgus, flexie i rotaie extern a genunchiului n producerea entorsei Cauza cea mai frecvent a entorsei de genunchi este traumatismul sportiv. n aceast categorie, n ordinea frecvenei, intr traumatismele la jocul de fotbal, schi i rugby. Mecanismul descris clasic este acela n care genunchiul este forat n abducie, flexie i rotaie extern a gambei pe coaps. (Fig.3.28) Tipic este situaia la fotbal n care sportivul se gsete n sprijin unipodal cu genunchiul n uoar flexie i corpul rotat intern, deci cu solicitarea maxim a ligamentului colateral medial, moment n care el este lovit dinspre lateral de un alt juctor. Alte cauze de entors le reprezint accidentele de circulaie, n care un pieton este lovit dinspre lateral la nlimea genunchiului de bara unui autovehicul. Astfel, genunchiul care ia primul contact cu bara este solicitat n valgus, iar cellalt n varus. Aceste mecanisme solicit mai ales compartimentul femurotibial medial, dar i cel lateral poate fi interesat (mai rar) prin mecanisme inverse.
Anatomie patologic
Gradul de afectare ligamentar este n funcie de fora agentului traumatic. Conform clasificrii anatomoclinice generale a entorselor, i la genunchi acestea pot fi de trei grade:
115
gradul I se caracterizeaz printr-o ntindere ligamentar n care exist o rupere parial a fibrelor care intr n componena ligamentului. Aceasta este o entors benign care nu afecteaz funcia de contenie a ligamentului. - gradul II se caracterizeaz printr-o rupere complet a unuia sau a mai multor ligamente cu constituirea unui hematom i apariia instabilitii articulare. gradul III sau entorsa grav de genunchi cuprinde pe lng afectarea ligamentar, i leziuni ale capsulei articulare mai ales la nivelul inseriei sale posterioare. Leziunea complet a unuia din cele dou ligamente ncruciate ne ncadreaz obligatoriu entorsa respectiv n gradul III.
Uneori, dac ligamentul rezist la traumatism, se pot produce smulgeri osoase ale inseriilor acestora fie de la nivelul condililor femurali sau capului peroneului, n cazul ligamentelor colaterale, de la nivelul spinelor tibiale n cazul ligamentelor ncruciate. Diferenierea corect a acestor situaii este foarte important pentru indicaia de tratament. fie
Fig.3.29. Triada nefast a lui ODonoghue La nivelul genunchiului exist cteva asociaii lezionale care sunt mai frecvent ntlnite. De exemplu, tripla asociere lezional cunoscut sub numele de triada nefast descris de ODonoghue este reprezentat de leziunea complet a ligamentului colateral medial, a ligamentului ncruciat anteroextern i a meniscului medial. (Fig.3.29) Dac fora traumatismului este mai mare, poate apare o pentad nefast descris de Trillat fie ntr-un compartiment, fie n cellalt la care, pe lng leziunile descrise n cadrul triadei, se mai adaug leziunea complet a ligamentului ncruciat posterointern i dezinseria posterioar a capsulei articulare de la nivel tibial.
Aspect clinic
n entorsa uoar, pacientul se plnge de durere n punct fix pe faa medial (cel mai frecvent) sau lateral a genunchiului, nsoit de un grad variabil de impoten funcional. Palparea atent poate determina cu exactitate ligamentul interesat n entors i chiar locul de origine sau de inserie unde s-a produs ruperea fibrelor. n aceast situaie, nu exist acuze sau semne de instabilitate articular. Fig.3.30. Palparea jocului rotulian
116
n entorsele grave, la simpla inspecie a genunchiului putem constata tumefierea acestuia cu tergerea reliefurilor articulare normale. Pacientul prezint durere generalizat i impoten funcional marcat care poate merge pn la imposibilitatea sprijinului pe membrul pelvin respectiv. La palpare se constat ocul rotulian prezent care denot prezena unui revrsat articular (Fig.3.30). Acesta poate fi lichid serocitrin, situaie n care avem de-a face cu o hidartroz, sau snge, consituind o hemartroz. Diagnosticul diferenial al acestor dou situaii nu se poate face clinic, ci numai prin puncie articular. Genunchiul se gsete ntr-o atitudine antalgic de uoar flexie care corespunde unei relaxri musculare i a unei capaciti articulare maxime. Fig.3.31. Testarea laxitii n plan frontal Palparea minuioas a traiectelor ligamentare i mai ales a inseriilor acestora poate decela formaiunile ligamentare interesate de traumatism. De exemplu, n cazul ligamentului colateral medial, cel mai frecvent interesat n entorse, este foarte important diferenierea punctelor dureroase de la nivelul inseriilor femural sau tibial fa de durerea la nivelul interliniului articular care este n general un semn de afectare meniscal. Valoarea diagnostic cea mai important o are ns cercetarea micrilor articulare anormale. Stabilitatea genunchiului n plan frontal se testeaz cu genunchiul n extensie complet i ncercnd s imprimm gambei micri de lateralitate (varusvalgus) n condiiile n care coapsa este fixat cu cealalt mn. n mod normal, aceste micri de lateralitate nu trebuie s existe (Fig.3.31). La unele persoane, mai ales femei tinere, exist o laxitate ligamentar constituional care ine de fondul hormonal i care poate s ne falsifice rezultatele. Din aceast cauz, este obligatorie examinarea comparativ a genunchilor. n cazul n care micrile de varus-valgus sunt prezente, avem de-a face cu o leziune a unuia din cele dou ligamente colaterale, cel mai frecvent cel medial. Micrile de lateralitate sunt mai ample n situaia n care i ligamentul ncruciat anteroextern este rupt.
117
Fig.3.32. Manevra sertarului cu genunchiul n flexie de 90 de grade (Slocum)
Integritatea pivotului central se testeaz prin cteva manevre prin care se verific stabilitatea genunchiului n plan sagital (anteroposterior). n cadrul pivotului central, cel mai frecvent implicat n entorse este ligamentul ncruciat anteroextern. - manevra sertarului n flexie de 90 de grade (Slocum) (Fig.3.32): cu pacientul aezat n decubit dorsal i cu genunchiul n poziie de flexie de 90 de grade, se trage anterior de extremitatea proximal a gambei pentru a vedea dac ea se mic n raport cu condilii femurali. Dac aceast micare este posibil, avem de-a face cu o leziune a ligamentului ncruciat anteroextern; invers, dac putem mpinge extremitatea proximal a tibiei ctre posterior, avem de-a face cu o leziune a ligamentului ncruciat posterointern. Aceast manevr este mult influenat de integritatea capsulei posterioare a genunchiului. Din aceast cauz, manevra trebuie efectuat n poziie neutr sau de rotaie intern i extern a gambei pe femur pentru a pune n tensiune elementele capsulare posterioare controlaterale sensului rotaiei i deci pentru a putea diferenia leziunile izolate ale ligamentului ncruciat de cele asociate cu rupturi capsulare. - testul Lachman, valabil numai pentru ligamentul ncruciat anteroextern, se face cu genunchiul n extensie, stabiliznd cu o mn extremitatea distal a coapsei, iar cu cealalt mn trgnd de extremitatea proximal a gambei nspre n sus (Fig3.33). Dac aceast alunecare este posibil, testul este foarte fidel pentru leziunea izolat a ligamentului ncruciat anteroextern.Acest test se poate face cu ajutorul unui dispozitiv electronic numit artrometru care ne poate i cuantifica gradul de alunecare anterioar a platoului tibial fa de condilii femurali. Examenul radiologic standard const n efectuarea unei radiografii de fa i de profil a genunchiului pentru a elimina eventuale avulsii osoase de la locurile de inserie ligamentare (spina tibial anterioar, capul peroneului etc). Pe lng aceste radiografii standard, de mai mare utilitate sunt radiografiile n poziie meninut care obiectiveaz leziunile ligamentare. Dintre acestea, mai frecvent se folosesc cele n care genunchiul este n poziie de valgus forat sau de sertar anterior. n condiiile actuale, de o mare importan diagnostic este examenul RMN care ne poate descrie uneori n amnunime o leziune ligamentar fie ea intra sau extraarticular. Fig.3.33. Manevra Lachman pentru ligament ncruciat anteroextern O alt metod de diagnostic foarte precis, dar invaziv, este artroscopia care permite att vizualizarea direct a leziunilor intraarticulare, ct i palparea lor sub controlul vederii. n felul acesta pot fi decelate leziuni ale pivotului central cu nveli sinovial rmas intact.
Complicaii i evoluie
118
Principala complicaie a entorselor de genunchi este instalarea instabilitii cronice de genunchi care rezult fie din prezena unor leziuni capsuloligamentare grave, fie din cauza tratamentului insuficient. Exist foarte multe situaii n care, n urma unei entorse de genunchi, leziunea meniscal domin tabloul clinic, i o posibil leziune a ligamentului ncruciat anteroextern trece neobservat. n principiu, acest lucru nu este posibil dac genunchiul se opereaz artroscopic. nainte de folosirea artroscopiei, numeroase leziuni ale pivotului central nu au fost diagnosticate, dar din fericire foarte multe din ele au rmas i asimptomatice. Tratament Principalul scop al tratamentului unei entorse de genunchi este pstrarea stabilitii articulare. Tratamentul poate fi ortopedic sau chirurgical n funcie de gradul de entors. n entorsele uoare (gradul I) se imobilizeaz genunchiul ntr-o atel gipsat crurogambier timp de o sptmn i se administreaz antiinflamatorii i antalgice. n tot acest timp, pacientului i este permis sprijinul pe membrul pelvin respectiv, iar la sfritul imobilizrii trebuie nceput tratamentul de reeducare (kinetoterapie) articular i muscular. n entorsele medii (gradul II), n care exist chiar o leziune complet a ligamentului colateral medial, se poate folosi tot tratamentul ortopedic prin imobilizarea genunchiului ntr-un burlan gipsat pentru 21 de zile. Pacientului i este permis sprijinul n aceast perioad i gimnastic izometric la nivelul muchiului cvadriceps. Numeroase studii care au comparat rezultatele acestui tratament ortopedic cu cel chirurgical (sutura chirurgical a ligamentului colateral) au artat rezultate superpozabile. Dup suprimarea imobilizrii trebuie continuat un tratament energic de tonifiere a muchiului cvadriceps i a muchilor ischiogambieri, cunoscut fiind rolul acestora n stabilitatea genunchiului. Fig.3.34. Reinseria transosoas a ligamentului ncruciat anteroextern Entorsa grav (gradul III) beneficiaz de tratament chirurgical. Dup cum am amintit i anterior, leziunile pivotului central se ncadreaz n acest tip de entors. n entorsa grav conduita chirurgical a fost stabilit de ODonoghue i se practic aa numita operaie Don I care const n artrotomie, inventarierea leziunilor capsuloligamentare i repararea lor per primam. Leziunile ligamentelor colaterale se repar prin sutur periostal innd cont c ele se produc deobicei la capetele de inserie. Capsula posterioar dac este dezinserat se reinser cu fire nerezorbabile trecute prin tunele situate sub platoul tibial. Ligamentul ncruciat anteroextern dac este dezinserat la unul din capete se poate reinsera printr-un tunel transosos (Fig.3.35). Dac ruptura lui este n treimea medie, sutura nu mai este posibil i este obligatorie ligamentoplastia. Dup operaie se imobilizeaz
119
genunchiul ntr-un aparat gipsat femuropodal timp de ase sptmni, nefiind permis sprijinul pe membrul pelvin operat. Dup scoaterea aparatului gipsat se reia sprijinul progresiv i se ncepe reeducarea funcional a genunchiului. Se consider c la trei luni de la operaie se poate rencepe activitatea fizic normal.
3.6. LEZIUNILE DE MENISC

