TERAPIA QUIRURGICA GENERALIDADES la EP es una enfermedad inflamatoria de origen infeccioso puede afectar al periodonto de proteccin o al periodonto de proteccin e insercin

el tratamiento periodontal se divide en fases: Fase sistmica Fase etiolgica Reevaluacin: confirmamos si necesita ciruga Fase correctiva: correccin oclusal, quirrgica, ortodoncia, reha ilitacin Fase de mantenimiento

Fase correctiva Quirrgica !am in llamada fase periodontal quirrgica o tto periodontal quirrgico "!P#$ En el tto periodontal tenemos % opciones: Fase correctiva quirrgica mantencin !P# F sistmica Etiolgica Reevaluacin &antencin Reevaluacin Periodontal despus de ( )* meses+ ,-uando hacer ciruga.: --uando no podemos acceder a superficies profundas / persisten las caractersticas de la inflamacin+ -Para acceder a 0onas anatmicamente ina orda les mediante la instrumentacin convencional e1: furca por distal, saco mu/ profundo+ -Persistencia de sacos profundos " > 2mm$ con presencia de inflamacin o e3udado "saco activo$+ -4aco activo es aquel en el que ha/ prdida de insercin constante / sospechamos de ello por un sangramiento o secrecin clnica presente+ -5a permanencia de actividad de actividad del saco depende de las caractersticas de la P6 asociada, de la respuesta del husped, / de la eficacia de la instrumentacin " ha ilidad / e3periencia del operador: E3periencia ha ilidad resultado$+ OBJETI OS 7 1etivos del tto periodontal 7 tener un ptimo grado de salud, funcin confort / esttica+ -ontrol o eliminacin de la EP -icatri0acin a travs de la regeneracin "idealmente$ !P'#

7 1etivos de la terapia quirrgica

Proporcionar visi ilidad / acceso a superficies dentarias a instrumentar / al te1ido seo su /acente+ Eliminar los cam ios patolgicos en las paredes del saco+ Esta lecer contornos gingivales que favore0can una adecuada higiene oral "pcte$ Facilitar la restauracin de la pie0a dentaria, me1orando el acceso a los m8rgenes cervicales+ " &8rgenes gingivales destruidos$ Promover regeneracin de los te1idos periodontales+ Remodelar la topografa de te1idos landos / duros+ -orregir defectos morfolgicos, que contri u/en a la acumulacin de P6 Reducir la profundidad del sonda1e / mantener o me1orar '9-+

INDICACIONES :iperplasia gingival 'ecesidad de aumento de la corona clnica+ 4acos periodontales moderados o profundos, en los que persiste la inflamacin "importancia de la reevaluacin$ Furcaciones de grado 99 999+ ;reas con contornos seos irregulares o cr8teres profundos+ Para reali0ar procedimientos de acondicionamiento radicular, se hace con sustancias qumicas, por e1emplo 8c ctrico <tili0acin de tcnicas regenerativas+ Reseccin o hemiseccin radicular =rreglo de =lteraciones mucogingivales, como: ausencia de enca adherida, frenillos con inserciones musculares anmalas, reseciones, ++++++++++++++++

CONTRAINDICACIONES Pacientes que no han logrado un uen control de P6+ Es fundamental por que la ciruga ser8 intil Pacientes con enfermedad sistmica, no compensados ">ia etes, enfermedades cardiovasculares, alteracin de la coagulacin, discrasias sanguneas, inmunodepresin$ Pacientes con alteraciones sicolgicas que no estn preparados para una ciruga+ Pacientes fumadores de m8s de ?@ cigarrillos diarios "efectos nocivos de la nicotina so re los te1idos periodontales$+ Esta es una contraindicacin relativa que depende del criterio del tratante / del tipo de ciruga+ El ta aco altera todos los procesos de reparacin

T!CNICAS QUIR"RGICAS 5a tcnica quirrgica en sus comien0os esta a dirigida a eliminar el hueso necrtico+ 5uego el enfoque se centro en la eliminacin de la pared landa del saco+ :o/ en da la terapia va dirigida a la pared dura del saco, es decir, la superficie dentaria -uando realicemos ciruga de emos preocuparnos de la planificacin de la ciruga: insumos, instrumental, mantener la cadena de esterili0acin, control de las condiciones sistmicas del paciente e indicaciones post operatorias

?+ %+ A+ (+ 2+ *+ C+

-iruga sea !cnicas regenerativas -iruga pl8stica periodontal !ratamiento de furcas Bingivectoma Bingivoplasta -olga1os

