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Fractures de la palette hum\u00e9rale
de l\u2019enfant
205
LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48
P\u00e9diatrie
B 276

Les fractures de la palette hum\u00e9rale ou fractures de l\u2019ex- tr\u00e9mit\u00e9 inf\u00e9rieure de l\u2019hum\u00e9rus sont plus fr\u00e9quentes que chez l\u2019adulte et le type anatomopathologique est diff\u00e9rent.

Fractures supracondyliennes
Elles repr\u00e9sentent 50 % des fractures de la palette hum\u00e9-

rale, elles s\u2019observent habituellement \u00e0 8 ans.
Le plus souvent isol\u00e9es (90 %), elles peuvent s\u2019associer \u00e0
une fracture d\u2019avant-bras.

1. Diagnostic \u00e9tiopathog\u00e9nique

Le m\u00e9canisme peut \u00eatre : indirect (95 %) par chute sur la paume de la main, le coude en extension et le d\u00e9placement de la palette hum\u00e9rale est post\u00e9rieur ; direct (5 %), res- ponsable d\u2019une fracture en flexion avec d\u00e9placement ant\u00e9- rieur de la palette.

2. Diagnostic clinique
Type de description : fracture supracondylienne en exten-
sion.
\u2022 Signes fonctionnels : douleurs du coude avec impotence
fonctionnelle absolue du membre sup\u00e9rieur.
Diagnostic, complications, traitement
Dr Luc WILLEMEN, Pr R\u00e9mi KOHLER, Dr Fabien NICOLAS
Service de chirurgie infantile, h\u00f4pital \u00c9douard-Herriot, 69437 Lyon cedex 03

\u2022 Les fractures de la palette hum\u00e9rale sont
fr\u00e9quentes chez l\u2019enfant. Deux pics de fr\u00e9quence
sont observ\u00e9s: 8 et 13 ans.
\u2022 Ces fractures font le plus souvent suite
\u00e0 un accident domestique ou sportif.
\u2022 La lecture radiologique est d\u00e9licate car
les structures sont en partie cartilagineuses.
L\u2019int\u00e9r\u00eat des clich\u00e9s comparatifs est primordial.
\u2022 Dans la moiti\u00e9 des cas, il s\u2019agit d\u2019une fracture
supracondylienne.
\u2022 Des complications sont observ\u00e9es dans 20 %
des cas, essentiellement neurologiques imm\u00e9diates
et cals vicieux s\u00e9quellaires.
\u2022 Le traitement est orthop\u00e9dique ou chirurgical,
d\u00e9pendant du type de fracture et surtout
du d\u00e9placement. La kin\u00e9sith\u00e9rapie est proscrite.

Points Forts \u00e0 comprendre
\u2022 Inspection:le coude est demi-fl\u00e9chi en pronation mod\u00e9-

r\u00e9e. Lorsque la fracture est d\u00e9plac\u00e9e, la d\u00e9formation est caract\u00e9ristique avec \u00e9largissement d\u2019avant en arri\u00e8re du coude \u00ab coup de hache post\u00e9rieur \u00bb. L\u2019avant-bras para\u00eet alors plus court. L\u2019axe du bras passe en avant du massif articulaire, avec saillie post\u00e9rieure de l\u2019ol\u00e9crane.

\u2022 Palpation:les 3 rep\u00e8res du coude sont conserv\u00e9s.
\u2022 Complications imm\u00e9diates :

\u2013 nerveuses (10 %) : l\u2019atteinte peut concerner le nerf m\u00e9dian (le plus souvent), le nerf radial, le nerf cubital, le nerf mus- culo-cutan\u00e9 (rare). Certaines l\u00e9sions ne sont not\u00e9es qu\u2019apr\u00e8s r\u00e9duction, le diagnostic l\u00e9sionnel (fracture ou r\u00e9duction) \u00e9tant difficile \u00e0 pr\u00e9ciser ;

\u2013 vasculaires (5 %, fracture stade IV) : la recherche d\u2019une
compression du paquet hum\u00e9ral doit \u00eatre syst\u00e9matique ;
Fractures de la palette hum\u00e9rale
chez l\u2019enfant
En gris\u00e9 : les structures
osseuses (palette et noyaux
d\u2019ossification)
En pointill\u00e9 :
les structures cartilagineuses
(radiotransparentes)
206LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48
FRACTURES DE LA PALETTE HUM\u00c9RALE DE L\u2019ENFANT
\u2013 cutan\u00e9es : ouverture cutan\u00e9e ant\u00e9rieure stade I (de dedans
en dehors), par pointe ac\u00e9r\u00e9e du fragment proximal ;
\u2013 musculaires : l\u00e9sions du brachial ant\u00e9rieur (fractures
stade III ou stade IV).
3. Diagnostic radiologique

Le trait est sus-articulaire, transversal, supracondylien, au- dessus du cartilage de conjugaison de face. Il est oblique en bas et en avant de profil.

