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Lithiase urinaire
N\u00e9phrologie - Urologie
B 141
765
LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50

Une lithiase urinaire correspond \u00e0 la constitution, le plus souvent dans le rein, d\u2019un agglom\u00e9rat de cristaux d\u2019origine min\u00e9rale ou organique. La lithiase v\u00e9sicale se situe \u00e0 part car elle correspond \u00e0 une complication d\u2019une maladie obstructive du bas appareil urinaire (cf. question: ad\u00e9- nome de la prostate).

La formation d\u2019une lithiase en milieu urinaire est un
ph\u00e9nom\u00e8ne physico-chimique complexe.

Des facteurs lithog\u00e8nes ou au contraire inhibiteurs ainsi que des prot\u00e9ines formant une matrice, interviennent au cours de diff\u00e9rentes \u00e9tapes.

\u00c9tapes
1. Saturation et sursaturation

L\u2019\u00e9tat de saturation d\u2019un solvant par un solut\u00e9 repr\u00e9sente un \u00e9tat neutre o\u00f9 vitesse de dissolution et de croissance du cristal s\u2019\u00e9quilibre. La concentration de solut\u00e9 dans le solvant, permettant d\u2019atteindre l\u2019\u00e9tat de saturation et le d\u00e9but de la cristallisation, est appel\u00e9e produit de solu- bilit\u00e9. L\u2019urine \u00e9tant un milieu complexe, riche en ions, contenant des facteurs facilitants et inhibiteurs, la cristal- lisation n\u2019est permanente qu\u2019\u00e0 partir d\u2019une concentration plus \u00e9lev\u00e9e, appel\u00e9e produit de formation. La zone comprise entre le produit de solubilit\u00e9 et le produit de formation est appel\u00e9e zone m\u00e9tastable. Ces diff\u00e9rentes phases sont influenc\u00e9es par la temp\u00e9rature et le pH.

2. Nucl\u00e9ation

Elle correspond \u00e0 la constitution des premiers cristaux ne pouvant plus dispara\u00eetre par dissolution. Dans l\u2019urine, la nucl\u00e9ation se produit sur des supports existants : cellules \u00e9pith\u00e9liales ou sanguines, autres cristaux.

3. Agr\u00e9gation

La croissance du cristal par poursuite de la pr\u00e9cipitation n\u2019est pas un processus tr\u00e8s efficace. C\u2019est surtout l\u2019agr\u00e9- gation de cristaux flottants dans l\u2019urine qui peut amener une augmentation de taille suffisante et expliquer la formation de calculs.

4. Retenue du cristal

Pour augmenter de taille et donner naissance \u00e0 un calcul, le cristal doit s\u00e9journer suffisamment longtemps dans le rein : adh\u00e9rences aux cellules \u00e9pith\u00e9liales, anomalies anatomiques responsables d\u2019une stase urinaire.

La pathologie lithiasique est fr\u00e9quente. Elle atteint 1 \u00e0 5 % de la population des pays occidentaux, avec 30 pour 100 000 nouveaux cas par an. L\u2019\u00e2ge de survenue se situe essentiellement entre 20 et 60 ans. En 1993, elle repr\u00e9sen- tait 1% des hospitalisations aux \u00c9tats-Unis. Les hommes sont plus souvent atteints que les femmes (3 hommes pour 1 femme). Il existe un terrain familial 1 fois sur 2. L\u2019\u00e9volution naturelle se fait vers la r\u00e9cidive : 35% \u00e0 5 ans, 50% \u00e0 10 ans.

Formation d\u2019un calcul

Les lithiases urinaires ont une composition variable dans laquelle peuvent se retrouver des sels de calcium, oxalate ou phosphate, de l\u2019acide urique, de la cystine, des sels phospho-ammoniaco-magn\u00e9siens. Leur incidence se r\u00e9partit en : oxalate et phosphate de calcium 34 %, oxalate de calcium 3%, sels phospho-ammoniaco- magn\u00e9siens 15 %, acide urique 8%, phosphate de calcium 6%, cystine 3%, divers 1 %. Environ 95% de l\u2019ensemble des lithiases sont radio-opaques.

