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89
LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48
Maladies infectieuses
A 28
D\u00e9finition

Il s\u2019agit d\u2019une fi\u00e8vre durant plus de 20 jours, sup\u00e9rieure \u00e0 38,3 \u00b0C, contr\u00f4l\u00e9e plusieurs fois, prise dans des conditions pr\u00e9cises (le matin avant le lever, le soir, loin du repas et apr\u00e8s 15 min de repos strict au lit), sans \u00e9tiologie apparente malgr\u00e9 quelques investigations cliniques et paracliniques simples (radiographies, \u00e9chographies, pr\u00e9l\u00e8vements bio- logiques usuels).

Bilan initial hospitalier
Interrogatoire
1. Pr\u00e9ciser les conditions d\u2019enregistrement
de la temp\u00e9rature
Les chiffres donn\u00e9s dans la d\u00e9finition le sont pour une tem-
p\u00e9rature prise par voie rectale, le matin avant le lever du
Orientation diagnostique
Pr Fr\u00e9d\u00e9ric LUCHT1, Pr Hugues ROUSSET2
1. Service des maladies infectieuses et tropicales.
2. Service de m\u00e9decine interne, CHU, h\u00f4pital Bellevue, 42055 Saint-\u00c9tienne cedex.

\u2022 La fi\u00e8vre persistante peut \u00eatre le seul signe
apparent de maladies habituellement plus riches
sur le plan s\u00e9miologique. Les causes de ces fi\u00e8vres
sont bien connues mais l\u2019interrogatoire
et l\u2019examen doivent traquer le moindre signe
d\u2019examen, le moindre sympt\u00f4me que ne d\u00e9clare
pas le malade tant il a pu s\u2019y habituer, voire
ne pas s\u2019en inqui\u00e9ter.
\u2022 La strat\u00e9gie ne se r\u00e9sume pas \u00e0 r\u00e9aliser d\u2019une
mani\u00e8re syst\u00e9matique des examens qui peuvent
\u00eatre p\u00e9nibles, dangereux ou on\u00e9reux, voire tout
\u00e0 la fois, mais \u00e0 guider ces examens en fonction
de l\u2019\u00e2ge, du terrain, des habitudes sexuelles,
alimentaires, de l\u2019allure de la fi\u00e8vre,
de la profession, du psychisme du patient,
de l\u2019exp\u00e9rience du m\u00e9decin\u2026 C\u2019est une strat\u00e9gie
au cas par cas.
\u2022 Les confrontations anatomocliniques,
radiocliniques ou biocliniques peuvent \u00eatre
fructueuses dans les cas les plus difficiles.
\u2022 \u00c0 moins que le pronostic vital ne paraisse
rapidement engag\u00e9, les traitements sont \u00e0 \u00e9viter
car ils ne permettent pas de conclure
avec certitude et peuvent g\u00eaner la d\u00e9marche
diagnostique.

Points Forts \u00e0 comprendre

lit, le soir vers 18 h, loin du repas (qui augmente physio- logiquement la thermogen\u00e8se) et apr\u00e8s un repos strict au lit de 15 min.

Cela permet d\u2019\u00e9liminer les tr\u00e8s fr\u00e9quentes fausses fi\u00e8vres, par mauvais enregistrement. C\u2019est \u00e0 distinguer de la patho- mimie o\u00f9 le malade, soit modifie sa propre temp\u00e9rature directement sur le thermom\u00e8tre, soit provoque, par des pro- c\u00e9d\u00e9s divers et parfois tr\u00e8s imaginatifs (injection\u2026), une vraie fi\u00e8vre (voir : pour approfondir / 1).

Principales causes
des fi\u00e8vres persistantes
Causes Fr\u00e9quence
Diff\u00e9rentes maladies
Infections~40 % * Bact\u00e9riennes syst\u00e9miques : endocardite

infectieuse, infections \u00e0 germe intracellulaire
(tuberculose, fi\u00e8vre Q, brucellose, infection
\u00e0 mycoplasme, \u00e0Chlamydia, \u00e0Bartonella,
Whipple\u2026)
\u2013 Bact\u00e9riennes focalis\u00e9es : infection
abdominale (sigmo\u00efdite, chol\u00e9cystite, abc\u00e8s
r\u00e9nal, abc\u00e8s h\u00e9patique\u2026), pelvienne\u2026
* Virales : primo-infection \u00e0

cytom\u00e9galovirus, \u00e0 virus d\u2019Epstein-Barr (EBV),
\u00e0 VIH.
* Infections fongiques : septic\u00e9mie \u00e0
Candida,cryptococcose neurom\u00e9ning\u00e9e,

aspergillose pulmonaire, histoplasmose\u2026
* Parasitaires : paludisme de primo-invasion,
leishmaniose visc\u00e9rale, distomatose,
toxoplasmose, abc\u00e8s amibien,
trypanosomiase\u2026