Meniscurile (medial i lateral) sunt dou formaiuni fibrocartilaginoase care se interpun ntre condilii femurali i tuberozitile tibiale. Pe scara filogenetic, apariia meniscurilor este considerat o adaptare la staiunea biped.
Anatomie i fiziologie
Cele dou meniscuri se gsesc la periferia celor dou compartimente femurotibiale i acoper aproximativ o treime pn la dou treimi din suprafaa platoului tibial (Fig.3.41). Meniscul medial are forma literei C i prezint un corn anterior prin care se ataeaz de inseria tibial a ligamentului ncruciat anteroextern i de spina tibial anterioar i un corn posterior ataat n spatele eminenei intercondiliene posterioare. Lateral, meniscul medial ader, pe toat lungimea lui, de capsula articular prin intermediul ligamentului coronar.
120
Fig .3.41. Situaia anatomic a meniscurilor

Meniscul lateral are forma literei O i acoper aproximativ dou treimi din suprafaa articular. Cornul su anterior se ataeaz n faa eminenei intercondiliene anterioare, iar cornul posterior se solidarizeaz cu ligamentul Wrisberg. La partea lateral este i el aderent de capsula articular cu excepia unei zone situate n treimea lui posterioar unde este traversat de tendonul muchiului popliteu, realiznd hiatusul popliteu. Datorit faptului c este mai rotund, mai gros, mai lat i ataat la ambele capete de formaiuni ligamentare, leziunile sale se produc mai rar. Din punct de vedere funcional, meniscurile reprezint formaiunile anatomice care compenseaz viciul de congruen dintre condilii femurali i platourile tibiale i realizeaz o distribuie uniform a presiunilor exercitate de condilii femurali pe ntreaga suprafa articular a platoului tibial. De asemeni, mensicurile au rol n lubrefierea articular, absorb ocurile transmise de la condilii femurali i mpiedic impingment-ul capsulei articulare i sinoviale asupra formaiunilor osoase. Din punct de vedere structural, meniscurile sunt formate din fibre de colagen dispuse radiar i circumferenial, realiznd o reea. Vascularizaia lor este prezent numai la nivelul zonei periferice, de inserie capsular, interesnd numai aproximativ o cincime din limea meniscului (zona roie). Restul de patru cincimi din menisc se hrnete prin imbibiie din lichidul articular (zona alb). n schimb fibrele nervoase senzitive sunt prezente n ntreaga structur meniscal.
Leziunile de menisc recunosc un mecanism predominant rotaional. n orice moment al micrilor genunchiului, meniscurile trebuie meninute n poziia lor anatomic de formaiunile de ancorare (coarnele meniscale, inseria capsular). Cnd aceste mijloace de meninere sunt depite, i acest lucru se ntmpl mai ales n micrile de rotaie forat a genunchiului, meniscurile sunt proiectate spre centrul genunchiului i strivite ntre poriunea central a condilulului femural i a platoului tibial. Aceast situaie este favorizat de unii factori cum ar fi: laxitatea meniscal constituional, instabilitile cronice de genunchi, leziuni meniscale degenerative, deviaii de ax anatomic ale genunchiului, insuficiena de cvadriceps.
Anatomie patologic
Din punct de vedere al aspectului leziunilor de menisc acestea pot fi de mai multe feluri: longitudinale, transversale oblice, radiale precum i combinaiile acestora (Fig.3.42). Rupturi particulare pot suferi meniscul discoid sau meniscul extern cnd este asociat cu chistul meniscal. Fig .3.42. Tipurile elementare de leziuni de menisc
121
Meniscul medial sufer mai ales rupturi longitudinale, tipic fiind leziunea n toart de co. Acest tip de leziune poate avea o ntindere variabil, de la o treime din circumferina meniscului pn la leziunea cvasicomplet. Poriunea meniscal rupt se poate luxa n faa condilului femural medial (intercondilian) i s dea sindromul de blocaj articular. Tot la nivelul meniscului medial se pot produce leziuni oblice mai ales la nivelul unirii a o treime anterioar cu dou treimi posterioar, realiznd aspectul n cioc de papagal. Aceste tipuri de leziuni sunt de 5 pn la 7 ori mai frecvente la meniscul medial fa de cel lateral. Meniscul lateral sufer predominant leziuni radiale. Acestea intereseaz mai ales treimea medie a meniscului i pornesc de la marginea lui liber, ntinzndu-se pn la o distan variabil de inseria capsular. Sunt posibile i leziuni longitudinale produse mai ales la nivelul hiatusului popliteu care reprezint principala zon slab a acestui menisc. Acest tip de leziune este ntlnit cu o frecven de aproximativ 9 ori mai mare dect la meniscul medial.
Tabloul clinic
Anamneza este foarte important pentru a stabili circumstanele n care s-a produs accidentul. De cele mai multe ori pacientul relateaz un mecanism de rotaie n timpul cruia a aprut o durere vie la nivelul genunchiului nsoit de o senzaie de scpare. Imediat dup acest episod se poate instala blocajul articular care const n imposibilitatea de a mai face extensia complet a genunchiului. {n absena blocajului, activitatea fizic poate fi de multe ori continuat, simptomele instalndu-se abia la reluarea repausului. La aproximativ 6 ore de la traumatism genunchiul se tumefiaz i apare revrsatul articular (hidartroza sau, mai rar, hemartroza). Alteori, leziunea de menisc se poate produce i printr-o simpl genuflexiune mai ales la pacienii hiperponderali sau care poart n acest timp o greutate. Palparea genunchiului ne relev prezena revrsatului articular (ocul rotulian prezent) i durere provocat la nivelul interliniului articular. Uneori, la palparea zonei de leziune meniscal, pacientul descrie o senzaie dureroas care-i are sediul n centrul genunchiului. {n unele situaii leziunea meniscal se poate asocia cu rupturi ale ligamentului colateral de aceeai parte sau a ligamentului ncruciat anteroextern nct diagnosticul de menisc este acoperit de semnele leziunilor ligamentare.
Fig.3.43. Testul Apley