Traitement

Celui-ci est urgent en cas de grand d\u00e9placement ou avec l\u00e9sion vasculonerveuse associ\u00e9e. Toute kin\u00e9sith\u00e9rapie doit \u00eatre proscrite lors du d\u00e9pl\u00e2trage.

\u2022 Fractures en extension:

\u2013 stade I : pl\u00e2tre brachio-palmaire pendant 4 semaines ; \u2013 stade II : r\u00e9duction anatomique par man\u0153uvres externes sous anesth\u00e9sie g\u00e9n\u00e9rale, suivie d\u2019une immobilisation pl\u00e2- tr\u00e9e ou par m\u00e9thode de Blount (coude fl\u00e9chi \u00e0 120\u00b0) pour 4 \u00e0 6 semaines ;

\u2013 stade III : r\u00e9duction puis stabilisation par m\u00e9thode de Blount, ou par m\u00e9thode de Judet (embrochage percutan\u00e9 suivi d\u2019un pl\u00e2tre de 6 semaines) ;

\u2013 stade IV : r\u00e9duction orthop\u00e9dique suivie d\u2019une stabilisa- tion par embrochage percutan\u00e9 puis immobilisation de 6 semaines. En cas d\u2019irr\u00e9ductibilit\u00e9 ou d\u2019instabilit\u00e9 majeure, la r\u00e9duction chirurgicale s\u2019impose.

\u2022 Fractures en flexion: peu d\u00e9plac\u00e9es, un pl\u00e2tre en flexion
\u00e0 60\u00b0 pour 4 \u00e0 6 semaines est r\u00e9alis\u00e9 sinon embrochage
puis pl\u00e2tre de 6 semaines.
Fractures de l\u2019\u00e9pitrochl\u00e9e
Elles repr\u00e9sentent 20 % de l\u2019ensemble des fractures de l\u2019ex-
tr\u00e9mit\u00e9 inf\u00e9rieure de l\u2019hum\u00e9rus de l\u2019enfant.

Elles surviennent dans la majorit\u00e9 des cas plus tardivement que les pr\u00e9c\u00e9dentes en raison de la date plus tardive de l\u2019ap- parition du point d\u2019ossification (6 ans) : entre 10 et 15 ans.

1. Diagnostic \u00e9tiopathog\u00e9nique

Le m\u00e9canisme est indirect par chute sur la main en flexion dorsale, alors que l\u2019avant-bras est en supination. Le liga- ment lat\u00e9ral interne arrache alors le noyau \u00e9pi trochl\u00e9en lors du valgus forc\u00e9.

Ce m\u00e9canisme est celui de la luxation post\u00e9ro-externe du
coude associ\u00e9e dans un tiers des cas.
2. Diagnostic clinique

Il existe un gonflement et un point douloureux au bord interne du coude. La pronation est douloureuse et limit\u00e9e. Il faut rechercher syst\u00e9matiquement une l\u00e9sion du nerf cubital (rare) et une luxation post\u00e9rieure du coude.

3. Diagnostic radiologique

Le trait de fracture s\u00e9pare l\u2019\u00e9pitrochl\u00e9e de la m\u00e9taphyse : c\u2019est avant tout un d\u00e9collement apophysaire. Il concerne presque exclusivement le cartilage, pouvant arracher par- fois un petit fragment diaphysaire. Le d\u00e9placement est variable. Le fragment peut rester incarc\u00e9r\u00e9 dans l\u2019articula- tion, pi\u00e8ge radiologique classique.

Diagnostic radiologique

Clich\u00e9s du coude de face et de profil stricts et comparatifs (cartilage radiotransparent et noyaux d\u2019ossification sont des pi\u00e8ges pour l\u2019in- terpr\u00e9tateur).

