LAPORAN KASUS 1

Batu Staghorn Bilateral Batu Buli-buli Carcinoma Buli

Oleh: Nuruz Zihni H1A 007 048

Pembimbing: dr. Pandu Ishaq, Sp.U

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN/SMF BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM RSUP NTB MATARAM - 2013

HALAMAN PENGESAHAN

Judul Nama NIM

: Batu Staghorn Bilateral + Batu Buli-buli + Carcinoma Buli : Nuruz Zihni : H1A 007 048

Laporan kasus ini telah diterima sebagai salah satu syarat untuk mengikuti ujian kepaniteraan Klinik Madya pada Bagian/SMF Bedah Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat / Fakultas Kedokteran Universitas Mataram.

Mataram, Februari 2013 Pembimbing,

dr. Pandu Ishaq, Sp.U

LAPORAN KASUS

I.

Identitas Nama Umur Jenis kelamin Alamat Pekerjaan Status Suku Agama No. RM Tanggal MRS : Tn.NS : 49 tahun : Laki-laki : Pagesangan, Kota Mataram : Buruh bangunan : Menikah : Bali : Hindu : 065753 : 21 Desember 2012

Tanggal pemeriksaan : 01 Januari 2013

II.

Anamnesis

Keluhan utama: Nyeri saat BAK.

Riwayat penyakit sekarang: Pasien mengeluh nyeri saat BAK sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan nyeri dirasakan terutama saat akhir kencing dan dirasakan di ujung penis. Pasien juga mengaku pernah mengalami kencing berpasir 1 bulan yang lalu. Karena keluhan tersebut, 1 bulan yang lalu pasien pernah MRS di RSUP NTB. BAK (+) dengan frekuensi 4-5 kali/hari, volume sekitar satu gelas belimbing setiap kali BAK, warna kuning jernih, kadang juga seperti teh, rasa tidak puas setelah BAK (-), kencing menetes dan tersendat (-). BAB (+), 1 kali/hari, konsistensi lunak, warna kekuningan. Keluhan nyeri pinggang (-), mual (-), muntah (-), batuk lama (-), batuk darah (-), penurunan BB (-), keringat malam (-), demam (-).

Riwayat penyakit dahulu: Sekitar 15 tahun yang lalu, pasien mengaku pernah operasi batu saluran kencing di RSUP NTB, namun pasien mengaku tidak mengetahui jenis operasi apa yang dilakukan. Riwayat DM (-), HT (-).
2

Riwayat penyakit keluarga: Pasien menyangkal ada keluarga dengan keluhan serupa. Riwayat DM (-), HT (-), penyakit Liver (-), Kencing Batu (-), Keganasan (-).

Riwayat alergi: Pasien menyangkal adanya riwayat alergi obat atau makanan.

Riwayat sosial: Pasien bekerja sebagai buruh bangunan. Sehari-hari, pasien dan keluarga mengkonsumsi air sumur yang dimasak sebagai air minum.

III.

Pemeriksaan Fisik : baik : Compos mentis/E4V5M6 :

Keadaan umum Kesadaran/GCS Tanda vital

TD: 120/70 mmHg N: 80 kali/menit RR: 20 kali/menit T: 36,6 0C

Status generalis: Kepala a. Ekspresi wajah: normal b. Bentuk dan ukuran: normosefali c. Rambut: normal d. Edema wajah (-) Mata a. Posisi simetris b. Edema palpebra: -/c. Konjungtiva anemis -/-, hiperemis -/d. Skelera ikterik -/e. Pupil: isokor. Refleks pupil langsung dan tidak langsung +/+
3

Telinga a. Sekret -/b. Pendengaran: normal

Hidung a. Simetris, deviasi septum (-) b. Perdarahan (-), sekret (-) c. Penciuman: normal

Mulut a. Bibir simetris (+) b. Mukosa: normal c. Faring dan laring: normal

Leher a. Trakea: ditengah b. Massa (-) c. Pembesaran kelenjar getah bening: (-)

Thoraks a. Inspeksi: bentuk dan ukuran dada normal, gerakan dada simetris, iktus kordis tidak tampak, jejas (-), pelebaran sela iga (-). b. Palpasi: gerakan dinding dada simetris, iktus kordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra. c. Perkusi: sonor pada kedua lapang paru. Batas jantung kanan: parasternal kanan ICS II, kiri: midklavikula ICS V. Batas paru hepar: ICS V. d. Auskultasi: Cor: S1S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo: vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-

Abdomen a. Inspeksi: distensi (-), massa (-), jejas (-), warna kulit dalam batas normal. b. Auskultasi: bising usus (+) normal, bising aorta (-) c. Perkusi: timpani (+) di lapang abdomen. d. Palpasi: supel, nyeri tekan (-), hepar-lien tidak teraba, ballotement (-/-). Pembesaran kelenjar getah bening inguinal (-).