\u00c9tiologie, physiopathologie, diagnostic, \u00e9volution, traitement
DR Jean-Gabriel LOPEZ, DR Alain RUFFION, PR Paul PERRIN
Service d\u2019urologie, h\u00f4pital de l\u2019Antiquaille, 69321 Lyon Cedex 05.

\u2022 La pathologie lithiasique urinaire
est fr\u00e9quente, repr\u00e9sentant une charge lourde
sur le plan de la sant\u00e9 publique.

\u2022 La lithiase est d\u2019origine calcique dans 75 %
des cas, phospho-ammoniaco-magn\u00e9sienne
dans 15 %, urique dans 8 %. Une cause
anatomique ou m\u00e9tabolique doit \u00eatre

recherch\u00e9e afin d\u2019adapter au mieux le traitement
et la pr\u00e9vention des r\u00e9cidives. Celles-ci sont
en effet fr\u00e9quentes (50 % \u00e0 10 ans) et pourraient,
dans la majorit\u00e9 des cas \u00eatre pr\u00e9venues
par des r\u00e8gles hygi\u00e9no-di\u00e9t\u00e9tiques simples.
\u2022 En dehors du traitement \u00e9tiologique, la prise
en charge de la lithiase urinaire a \u00e9t\u00e9 transform\u00e9e

par l\u2019apparition de techniques nouvelles :
lithotritie extracorporelle par ondes de choc,
n\u00e9phrolithotomie percutan\u00e9e, ur\u00e9t\u00e9roscopie.
La lithotritie extracorporelle par ondes de choc
est la technique la plus souvent propos\u00e9e car
suppos\u00e9e de moindre morbidit\u00e9. Cependant,
son taux de succ\u00e8s n\u2019est que de l\u2019ordre de 70 %.

Points Forts \u00e0 comprendre
5. Inhibiteurs et promoteurs

Ils sont identifi\u00e9s pour les oxalates et phosphates de calcium: magn\u00e9sium, citrate, pyrophosphate, glyco- saminoglycanes. Ils sont par contre inconnus pour les sels d\u2019urate.

Certains de ces compos\u00e9s ont \u00e9galement une activit\u00e9 d\u2019agents complexants, voire de promoteurs en fonction du stade d\u2019\u00e9volution du cristal.

6. Matrice

La matrice organique repr\u00e9sente environ 3 % de la masse d\u2019un calcul. Elle est compos\u00e9e de mucoprot\u00e9ine et de mucopolysaccharide. Son r\u00f4le exact n\u2019est pas encore clairement \u00e9tabli.

L\u2019infection urinaire (IU) pourrait faciliter la constitution de lithiases par l\u2019interm\u00e9diaire de la formation d\u2019une matrice, augmentant ainsi l\u2019adh\u00e9rence aux cellules \u00e9pith\u00e9liales.

\u00c9tiologie, physiopathologie

Les anomalies anatomiques responsables d\u2019une stase urinaire favorisent la formation de calculs (anciennement d\u00e9sign\u00e9s sous le terme de lithiases d\u2019organes) : maladie de la jonction py\u00e9lo-ur\u00e9t\u00e9rale (JPU), maladie de Cacchi et Ricci, rein en fer \u00e0 cheval, polykystose r\u00e9nale\u2026

L\u2019infection urinaire joue un r\u00f4le important, notamment pour les calculs phospho-ammoniaco-magn\u00e9siens (germes ur\u00e9asiques).

Une diur\u00e8se faible (inf\u00e9rieure \u00e0 1 L) est un facteur de risque pour tous les types de lithiases, en augmentant la concentration urinaire des substances lithog\u00e8nes. Dans la maladie lithiasique, la diur\u00e8se doit \u00eatre maintenue au-dessus des 2 L. Une diur\u00e8se faible peut \u00eatre due \u00e0 un apport hydrique insuffisant ou \u00e0 des pertes excessives (diarrh\u00e9es chroniques par exemple).

\u00c0 l\u2019heure actuelle, 9 fois sur 10, il est possible de retrouver des anomalies m\u00e9taboliques lors du bilan (on parle alors de lithiases d\u2019organisme).