Classification
des fractures supracondyliennes
\u2022 Stade I : absence de d\u00e9placement.
\u2022 Stade II : simple bascule post\u00e9rieure.
\u2022 Stade III : d\u00e9placement important avec contact interfragmentaire.
\u2022 Stade IV : perte de contact interfragmentaire.
4. \u00c9volution et complications
\u2022 \u00c9volution favorable

C\u2019est le cas habituel avec consolidation en 30 \u00e0 45 jours sans s\u00e9quelle. Parfois, la mobilit\u00e9 compl\u00e8te du coude peut \u00eatre longue \u00e0 r\u00e9cup\u00e9rer (6 \u00e0 12 mois).

\u2022 Complications secondaires :

\u2013 d\u00e9placements (10 % des cas) : surtout apr\u00e8s traitement orthop\u00e9dique. Ils sont \u00e0 d\u00e9pister par des contr\u00f4les radio- graphiques r\u00e9p\u00e9t\u00e9s ;

\u2013 syndrome de Volkman (r\u00e9traction isch\u00e9mique des fl\u00e9- chisseurs) : complication redoutable, elle devient de plus en plus rare du fait d\u2019une surveillance rapproch\u00e9e ;

\u2013 infection postop\u00e9ratoire (rare) : apr\u00e8s embrochage per- cutan\u00e9 ou abord chirurgical. Les infections profondes sont de mauvais pronostic.

\u2022 Complications tardives :

\u2013 cal vicieux : principale complication, chaque type de d\u00e9placement (valgus, varus, translation post\u00e9rieure, flexion, extension, d\u00e9calage) peut exister (souvent en association). Le cubitus varus est la s\u00e9quelle la plus fr\u00e9quente (15 % des cas) ;

\u2013 raideur du coude : elle est li\u00e9e aux d\u00e9fauts de r\u00e9duction et aux cals vicieux en rotation et varus, voire aux parties molles (ost\u00e9ome du brachial ant\u00e9rieur, ou \u00e0 la r\u00e9\u00e9ducation intempestive). Elle se traduit le plus souvent par un d\u00e9ficit de flexion et (ou) extension.

Classification
des fractures de l\u2019\u00e9pitrochl\u00e9e

\u2022 Degr\u00e9 I : fracture peu ou pas d\u00e9plac\u00e9es.
\u2022 Degr\u00e9 II : fracture d\u00e9plac\u00e9e, soit en arri\u00e8re, soit le plus souvent en
bas.

\u2022 Degr\u00e9 III : incarc\u00e9ration de l\u2019\u00e9pitrochl\u00e9e dans l\u2019articulation hum\u00e9ro-
cubitale.
\u2022 Degr\u00e9 IV : fracture associ\u00e9e \u00e0 une luxation du coude.

Le d\u00e9placement du fragment inf\u00e9rieur associe le plus sou- vent bascule et translation post\u00e9rieures et d\u00e9calage en rota- tion interne. Selon leur importance, ces fractures sont clas- s\u00e9es en 4 stades.

207
LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48
P\u00e9diatrie
4. \u00c9volution et complications

L\u2019\u00e9volution est en r\u00e8gle tr\u00e8s favorable : les d\u00e9placements secondaires sont rares. Les d\u00e9ficits d\u2019extension sont les plus fr\u00e9quents. Dans certains cas, peuvent exister une saillie osseuse inesth\u00e9tique ou un cubitus valgus sans g\u00eane fonc- tionnelle. Les s\u00e9quelles \u00e0 type de diminution de la force musculaire, craquements, pseudo-blocages, sensation d\u2019in- stabilit\u00e9 et surtout irritabilit\u00e9 cubitale sont possibles.

5. Traitement

L\u2019appr\u00e9ciation de la stabilit\u00e9 frontale sous anesth\u00e9sie g\u00e9n\u00e9- rale est fondamentale (\u00e9ventuellement apr\u00e8s r\u00e9duction d\u2019une luxation).

\u2022 Les fractures non d\u00e9plac\u00e9es avec un coude stable rel\u00e8-
vent d\u2019une immobilisation simple par pl\u00e2tre brachio-pal-
maire, avant-bras en pronation pendant 4 semaines.
\u2022 Les fractures d\u00e9plac\u00e9es avec un coude instable n\u00e9cessi-
tent un traitement chirurgical suivi d\u2019un pl\u00e2tre de 6
semaines.
Fractures du condyle externe
Elles repr\u00e9sentent 10 % des fractures de la palette hum\u00e9-
rale de l\u2019enfant.
1. Diagnostic \u00e9tiopathog\u00e9nique

La l\u00e9sion fait suite \u00e0 une chute sur la main ou le coude, le choc est transmis par la t\u00eate radiale. Deux m\u00e9canismes sont possibles : soit compression (traumatisme en valgus forc\u00e9), soit avulsion (traumatisme et varus forc\u00e9).