Cancers et~20 % Lymphome non hodgkinien,
maladies
ou hodgkinien, leuc\u00e9mie alymphocytaire,
h\u00e9matolo-
lymphad\u00e9nopathie angio-immunoblastique,
giques
Kikuchi, cancer r\u00e9nal, colique, myxome
de l\u2019oreillette\u2026
Maladies~20 % \u2013 Lupus \u00e9ryth\u00e9mateux diss\u00e9min\u00e9, Wegener,
inflam-
Horton, Still, p\u00e9riart\u00e9rite noueuse,
matoires
sarco\u00efdose, maladie de Crohn\u2026
Causes
~10 % \u2013 Maladie thrombo-embolique,
diverses

hyperthyro\u00efdie, maladie p\u00e9riodique, allergie m\u00e9dicamenteuse, h\u00e9matome profond\u2026

Causes non~10 % \u2013 Cause b\u00e9nigne de r\u00e9gression spontan\u00e9e ;
retrouv\u00e9es

exceptionnellement \u00e9l\u00e9vation spontan\u00e9e
de la temp\u00e9rature de base : dysr\u00e9gulation
thermique autonome

Fi\u00e8vre persistante (plus de 20 jours)
90LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48
FI\u00c8VRE PERSISTANTE
2. V\u00e9rifier la tol\u00e9rance de la fi\u00e8vre

En g\u00e9n\u00e9ral ces fi\u00e8vres prolong\u00e9es sont bien tol\u00e9r\u00e9es et, au moins dans les premiers jours, ne paraissent pas engager le pronostic vital. En cas de mauvaise tol\u00e9rance de la fi\u00e8vre, le bilan sera acc\u00e9l\u00e9r\u00e9, des traitements (que l\u2019on reverra plus loin) peuvent \u00eatre plus ou moins rapidement entrepris.

3. Caract\u00e9ristiques de la fi\u00e8vre
\u2022 le d\u00e9but a-t-il \u00e9t\u00e9 brutal (plut\u00f4t en faveur d\u2019un abc\u00e8s pro-

fond ou d\u2019une infection d\u2019un organe creux) ou progressif (plut\u00f4t en faveur d\u2019une endocardite infectieuse lente ou d\u2019un cancer) ?

\u2022 type de courbe thermique : la fi\u00e8vre est-elle continue

(c\u2019est le cas de l\u2019endocardite infectieuse lente ou du palu- disme de primo-invasion) ou bien intermittente (c\u2019est le cas des septic\u00e9mies, des lymphomes) ? La fi\u00e8vre est-elle influenc\u00e9e par les antipyr\u00e9tiques ou autre traitement pris par le malade (spectaculaire effet des cortico\u00efdes dans la maladie de Horton) ?

\u2022 la fi\u00e8vre est-elle r\u00e9cidivante, orientant vers une fi\u00e8vre

canalaire (foyer infectieux dentaire, v\u00e9siculaire, urinaire, digestif\u2026) et chez le sujet jeune vers une maladie p\u00e9rio- dique, une maladie de Crohn, de Beh\u00e7et, un syndrome d\u2019hy- per-IgD\u2026 ?

\u2022 les origines ethniques et g\u00e9ographiques du patient : faire

pr\u00e9ciser le nom de jeune fille chez la femme mari\u00e9e, ce qui peut orienter, par exemple, vers une maladie p\u00e9riodique chez un juif d\u2019origine s\u00e9farade ;

\u2022 les ant\u00e9c\u00e9dents : le patient a-t-il des ant\u00e9c\u00e9dents de tuber-

culose ou de cancer ? est-il atteint d\u2019une valvulopathie connue ? A-t-il du mat\u00e9riel (infections sur mat\u00e9riel mais aussi exceptionnelle allergie f\u00e9brile aux m\u00e9taux, notam- ment le nickel) ? A-t-il des habitudes sexuelles particu- li\u00e8res ?