Dac leziunea meniscal nu este recunoscut sau tratat la momentul producerii ei (n faza acut), ea trece n faza cronic. Simptomatologia se amelioreaz treptat, i chiar leziuni importante, cum ar fi ruptura n toart de co luxat intercondilian, pot deveni complezente. Cu toate acestea, persist unele
122
simptome care ne pot orienta spre o leziune veche de menisc cum ar fi: senzaia de scpare, hidartroz repetat, hipotrofie de muchi cvadriceps, durere pe interliniu articular, producerea unui declic intern articular prin manevre externe. Exist numeroase manevre care au fost imaginate pentru a diagnostica leziunile meniscale. Dintre acestea, cele mai cunoscute sunt testul Steimann, semnul Bragard, semnul Bohler, semnul Payr, semnul Merke, testul Apley, testul Fouchet, testul McMurray. Atunci cnd se examineaz genunchiul, nu toate aceste manevre i teste sunt folosite. Dintre ele, testul Apley i testul McMurray se pare c au cea mai mare rat de utilizare: - testul Apley este cel mai bun test pentru diagnosticul unei leziuni a meniscului intern (Fig.3.43). Pacientul se gsete n decubit ventral, cu genunchiul flectat la 90 de grade. Se apas cu greutatea corpului pe picior n axul gambei i efectum o micare de rotaie extern pentru a testa meniscul intern i o micare de rotaie intern pentru a testa meniscul extern. {n caz de leziune meniscal pacientul simte durere la nivelul interliniului articular respectiv. - testul McMurray se efectueaz cu pacientul aezat n decubit dorsal (Fig.3.44); se flecteaz genunchiul la maximum i se plaseaz degetele la nivelul interliniului articular intern. Cu cealalt mn se foreaz piciorul n rotaie extern i se extinde brusc genunchiul pn la 90 de grade. Dac exist o leziune a meniscului medial, mna care palpeaz interliniul articular simte un oc dat de deplasarea poriunii rupte a meniscului. Pentru a testa meniscul extern se plaseaz piciorul n rotaie intern i mna examinatoare la nivelul interliniului extern. Ca pentru orice afeciune a genunchiului, examenul radiologic este obligatoriu. Meniscurile sunt nite structuri radiotransparente, deci care nu pot fi vizualizate radiologic, dar radiografiile sunt obligatorii pentru a detecta alte posibile leziuni osoase asociate (mai ales leziunile de artroz). Sunt necesare radiografii de genunchi de fa i de profil i uneori cu genunchiul n ncrcare. Fig.3.44. Manevra MacMurray pentru leziunile de menisc. O perioad bun de timp investigaia paraclinic cea mai valoroas pentru diagnosticul leziunilor meniscale a constituit-o artrografia (examenul radiologic al genunchiului dup prealabila injectare intraarticular a unei substane de contrast). Numeroasele studii efectuate au artat c acurateea diagnostic a acestei metode depinde de o mulime de factori cum ar fi: care din meniscuri este rupt, prezena leziunilor de artroz i mai ales experiena radiologului i a chirurgului care interpreteaz radiografiile. De aici rezult un factor mare de eroare care a dus de multe ori la artrotomii inutile.
n prezent, o investigaie de mare acuratee i n acelai timp neinvaziv este RMN-ul. Fidelitatea ei este de aproximativ 90 % i este de o egal valoare n detectarea leziunilor meniscale i ligamentare. Inconvenientul principal este costul ei foarte ridicat. Actualmente, exist programe
123
Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior care pot reconstrui tridimensional imaginile RMN, pot msura volumul esutului meniscal de mare utilitate pentru depistarea leziunilor de structur.
Tratament
Tratamentul leziunilor meniscale nu mai poate fi discutat dect prin metoda artroscopiei (endoscopia de genunchi). {n minile unui artroscopist experimentat aceast metod este testul de diagnostic absolut pentru orice deranjament intern al genunchiului. Metoda artroscopic reprezint de asemeni i mijlocul de tratament al oricrei leziuni meniscale (Fig.3.45). Practicarea unei intervenii chirurgicale asupra meniscului prin artrotomie (deschiderea chirurgical a articulaiei) este depit deoarece este grevat de numeroase complicaii i inconveniente care sunt eliminate prin folosirea artroscopiei. Leziunile meniscale pot fi tratate conform a dou principii: meniscectomie (ablaia chirurgical a poriunii meniscale rupte) sau sutur meniscal (reataarea fragmentului meniscal rupt atunci cnd acest lucru este posibil). Principiile dup care se efectueaz meniscectomia au suferit i ele modificri n timp. Pn acum 20-30 de ani meniscectomia total era procedeul obligatoriu efectuat pentru tratarea oricrei leziuni meniscale, crezndu-se c pstrarea vreunei poriuni de menisc este o cauz important de artroz. Ulterior, cnd posibilitile de cercetare s-au dezvoltat, s-a constatat c meniscectomia total n sine reprezint cea mai important cauz de artroz. Actualmente, meniscectomia se recomand a fi ntotdeauna parial i cu ct mai mult economie posibil.
Fig.3.45. Metoda artroscopic de rezecie a unei
124
leziuni longitudinale de menisc intern n toart de co.

Fig.3.46. Metoda mixt (artroscopic i deschis) de sutur meniscal. Sutura meniscal este de preferat ntotdeauna cnd leziunea meniscului s-a produs n aa numita zon roie care este vascularizat (Fig.3.46). Suturile meniscale n zona alb se nsoesc de eecuri, motiv pentru care, n aceste situaii, se recomand meniscectomia. S-au descris mai multe tehnici de sutur meniscal pe cale artroscopic sau pe cale mixt (artroscopic i deschis), fiecare din ele fiind la fel de bune n funcie de preferina chirurgului. Dup meniscectomia pe cale artroscopic nu este necesar imobilizarea gipsat, pacientul poate relua mersul cu sprijin la cteva ore de la intervenia chirurgical (n funcie de tipul de anestezie folosit), iar reeducarea funcional poate ncepe n aceeai zi cu gimnastic izometric i micri de ridicare a membrului pelvin operat n scopul antrenrii muchiului cvadriceps. Sportivii de performan se pot ntoarce la antrenamente la aproximativ 2-3 sptmni de la intervenia chirurgical. n cazul suturilor meniscale, pacientului nu i este permis sprijinul pe membrul pelvin operat timp de 6 sptmni, mai ales pentru a evita micrile de rotaie ale genunchiului care pot smulge sutura. {n schimb reeducarea muscular i micrile active de flexie-extensie ale genunchiului (eventual folosirea kinetec-ului) pot fi ncepute n ziua interveniei chirurgicale. Dup 6 sptmni sprijinul se reia progresiv cu ajutorul crjelor i el poate deveni complet la aproximativ 10-12 sptmni de la operaie. Activitatea sportiv nu poate fi reluat nainte de 4 luni de la intervenia chirurgical.
3.7. FRACTURILE GAMBEI

