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Complications
des abords veineux
Anesth\u00e9sie \u2013 R\u00e9animation
B 129
1937
LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50

endothoracique, g\u00e9n\u00e9ralement la veine cave sup\u00e9rieure. Les complications sont souvent plus graves dans le cas d\u2019abords veineux profonds que pour les abords veineux superficiels.

Complications m\u00e9caniques

Celles des abords veineux superficiels sont fr\u00e9quentes, mais habituellement b\u00e9nignes. Celles des abords veineux profonds, plus rares, sont aussi g\u00e9n\u00e9ralement beaucoup plus graves.

Abords veineux superficiels
\u2022 Blessure de la veine:ran\u00e7on fr\u00e9quente et sans gravit\u00e9

d\u2019un geste difficile ou maladroit, elle se traduit par un h\u00e9matome sous-cutan\u00e9. C\u2019est plus un incident qu\u2019une complication et l\u2019\u00e9volution est b\u00e9nigne malgr\u00e9 son caract\u00e8re souvent douloureux. Compte tenu du respect des rep\u00e8res anatomiques \u00e9l\u00e9mentaires, la blessure d\u2019un organe noble de voisinage, nerf ou art\u00e8re, est un accident assez rare, le plus souvent sans gravit\u00e9.

\u2022 Injection intra-art\u00e9rielle accidentelle:c\u2019est une

complication exceptionnelle. L\u2019art\u00e8re le plus souvent en cause est l\u2019art\u00e8re hum\u00e9rale au pli du coude, mais de tels accidents ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9crits avec les art\u00e8res du dos de la main ou de la cheville. Ils sont susceptibles d\u2019avoir des cons\u00e9quences extr\u00eamement graves (art\u00e9riospasme, gan- gr\u00e8ne du membre sous-jacent). Ils peuvent \u00eatre pr\u00e9venus en s\u2019assurant de la r\u00e9alit\u00e9 de la position endoveineuse de l\u2019aiguille avant toute injection m\u00e9dicamenteuse. Leur pr\u00e9vention est d\u2019autant plus importante que leur traitement curatif (proca\u00efne \u00e0 1 % intra-art\u00e9rielle, phentolamine, h\u00e9parinisation) est assez d\u00e9cevant.

\u2022 Perfusion extraveineuse :cons\u00e9quence d\u2019un trauma-

tisme r\u00e9p\u00e9t\u00e9 et prolong\u00e9 de l\u2019aiguille, du cath\u00e9ter ou du liquide de perfusion sur la paroi veineuse, elle est beaucoup plus fr\u00e9quente. L\u2019\u00e9panchement sous-cutan\u00e9 qui la caract\u00e9rise n\u2019a habituellement pour cons\u00e9quence que l\u2019arr\u00eat de la perfusion en cours, la n\u00e9cessit\u00e9 de \u00ab repiquer \u00bb le malade avec donc amputation du capital veineux et une douleur parfois importante. Il n\u2019en est bien entendu pas de m\u00eame lors de l\u2019administration de solut\u00e9s ou de m\u00e9dicaments ayant des propri\u00e9t\u00e9s n\u00e9cro- santes sur le tissu cellulaire sous-cutan\u00e9, comme par exemple certains s\u00e9datifs (diaz\u00e9pam\u2026), les vasocons-

L\u2019utilisation extensive des abords veineux, tant p\u00e9riph\u00e9- riques que centraux, est responsable de la survenue de nombreuses complications souvent b\u00e9nignes mais pouvant \u00eatre tr\u00e8s graves, voire mettant en jeu le pronostic vital.