\u2022 quelle profession exerce-t-il (fi\u00e8vre des \u00e9leveurs, des
\u00e9gouttiers\u2026) ?
\u2022 quel(s) m\u00e9dicament(s) prend-il, depuis quand et \u00e0 quelle

dose ? L\u2019allergie m\u00e9dicamenteuse peut simuler une infec- tion ou appara\u00eetre apr\u00e8s plusieurs ann\u00e9es de prise r\u00e9guli\u00e8re. Des h\u00e9mocultures peuvent \u00eatre n\u00e9gativ\u00e9es par les antibio- tiques rendant tr\u00e8s difficile le diagnostic d\u2019endocardite infectieuse ;

\u2022 voyage outre-mer: typho\u00efde, abc\u00e8s amibien du foie, leish-

maniose visc\u00e9rale, trypanosomiase, bilharziose de primo- invasion doivent \u00eatre invoqu\u00e9s\u2026 mais les causes ne sont pas exclusivement infectieuses (lupus et voyage au soleil, fi\u00e8vre allergique \u00e0 un traitement antipalud\u00e9en pr\u00e9ventif\u2026) et les co\u00efncidences ne sont pas rares (toute pathologie non exotique apparaissant au cours ou au d\u00e9cours imm\u00e9diat d\u2019un voyage) ;

\u2022 contact avec des animaux:parmi les nombreuses mala-

dies transmises de l\u2019animal \u00e0 l\u2019homme, l\u2019endocardite infec- tieuse et l\u2019h\u00e9patite granulomateuse de la fi\u00e8vre Q, la bru- cellose, la toxoplasmose, les infections \u00e0Bartonella chez l\u2019immunod\u00e9prim\u00e9, la leptospirose et l\u2019ornithose-psittacose peuvent se pr\u00e9senter comme une fi\u00e8vre persistante isol\u00e9e ;

\u2022 l\u2019\u00e2ge est important : maladie de Horton et pseudo-poly-
arthrite rhizom\u00e9lique sont l\u2019apanage des personnes \u00e2g\u00e9es ;
la maladie de Still, les maladies sexuellement transmis-
sibles, le lupus se retrouvent plut\u00f4t chez des sujets jeunes ;
\u2022 le terrain est essentiel :

\u2013 au cours du sida avec immunod\u00e9pression s\u00e9v\u00e8re en g\u00e9n\u00e9- ral (CD4 < 100/mL), il faut rechercher une infection \u00e0 mycobact\u00e9ries atypiques, une toxoplasmose c\u00e9r\u00e9brale, une infection g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9e \u00e0 cytom\u00e9galovirus (CMV), \u00e0 crypto- coques, \u00e0Bartonella, une leishmaniose visc\u00e9rale, un lym- phome, une allergie m\u00e9dicamenteuse\u2026 La tuberculose peut survenir \u00e0 un stade pr\u00e9coce de l\u2019infection par le virus de l\u2019immunod\u00e9ficience humaine (VIH),

\u2013 chez le transplant\u00e9, souvent apr\u00e8s le premier mois post- greffe : infection \u00e0 CMV, septic\u00e9mie \u00e0 levures, aspergillose pulmonaire \u00e0 forme f\u00e9brile pure chez le transplant\u00e9 de moelle\u2026,

\u2013 chez l\u2019op\u00e9r\u00e9 : maladie thromboembolique, abc\u00e8s sous- phr\u00e9nique dans la chirurgie abdominale, lithiase biliaire r\u00e9siduelle et angiocholite, septic\u00e9mie \u00e0 levures, si multi- antibioth\u00e9rapie large associ\u00e9e\u2026,

\u2013 chez le toxicomane intraveineux : endocardite infectieuse du c\u0153ur droit \u00e0 S. aureus ou \u00e0 P. aeruginosa, abc\u00e8s pro- fond par injection souill\u00e9e, infection \u00e0 VIH.

Examen physique

Il doit \u00eatre complet, y compris les touchers pelviens, et en cas de normalit\u00e9, il faudra savoir le r\u00e9p\u00e9ter, notamment \u00e0 la recherche de l\u2019apparition d\u2019un souffle cardiaque, d\u2019un purpura ou de faux panaris des extr\u00e9mit\u00e9s, d\u2019h\u00e9morragie sous-conjonctivale\u2026 Les aires ganglionnaires doivent \u00eatre palp\u00e9es, en particulier en sus-claviculaire, et dans les r\u00e9gions r\u00e9trocrurales ; un souffle vasculaire d\u2019apparition r\u00e9cente peut orienter vers une endocardite infectieuse, une maladie de Takayasu\u2026

Examens compl\u00e9mentaires
1. Examens de 1reintention

Seront r\u00e9alis\u00e9s : num\u00e9ration formule sanguine, vitesse de s\u00e9dimentation et prot\u00e9ine C-r\u00e9active, ASAT, ALAT, gamma-GT, phosphatases alcalines, 2 \u00e0 3 h\u00e9mocultures, un examen cytobact\u00e9riologique des urines, une radiogra- phie thoracique face et profil, une radiographie des sinus, un orthopentomogramme, un abdomen sans pr\u00e9paration, une \u00e9chographie abdomino-pelvienne.