CIRUG#A OSEA =ntes de cualquier ciruga sea de emos reali0ar un colga1o mucoperiostico 7steotoma eliminacin de te1ido seo, disminu/endo el '9-+ Por e1emplo si deseamos alargar la corona clnica 4iempre de emos preocuparnos de mantener el ancho iolgico "va desde la cresta sea / el margen gingival$ al para dar espacio a la insercin con1untiva, unin epitelial / al 5P 7steoplasta: elimina el te1ido seo sin alterar '9- "re ordes prominentes, espculas$+ Pretende corregir algunos defectos morfolgicos para favorecer el acceso a la instrumentacin / evitar la recidiva T!CNICAS REGENERATI AS Pretenden la formacin de nuevo hueso, cemento / 5P+ En el e1emplo se ve como colocan una mem rana que es una arrera que impide la migracin de te1ido epitelial, favorece la proteccin del co8gulo / se puede asociar con la colocacin de: 9n1ertos seos Protenas de la matri0 Factores de crecimiento -R!B+ El >r >aniels quiso aclarar que cuando hacemos un in1erto seo lo que o tenemos es la formacin de una unin epitelial entre el hueso con el que rellenamos / la P>, no ocurre as cuando agregamos al in1erto una mem rana en que podemos me1orar un poco esta reha ilitacin ",qu quiso decir.$ CIRUG#A PLASTICA PERIODONTAL 5a reali0amos para lograr esttica dentogingival+ !am ien para aumentar enca adherida+ para reali0ar procedimientos de Recu rimiento radicular Para reconstruccin re orde alveolar Frenectoma, +++++++, ++++++

TTO FURCAS

!uneli0acin: eliminamos te1ido lando, a veces te1ido duro con el fin de crear un acceso para que el paciente pueda higieni0ar esta 0ona, /a sea con cepillos interpro3imales o unipenachos+ Es importante considerar que de1amos ra0 e3puesta al medio ucal por lo que conviene reali0ar fluoracin de estas 0onas "para evitar caries radicular$ Radectoma: consiste en seccionar una ra0 / e3traerla de1ando las otras en posicin, al eliminar una ra0 eliminamos la furcacin+ !am in se reali0a cuando ha/ una fractura radicular o una falsa va que compromete una ra0 :emiseccin radicular: en este caso eliminamos la porcin coronaria / de1amos las races de18ndolas separadas una de otra, as cada ra0 pasa a ser un pequeDo pilar o muDn GINGI ECTO$#A -omo /a vimos hace aDos el tratamiento quirrgico se centra a en eliminar la pared landa del saco, esto tiene ciertos inconvenientes estticos /a que de1a a la pie0a m8s elongada, la rai0 e3puesta, pro lemas de hipersensi ilidad / aparicin de caries radiculares+ 4e define entonces como la eliminacin quirrgica de la pared landa del saco, corte / remodelado gingival con raspado / pulido "de1ando el surco en @$ :o/ en dia la eliminacin no es tan e3tensa 9ndicacines: :iperplasia gingival Fi romatosis Falso saco Para alargar la corona -orregir secuelas de la B<'=+

-ontraindicaciones: - -uando se quiere acceder a te1ido seo su /acente+ - 4aco de fondo u icado apical a la unin mucogingiva: si eliminamos toda la pared landa / pasamos la unin muco gingival vamos a eliminar tam ien la encia adherida+ - -onsideracin estticas: principalmente en la 0ona anterior+ !cnica: >emarcacin del fondo del surco: podemos usar las pin0a Erane- Eaplan que tienen un ocado recto / un ocado agudo+ El recto se intoguce en el fondo del saco / el puntiagudo queda por vesti ular donde de1a un punto de sangre "marca$+ 7tra manera de marcar el fondo del saco es con una sonda periodontal donde vamos midiendo / pro/ectamos luego por fuera 9ncisin en (2F de apical a coronario " isel e3terno$de los puntos sangrantes conservando el isel de la enca+

El istur 6ard ParGer tiene una ho1a recta / un mango recto, en cam io los istur EirGland / 7r an tienen un 8ngulo "el mango con respecto a la ho1a$ este 8ngulo os permite un me1or acceso Eliminacin del te1ido escindido+ Raspado u pulido radicular Remodelacin de ordes, dando anatoma armnica :emostasia+ -olocacin de cemento o apsito quirrgico por C ) ?( das "nunca colocar antes de lograr la hemostasia$+