3.7.1. FRACTURILE PLATOULUI TIBIAL
Aceste fracturi sunt grave datorit caracterului lor articular, care poate afecta stabilitatea si mobilitatea genunchiului. Tratamentul este dificil, deoarece fragmentele osoase sunt adesea moi, spongioase, dificil de fixat. Totui metodele chirurgicale au ctigat teren n ultimii ani in defavoarea celor ortopedice. Anatomie Extremitatea superioar a tibiei este format din dou tuberoziti, plasate n consol fa de diafiz. Acest lucru le expune fracturrii n momentul unui traumatism violent, cnd forele se transmit platoului tibial prin intermediul condililor femurali. Faa superioar este compus din cele dou platouri, concave n plan frontal. Platoul extern este covex antero-posterior. ntre platouri se afla masivul spinelor tibiale pe care se inser cele dou ligamente incruciate, ce formeaz pivotul central.
125
Structura trabecular a osului spongios este mai dens sub platoul medial i prezint o zon mai puin rezistent n partea anterioar a platoului lateral, loc n care se produc majoritatea fracturilor. Congruena femuro-tibiala este imperfect. Ea este ameliorat prin meniscurile semicirculare care impreun cu un puternic aparat capsulo-ligamentar periferic i central confer genunchiului normal o bun stabilitate. Cnd acest complex ligamentar este tensionat n poziie de extensie maxim a genunchiului, epifiza proximal a tibiei este foarte vulnerabil la traumatisme. Fig.3.47. Mecanismul de producere al fracturilor de platou tibial prin soc lateral n sprijin monopodal Mecanism de producere Fracturile platoului tibial sunt produse printr-un mecanism indirect de compresiune. Fora vulnerant se poate exercita fie longitudinal n axul membrului, ca n cderea de la nlime, fie lateral, printr-un soc pe faa lateral a genunchiului. Acesta din urm este mecanismul cel mai frecvent, produs de exemplu de paraocul automobilului care surprinde pietonul n sprijin monopodal (bumper lesion al anglo-saxonilor). Mecanismul se mai numete in valgus sprijinit i se explic prin tensionarea ligamentului colateral lateral care antreneaz infundarea condilului femural extern ce fractureaz platoul tibial lateral (fig.3.47). Mecanismul de valgus (varus ) forat cu membrul n sprijin monopodal asociaz deci compresia axial cu fora vulnerant transversal dezvoltat de paraoc. Clasificare Leziunile anatomice elementare sunt: 1. Fractur-separare, n care un traiect vertical detaeaz o parte din suprafaa articular, asemntoare cu o achie (fig.3.48-B1). 2. Fractur-tasare, n care condilul femural nfund o zon a platoului lateral, aceasta avnd aspectul unui mozaic format din mai multe fragmente osteocartilaginoase (fig.3.48-B2). 3. Fracturile mixte sunt cele mai frecvente i asociaz un fragment separat ce se deplaseaz lateral cu o zon tasat situat n vecinatatea spinelor tibiale (fig.3.48B3).
Fig.3.48. Clasificarea A.O. a fracturilor de platou tibial: B. fracturi articulare pariale, C. fracturi articulare totale.
126
Leziunile descrise formeaz fracturile unituberozitare , cele mai frecvente fiind ale tuberozitii laterale (60% cazuri). Fracturile bituberozitare (30% cazuri) asociaz o fractur diafizo-epifizara cu o fractur epifizar articular. Ele pot fi simple (n T,V,Y fig3.48-C1) sau complexe, asociind o fractur articular mixt a unei tuberoziti, cu un traiect diafizo-epifizar (fig.3.48-C3). Leziuni asociate Leziunile asociate sunt frecvente si pot modifica decizia terapeutic. 1. Leziunile cutanate , rare, se datoreaz traumatismelor cu viteza i fort mare, ce acioneaz direct asupra genunchiului (motocicliti) i determin o deschidere a focarului de fractur, ce va fi imobilizat n acest caz cu fixator extern. 2. Leziunile ligamentare nu sunt rare i vor fi diagnosticate prin artroscopie sau RMN (rezonana magnetic nuclear). De repararea lor chirurgical simultan cu osteosinteza depinde n mare msur prognosticul funcional al genunchiului. Leziunile pivotului central (ligamentele incruciate) se ntlnesc adeseori n fracturile bituberozitare sub forma smulgerii spinelor tibiale. Masivul spinelor va fi reinserat n mozaicul platoului pentru a asigura stabilitatea genunchiului n plan antero-posterior. 3. Leziunile meniscale sunt frecvente mai ales in fracturile mixte unituberozitare externe (fig..3.48- B3). Meniscul poate fi dilacerat sau dezinserat la periferie i ncastrat n cavitatea tibial de ctre condilul femural. Alteori este lezat meniscul controlateral, iar diagnosticul de precizie este pus cu ajutorul RMN. 4. Leziunile la distanta sunt frecvente n cazul traumatismelor de nalt energie, dar pot uneori s treac neobservate n absena unui examen radiologic sistematic. Diagnosticul clinic i radiologic va fi completat de tomodensitometrie care permite o analiz de finee a zonelor nfundate, stabilind topografia lor exact i gradul cominuiei. RMN ofer informaii precise asupra leziunilor prilor moi (ligamente, capsul, meniscuri).
Tratament
Tratament ortopedic Metodele conservatoare se rezum n cele din urma la tehnica preconizata de Apley: traciune-mobilizare precoce la planul patului cu genunchiul n extensie pentru a controla mai exact reducerea fragmentelor prin tensionarea ligamentelor colaterale (ligamentotaxis). Pacientul este ncurajat sa mobilizeze activ articulaia nc din primele zile. Metoda nu poate corecta nfundarea, dar prin rodaj articular esutul de reparaie ce umple zonele tasate se poate transforma n esut fibros, apoi n esut condroid i chiar in cartilaj, fapt confirmat prin artroscopie. Traciunea-mobilizare precoce este rezervat fracturilor bituberozitare cu mare cominuie, a cror reconstrucie se anun foarte dificil datorit unei fragiliti
127
osoase, persoanelor tarate, vrstnicilor, pacienilor cu osteoporoz foarte pronunat, cu politraumatisme, care nu pot suporta o intervenie chirurgical precoce. Dezavantajele metodei constau din timpul prelungit de spitalizare, riscul crescut trombo-embolic i imposibilitatea refacerii exacte a suprafeei articulare. Tratament chirurgical Are doua obiective:reducerea exact a fragmentelor pentru a restabili suprafaa articular de rulare-alunecare i refacerea unghiului dintre suprafaa articular i axul diafizei (90 grade), garanie a stabilitii genunchiului i a ncrcrii simetrice a celor dou platouri. De exemplu, n fractura mixt tasare-separare a platoului lateral, abordul focarului este urmat de ridicarea zonei nfundate, cu alinierea uneori foarte dificila a mozaicului fragmentelor articulare. Vidul osos care rezult dup ridicarea acestora este plombat cu grefe cortico-spongioase (de preferin autogene) pentru a susine suprafaa articular reconstruit. Fig.3.49. Fractura mixta platou tibial. Osteosinteza cu 2 plci n L. Se aplic peste focar fragmentul separat cortical i se fixeaz epifiza cu o plac n consol n L sau T rsturnat. Cnd fractura asociaz i un traiect subtuberozitar, epifiza reconstruit se solidarizeaz la diafiz cu 1-2 plci n L (fig. 3). Tratamentul chirurgical al fracturii bituberozitare complexe necesit un chirurg experimentat, deoarece dificultile, imperfeciunile i complicaiile sunt frecvente. n aceste cazuri este mai rezonabil uneori s ne mulumim cu un tratament conservator, iar rezultatul funcional poate fi mai bun. Osteosinteza fracturilor de platou permite o reconstrucie exact a suprafeei articulare si repararea concomitent a leziunilor ligamentare i meniscale, fiind urmat de mobilizare precoce activo-pasiv. Complicaiile tratamentului chirurgical Complicaiile precoce sunt comune fracturilor articulare ale membrului inferior: tromboembolia, leziunea nervului sciatic popliteu extern, infecia urmat de osteo-artrita , fiind complicaia cea mai de temut. Redoarea Intervenia chirurgical este acuzat c favorizeaz aderenele intra articulare (artrofibroza). De fapt, cauza este imobilizarea prelungit , pe care osteosinteza stabil o poate evita. Recuperarea beneficiaz de aparate de mobilizare pasiv care permite obinerea unor rezultate excelente cu preul unor dureri minime.
128
Cnd rezultatele nu sunt satisfctoare n ciuda unui program bine condus, se poate recurge la mobilizarea blnd sub anestezie, care poate relansa recuperarea amplitudinii flexiei genunchiului. Dup 4-6 sptmni, redoarea este constituit i este indicat o artroliz chirurgical sau artroscopic. Mersul cu ncrcare este autorizat dup 3-4 luni, n funcie de gradul cominuiei, stabilitatea montajului i evoluia procesului de consolidare.
3.7.2.FRACTURILE DIAFIZARE ALE GAMBEI

Fracturile ambelor oase ale gambei pot avea evoluie banal terminat cu consolidare n 2 -3 luni sau pot fi grave de la nceput, cnd se nsoesc de leziuni cutanate ntinse, suprainfecia focarului sau leziuni vasculare.
Anatomie
Diafiza tibial este un cilindru osos al crui canal medular se lrgeste la cele dou extremiti, terminndu-se n cte un bloc osos spongios metafizo-epifizar. Peroneul este negligat adesea de chirurgi, el fiind solidarizat la tibie prin ligamentele de la nivelul articulaiei peroneo-tibiale proximal i distal, dar i prin membrana interosoas , ce joac un rol important n stabilitatea fracturilor. Vascularizaia diafizei este asigurat de artera nutritiv ce coboar n canalul medular din regiunea metafizar superioar i se anastomozeaz cu arterele epifizare distale. Vasele periostale au un rol minim n irigarea corticalei osoase, mai ales la aduli i n special n prima treime distal, unde diafiza este inconjurat de tegument i tendoane. Din acest motiv, n fracturile treimii distale i mai ales n cele bifocale (etajate), cnd artera nutritiva este lezata, consolidarea focarului este mult ntirziat sau eueaz.
Mecanismul de producere poate fi direct, fractura producndu-se n cazul unui impact (parasocul automobilului) sau ca urmare a unei zdrobiri de ctre roata unui vehicul sau corp greu. n acest caz fractura este adesea deschis, cu leziuni cutanate de gravitate variabil. Mecanismul indirect este invocat cnd fractura se produce la distant de impact, prin torsiunea brusc cu glezna imobilizat (accidente de schi). n acest caz fractura este spiroid i rareori deschis. Fractura prin flexie recunoate un mecanism indirect. Corpul este proiectat lateral sau posterior, piciorul fiind fixat pe sol. n acest caz traiectul este oblic.
Anatomie patologic
129
Tipul de fractur i sediul sau este important pentru stabilirea indicaiei terapeutice. Avem pe de o parte fracturi simple cu traiect transversal, oblic sau spiroid (fig.3.50A). Deplasarea este variabila i depinde de mecanismul de producere, de tipul fracturii i de modalitatea de transport a pacientului. Pentru fracturile fr deplasare, tratamentul const ntr-o simpl imobilizare, n timp ce fracturile deplasate trebuie reduse n prealabil. Noiunea de stabilitate joac un rol important cnd avem n vedere tratamentul ortopedic, deoarece fracturile instabile sunt expuse la deplasare secundar. Fig.3.50 Clasificarea A.O. a fracturilor diafizare de gamb: A. fracturi simple, B. fracturi cu fragment intermediar, C. fracturi complexe Fracturile complexe cuprind mai multe tipuri de leziuni de gravitate progresiv. Astfel, fracturile cu al treilea fragment (n arip de fluture, n K) au avantajul de a conserva o cortical stabil, ceea ce face posibil controlul lungimii segmentului (fig.3.50B). n cele din urma, fracturile complexe bifocale sau cu mare cominuie izoleaz un fragment intermediar sau distrug un ntreg segment cilindric diafizar (fig.3.50 C2,C3). Instabilitatea este total, consolidarea este foarte lent, iar pseudartroza mai frecvent datorit srciei vascularizaiei fragmentelor intermediare i datorit eschilelor osoase existente.
Leziunile parilor moi