2. Premiers examens hospitaliers (peu invasifs)
\u2022 On recontr\u00f4le les examens faits pr\u00e9c\u00e9demment, que l\u2019on
peut compl\u00e9ter par une \u00e9lectrophor\u00e8se des prot\u00e9ines plas-
matiques, ur\u00e9e, cr\u00e9atinine, glyc\u00e9mie, calc\u00e9mie, bilan de
Fi\u00e8vre \u00e0 vitesse de s\u00e9dimentation (VS)
normale

Elle \u00e9voque a priori une infection virale, une septic\u00e9mie \u00e0 bacilles gram-n\u00e9gatif (dont les classiques thypho\u00efde et brucellose), mais doit faire penser aussi aux pathomimies, \u00e0 la fi\u00e8vre progestative, \u00e0 l\u2019hy- perthyro\u00efdie\u2026

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LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48
Maladies infectieuses
coagulation, CPK, LDH.
\u2022 Trois h\u00e9mocultures, si possible \u00e0 distance de l\u2019arr\u00eat d\u2019une
\u00e9ventuelle antibioth\u00e9rapie, avec ensemencement sur milieu
avec inhibiteur d\u2019antibiotiques.
\u2022 Bilan immunitaire: recherche de facteurs rhumato\u00efdes,

complexes immuns circulants et compl\u00e9ment (endocardite infectieuse) ; si le patient est s\u00e9ropositif pour le VIH on dosera le taux de lymphocytes CD4 du sang p\u00e9riph\u00e9rique et la charge virale plasmatique.

\u2022 TSH(hyperthyro\u00efdie).
\u2022 \u00c9lectrocardiogramme (p\u00e9ricardite tuberculeuse par
exemple).
\u2022 Examen ophtalmologique avec examen \u00e0 la lampe \u00e0 fente

\u00e0 la recherche d\u2019une uv\u00e9ite ant\u00e9rieure (tuberculose, sar- co\u00efdose, maladie de Still, polyarthrite rhumato\u00efde\u2026) et fond d\u2019\u0153il \u00e0 la recherche de nodules de Roth (endocardite infectieuse), r\u00e9tinite \u00e0 CMV, levures, toxoplasmose\u2026

\u2022 Bilan de tuberculose avec intradermor\u00e9action \u00e0 la tuber-

culine, et au moindre doute, recherche de bacilles de Koch dans les crachats, dans les urines (et par tubages gastriques en cas de plus forte suspicion).

\u2022 S\u00e9rologies bact\u00e9riennes : brucellose, fi\u00e8vre Q, myco-
plasme,Chlamydia, Legionella, leptospirose,Bartonella\u2026
\u2022 S\u00e9rologies virales : avec recherche d\u2019IgM anti-cytom\u00e9-

galovirus, IgM anti-VCA (viral capsid antigen) pour une recherche de primo-infection \u00e0 virus d\u2019Epstein-Barr, s\u00e9ro- logie VIH.

\u2022 S\u00e9rologies parasitaires : toxoplasmose, toxocarose (sur-

tout chez l\u2019enfant, volontiers g\u00e9ophage), distomatose, leish- maniose en fonction des premi\u00e8res donn\u00e9es cliniques et des examens usuels.

\u2022 La ponction lombaire est rarement pertinente (m\u00e9ningite

chronique tuberculeuse, \u00e0 cryptocoques, syphilitique, car- cinomateuse, ou dans le cadre d\u2019uv\u00e9o-m\u00e9ningite de la sar- co\u00efdose, de la maladie de Beh\u00e7et\u2026), sauf chez l\u2019immuno- d\u00e9prim\u00e9.

\u2022 Un examen tomodensitom\u00e9trique abdomino-pelvien\u00e0

la recherche de petites ad\u00e9nopathies r\u00e9trop\u00e9riton\u00e9ales, d\u2019un petit abc\u00e8s p\u00e9rin\u00e9al, ou d\u2019une tumeur ou d\u2019un cancer en particulier du pancr\u00e9as ou du rein. Le plus souvent il va guider le geste biopsique.

Bilan de seconde intention

Lorsque le diagnostic reste incertain et ce, malgr\u00e9 un nou- veau recours \u00e0 l\u2019examen clinique et \u00e0 quelques examens paracliniques simples (refaire les tests inflammatoires, la radiographie thoracique, l\u2019\u00e9chographie abdomino-pel- vienne, quelques h\u00e9mocultures\u2026), il faut alors envisager la r\u00e9alisation d\u2019examens plus invasifs et qui sont, compte tenu de la fr\u00e9quence des pathologies, responsables de fi\u00e8vres persistantes.