Lithiase calcique

Elle correspond \u00e0 75 % des lithiases, et est compos\u00e9e en tout ou partie de sels min\u00e9raux : oxalate (mono- ou dihydrat\u00e9), ou phosphate de calcium. Les calculs sont de coloration noir\u00e2tre, d\u2019aspect spicul\u00e9, radio-opaques.

1. Conditions favorisant la survenue
d\u2019une lithiase calcique
\u2022 L\u2019hypercalciuriedoit \u00eatre prise en compte.
\u2022 L\u2019hyperuricosuriepeut \u00eatre associ\u00e9e \u00e0 une hyper-

calciurie idiopathique dans 10 % des cas. Vingt-cinq pour cent des patients ayant une lithiase calcique ont une hyperuricosurie, l\u2019hyperuric\u00e9mie \u00e9tant inconstamment associ\u00e9e. Elle joue un r\u00f4le par nucl\u00e9ation h\u00e9t\u00e9rog\u00e8ne avec les sels de calcium et diminution d\u2019activit\u00e9 des inhibiteurs de la formation des lithiases calciques.

\u2022 L\u2019hyperoxalurieest li\u00e9e \u00e0 une augmentation sanguine
en oxalate dont la seule voie d\u2019\u00e9limination chez l\u2019homme
est l\u2019urine.
\u2022 L\u2019hypocitraturieest rarement un facteur isol\u00e9. Les

sels de citrate diminuent la concentration urinaire de calcium par formation de complexes solubles. Ils inhibent \u00e9galement de mani\u00e8re directe la cristal- lisation. L\u2019acidose r\u00e9duit la concentration urinaire en citrates.

\u2022 L\u2019hypomagn\u00e9siurie isol\u00e9eest une circonstance rare,

mal connue, probablement d\u2019origine alimentaire. Le magn\u00e9sium est un inhibiteur important de la lithiase calcique, en augmentant la solubilit\u00e9 des sels d\u2019oxalate et de phosphate de calcium.

2. Causes de la lithiase calcique
\u2022 L\u2019hypercalciurie idiopathique :aucune cause ne peut

\u00eatre retrouv\u00e9e avec certitude malgr\u00e9 un bilan m\u00e9tabo- lique complet. C\u2019est la forme la plus fr\u00e9quente d\u2019hyper- calciurie normo-calc\u00e9mique. Elle est le plus souvent asymptomatique se compliquant dans 10 \u00e0 20 % des cas par une lithiase. Il existe des formes familiales \u00e0 trans- mission autosomique dominante.

\u2022 L\u2019hypercalciurie secondaireest due \u00e0 :

\u2013 l\u2019hyperparathyro\u00efdie primaire, qui est une augmenta- tion de la parathormone (PTH) entra\u00eenant une r\u00e9sorp- tion osseuse excessive. La synth\u00e8se r\u00e9nale de 1,25 dihydroxyvitamine D est augment\u00e9e. L\u2019absorption intestinale du calcium est \u00e9lev\u00e9e. On retrouve, sur le plan biologique, une hypercalciurie avec hypercalc\u00e9- mie et hypophosphor\u00e9mie, ainsi qu\u2019une \u00e9l\u00e9vation s\u00e9rique de la parathormone ;

\u2013 l\u2019absorption intestinale excessive de calcium entra\u00eene une augmentation de la filtration r\u00e9nale avec diminution de la r\u00e9absorption tubulaire, d\u2019o\u00f9 \u00e9limination urinaire accrue. On d\u00e9crit 3 formes diff\u00e9rentes selon la s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 du trouble et l\u2019existence d\u2019anomalies m\u00e9taboliques associ\u00e9es ;

\u2013 l\u2019acidose tubulaire distale de type 1 constitu\u00e9e par des calculs de phosphate de calcium dus \u00e0 l\u2019hypercalciurie, \u00e0 l\u2019hypocitraturie, au pH urinaire \u00e9lev\u00e9 et \u00e0 l\u2019hyper- phosphaturie. Il existe des formes h\u00e9r\u00e9ditaires ou spo- radiques ;

\u2013 autres causes : sarco\u00efdose, intoxication \u00e0 la vitamine D, maladie de Paget, syndrome de Burnett, fuites urinaires de phosphate\u2026

\u2022 L\u2019hyperuric\u00e9mie peut \u00eatre primitive (goutte) ou
secondaire(maladies my\u00e9loprolif\u00e9ratives, cancers\u2026).
\u2022 L\u2019hyperoxalurie primitive,h\u00e9r\u00e9ditaire par d\u00e9ficit des

enzymes du m\u00e9tabolisme du glyoxylate d\u00e9bute dans l\u2019enfance, avec d\u00e9p\u00f4ts d\u2019oxalate dans l\u2019organisme (oxalose diffuse), pathologie lithiasique, insuffisance r\u00e9nale progressive.

