PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA

KECAMATAN BONTOTIRO
DESA LAMANDA
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
NOMOR:

/DL/VII/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Lamanda Kecamatan Bontotiro Kabupaten
Bulukumba menerangkan bahwa:
Nama

: ...........................................................................

Tempat tanggal lahir

: ............................................................................

Pekerjaan

: ............................................................................

Alamat

: Desa Lamanda, Kecamatan Bontotiro

Yang tersebut namanya diatas benar-benar TIDAK MAMPU, dalam hal prmbiayaan
kehidupan.
Demikian keterangan ini diberikan kepadanya untuk dipergunakan seperlunya.

Lamanda,

Juli 2013

Kepala Desa Lamanda

Muhammad Amran, S.P.