1.Leziunile cutanate domin prognosticul deoarece reprezint poarta de intrare a infeciei. Poziia diafizei imediat sub tegument pe toata faa ei medial crete riscul polurii septice a focarului. Se poate afirma c pentru fracturile deschise, amploarea i gravitatea leziunilor cutanate dicteaz tratamentul iniial al fracturii. 2. Leziunile musculo-periostale sunt, de asemenea, foarte variabile i urmeaz gravitatea leziunilor cutanate. Ele pot merge pn la zdrobirea, dilacerarea i deci devitalizarea parilor moi, cu denudarea osului pe suprafee ntinse. Vascularizaia extremitilor osoase fracturate este asigurat n mare parte prin periostul i muchii care se inser pe ele. De aceea, distrugerea maselor musculare i a
130
vascularizaiei lor determin ischemia osoas, care compromite consolidarea i totodat produce ischemie cutanat.
Tratament
Scopul tratamentului este obinerea consolidrii fr a expune pacientul la riscuri, cel mai grav dintre ele fiind infecia focarului de fractur. In acelai timp, funcia membrului trebuie s rmn normala i s se reduc la minimum incapacitatea de munc a pacientului.
Tratament ortopedic
Reducerea fragmentelor urmat de contenia gipsata este valabil numai pentru fracturile stabile, cu traiect transversal, fr cominuie. Aparatul gipsat femuro-gambo-pedios se mentine 2-2 luni, fiind urmat de o cizm gipsat care las genunchiul liber i cu care pacientul poate merge cu ncrcare. Fracturile nchise instabile (oblice, spiroide, cominutive) pot fi tratate prin metoda Bohler: traciune continu cu o bro Kirschner transcalcanean pe o atel metalic Braun timp de 3-4 sptmni, pn cnd calusul fibros care apare stabilizeaz focarul de fractur. Urmeaz o imobilizare n aparat gipsat pn la 2 -3 luni. Aceasta metod are avantaje certe: este uor de aplicat i permite o reducere buna a axelor gambei. Ea are ns nevoie de o internare prelungit a pacientului, iar deplasrile secundare urmate de calusuri vicioase sunt frecvente.
Tratamentul chirurgical
Este astazi unanim preferat de ctre pacieni i chirurgi. Osteosinteza numita biologic domin celelalte metode i folosete tija centro-medular zvort (interlocking nail), introdus cu focar nchis i fr alezaj, pentru a menaja circulaia periostal. Metoda reduce la minimum riscul infeciei, datorit reducerii nchise a focarului de fractur. Zvorrea uni- sau bipolar (n funcie de nivelul focarului i cominuia acestuia) permite extinderea osteosintezei cu tija i la fracturile nalte i joase i mai ales la fracturile complexe foarte instabile. Montajul face posibil sprijinul complet precoce. Fig.3.51. Tija Grosse-Kempf zvort static.
131
Zvorrea static (bipolar, la ambele extremiti ale tijei) se aplic n special fracturilor cominutive. Ea neutralizeaz forele de rotaie i impiedic telescoparea fragmentelor (fig.3.51). Zvorrea dinamic se recomand fracturilor simple, proximale sau distale. uruburile se introduc la extremitatea unde se afl fragmentul osos mai scurt. Dinamizarea const n ablaia unora dintre zvorrile (proximal sau distal) a unui montaj static. Ea favorizeaz corticalizarea calusului prin solicitarea sa n sprijin. Tratamentul fracturilor deschise trebuie s fie urgent, complet i definitiv. Osteosinteza este gestul cel mai important, deoarece stabilitatea focarului este indispensabil pentru consolidare, dar i pentru vindecarea leziunilor prilor moi i pentru prevenirea infeciei. Osteosinteza intern este aplicat numai n primele 6 ore la fracturile cu deschidere mic a focarului, fapt ce permite sutura primar a plgii. n rest, fracturile cominutive nsoite de dilacerri i devitalizri mai ntinse ale prilor moi sunt osteosintetizate cu un fixator extern, care nu introduce n focar material strin. Se folosesc mai frecvent dou modele: fixatorul n hemicadru (Hoffman, AO, Orthofix- fig.3.52) sau fixatorul circular Ilizarov, mai stabil i care produce leziuni minime la locul de implantare a broelor n os. Fig.3.52. Fixatorul hemicadru.
Complicaii
Complicaiile sunt comune fracturilor n general si celor diafizare n special. Complicaiile precoce constau din sindromul trombo-embolic, embolia grasoas, infecia, necroza cutanat, deplasrile secundare i sindromul de loja. Complicaiile tardive sunt formate din ntrzierile de consolidare, pseudartroza, calusul vicios i osteita. Dintre toate, infecia este desigur cea mai redutabil att pe termen scurt ct i la distan. Ea survine la 3% din totalul fracturilor deschise i nchise. Antibioticele, tratamentul preventiv antitetanic i antigangrenos au fcut s dispar accidentele septicemice, dar complicaiile septice locale rmn n primul rnd la nivelul esutului osos (osteita postfracturar). Necroza osului i avortarea procesului de consolidare datorit supuraiei asociaz cele dou complicaii, absena consolidrii i infecia, procesul purtnd denumirea de pseudartroza septic. Tratamentul osteitei este de lung durat, costisitor, necesit uneori numeroase reintervenii, iar succesul este nesigur. Sindromul ischemic de loj dup fractura de gamb const ntr-un deficit circulator la nivelul microcirculaiei, urmat de o cretere a presiunii interstiiale (tisulare) peste presiunea diastolic. Se poate constata att la fracturile nchise tratate ortopedic, ct i dup osteosinteza centro-medular.
132
Clinic, apar dureri n lojele musculare anterioare sau posterioare, o induraie i tensiune a maselor musculare i mai ales un deficit senzitivo-motor cu paralizia muchilor din lojele anterioare i posterioare profunde. Anestezia piciorului poate fi global sau s afecteze numai partea dorsal. Diagnosticul de certitudine este pus cu ajutorul unui ac introdus n lojele musculare, cuplat la un manometru (aparatul Whitesides). In mod normal zero, presiunea interstiial devine concludent cnd depete cifra presiunii arteriale diastolice. Tratamentul este exclusiv chirurgical i const n aponevrotomia larg a tuturor lojelor musculare, care efectuat n primele 12 ore permite evitarea sechelelor musculare i nervoase. Dup 12 ore poate apare necroza tisular. Ea este urmat de fibroza cicatricial diseminat a fibrei musculare care se retract, determinnd scurtarea muchilor cu apariia atitudinilor vicioase n grif ale degetelor. Aceast sechela poart numele de sindrom Volkman i este mai frecvent cunoscut la nivelul antebraului. Redorile articulare sunt mai puin frecvente i de mai mic importan fa de fracturile articulare sau ale femurului. Recuperarea mobilitii este de obicei rapid i complet.
3.7.3. FRACTURILE PILONULUI TIBIAL