Les abords veineux se divisent en 2 grands groupes : les abords veineux superficiels o\u00f9 la veine ponctionn\u00e9e, sous-cutan\u00e9e, est vue et palp\u00e9e, et les abords veineux profonds, concernant les veines de gros calibre, invisibles, mais dont les dimensions, la situation et les rapports sont \u00e0 peu pr\u00e8s constants d\u2019un individu \u00e0 l\u2019autre. On emploie les termes d\u2019abord p\u00e9riph\u00e9rique lorsque l\u2019extr\u00e9- mit\u00e9 du cath\u00e9ter est dans une veine p\u00e9riph\u00e9rique, de petit diam\u00e8tre et \u00e0 faible d\u00e9bit sanguin, et d\u2019abord central lorsque cette extr\u00e9mit\u00e9 est dans une veine

PR Beno\u00eet EURIN
Service d\u2019anesth\u00e9sie-r\u00e9animation, h\u00f4pital Saint-Louis, 75010 Paris.

\u2022 Les abords veineux sont devenus indispensables
pour administrer de nombreux traitements,
en situation de r\u00e9animation, chimioth\u00e9rapies
prolong\u00e9es ou alimentation parent\u00e9rale.

\u2022 On distingue les abords veineux p\u00e9riph\u00e9riques
extr\u00eamement employ\u00e9s, mais limit\u00e9s
dans leur possibilit\u00e9 de perfusion de produits
agressifs et ayant une dur\u00e9e de vie courte.
Les complications sont fr\u00e9quentes mais souvent
b\u00e9nignes : h\u00e9matome, thrombophl\u00e9bite\u2026
Cependant, il faut \u00eatre prudent en cas
d\u2019extravasation car certains produits
entra\u00eenent des n\u00e9croses cutan\u00e9es.

\u2022 Les abords veineux profonds ont l\u2019avantage
d\u2019\u00eatre une voie d\u2019administration pour certains
produits \u00e0 mauvaise tol\u00e9rance p\u00e9riph\u00e9rique
et d\u2019avoir un potentiel de dur\u00e9e d\u2019utilisation
plus longue. En particulier, les chambres
implantables sont destin\u00e9es aux traitements
prolong\u00e9s. Les complications peuvent \u00eatre
m\u00e9caniques (h\u00e9matomes, perforations
veineuses, fausses routes\u2026), ailleurs il s\u2019agit
de thrombose constitu\u00e9e autour du cath\u00e9ter
mais les complications les plus redout\u00e9es sont

infectieuses avec greffe infectieuse sur le mat\u00e9riel implant\u00e9. Il faut alors faire confirmer le diagnostic et le plus souvent retirer le mat\u00e9riel et entreprendre un traitement antibiotique adapt\u00e9.

Points Forts \u00e0 comprendre

tricteurs puissants (cat\u00e9cholamines\u2026), de nombreux antimitotiques (adriamycine, m\u00e9thotrexate\u2026), les solut\u00e9s hypertoniques ou alcalins. Il est donc recommand\u00e9, lors de l\u2019utilisation de ces produits par voie veineuse p\u00e9ri- ph\u00e9rique, de s\u2019assurer de la perm\u00e9abilit\u00e9 de la veine utilis\u00e9e et d\u2019exercer une surveillance attentive. En effet, la constatation d\u2019une extravasation d\u2019un solut\u00e9 \u00e0 carac- t\u00e8re n\u00e9crosant impose, outre l\u2019arr\u00eat de la perfusion, d\u2019effectuer en urgence (< 6 h) un lavage chirurgical du tissu sous-cutan\u00e9.

Abords veineux profonds

Le caract\u00e8re aveugle de la ponction veineuse et du cath\u00e9t\u00e9risme qui lui succ\u00e8de est bien entendu la princi- pale cause des complications m\u00e9caniques. Les plus fr\u00e9quentes sont dues \u00e0 la ponction : \u00e9chec, blessures veineuses, art\u00e9rielles ou nerveuses, pneumothorax, blessures des canaux lymphatiques. D\u2019autres sont dues au cath\u00e9t\u00e9risme : trajets aberrants, embolies de cath\u00e9ter, embolie gazeuse.