\u2022 L\u2019hyperoxalurie secondaireest une maladie digestive

s\u2019accompagnant d\u2019une augmentation de l\u2019absorption intestinale d\u2019oxalate : maladie de Crohn, maladie c\u0153liaque, insuffisance pancr\u00e9atique, r\u00e9section il\u00e9ale.

LITHIASE URINAIRE
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N\u00e9phrologie - Urologie
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Lithiase phospho-ammoniaco-
magn\u00e9sienne

Cette lithiase appara\u00eet dans des urines infect\u00e9es par des bacilles gram-n\u00e9gatifs, le plus souvent de typeP ro t e u s, mais \u00e9galementP rov i d e n c i a,Klebsiella,Serratia,

Enterobacter(germes ur\u00e9asiques). Il existe souvent une
cause urologique responsable d\u2019une stagnation des
urines, de leur infection et de la formation du calcul. Le
Proteusproduit, dans 90 % des cas, une ur\u00e9ase respon-

sable de la d\u00e9gradation de l\u2019ur\u00e9e en ammoniaque puis par hydrolyse en ammonium avec pH urinaire alcalin. Il s\u2019agit de calculs faiblement radio-opaques, de croissance rapide, volontiers volumineux (coralliformes). Ils sont de traitement difficile de par leur taille. Tout calcul r\u00e9siduel est synonyme de r\u00e9cidive car la persistance d\u2019un fragment p\u00e9rennise l\u2019infection.

Lithiase urique

Il s\u2019agit d\u2019une lithiase organique radio-transparente (forme pure), d\u2019aspect lisse, de coloration brune. Elle est fr\u00e9quente dans les pays occidentaux (10 %), touchant plus souvent l\u2019homme que la femme et d\u00e9couverte apr\u00e8s 50 ans. Sa formation est favoris\u00e9e par l\u2019hyperuricosurie et le pH urinaire acide. La d\u00e9shydratation favorise la concentration des urines en acide urique et la baisse du pH urinaire. L\u2019excr\u00e9tion urinaire d\u2019acide urique peut \u00eatre augment\u00e9e en cas de d\u00e9faut de r\u00e9absorption tubulaire et d\u2019apport protidique important.

Les formes \u00e9tiologiques sont les suivantes.
\u2022 Formes idiopathiques familialesde transmission

autosomique dominante ou sporadique : l\u2019uric\u00e9mie et l\u2019uricosurie sont normales, le pH urinaire est acide et l\u2019excr\u00e9tion d\u2019ammoniac diminu\u00e9e.

\u2022 Formes associ\u00e9es \u00e0 une hyperuric\u00e9mie :ce sont une

goutte primitive, ou secondaire \u00e0 un d\u00e9ficit enzymatique (syndrome de Lesch-Nyhan, glycog\u00e9nose), des syn- dromes my\u00e9loprolif\u00e9ratifs, des cancers, une chimio- th\u00e9rapie intensive.

\u2022 Formes associ\u00e9es \u00e0 une d\u00e9shydratation :diarrh\u00e9es

chroniques (Crohn, rectocolite\u2026). Elles sont dues \u00e0 une perte importante en bicarbonates, responsable d\u2019une diminution du pH urinaire, associ\u00e9e \u00e0 une d\u00e9perdition hydrique responsable d\u2019un volume urinaire bas augmen- tant la saturation urinaire en acide urique.