GINGI OPLASTIA Es similar a la anterior, pero el propsito no es eliminar la pared landa del saco sino remodelar, de1ar un contorno m8s armnico / esttico 9ndicacin: COLGAJOS <n colga1o es una seccin de te1ido que ha sido levantado de su lecho / permanece unido a l solo por su ase !ipos de colga1os: - Hidman+ "El m8s utili0ado es el colga1o Hidman &odificado$ - 'eumann+ - &odificado por EirGland+ 9ndicaciones - 4acos profundos, >2mm, cuando persiste la inflamacin despus de la fase inicial+ - 'ecesidad de ciruga sea "7steotoma u 7steoplasta$+ - !ratamiento de furcacin 99 o 999+ - !ratamiento Regenerativo+ - Radectoma+ - :emiseccin >entaria+ - -iruga &ucogingival+ Ienta1as: >an me1or acceso / visi ilidad+ "es la venta1a que mas usamos$ Permite colocacin de acondicionador radicular Permite reali0ar tcnica regenerativa+ Permite remodelacin gingival+ >isminu/e la profundidad al sonda1e+ B<'=, papilas decapitadas+ -r8teres, fisuras gingivales

-lasificacin: - 4egn su espesor: &ucoso o de espesor parcial &ucoperiostico o de espesor total - 4egn su u icacin final: Reposicionado >espla0ado -olga1o &ucoso 5evantamos epitelio / parte del con1untivo su /acente, de1ando parte del con1untivo con el periostio recu riendo al hueso El corte va dirigido hacia la superficie radicular, / se hace una diseccin mediante una incisin aguda, es decir un corte agudo 5o reali0amos para acceder a la superficie radicular / t cuando vamos a despla0ar un colga1o, al reposicionar queda con1untivo e3puesto, el que f8cilmente se reepiteliali0a, si de18semos hueso e3puesto con lo que se dificulta la cicatri0acin, se rea sor e hueso / adem8s es mu/ doloroso E1: para reci ir un in1erto -olga1o &ucoperiostico 9nclu/e la totalidad del te1ido lando, epitelio, te1ido con1untivo / periostio+ >e1ando te1ido seo denudado o e3puesto "suscepti le a la rea sorcin$ El corte va dirigido a la superficie sea / se hace una diseccin roma, con una legra+ 4e reali0a para acceder a la superficie radicular / tam in a la superficie sea / as poder reali0ar -iruga sea+ " in1ertos seo, 7steoplasta, osteotoma$+ -olga1o Reposicionado Es aquel que se reposiciona en el mismo lugar previo a la ciruga+ -olga1o >espla0ado Es aquel que se reposiciona en un lugar diferente a su posicin inicial, luego de la ciruga el orde gingival queda en otro lugar, puede ser despla0ado hacia coronal, hacia apical o lateralmente -olga1o de Hidman 7riginada a principios del siglo %@ / fue modificada por Ramf1ord / 'issle en el aDo?JC( Es un colga1o mucoperistico Reposicionado, este no elimina la pared landa del saco slo su recu rimiento interno "pared contaminada$ -omo venta1a permite una adaptacin post-quirrgica ntima del colga1o a la superficie dentaria / adem8s permite la instrumentacin por visin directa

Es un tratamiento conservador, es una tcnica que fue pensada para que la e3posicin de te1ido seo sea mnima, lo que lleva a menos molestias post operatorias / menores posi ilidades de rea sorcin sea+ !cnica: -onsta de tres 9ncisiones - Pri%era I&cisi'&( Festoneada de isel interno, a diferencia de la gingivectoma que i a dirigido de cervical a coronario, en este caso va de coronario hacia apical / se reali0a dirigido hacia la cresta sea a @,2 ) ?mm del margen gingival+ En sectores anteriores tratamos que la incisin este lo mas cerca del margen gingival "por consideraciones estticas$+ 5uego separamos un colga1o mucoperiostico por medio de una legra - Segu&)a I&cisi'&( es una incisin crevicular, desde el fondo del saco a la cresta sea alveolar, vamos despegando esta porcin de te1ida, esta es la pared landa del saco "no se elimina completamente - Tercera I&cisi'& 9ncisin hori0ontal - li eradora permite eliminar el collarete de te1ido de granulacin para el pulido radicular minucioso+ Pasa tangente a la cresta sea - Pulido radicular con visin directa - =daptacin del te1ido mediante suturas interpro3imales - :emostasia - -olocacin de apsito periodontal - 9ndicaciones post operatorias