Fracturile pilonului afecteaz o zon a tibiei de circa 6 cm deasupra interliniului articular al gleznei, iar traiectul de fractur intereseaz prin definiie suprafaa articular de sprijin a mortezei tibio-peroniere. Ele sunt studiate separat de fracturile maleolelor, deoarece tratamentul i prognosticul lor este diferit. Obiectivul tratamentului este, ca i la fracturile platoului tibial, reconstrucia exact a suprafeei articulare. Din acest motiv, tratamentul chirurgical reprezint metoda de elecie.
Clasificare
Dintre numeroasele clasificri descriptive propuse, va supunem ateniei cea folosit de grupul AO (fig.3.53). Fig.3.53. Clasificarea A.O. a fracturilor pilonului tibial: A. fracturi extraarticulare, B. fracturi articulare partiale,
133
1. Fracturile incomplete , n care este fracturat numai un sector al epifizei : fractura tubercular cu traiect sagital (B1), fractura cuneo-maleolar tibial (B2), fractura marginal posterioar (B3), fractura marginal anterioar i fracturile bimarginale. 2. Fracturile complete, n care totalitatea epifizei este separat de restul diafizei: 3. Fractura supra-articular (extraarticular) simpl sau cominutiv. 4. Fracturile supra-intra-articulare cu traiect simplu n T,V, Y (C1) sau cominutive (C2,3).
Fig.3.54. Mecanismul de producere al fracturilor pilonului tibial.
Mecanismul este dificil de descris datorit multitudinii factorilor care pot intra in joc: contracia muscular a tricepsului (Fr-forta reactional) i fora vulnerant (Ftfora traumatic care se transmite pilonului tibial prin intermediul astragalului fig.3.54). Aceasta for traumatic se descompune obligatoriu ntr-o for de compresie i una de alunecare. n realitate, rezultanta dintre fora traumatic i forele reacionale se propag arareori n axul pilonului. Ea se propag mai frecvent dup o direcie oblic (excentrat) spre periferie, anterioar (fractura marginal anterioar), sau posterioar (fractura marginal posterioar). Etiologia este dominata de accidentele de circulaie i cderile de la nlime. n arile unde se practic sporturile de iarn, accidentele de schi predomina. Frecvena a crescut n ultimele dou decenii, depind 20% din ansamblul fracturilor gleznei la adult. Acestea sunt de dou ori mai frecvente la brbai dect la femei. Diagnosticul clinic presupune un inventar exact al leziunilor n cadrul unor polifracturi sau politraumatisme. Complicaiile locale mai frecvente sunt deschiderea focarului de fractur, decolri tegumentare, flictene. Bilantul radiologic trebuie sa cuprinda, pe lng incidentele standard, o tomodensitometrie, esenial pentru a orienta atitudinea terapeutic.
Tratament
Este dominat de doua particulariti anatomice: starea tegumentelor care nconjoar glezna i afectarea suprafeei articulare.
134
Deschiderea focarului de fractur impune tratamentul imediat, complet i definitiv, dup regulile cunoscute ale fracturilor deschise. Tratamentul chirurgical trebuie avut n vedere n majoritatea cazurilor, superioritatea sa fiind incontestabil. Este tratamentul de elecie n fracturile articulare cu deplasare. Obiectivele constau n restaurarea suprafeei articulare i refacerea raporturilor diafizo-epifizare normale. Este de dorit ca osteosinteza s fie suficient de robust pentru a autoriza mobilizarea activo-pasiv precoce a articulaiei. Fig.3.55. Fractura de pilon tibial osteosinteza cu placa epifizara mulata Osteosinteza cu plac epifizar n T,L (fig. 3.55) rspunde cel mai bine acestor obiective, cu condiia de a nu expune pacientul la riscul de necroz a tegumentelor care acoper segmentul. Fracturile maleolei peroniere, care se asociaz frecvent, impun o reducere precis, urmata de o osteosintez ferm. Nu vor fi neglijate diagnosticarea i sutura structurilor ligamentare ale gleznei (ligamentorafie). ngrijirile postoperatorii sunt simple. Imobilizarea gipsat, necesar cicatrizrii ligamentelor i a tegumentelor, poate fi util imediat postoperator. Ea are i rolul de a preveni atitudinea vicioasa antalgic n echin. Urmeaz mobilizarea articular progresiv i mersul fr ncrcare pn la consolidare. Se pot folosi anumite orteze care permit descrcarea focarului de fractur. Prevenirea complicaiilor trombo-embolice este obligatorie i const din medicaie anticoagulant, poziie procliv, ciorapi elastici i mobilizare precoce. Cominuia focarului de fractur i mai ales a suprafeelor articulare, incontrolabil chirurgical, beneficiaz de reducere i imobilizare prin traciune continu transcalcanean, urmat de imobilizare gipsat. Fracturile deschise cu leziuni cutanate complexe sunt imobilizate cu ajutorul fixatorului extern, ce ponteaz articulaia gleznei (fig..3.56). Metoda fixrii externe se poate asocia in fracturile inchise cu o osteosinteza direct a minima, limitat la suprafaa articular. Fragmentele articulare sunt reduse i fixate ntre ele cu uruburi canelate. n aceast osteosintez hibrid, fixatorul are rolul de a stabiliza focarul supraepifizar, adesea cominutiv.
Fig.3.56. Fractura de pilon tibial osteosinteza cu fixator extern hibrid.
Evoluie
Osteosinteza a ameliorat prognosticul acestor fracturi articulare. Consolidarea este complet dup 10-20 sptmni, n funcie de amploarea leziunilor. Complicaiile sunt dominate de 4 factori:
135
- tulburrile de cicatrizare ale tegumentelor: necroza cutanat, dehiscenta plgii cu expunerea materialului de osteosintez - infecia, ce poate compromite funcia articular cnd nu este eradicat i se cronicizeaz imediat postoperator. Distrucia articular progresiv impune rezeciaartrodez a gleznei. - deplasrile secundare sunt relativ frecvente datorit instabilitii acestor fracturi i dificultii de a fixa fragmentele mici si numeroase care o compun. - sindromul algo-neuro-distrofic complic mai ales formele tratate prin traciune sau imobilizate pe perioade mai lungi n aparat gipsat, fr a se autoriza ncrcarea. n acest caz, tulburrile trofice sunt frecvente. Evoluia spre artroza a gleznei este consecina modificrilor suprafeei articulare, reprezentate de calusul vicios articular, necroza fragmentelor osoase, instabilitatea articular de origine ligamentar i dezaxarea piciorului. Semnele radiologice ale artrozei sunt adesea precoce, nsoite de dureri i limitarea mobilitii articulare. Totodat, tolerana funcional n cursul primilor ani se poate ameliora. Indicaiile artroplastiei totale a articulaiei gleznei dup apariia artrozei sunt rare. Elecul tratamentului chirurgical sau ortopedic al fracturilor pilonului conduce cel mai frecvent la artrodeza articulaiei.
3.7.4. FRACTURILE MALEOLARE

Sunt fracturi care afecteaz pensa format din cele dou maleole, respectnd ns rolul de sustentaie al pilonului tibial. Ca frecven, se situeaz pe locul trei, dup fracturile epifizei distale a radiusului i fracturile colului femural. Mecanismul de producere asociaz o serie de solicitri mecanice, la care compresia axial este ntotdeauna prezent. n acest complex de solicitri exist totui o micare dominant care determin producerea unei anumite fracturi. Sunt identificate 3 mecanisme simple: - adducia (bascularea spre interior i medial). - abducia (bascularea calcaneului lateral). -rotaia intern sau extern (deplasarea axului piciorului n plan orizontal, lateral sau medial). Fig.3.56.a. Fractura maleolei peroniere
Clasificare
136
Pentru nelegerea fracturilor complexe (bimaleolare) este mai uor sa studiem mai nti leziunile elementare ale fiecrei maleole n parte. Fracturile maleolare externe (fig.3.56.a) pot avea un traiect transversal, un traiect spiroid sau unul cominutiv, ultimile dou fiind situate deasupra ligamentelor tibio-peroniere. Fig.3.56.b. Fractura maleolei tibiale. Fracturile maleolei tibiale pot avea de asemeni mai multe nivele (fig.3.56.b), fiind produse prin smulgerea ligamentului colateral medial (intern). Alteori, umrul astragalului separ maleola de pilonul tibial. n sfrit, bascularea i rotaia astragalului n pensa maleolar poate produce i o fractur, de dimensiuni variabile, a marginii posterioare a pilonului tibial (fractura marginal posterioar fig. 3.56.c).
Fig.3.56.c Fractura marginal posterioar. Leziunile ligamentare nsoesc frecvent fracturile maleolare: ligamentul colateral intern i ligamentele peroneo-tibiale pot fi rupte sau smulse, n funcie de mecanismul care a produs fractura maleolelor. Asocierea unei fracturi a maleolei peroniere cu o fractura a maleolei tibiale (fractura bimaleolar) recunoate mecanismele descrise anterior: adducie, abducie i rotaie extern (fig. 3.56.d). Fig. bimaleolare. 3.56.d. Fracturi
Unele fracturi asociaz i leziuni ligamentare care cresc instabilitatea reducerii. Cea mai complex leziune asociaz i o fractur marginal posterioar, insoit frecvent de subluxaia postero-lateral a astragalului, fa de pilonul tibial, luat ca reper.
137
La examenul clinic, piciorul este parial deplasat lateral, medial tibia proemin sub piele, iar din profil, clciul proemin. Toate aceste deplasri sunt semnele subluxaiei postero-laterale a gleznei, ca urmare a unui mecanism n abducie. Apariia flictenelor, cu att mai precoce cu ct deplasarea este mai important, complic tratamentul. Examenul radiologic confirm traiectele de fractur i concomitenta subluxaiei. Existena unui diastazis, adic o deplasare lateral a peroneului, se traduce prin lrgirea interliniului articular tibio-peroneo-astragalian, care trebuie s fie omogen pe toate cele trei versante ale sale care coafeaz corpul astragalului. Tomografia computerizat poate fi util cnd se asociaz un traiect marginal posterior important, nsoit uneori de o zon de tasare a pilonului, care trebuie cunoscut n momentul interveniei.
Tratamentul ortopedic
Pentru muli chirurgi, o tentativ de reducere ortopedic urmat de imobilizare gipsat, este indispensabil n majoritatea cazurilor, intervenia chirurgical fiind justificat numai de eecul tratamentului conservator. Aparatul gipsat femuro-podal, bine mulat, cu genunchiul flectat la 20 grade i piciorul n unghi drept, este meninut 45 zile , apoi nlocuit cu o cizma gipsat nc 15-30 zile. Controalele radiologice se practic la 10 zile, apoi lunar. Deplasarea secundar sub gips este relativ frecvent i se datoreaz instabilitii fracturii i lrgirii gipsului prin reducerea edemului. n aceste cazuri se recurge la intervenie chirurgical. Imediat dup imobilizare, membrul se aeaz n poziie procliv i se ncep contraciile izometrice.
Tratamentul chirurgical
Sunt din ce n ce mai muli chirurgi care recomand osteosinteza sistematic a acestor fracturi. Numai ea poate asigura o reducere anatomic i deci o funcie articular bun. Pentru pacient, osteosinteza evit imobilizarea gipsat, dificil de suportat. n sfrit, numeroase statistici comparative relev rezultate superioare dup tratamentul chirurgical. Osteosinteza corect a peroneului este cheia reconstruciei mortezei. Reducerea focarului trebuie sa fie anatomic , iar fixarea ideal este cu plac nurubat. Osteosinteza centro-medulara cu focar nchis este acceptabil n fracturile transverse, cu al treilea fragment sau spiroide supraligamentare (fig.3.56.e). Fig.3.56.e. Fractura bimaleolar. Osteosinteza centromedulara a peroneului i osteosinteza cu 2 uruburi a maleolei tibiale.
138
Maleola extern se reduce anatomic, mai ales pe faa articular, i se poate fixa cu 2 uruburi cu compresiune sau se poate realiza o osteosintez cu hoban (montaj format din 2 broe la care se adaug un 8 de srm). Repararea sistematica i solid a leziunilor ligamentare, preconizata de unii chirurgi, nu este ntotdeauna uoar. Dac sutura ligamentelor colaterale nu pune probleme, repararea ligamentelor tibio-peroniere anterioare este mult mai puin satisfctoare. n cazul leziunilor ntinse ale membranei interosoase, ce insoesc leziunile ligamentelor tibio-peroniere, evideniat prin diastazisul tibio-peronier, este util fixarea temporar tibio-peronier, cu ajutorul unui surub. Aceasta menine n contact extremitile ligamentelor rupte i permite cicatrizarea natural a acestor structuri (fig.3.56.f). Leziunile asociate ale pilonului tibial, cea mai frecvent fiind fractura marginal posterioar, sunt sintetizate cu uruburi, dup o reducere anatomic a suprafeei articulare.
Fig.3.56.f. Fractura maleolei peroniere nsoit de diastazis tibio-peronier. Osteosinteza maleolei cu plac nurubat i reducerea diastazisului cu ajutorul unui urub peroneo-tibial.
Ingrijiri postoperatorii
Montajul metalic realizat nu permite sprijinul imediat. Cnd leziunile ligamentare nu necesit o imobilizare gipsat suplimentar, recuperarea se ncepe la 48 ore. Reluarea mersului cu ncrcare parial este realizat dup 3-5 sptmni, iar articulaia este protejata cu un aparat gipsat de mers sau o ortez de glezn (fig.3.56.g). Fig.3.56.g. Orteza de glezn. Aceasta metod d cele mai bune rezultate, permite o recuperare rapid a mobilitii i previne apariia sindromului algo-neuro-distrofic. Chirurgicalizarea sistematic este la fel de discutabil ca i tratamentul ortopedic exclusiv. Decizia se ia n urgen, iar orientarea aleas depinde de teren (vrst, leziuni cutanate), fracturi asociate si mai ales tipul de fractur, deoarece fiecare caz are particularitile sale.
139
10% din gleznele perfect reconstruite vor prezenta o degenerescen artrozic aparent inexplicabila . Cu toate acestea, nu trebuie uitat tratamentul ortopedic care, pe cazuri bine alese si corect executat, permite rezultate funcionale la fel de satisfactoare.
3.8. ENTORSA DE GLEZN