\u2022 \u00c9chec:on admet g\u00e9n\u00e9ralement qu\u2019il repr\u00e9sente pour

un op\u00e9rateur entra\u00een\u00e9, quelle que soit la technique employ\u00e9e, moins de 5 % des cas pour la veine sous- clavi\u00e8re et la veine axillaire, et moins de 10 % des cas pour la veine jugulaire interne.

\u2022 Blessures veineuses ou art\u00e9rielles:elles restent

relativement b\u00e9nignes lorsqu\u2019elles se produisent \u00e0 un endroit o\u00f9 la compression manuelle est possible (cou, racine de cuisse) et chez des malades ayant une h\u00e9mo- stase normale. Elles ne se traduisent alors le plus sou- vent que par un h\u00e9matome banal. Les abords jugulaires internes ont cependant pu donner lieu \u00e0 des accidents neurologiques (h\u00e9mipl\u00e9gie secondaire \u00e0 une ponction carotidienne) ou respiratoires (compression trach\u00e9ale par h\u00e9matome extensif). La gravit\u00e9 des complications des abords veineux sous-claviers [h\u00e9mothorax et (ou) h\u00e9mom\u00e9diastin] est fonction de l\u2019importance de la br\u00e8che et des possibilit\u00e9s d\u2019h\u00e9mostase spontan\u00e9e du malade. Leur caract\u00e8re massif impose alors le recours \u00e0 une transfusion importante, parfois au drainage thora- cique, voire \u00e0 la thoracotomie d\u2019h\u00e9mostase.

\u2022 Perforations cardiaques:complication gravissime, la

perforation cardiaque peut survenir au d\u00e9cours imm\u00e9- diat ou \u00e0 distance de la pose d\u2019un cath\u00e9ter veineux central rigide, soit introduit trop profond\u00e9ment, soit rompu et ayant migr\u00e9 en intracardiaque.

La clinique est parfois tr\u00e8s fruste et dans un quart des cas elle se limite \u00e0 un arr\u00eat circulatoire ou \u00e0 une d\u00e9cou- verte n\u00e9cropsique. Dans les autres cas, on observe un tableau de tamponnade pr\u00e9alable. Le diagnostic est fait par \u00e9chographie. L\u2019aspiration au travers du cath\u00e9ter par abaissement du flacon de perfusion au-dessous du plan du lit peut am\u00e9liorer temporairement la situation mais un avis chirurgical doit \u00eatre pris de toute urgence.

\u2022 Pneumothorax:cons\u00e9cutif \u00e0 une blessure du d\u00f4me

pleural, le pneumothorax est une complication classique des techniques de cath\u00e9t\u00e9risme percutan\u00e9 de la veine sous-clavi\u00e8re (1 \u00e0 5 % selon les auteurs), mais aussi,

quoique moins fr\u00e9quente, de celles int\u00e9ressant la veine jugulaire interne. Sa fr\u00e9quence, variable selon la tech- nique utilis\u00e9e, augmente chez les sujets de morphologie atypique (cachectiques, ob\u00e8ses, emphys\u00e9mateux) et diminue avec l\u2019exp\u00e9rience de l\u2019op\u00e9rateur. Suspect\u00e9 le plus souvent d\u00e8s la ponction par l\u2019issue d\u2019air dans la seringue, il est affirm\u00e9 secondairement par la clinique et l\u2019examen radiologique. Il est assez souvent retard\u00e9, n\u2019apparaissant que sur le clich\u00e9 syst\u00e9matique du lende- main des ponctions difficiles. Il est quelquefois d\u2019im- portance minime et bien tol\u00e9r\u00e9, n\u2019entra\u00eenant d\u2019autres soins qu\u2019une surveillance. Il en va diff\u00e9remment lors- qu\u2019il est massif d\u2019embl\u00e9e, s\u2019il se produit chez un insuffi- sant respiratoire ou chez un malade soumis \u00e0 la ventilation artificielle. Il doit alors \u00eatre exsuffl\u00e9 ou drain\u00e9 d\u2019urgence. Le risque de pneumothorax interdit d\u2019effectuer une tentative de ponction sous-clavi\u00e8re de l\u2019autre c\u00f4t\u00e9 avant contr\u00f4le radiologique pour \u00e9viter de cr\u00e9er un pneumo- thorax bilat\u00e9ral.