Lithiase cystinique

Maladie \u00e0 caract\u00e8re h\u00e9r\u00e9ditaire, autosomique r\u00e9cessive, elle repr\u00e9sente jusqu\u2019\u00e0 6 \u00e0 10 % des calculs urinaires p\u00e9diatriques. Il existe une histoire familiale lithiasique. Les calculs sont radio-transparents dans leur forme pure, ce qui est rare, multiples, bilat\u00e9raux, r\u00e9cidivants, durs. Il s\u2019agit d\u2019une anomalie du transport de la cystine, de la lysine, de l\u2019ornithine et de l\u2019arginine par les cellules de l\u2019\u00e9pith\u00e9lium intestinal et les cellules tubulaires r\u00e9nales. L\u2019excr\u00e9tion urinaire de ces acides amin\u00e9s est anormalement \u00e9lev\u00e9e mais seule la cystine peut entra\u00eener une lithiase.

Dans sa forme homozygote, il existe 3 types de maladies identifi\u00e9es. La forme h\u00e9t\u00e9rozygote n\u2019expose pas en prin- cipe au risque de lithiase cystinique, cependant la fr\u00e9- quence des lithiases calciques semble augment\u00e9e.

Autres lithiases

Il faut citer les lithiases d\u2019origine m\u00e9dicamenteuse et notamment celles engendr\u00e9es par les traitements instaur\u00e9s dans la prise en charge des patients s\u00e9ropositifs au virus de l\u2019immunod\u00e9ficience humaine (VIH) [Indinavir, Adiazine]. La lithiase est beige, friable, quasiment radio- transparente.

L\u2019important est de pr\u00e9venir la constitution de ces calculs
en maintenant une diur\u00e8se \u00e9lev\u00e9e.
Les autres m\u00e9dicaments le plus souvent incrimin\u00e9s sont
le triamt\u00e9r\u00e8ne, le cotrimoxazole, l\u2019allopurinol\u2026
Diagnostic
Circonstances de d\u00e9couverte

La douleur est souvent inaugurale avec typiquement r\u00e9alisation d\u2019une crise de colique n\u00e9phr\u00e9tique (v. question crise de colique n\u00e9phr\u00e9tique) qui est le mode de r\u00e9v\u00e9lation habituel des calculs de l\u2019uret\u00e8re (95 %), plus rarement de ceux du rein. Une lithiase calicielle n\u2019est en g\u00e9n\u00e9ral pas responsable d\u2019une crise de colique n\u00e9phr\u00e9tique, ce qui n\u2019est pas le cas d\u2019une lithiase py\u00e9lique. Par contre, la lithiase coralliforme n\u2019entra\u00eene, elle, que tr\u00e8s rarement des douleurs. La douleur varie en fonction de la topographie du calcul et de son retentissement sur la voie excr\u00e9trice (degr\u00e9 d\u2019obstruction). Elle peut \u00eatre plus atypique, de localisation lombaire, iliaque, pelvienne, plus sourde que paroxys- tique. Il peut exister une h\u00e9maturie micro- ou macro- scopique r\u00e9v\u00e9latrice. Parfois, une infection urinaire r\u00e9cidivante ou \u00e0 germe ur\u00e9asique typeP ro t e u s doit faire rechercher dans le bilan une lithiase. Plus rarement, la lithiase peut se manifester \u00e0 l\u2019occasion d\u2019une complica- tion : septic\u00e9mie \u00e0 point de d\u00e9part urinaire, pyon\u00e9phrose, insuffisance r\u00e9nale chronique, anurie\u2026 Sa d\u00e9couverte peut \u00eatre fortuite \u00e0 l\u2019occasion d\u2019un examen radiologique.

Diagnostic positif
1. Arguments cliniques

On recherche des ant\u00e9c\u00e9dents familiaux ou personnels de lithiase, un contexte lithog\u00e8ne (prise de boisson insuffisante, immobilisation prolong\u00e9e, maladie favori- sante\u2026). L\u2019examen clinique cherche \u00e0 \u00e9liminer, notam- ment en cas de crise de colique n\u00e9phr\u00e9tique, une patho- logie aigu\u00eb digestive.

2. Arguments radiologiques
\u2022 L\u2019abdomen sans pr\u00e9parationne peut r\u00e9v\u00e9ler qu\u2019une

lithiase radio-opaque. On recherche une opacit\u00e9 se projetant sur l\u2019aire r\u00e9nale ou le trajet ur\u00e9t\u00e9ral puis on \u00e9value la taille et la forme du calcul.

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