2. Diagnostic clinique

Douleurs et impotences fonctionnelles du coude sont asso- ci\u00e9es \u00e0 une tum\u00e9faction externe avec parfois angulation en varus.

Les l\u00e9sions associ\u00e9es sont essentiellement osseuses : luxa- tion du coude ; fractures de l\u2019\u00e9pitrochl\u00e9e, de la corono\u00efde ou du capitellum.

Les atteintes vasculonerveuses et cutan\u00e9es sont exception-
nelles.
3. Diagnostic radiologique

Fractures articulaires d\u2019aspect souvent trompeur en raison de la petite taille du point condylien compar\u00e9e \u00e0 l\u2019impor- tance du fragment fractur\u00e9, le trait est oblique en bas et en dedans, r\u00e9alisant habituellement une fracture d\u00e9collement \u00e9piphysaire type IV de Salter.

4. \u00c9volution et complications

Le pronostic est fonction du degr\u00e9 de d\u00e9placement, de la qualit\u00e9 de la r\u00e9duction et de la fixation, et de la surveillance. L\u2019anatomie articulaire r\u00e9tablie, cette fracture bien immo- bilis\u00e9e, consolide en 4 \u00e0 6 semaines avec r\u00e9cup\u00e9ration com- pl\u00e8te de la fonction du coude.

Des complications secondaires sont rares : d\u00e9placements surtout, mais aussi infection ; retard de consolidation ; pseu- darthrose, complication la plus redoutable apparaissant au-

del\u00e0 de 3 mois, favoris\u00e9e par le d\u00e9placement secondaire n\u00e9glig\u00e9, le d\u00e9faut de r\u00e9duction dont les s\u00e9quelles sont le varus, la raideur du coude et surtout la n\u00e9crose du condyle externe.

Les s\u00e9quelles sont essentiellement repr\u00e9sent\u00e9es par des d\u00e9viations axiales, cubitus valgus en particulier par d\u00e9faut de r\u00e9duction ou fermeture pr\u00e9matur\u00e9e du cartilage de conju- gaison, les raideurs et les troubles esth\u00e9tiques.

5. Traitement
\u2022 Fractures non d\u00e9plac\u00e9es : pl\u00e2tre brachio-palmaire en
demi-pronation pour 4 semaines.
\u2022 Fractures d\u00e9plac\u00e9es : r\u00e9duction chirurgicale suivie d\u2019une
ost\u00e9osynth\u00e8se par broches. L\u2019immobilisation est de 6
semaines.
Fractures de l\u2019\u00e9picondyle
Peu fr\u00e9quentes, elles s\u2019observent entre 6 et 8 ans, le point
condylien apparaissant pr\u00e9cocement (6 mois).
1. Diagnostic \u00e9tiopathog\u00e9nique
Le m\u00e9canisme est indirect en varus forc\u00e9.
2. Diagnostic clinique
Douleurs (exacerb\u00e9es en supination) et impotence fonc-
tionnelle du coude ; il existe une tum\u00e9faction externe.
Les l\u00e9sions associ\u00e9es doivent \u00eatre recherch\u00e9es.
3. Diagnostic radiologique
Le trait de fracture s\u00e9pare l\u2019\u00e9picondyle de la m\u00e9taphyse,
passant par le cartilage de croissance.
4. \u00c9volution et complications
Les complications sont rares et tardives \u00e0 type de craque-
ments, pseudo-blocages et laxit\u00e9 en varus.
5. Traitement
\u2022 Fractures non d\u00e9plac\u00e9es avec un coude stable : pl\u00e2tre
brachio-palmaire en demi-pronation pour 4 semaines.
\u2022 Fractures d\u00e9plac\u00e9es : r\u00e9duction chirurgicale suivie d\u2019une
ost\u00e9osynth\u00e8se par broches. L\u2019immobilisation est de 6
semaines.
Fractures du condyle interne
Rares, elles surviennent entre 10 et 15 ans.
1. Diagnostic \u00e9tiopathog\u00e9nique
Le m\u00e9canisme est indirect par compression (varus forc\u00e9)
ou par avulsion (valgus forc\u00e9).

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