\u2022 Blessures des canaux lymphatiques:elles sont

relativement rares. Elles ont cependant \u00e9t\u00e9 d\u00e9crites aussi bien apr\u00e8s abord veineux jugulaire interne que sous- clavier. Compte tenu de l\u2019absence fr\u00e9quente de la grande veine lymphatique droite et de sa gracilit\u00e9 lorsqu\u2019elle existe, c\u2019est habituellement le canal thoracique (situ\u00e9 \u00e0 gauche) qui est en cause, plus souvent en cas d\u2019hyper- tension portale en raison de l\u2019hypertrophie dont il est l\u2019objet dans cette circonstance. La gravit\u00e9 de ces accidents est relativement \u00e9lev\u00e9e, la lymphostase n\u2019ayant que peu tendance \u00e0 s\u2019effectuer spontan\u00e9ment et n\u00e9cessitant souvent la ligature chirurgicale du vaisseau, acte difficile, m\u00eame si l\u2019on peut auparavant tenter d\u2019utiliser, chez les patients ventil\u00e9s, l\u2019action b\u00e9n\u00e9fique de la pression posi- tive expiratoire (PEP).

\u2022 L\u00e9sions nerveuses:beaucoup plus rares, on les

retrouve surtout lorsque l\u2019on utilise la voie jugulaire interne plut\u00f4t que la voie sous-clavi\u00e8re. Elles sont en g\u00e9n\u00e9ral b\u00e9nignes. Tout a \u00e9t\u00e9 d\u00e9crit : atteinte du plexus brachial, du nerf phr\u00e9nique, du ganglion stellaire, etc.

\u2022 Fausses routes :les fausses routes de cath\u00e9ter sont

assez fr\u00e9quentes. Leur pr\u00e9vention repose \u00e0 la fois sur le choix des veines les moins sujettes \u00e0 cette complication (jugulaire interne droite plut\u00f4t que gauche, sous-clavi\u00e8re gauche plut\u00f4t que droite, basilique plut\u00f4t que c\u00e9pha- lique), sur le respect d\u2019une proc\u00e9dure rigoureuse dans l\u2019introduction du cath\u00e9ter et sur la recherche pendant cette derni\u00e8re de tous les petits signes faisant suspecter un trajet aberrant : difficult\u00e9 d\u2019introduction, d\u00e9faut de retour franc de sang par le cath\u00e9ter lors d\u2019un essai d\u2019aspiration \u00e0 la seringue, etc. Leur d\u00e9pistage justifie le contr\u00f4le radiologique syst\u00e9matique imm\u00e9diatement apr\u00e8s la pose du cath\u00e9ter.

Les fausses routes imposent le plus souvent le retrait du cath\u00e9ter car la perfusion n\u2019a pas alors habituellement lieu dans une veine de gros calibre, ce qui majore le risque de thrombose et de perforation secondaire en cas de cath\u00e9ter rigide (PVC ou poly\u00e9thyl\u00e8ne). Il est aussi possible de remettre en place le cath\u00e9ter sous scopie \u00e0 l\u2019aide d\u2019une sonde en forme de lasso.

COMPLICATIONS DES ABORDS VEINEUX
1938LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50
\u2022 Complications propres aux cath\u00e9ters \u00e0 chambre:la