Ekstremitas a. Akral hangat (+/+) b. Edema (-/-)

Status lokalis: Regio kostovertebralis a. Inspeksi: warna kulit sewarna sama dengan sekitarnya, hematom (-), massa (-). b. Palpasi: nyeri tekan (-/-), massa tumor (-/-), ballotement (-/-) c. Perkusi: nyeri ketok CVA (-/-) Regio suprapubik a. Inspeksi: jejas (-), warna kulit sama dengan sekitarnya. b. Palpasi: teraba massa (-), nyeri tekan (-) c. Perkusi: redup (+) Genitalia eksterna a. Penis: OUE normal, massa (-), nyeri tekan (-). b. Scrotum: kulit normal, edema (-), warna kulit sewarna dengan kulit sekitarnya, NT (-) Anal-Perianal a. Inspeksi: massa (-), jejas (-), hemoroid (-) b. Rectal Toucher: tonus sfingter ani adekuat, teraba ampula recti berugae, mukosa rectum licin, tidak ada massa, sulcus mediana teraba, margo lateralis teraba, polus superior teraba, permukaan prostat licin, konsistensi kenyal, nyeri tekan (-). Sarung tangan: feses (-), darah (-), lendir (-).

IV.

Resume

Pasien laki-laki, Tn. NS, 39 tahun, mengeluhkan nyeri saat kencing. Keluhan dirasakan saat ingin kencing dan saat akhir kencing. Pasien juga mengaku pernah mengalami kencing berpasir 1 bulan yang lalu. Karena keluhan tersebut, 1 bulan yang lalu pasien pernah MRS di RSUP NTB. BAK (+) lancar, dengan frekuensi 4-5 kali/hari, volume sekitar satu gelas belimbing setiap kali BAK, warna kuning jernih, kadang juga seperti teh, rasa tidak puas setelah BAK (-), kencing menetes dan tersendat (-). BAB (+), 1 kali/hari, konsistensi lunak, warna kekuningan. Nyeri pinggang (-), mual (-), muntah (-), demam (-). TD: 120/70 mmHg. N: 80 kali/menit. RR: 20 kali/menit. T: 36,6 0C. Status lokalis: regio kostovertebralis pada palpasi ballotement (-/-), nyeri ketok CVA (-/-), regio suprapubik
5

normal teraba massa (-), nyeri tekan (-), nyeri tekan (-). Genitalia eksterna: normal. AnalPerianal normal.

V. -

Diagnosis Kerja Disuria e.c. Susp. Batu buli

VI.

Diagnosis Banding Ca buli Sistitis Batu ginjal Batu ureter

VII.

Planning Diagnostik Laboratorium Darah lengkap Ureum, kreatinin Urin lengkap

Radiologis USG Abdomen BNO CT-scan abdomen

Hasil pemeriksaan penunjang Darah lengkap Parameter HGB HCT RBC MCV MCH MCHC WBC PLT 26/12/2012 12,0 37,7 4,42 85,2 27,1 31,8 12,6 255

Kimia klinik Parameter Kreatinin Ureum Albumin SGOT SGPT Asam urat 26/12/2012 3,8 90 3,1 28 13 6,5

Urinalisis Parameter Berat jenis Ph Nitrit Protein Glukosa Keton Urobilinogen Bilirubin Darah 26/12/2012 1,015 6,0 +3 +5
7

Leukosit Eritrosit Epitel Bakteri Jamur Lain-lain

Penuh /lpb 8-10/lpb 8-10/lpb + Silinder lekosit 03/lpb

BNO

Kesan : batu staghorn bilateral dan batu buli-buli

Rontgen Thorax (21 November 2012)

Kesan : coin lesion di apex paru kanan dan TB paru aktif

CT-scan Abdomen (29 November 2012)

Hasil: 1. Tampak batu staghorn pada ginjal kanan ukuran 10,74 x 5 cm 2. Tampak batu staghorn pada ginjal kiri ukuran 9,6 x 3,4 cm 3. Batu buli-buli ukuran 5,4 x 3,2 cm 4. Tampak massa pada dinding buli kiri ukuran 7,2 x 4,2 cm Kesan: Ca buli + Vesicolitiasis + Batu staghorn bilateral + Hidronefrosis bilateral

VIII. Rencana Terapi Pro TURB + Biopsi Vesikolitotomi Nefrektomi

IX.

Pelaksanaan Operasi

Penemuan intraoperasi: Massa buli di dinding postero lateral sinistra saja. Massa ureter sampai dengan dinding lateral dan di anterior sinistra, massa padat, ruptur, tidak berdarah Batu buli 2 buah 5x3 cm dan 2x2cm Massa ureter 1/3 proximal
10

Tindakan operasi: TURB

X.

Diagnosis Akhir

Batu buli + Batu staghorn bilateral + Ca. buli, post TURB Susp. TB paru

XI.

Prognosis
-

Dubia at malam

11