Entorsa de glezn se definete ca o leziune traumatic care const n ruperea parial sau complet a unuia sau mai multor ligamente care se gsesc la nivelul acestei articulaii. Teoretic, orice ligament de la nivelul gleznei se poate rupe prin exercitarea unei fore de traciune pe direcia fibrelor ligamentare. Practic ns, n majoritatea covritoare a cazurilor avem de a face cu o leziune a ligamentului colateral lateral.
Anatomie normal i patologic

Ligamentul colateral lateral este format din 3 componente (fig.3.57): Ligamentul talofibular anterior, n grosime de aprox.2,5 mm, reprezint poriunea cea mai subire i mai fragil a ligamentului colateral lateral. El unete marginea anterioar a fibulei cu gtul talusului i poate fi vizualizat numai dup ndeprtarea esutului capsular supraadiacent. Ligamentul calcaneofibular este mai gros i mai puternic i se ntinde de la vrful maleolei peroniere la o proeminen osoas situat pe faa lateral a calcaneului; situaia sa este extracapsular. Ligamentul talofibular posterior este reprezentat de un mnunchi puternic de fibre care se ntinde de la fibul la faa lateral a tuberculului posterior al talusului.
Fig.3.57 Anatomia ligamentului colateral lateral al gleznei Mecanismul de producere al entorsei de glezn este prin inversiunea forat a piciorului. Dac aceast micare de inversiune surprinde piciorul n poziie de flexie plantar se produce o leziune a ligamentului talofibular anterior, surprins n poziie verticalizat (n continuarea axului longitudinal al peroneului). Dac inversiunea forat continu, se rupe i ligamentul calcaneofibular. Ligamentul talofibular posterior este foarte rar lezat, de obicei n traumatismele grave care sunt nsoite de luxaii complete ale gleznei. Cnd ligamentul talofibular anterior este rupt, glezna este relativ stabil n poziia de 90 de grade; n schimb cu piciorul n poziie de ecvin, exist o instabilitate att n axul lung, ca i n axul vertical al talusului. Cnd piciorul este aezat n poziie de flexie plantar, talusul se deplaseaz anterior cu cteva grade n morteza tibioperonier. Corpul talusului poate fi de asemeni nclinat cu cteva grade medial n inversiune forat, astfel nct spaiul articular n poriunea lui lateral se lrgete.
140
Cnd exist i o ruptur a ligamentului calcaneofibular pe lng cea a ligamentului talofibular anterior, nclinaia medial a talusului crete fr s se produc ns o subluxaie anterioar. Cnd aceasta din urm apare, avem de-a face de obicei cu o ruptur a tuturor celor trei ligamente, i glezna devine complet instabil. Subluxaia anterioar a gleznei este deseori asociat cu leziuni cartilaginoase ale trohleei talusului care intereseaz mai ales osul subcondral, producnd nite leziuni asemntoare cu osteocondrita disecant.
Fig 3.58. Anatomia ligamentului colateral medial al gleznei (ligamentul deltoid) Ligamentul colateral medial (ligamentul deltoid) are o structur foarte puternic, avnd aspectul unui evantai de fibre care se inser pe navicular, talus i calcaneu (Fig.3.58). Din aceast cauz, ruptura lui se produce foarte rar prin mecanism de eversiune; cel mai frecvent aceast eversiune forat este nsoit de fractura maleolei tibiale.
Manifestri clinice
Anamneza ne ofer de obicei imaginea unei micri de inversiune forat cu piciorul surprins n poziie de flexie plantar. La foarte scurt timp dup producerea traumatismului (de la cteva minute la cteva ore), partea anterolateral a gleznei se edemaiaz, devine dureroas spontan i la palpare. Impotena funcional este variabil, putndu-se manifesta de la un uor disconfort la mers pn la imposibilitatea sprijinului pe piciorul traumatizat. Att durerea spontan, ct i cea produs la palpare este strict localizat la nivelul leziunii ligamentare. Cu alte cuvinte, o palpare atent i minuioas a zonei traumatizate, nsoit de o bun cunoatere a anatomiei locale, poate pune diagnosticul anatomoclinic al ligamentului sau ligamentelor care sunt interesate n entors, precum i a sediului n care s-a produs ruptura. La cteva ore (maximum 24 de ore), la nivelul feei laterale a gleznei apare o
141
echimoz ca marc cutanat a hematomului subfascial care s-a constituit cu ocazia leziunilor ligamentare. n zilele urmtoare, odat cu accentuarea edemului, durerea spontan poate crete. Fenomenele dureroase pot fi accentuate i de tentativa de a fora piciorul n poziie de flexie plantar i inversiune, reproducnd mecanismul de apariie al entorsei. n funcie de gradul de ruptur al ligamentului, entorsele de glezn se pot clasifica n grade: - gradul I. n acest tip de entors, cea mai uoar, avem de-a face cu o rupere parial a fibrelor care intr n componena ligamentului respectiv, fr ca ligamentul s par macroscopic afectat. Manifestrile clinice sunt uoare i simptomele se amendeaz n cteva zile pn la o sptmn. - gradul II. Acest tip de entors este caracterizat prin ruperea complet a fibrelor ligamentare, nsoit de constituirea unui hematom. n aceast situaie, echimoza este regula, iar amendarea simptomatologiei se face n interval de cteva sptmni. Un anumit grad de edem i sensibilitate la mers pot persista pe partea lateral a gleznei, chiar la cteva luni de la accident. - gradul III. n acest caz, avem de-a face cu o entors grav de glezn, nsoit i de ruperea capsulei articulare i cu apariia instabilitii articulare. Inadecvat tratate, aceste tipuri de entors pot duce la consituirea instabilitii cronice de glezn manifestat prin entorse recurente, instabilitate i senzaie de resort la mers, imposibilitatea de a fugi i de a sta pe vrful piciorului. Durerea reapare la mersul pe teren accidentat.
Examenul radiologic
Examenul radiologic standard cuprinde incidenele de fa i profil ale gleznei n ideea de a infirma sau din contr de a decela leziuni osoase asociate. n cazul entorselor, fracturile asociate constau din mici fragmente osoase desprinse odat cu ligamentul de la locurile de inserie ale acestora. De mult mai mare importan sunt radiografiile dinamice sau aa numite n poziie meninut care pot depista prezena laxitii articulare. Se efectueaz o radiografie de fa cu piciorul n poziie forat de inversiune pentru a testa nclinarea lateral a trohleei astragalului. Dac spaiul articular se deschide la partea lateral cu aproximativ 10-15 grade, avem de-a face de obicei cu o ruptur a ligamentului talofubular anterior. Dac aceast deschidere ajunge la 20-25 de grade, este foarte probabil i o ruptur a ligamentului calcaneofubular. Dac laxitatea depete 25 de grade, entorsa este grav i intereseaz de obicei toate cele trei ligamente. De menionat c aceste aceste radiografii n poziie forat nu pot fi concludente dect dup o prealabil anestezie local la nivelul rupturii ligamentare sau o anestezie regional care s suprime contractura muscular reflex dat de leziunile ligamentare.
Tratament
Tratamentul entorselor de glezn beneficiaz de metode fizicale, ortopedice i chirurgicale. Alegerea uneia sau mai multora din acestea se face n funcie de gradul de entors n care de cea mai mare importan este gradul de instabilitate articular, precum i n funcie de statusul socioprofesional al pacientului (sportivi de performan, persoane care efectueaz munci fizice etc).
142