complication m\u00e9canique la plus grave est l\u2019injection sous-cutan\u00e9e de produits \u00e0 potentiel n\u00e9crosant (anthra- cycline). Cela se produit lors d\u2019une injection hors de la chambre par ponction hors du septum ou lors d\u2019une mobilisation secondaire de l\u2019aiguille de ponction, d\u2019une d\u00e9sunion entre la chambre et le cath\u00e9ter, ou lorsque le septum de la chambre devient poreux. Le diagnostic est simple devant l\u2019anamn\u00e8se, la survenue d\u2019une douleur lors de l\u2019injection suivie de signes locaux \u00e9vidents : rougeur, \u0153d\u00e8me rapidement extensifs. La prise en charge de ce type d\u2019accident est actuellement chirurgicale : on r\u00e9alise en urgence (dans les 6 h suivant l\u2019extravasation) sous anesth\u00e9sie g\u00e9n\u00e9rale un lavage \u00e0 l\u2019aide d\u2019un mat\u00e9riel \u00e0 lipo-aspiration avec du s\u00e9rum physiologique. Cette technique \u00e9vite la survenue d\u2019une n\u00e9crose cutan\u00e9e et sous-cutan\u00e9e.

Complications thrombotiques
Thrombophl\u00e9bite p\u00e9riph\u00e9rique

Il s\u2019agit d\u2019une complication tr\u00e8s fr\u00e9quente et habituelle- ment b\u00e9nigne. Cela correspond \u00e0 une inflammation de la veine perfus\u00e9e associ\u00e9e \u00e0 une thrombose locale. Elle se manifeste par une douleur locale, une inflammation cutan\u00e9e et sous-cutan\u00e9e p\u00e9riveineuse et par un cordon indur\u00e9 correspondant \u00e0 la veine thrombos\u00e9e.

Les facteurs favorisant cette complication sont :
\u2013 le choix d\u2019une veine de petit calibre ;
\u2013 le choix d\u2019une veine au niveau des membres inf\u00e9rieurs ;
\u2013 le caract\u00e8re irritant du liquide perfus\u00e9 ou des m\u00e9dica-
ments inject\u00e9s.

Le traitement repose sur le retrait de la perfusion et le choix d\u2019un autre site \u00e0 distance. On y associe souvent des pansements alcoolis\u00e9s ou des pommades anti- inflammatoires.

Thrombose veineuse sur cath\u00e9ter

Il s\u2019agit d\u2019une complication non exceptionnelle et dont la fr\u00e9quence est probablement sous-estim\u00e9e car la symptomatologie peut \u00eatre tr\u00e8s fruste. Les signes d\u2019orientation sont : douleur, \u0153d\u00e8me, circulation collat\u00e9- rale dans le territoire d\u2019amont, mauvais \u00e9coulement de la perfusion, mauvais reflux veineux lors de l\u2019abaisse- ment du flacon sous le plan du lit. Le diagnostic est confirm\u00e9 par un examen doppler, associ\u00e9 \u00e0 une \u00e9cho- graphie, voire plus rarement actuellement une phl\u00e9bo- graphie.

Les facteurs favorisants sont :
\u2013 la mati\u00e8re du cath\u00e9ter, le PVC \u00e9tant beaucoup plus
thrombog\u00e8ne que le silicone ou le polyur\u00e9thanne ;

\u2013 la situation du cath\u00e9ter, le territoire cave inf\u00e9rieur semblant plus expos\u00e9 \u00e0 cette complication que le territoire cave sup\u00e9rieur ;

\u2013 les cath\u00e9ters laiss\u00e9s en fausse route ou trop courts
dans le territoire cave sup\u00e9rieur ;
\u2022 Embolies de cath\u00e9ter:elles sont dues \u00e0 des erreurs de