1. \u00c9chographie cardiaque trans\u0153sophagienne

Elle est de sensibilit\u00e9 bien sup\u00e9rieure (95 %) \u00e0 celle de l\u2019\u00e9chographie transthoracique (65 %), pour la recherche d\u2019une endocardite infectieuse, essentiellement lorsque les h\u00e9mocultures sont st\u00e9riles, soit du fait d\u2019une administra-

tion trop pr\u00e9cipit\u00e9e d\u2019antibiotiques, soit du fait de germes intracellulaires (l\u00e9gionelles, fi\u00e8vre Q,Chlamydia, myco- plasmes\u2026) donc ne poussant pas sur les milieux acellu- laires habituellement ensemenc\u00e9s en bact\u00e9riologie \u2013 soit du fait de germes \u00e0 croissance lente (bact\u00e9ries du groupe HACEK et streptocoques variants nutritionnels). Les endo- cardites lupiques et marastiques (en phase terminale de can- cers) sont exceptionnelles.

2. My\u00e9logramme et biopsie de moelle

Ils seront r\u00e9alis\u00e9s m\u00eame s\u2019il n\u2019existe pas de point d\u2019appel h\u00e9matologique, \u00e0 la recherche d\u2019un lymphome m\u00e9dullaire isol\u00e9, d\u2019une leuc\u00e9mie alymphocytaire, d\u2019un syndrome d\u2019hyperactivation macrophagique (au cours de lymphome ou de multiples infections \u00e0 germes intracellulaires, type BK, brucelles, CMV, VIH, EBV, leishmaniose\u2026). On n\u2019oubliera pas la my\u00e9loculture \u00e0 la recherche de BK ; en cas de suspicion de leishmaniose, le parasitologiste et le cytologiste doivent \u00eatre pr\u00e9venus.

3. Biopsie d\u2019art\u00e8re temporale

Elle sera rapidement r\u00e9alis\u00e9e chez la personne \u00e2g\u00e9e surtout en cas de VS sup\u00e9rieure \u00e0 50 mm \u00e0 la 1re heure, et s\u2019il existe une anomalie au niveau de l\u2019art\u00e8re temporale, ou des signes de pseudo-polyarthrite rhizom\u00e9lique.

4. Ponction-biopsie h\u00e9patique

Elle serait r\u00e9alis\u00e9e en cas de n\u00e9gativit\u00e9 de tous les examens pr\u00e9c\u00e9dents, m\u00eame si les ALAT sont normales, \u00e0 la recherche d\u2019une h\u00e9patite granulomateuse (tuberculose, sar- co\u00efdose, fi\u00e8vre Q, brucellose\u2026), d\u2019une h\u00e9patite alcoolique (ASAT > ALAT), ou d\u2019une p\u00e9liose, notamment au cours du sida.

5. Biopsie musculaire

Elle peut \u00eatre utile en cas de multin\u00e9vrite, d\u2019hypertension art\u00e9rielle, de signes cutan\u00e9s faisant \u00e9voquer une p\u00e9riart\u00e9- rite noueuse, \u00e0 compl\u00e9ter \u00e9ventuellement par une art\u00e9rio- graphie aortique et s\u00e9lective.

6. Examens endoscopiques digestifs

Ils seront r\u00e9alis\u00e9s \u00e0 la recherche d\u2019une maladie de Crohn (\u00e0 compl\u00e9ter par un transit du gr\u00eale), d\u2019un cancer colique, d\u2019une sigmo\u00efdite, d\u2019une tuberculose il\u00e9ale, d\u2019une maladie de Whipple, d\u2019un lymphome du gr\u00eale, d\u2019un pseudo- Whipple au cours du sida\u2026

7. Explorations pulmonaires

La tomodensitom\u00e9trie thoracique et \u00e9ventuellement fibro- scopie bronchique (tuberculose, sarco\u00efdose mais aussi aspergillose et greffe de moelle, pneumocystose \u00e0 forme f\u00e9brile isol\u00e9e chez l\u2019immunod\u00e9prim\u00e9\u2026) sont r\u00e9alis\u00e9es en cas d\u2019orientation vers une anomalie thoracique.

8. Examens scintigraphiques

En dehors de l\u2019infection osseuse, en particulier de spon- dylodiscite, la scintigraphie osseuse au techn\u00e9tium ou la scintigraphie aux polynucl\u00e9aires marqu\u00e9s, sont de perti- nence tr\u00e8s discut\u00e9e dans leur capacit\u00e9 \u00e0 \u00e9tablir un diagnostic

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