4<!<R=4 7 1etivos: =segurar la correcta adaptacin del colga1o entre si / con los te1idos dentarios+ Permite la cicatri0acin de primera intencin+ &aterial m8s usado: hilo de 4eda+ =gu1as atraum8ticas "sin o1al$, curvas o rectas de di8metro reducido+ =P749!74 PER97>7'!=5E4 "cementos quirrgicos$ !ipos: - Eugenlicos "el eugenol es un irritante por lo que ho/ pr8cticamente no se usan$ - 'o Eugenlicos "-oe PacG$ tiene fungicida / es acteriost8tico "m8s usado$+

En ase a resinas: e3isten de cianoacrilato o resina de fotocurado "6arricade$ son de mane1o m8s difcil, los que requieren de e3periencia+ &u/ estticos+ <tilidad: - Proteger herida post quirrgica+ - &a/or confort del paciente+ - &antener una adaptacin estrecha de los colga1os a los te1idos su /acentes, actuando como gua de cicatri0acin+ =/uda a que no se forme un gran co8gulo "el co8gulo dificulta la posterior adaptacin$ - 'o son hemost8ticosKKKKK Propiedades: - 6lando, pl8stico, fle3i le para facilitar su colocacin+ - !iempo de tra a1o adecuado+ - >espus del fraguado de e ser rgido para que no se desplace ni fracture+ - 4uperficie lisa para no irritar o herir los te1idos+ - 'o de e interferir en la cicatri0acin+ - Propiedades actericidas los que disminu/e la formacin de P6+ - 4e introduce ien en la papila para que se adapte ien, / se retenga de e contactar con el cemento del lado palatino+ 9'>9-=-97'E4 P74! 7PER=!7R97 =nalgsicos /Lo =ntiinflamatorios+ =nti iticos, cuando lo estimemos+ Revulsivos fro Lcalor+ Reposo relativo o a soluto+ Rgimen lando cuidado local de la herida "hemorragia$ 9ndicacin de higiene"clohe3idina$+ -ontroles: (M-C% hrs+

ESTUDIOS LONGITUDINALES En ellos se comparan resultados de la !P# vLs !P'# - 5a terapia quirrgica como no quirrgica son eficaces para reesta lecer la salud periodontal+ - 5a terapia #uirrgica a corto pla0o ha/ una ma/or diferencia con tcnica no quirrgica /a que disminu/e r8pidamente la profundidad del saco, pero en el largo pla0o la diferencia se pierde "por los efectos de la terapia de mantencin$+ - En sacos periodontales de profundidades iguales o menores a (mm la terapia quirrgica produce ma/or prdida de '9- "insercin clnica$, por el trauma de la ciruga o por la e3posicin sea+ - En sacos iguales o ma/ores a Cmm la terapia #uirrgica es m8s efica0 lo mismo ocurre para las furcaciones tipo 99 / 999+ - 'o ha/ ma/or diferencia en los Nndices Bingival ni de P6 o servado posteriormente a am as terapias+

CONCLUSIONES 5os te1idos periodontales cicatri0an por reparacin por lo tanto consideramos un tto como e3itoso si o tenemos una unin epitelial larga En el tto regenerativo reali0ado con mem ranas no podemos predecir el grado de regeneracin 9n1ertos seos llevan a la reparacin por medio de la unin epitelial larga "me1ora si adicionamos mem ranas$ !anto !P# como !P'# son igualmente eficaces si son seguidos por una fase de mantencin 5a regeneracin periodontal sigue siendo un o 1etivo ideal que an no se logra

9nstrumental <tili0ado en -iruga Periodontal: - 9ncisin / Escisin de !e1idos isturs quirrgicos / isturs periodontales+ -6istur EirGland superf+ Iesti ulares / palatinas -6istur Haerhaug+ -6istur de 7r an+ - Recha0o de -olga1os elevadores periost8ticos, periosttomos, legras+ - Eliminacin de te1ido fi roso adherente / granulomatoso: gu ias, fresas / para te1idos landos ti1eras+ - Pulido Radicular -uretas "Brace/, ++$ - 9nstrumental de E3amen 1eringa para irrigacin, carpule, sonda periodontal, sonda de caries, espe1o, pin0a+ - 4utura porta agu1a / ti1eras+ 9nstrumento pl8stico para aplicacin de -emento #uirrgico+