manipulation. Autrefois, avant l\u2019utilisation en routine de la m\u00e9thode de Seldinger, c\u2019\u00e9tait lors de la pose du cath\u00e9- ter que l\u2019op\u00e9rateur sectionnait celui-ci au cours d\u2019un retrait malencontreux sur le biseau de l\u2019aiguille ; parfois, la section \u00e9tait plus tardive et se produisait sous le pansement au contact du biseau non ou mal prot\u00e9g\u00e9 de l\u2019aiguille introductrice non d\u00e9montable. Actuellement, cet accident s\u2019observe surtout avec les cath\u00e9ters en silicone particuli\u00e8rement fragiles. Cela peut se produire par section d\u2019un fil de fixation fin et serr\u00e9, lors de la connexion du cath\u00e9ter au raccord de perfusion, o\u00f9 lors d\u2019une tentative intempestive de d\u00e9sobstruction d\u2019un cath\u00e9ter bouch\u00e9 sous pression \u00e0 l\u2019aide d\u2019une seringue de petit volume (1 \u00e0 2 mL). Enfin, les cath\u00e9ters sous-claviers pos\u00e9s tr\u00e8s internes peuvent \u00eatre sectionn\u00e9s par la pince form\u00e9e entre la premi\u00e8re c\u00f4te et la clavicule.

L\u2019embolie de cath\u00e9ter est le plus souvent asymptoma- tique, mais expose au risque de perforation cardiaque, de thrombose ou de trouble du rythme. Le diagnostic est fait par \u00e9chographie et radiographie thoracique de profil. D\u00e8s que le diagnostic est fait, il importe de retirer le fragment de cath\u00e9ter au \u00ab lasso \u00bb sous amplificateur de brillance ou \u00e9chographie.

\u2022 Embolie gazeuse :le cath\u00e9t\u00e9risme veineux central

repr\u00e9sente une situation tr\u00e8s propice \u00e0 la survenue d\u2019une aspiration d\u2019air accidentelle, surtout si le patient est hypovol\u00e9mique. L\u2019extr\u00e9mit\u00e9 du cath\u00e9ter est en effet situ\u00e9e dans un endroit o\u00f9 r\u00e8gne de fa\u00e7on physiologique une pression n\u00e9gative inspiratoire. D\u00e8s lors toute com- munication du cath\u00e9ter avec l\u2019air ambiant expose \u00e0 cette complication. On observe donc cela lors des man\u0153uvres de pose, de changement de tubulure, de d\u00e9connexion accidentelle, voire en fin de perfusion en cas d\u2019utilisation d\u2019un flacon rigide muni d\u2019une prise d\u2019air. La pr\u00e9vention consiste \u00e0 effectuer toutes les man\u0153uvres de pose ou n\u00e9cessitant l\u2019ouverture de la ligne en pla\u00e7ant le patient en position de Trendelenburg ou en lui demandant de se maintenir en fin d\u2019expiration. L\u2019utilisation de poches souples sans prise d\u2019air et de raccords Luer-lock est aussi recommand\u00e9e. Enfin, une embolie gazeuse peut \u00eatre observ\u00e9e lors du retrait du cath\u00e9ter si cette man\u0153uvre est effectu\u00e9e en position assise, ce qui doit \u00eatre \u00e0 proscrire.

La symptomatologie peut \u00eatre fruste, surtout en cas de faible volume d\u2019air aspir\u00e9 : malaise, cyanose, polypn\u00e9e, l\u00e9g\u00e8re baisse tensionnelle. Ces signes peuvent dispa- ra\u00eetre rapidement. Ailleurs, on est devant une forme grave avec d\u00e9tresse cardiorespiratoire et neurologique : dyspn\u00e9e, cyanose, collapsus, convulsions, coma. L\u2019auscultation cardiaque retrouve le classique bruit de \u00ab moulin \u00e0 eau \u00bb. L\u2019\u00e9chographie confirme le diagnostic. Le traitement repose sur la mise en Trendelenburg et en d\u00e9cubitus lat\u00e9ral gauche pour retenir l\u2019air dans les cavit\u00e9s droites. Si le cath\u00e9ter est encore en place, il faut essayer d\u2019aspirer le maximum d\u2019air. Une oxyg\u00e9nation \u00e0 large d\u00e9bit est syst\u00e9matique et une oxyg\u00e9noth\u00e9rapie hyperbare peut \u00eatre indiqu\u00e9e pour r\u00e9duire le volume des bulles et favoriser leur r\u00e9sorption.

Anesth\u00e9sie \u2013 R\u00e9animation
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LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50

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