Entorsele benigne (gradul I) se imobilizeaz ntr-un bandaj elastic sau i mai bine prin metoda strapping-ului. Aceasta const n aplicarea unor benzi adezive elastice longitudinale n form de U pe feele lateral i medial ale gleznei, solidarizate apoi ntre ele prin benzi circulare, toat aceast nfurare fcndu-se cu piciorul n poziie de flexie dorsal i eversiune. Bandajul se ine ntre 7 i 14 zile, pacientului fiindu-i permis mersul cu sprijin pe piciorul traumatizat. n aceste situaii, interzicerea sprijinului pe membrul traumatizat este o greeal deoarece mpiedic reeducarea proprioceptiv a musculaturii aferente zonei traumatizate. Strapping-ul trebuie nsoit de un tratament antiinflamator cu antiinflamatorii nesteroidiene, precum i de crioterapie prin aplicarea unei pungi cu ghea pe faa anterolateral a gleznei. n cadrul acestei metode de tratament, sunt eseniale reluarea precoce a micrilor active ale gleznei i instituirea unui program de chinetoterapie care s vizeze tonifierea musculaturii laterale a gambei cu rsunet, prin intermediul tendoanelor muchilor peronieri, asupra stabilitii compartimentului lateral al articulaiei. n entorsele cu leziuni ligamentare complete, n care radiografiile n poziie meninut arat un grad de instabilitate articular, tratamentul trebuie s fie mai viguros. n literatura de specialitate se mai discut nc asupra avantajelor i dezavantajelor imobilizrii gipsate, precum i a tratamentului chirurgical. Cizma gipsat poate fi utilizat n entorsele de gradul II n care avem de-a face numai cu o leziune a ligamentului talofibular anterior, deci cu grad mic de instabilitate. Imobilizarea trebuie s dureze ntre 2 i 4 sptmni, cizma gipsat fiind prevzut cu toc de mers pentru a permite pacientului reluarea precoce a sprijinului pe piciorul traumatizat. Reluarea precoce a sprijinului este important pentru restabilirea proprioceptivitii normale a zonei afectate de traumatism. Dup scoaterea aparatului gipsat trebuie nceput un program de kinetoterapie care s vizeze aceleai obiective ca i n cazul tratamentului prin strapping. Tratamentul chirurgical n entorsele recente este indicat atunci cnd instabilitatea gleznei este important i traduce i o leziune a ligamentului calcaneofibular. Intervenia chirurgical const n afrontarea i sutura capetelor ligamentare rupte, precum i a breei capsulare care se produce cu aceast ocazie folosind materiale nerezorbabile. Operaia nu prezint un grad mare de dificultate i este nsoit de rezultate bune postoperatorii. Dup operaie glezna trebuie imobilizat ntrun aparat gipsat femuropodal pentru 4-6 sptmni, mersul cu sprijin fiind permis abia dup suprimarea imobilizrii cnd se ncepe i programul de kinetoterapie. Recuperarea funcional complet se produce de obicei la 10-12 sptmni de la intervenia chirurgical. Problemele terapeutice cele mai dificile le pun instabilitile cronice de glezn care se constituie cel mai frecvent prin tratarea insuficient a entorselor acute. Dup testarea radiologic a instabilitii care s obiectiveze gradul de nclinare lateral a trohleei talusului se poate alege una din tehnicile chirurgicale imaginate pentru reconstrucia aparatului ligamentar lateral devenit incompetent.
143
Fig 3.59 Reconstrucia ligamentului colateral lateral al gleznei cu tendonul m.peronier scurt (tehnica Elmslie modificat) Cea mai utilizat tehnic dintre numeroasele care au fost imaginate este aceea preluat dup Elmslie i modificat ulterior, care const n folosirea pentru reconstricie a tendonului muchiului peronier scurt (Fig .3.59). Acest tendon se secioneaz pe toat lungimea lui pstrndu-i inseria distal de la nivelul bazei metatarsianului V, apoi se practic tunele osoase prin gtul talusului, maleola fibular i calcaneu prin care se trece acest neoligament pentru a se sutura apoi la cealalt jumtate a tendonului peronier rmas n poziia lui anatomic. Astfel, se reface att ligamentul talofibular anterior, ct i cel calcaneofibular. Dup intervenie glezna se imobilizeaz ntr-un aparat gipsat femuropodal pentru 4-6 sptmni, nefiind permis sprijinul pe membrul pelvin operat. Dup scoaterea aparatului gipsat se poate relua progresiv mersul cu sprijin parial cu ajutorul crjelor simultan cu nceperea tratamentului de recuperarea prin kinetoterapie. Sprijinul complet este permis la 10 sptmni de la intervenie, iar recuperarea complet se produce la aproximativ 18 sptmni cnd poate fi reluat i activitatea sportiv.
3.9. FRACTURILE ASTRAGALULUI

Datorita frecvenei reduse a acestor fracturi, chirurgii au o experien limitat n ceea ce privete tratamentul lor. Evoluia este grevat de dou complicaii: necroza corpului astragalului i artroza gleznei sau subastragalian. In 1918, Anderson, chirurg militar pe lnga Royal Flying Corps., descrie 18 cazuri i numete fractura aviators astragalus. El descrie i mecanismul, reprezentat de micarea de hiperflexie dorsal a gleznei pe palonier n cursul accidentelor de aterizare. Leziunea este mai frecvent la brbaii tineri (73% din cazuri, cu o medie de vrst de 31 ani). Actualmente, ponderea o dein accidentele de circulatie, dar i motocrositii n special, cnd piciorul este fixat in hiperflexie plantar ntre pedal i sol. n automobil, soferul sufer o flexie dorsal violent cnd apas brusc pedala de frn. ntr-o treime din cazuri, este vorba de o cdere de la nlime i aici sinucigaii i constructorii ocup un loc important.
Clasificare
Fracturile parcelare intereseaz apofiza extern, tuberculul posterior sau detaseaz un fragment osteo-cartilaginos. Majoritatea sunt ns fracturi totale, cele mai grave, care intrerup continuitatea osului.
144
Fig.3.60 Mecanismul de producere al fracturilor transversale ale colului astragalian
145

Fracturile Şi Luxaţiile Membrului Inferior

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Fracturile Şi Luxaţiile Membrului Inferior

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior

3.2. FRACTURILE FEMURULUI

Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior

Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior

Diagnostic clinic i radiologic

Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior

Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior

3.2.2.FRACTURILE MASIVULUI TROHANTERIAN

Fig.3.13. Fractura pertrohanterian simpl

Fig.3.14. Fractura pertrohanterian complex

Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior

3.2.2.2. Examen clinic si radiologic

Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior

3.2.3. FRACTURILE DIAFIZEI FEMURALE

Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior

3.2.3.1. Anatomie. Biomecanic.

Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior

Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior

Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior

Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior

Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior

3.2.4.FRACTURILE EXTREMITII INFERIOARE A FEMURULUI

3.2.4.1. Etiologie i mecanism

Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior

Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior

Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior

Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior

3.3. FRACTURILE ROTULEI

Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior

Diagnostic clinic i radiologic

Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior

3.4. ENTORSA DE GENUNCHI

3.4.1. ANATOMIE I BIOMECANIC

Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior

Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior

Fig.3.27. Dispoziia aparatului capsulo-ligamentar la nivelul genunchiului

Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior

Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior

Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior

Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior

Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior

3.4. ENTORSA DE GENUNCHI

3.4.1. ANATOMIE I BIOMECANIC

Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior

Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior

Fig.3.27. Dispoziia aparatului capsulo-ligamentar la nivelul genunchiului

Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior

Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior

Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior

Fig.3.32. Manevra sertarului cu genunchiul n flexie de 90 de grade (Slocum)

Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior

Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior

3.6. LEZIUNILE DE MENISC

Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior

Fig .3.41. Situaia anatomic a meniscurilor

Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior

Fig.3.43. Testul Apley

Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior

Fig.3.45. Metoda artroscopic de rezecie a unei

Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior

leziuni longitudinale de menisc intern n toart de co.

3.7. FRACTURILE GAMBEI

Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior