Pédiatrie

B 276

Fractures de la palette humérale

de l’enfant
Diagnostic, complications, traitement
Dr Luc WILLEMEN, Pr Rémi KOHLER, Dr Fabien NICOLAS
Service de chirurgie infantile, hôpital Édouard-Herriot, 69437 Lyon cedex 03

Points Forts à comprendre

Fractures de la palette humérale
chez l’enfant
• Les fractures de la palette humérale sont
fréquentes chez l’enfant. Deux pics de fréquence
sont observés : 8 et 13 ans.
• Ces fractures font le plus souvent suite
à un accident domestique ou sportif.
• La lecture radiologique est délicate car
les structures sont en partie cartilagineuses.
L’intérêt des clichés comparatifs est primordial.
• Dans la moitié des cas, il s’agit d’une fracture
supracondylienne.
• Des complications sont observées dans 20 %
des cas, essentiellement neurologiques immédiates
et cals vicieux séquellaires.
• Le traitement est orthopédique ou chirurgical,
dépendant du type de fracture et surtout
du déplacement. La kinésithérapie est proscrite.

En grisé : les structures

osseuses (palette et noyaux
Les fractures de la palette humérale ou fractures de l’ex- d’ossification)
trémité inférieure de l’humérus sont plus fréquentes que En pointillé :
les structures cartilagineuses
chez l’adulte et le type anatomopathologique est différent. (radiotransparentes)

Fractures supracondyliennes
Elles représentent 50 % des fractures de la palette humé-
rale, elles s’observent habituellement à 8 ans.
Le plus souvent isolées (90 %), elles peuvent s’associer à
une fracture d’avant-bras.
1. Diagnostic étiopathogénique
Le mécanisme peut être : indirect (95 %) par chute sur la
paume de la main, le coude en extension et le déplacement
de la palette humérale est postérieur ; direct (5 %), res-
ponsable d’une fracture en flexion avec déplacement anté-
rieur de la palette.
2. Diagnostic clinique
Type de description : fracture supracondylienne en exten-
sion.
• Signes fonctionnels : douleurs du coude avec impotence
fonctionnelle absolue du membre supérieur.
• Inspection : le coude est demi-fléchi en pronation modé-
rée. Lorsque la fracture est déplacée, la déformation est
caractéristique avec élargissement d’avant en arrière du
coude « coup de hache postérieur ». L’avant-bras paraît
alors plus court. L’axe du bras passe en avant du massif
articulaire, avec saillie postérieure de l’olécrane.
• Palpation : les 3 repères du coude sont conservés.
• Complications immédiates :
– nerveuses (10 %) : l’atteinte peut concerner le nerf médian
(le plus souvent), le nerf radial, le nerf cubital, le nerf mus-
culo-cutané (rare). Certaines lésions ne sont notées
qu’après réduction, le diagnostic lésionnel (fracture ou
réduction) étant difficile à préciser ;
– vasculaires (5 %, fracture stade IV) : la recherche d’une
compression du paquet huméral doit être systématique ;

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 FRACTURES DE LA PALETTE HUMÉRALE DE L’ENFANT
– cutanées : ouverture cutanée antérieure stade I (de dedans
en dehors), par pointe acérée du fragment proximal ;
– musculaires : lésions du brachial antérieur (fractures
stade III ou stade IV).
3. Diagnostic radiologique
Le trait est sus-articulaire, transversal, supracondylien, au-
dessus du cartilage de conjugaison de face. Il est oblique
en bas et en avant de profil.
Diagnostic radiologique
Clichés du coude de face et de profil stricts et comparatifs (cartilage
radiotransparent et noyaux d’ossification sont des pièges pour l’in-
terprétateur).
Le déplacement du fragment inférieur associe le plus sou-
vent bascule et translation postérieures et décalage en rota-
tion interne. Selon leur importance, ces fractures sont clas-
sées en 4 stades.
Classification
des fractures supracondyliennes
• Stade I : absence de déplacement.
• Stade II : simple bascule postérieure.
• Stade III : déplacement important avec contact interfragmentaire.
• Stade IV : perte de contact interfragmentaire.
4. Évolution et complications
• Évolution favorable
C’est le cas habituel avec consolidation en 30 à 45 jours
sans séquelle. Parfois, la mobilité complète du coude peut
être longue à récupérer (6 à 12 mois).
• Complications secondaires :
– déplacements (10 % des cas) : surtout après traitement
orthopédique. Ils sont à dépister par des contrôles radio-
graphiques répétés ;
– syndrome de Volkman (rétraction ischémique des flé-
chisseurs) : complication redoutable, elle devient de plus
en plus rare du fait d’une surveillance rapprochée ;
– infection postopératoire (rare) : après embrochage per-
cutané ou abord chirurgical. Les infections profondes sont
de mauvais pronostic.
• Complications tardives :
– cal vicieux : principale complication, chaque type de
déplacement (valgus, varus, translation postérieure, flexion,
extension, décalage) peut exister (souvent en association).
Le cubitus varus est la séquelle la plus fréquente (15 % des
cas) ;
– raideur du coude : elle est liée aux défauts de réduction
et aux cals vicieux en rotation et varus, voire aux parties
molles (ostéome du brachial antérieur, ou à la rééducation
intempestive). Elle se traduit le plus souvent par un déficit
de flexion et (ou) extension.
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Traitement
Celui-ci est urgent en cas de grand déplacement ou avec
lésion vasculonerveuse associée. Toute kinésithérapie doit
être proscrite lors du déplâtrage.
• Fractures en extension :
– stade I : plâtre brachio-palmaire pendant 4 semaines ;
– stade II : réduction anatomique par manœuvres externes
sous anesthésie générale, suivie d’une immobilisation plâ-
trée ou par méthode de Blount (coude fléchi à 120°) pour
4 à 6 semaines ;
– stade III : réduction puis stabilisation par méthode de
Blount, ou par méthode de Judet (embrochage percutané
suivi d’un plâtre de 6 semaines) ;
– stade IV : réduction orthopédique suivie d’une stabilisa-
tion par embrochage percutané puis immobilisation de 6
semaines. En cas d’irréductibilité ou d’instabilité majeure,
la réduction chirurgicale s’impose.
• Fractures en flexion : peu déplacées, un plâtre en flexion
à 60° pour 4 à 6 semaines est réalisé sinon embrochage
puis plâtre de 6 semaines.
Fractures de l’épitrochlée
Elles représentent 20 % de l’ensemble des fractures de l’ex-
trémité inférieure de l’humérus de l’enfant.
Elles surviennent dans la majorité des cas plus tardivement
que les précédentes en raison de la date plus tardive de l’ap-
parition du point d’ossification (6 ans) : entre 10 et 15 ans.
1. Diagnostic étiopathogénique
Le mécanisme est indirect par chute sur la main en flexion
dorsale, alors que l’avant-bras est en supination. Le liga-
ment latéral interne arrache alors le noyau épi trochléen
lors du valgus forcé.
Ce mécanisme est celui de la luxation postéro-externe du
coude associée dans un tiers des cas.
2. Diagnostic clinique
Il existe un gonflement et un point douloureux au bord
interne du coude. La pronation est douloureuse et limitée.
Il faut rechercher systématiquement une lésion du nerf
cubital (rare) et une luxation postérieure du coude.
3. Diagnostic radiologique
Le trait de fracture sépare l’épitrochlée de la métaphyse :
c’est avant tout un décollement apophysaire. Il concerne
presque exclusivement le cartilage, pouvant arracher par-
fois un petit fragment diaphysaire. Le déplacement est
variable. Le fragment peut rester incarcéré dans l’articula-
tion, piège radiologique classique.
Classification
des fractures de l’épitrochlée
• Degré I : fracture peu ou pas déplacées.
• Degré II : fracture déplacée, soit en arrière, soit le plus souvent en
bas.
• Degré III : incarcération de l’épitrochlée dans l’articulation huméro-
cubitale.
• Degré IV : fracture associée à une luxation du coude.

4. Évolution et complications
L’évolution est en règle très favorable : les déplacements
secondaires sont rares. Les déficits d’extension sont les
plus fréquents. Dans certains cas, peuvent exister une saillie
osseuse inesthétique ou un cubitus valgus sans gêne fonc-
tionnelle. Les séquelles à type de diminution de la force
musculaire, craquements, pseudo-blocages, sensation d’in-
stabilité et surtout irritabilité cubitale sont possibles.
5. Traitement
L’appréciation de la stabilité frontale sous anesthésie géné-
rale est fondamentale (éventuellement après réduction
d’une luxation).
• Les fractures non déplacées avec un coude stable relè-
vent d’une immobilisation simple par plâtre brachio-pal-
maire, avant-bras en pronation pendant 4 semaines.
• Les fractures déplacées avec un coude instable nécessi-
tent un traitement chirurgical suivi d’un plâtre de 6
semaines.
Fractures du condyle externe
Elles représentent 10 % des fractures de la palette humé-
rale de l’enfant.
1. Diagnostic étiopathogénique
La lésion fait suite à une chute sur la main ou le coude, le
choc est transmis par la tête radiale. Deux mécanismes sont
possibles : soit compression (traumatisme en valgus forcé),
soit avulsion (traumatisme et varus forcé).
2. Diagnostic clinique
Douleurs et impotences fonctionnelles du coude sont asso-
ciées à une tuméfaction externe avec parfois angulation en
varus.
Les lésions associées sont essentiellement osseuses : luxa-
tion du coude ; fractures de l’épitrochlée, de la coronoïde
ou du capitellum.
Les atteintes vasculonerveuses et cutanées sont exception-
nelles.
3. Diagnostic radiologique
Fractures articulaires d’aspect souvent trompeur en raison
de la petite taille du point condylien comparée à l’impor-
tance du fragment fracturé, le trait est oblique en bas et en
dedans, réalisant habituellement une fracture décollement
épiphysaire type IV de Salter.
4. Évolution et complications
Le pronostic est fonction du degré de déplacement, de la
qualité de la réduction et de la fixation, et de la surveillance.
L’anatomie articulaire rétablie, cette fracture bien immo-
bilisée, consolide en 4 à 6 semaines avec récupération com-
plète de la fonction du coude.
Des complications secondaires sont rares : déplacements
surtout, mais aussi infection ; retard de consolidation ; pseu-
darthrose, complication la plus redoutable apparaissant au-
Pédiatrie
delà de 3 mois, favorisée par le déplacement secondaire
négligé, le défaut de réduction dont les séquelles sont le
varus, la raideur du coude et surtout la nécrose du condyle
externe.
Les séquelles sont essentiellement représentées par des
déviations axiales, cubitus valgus en particulier par défaut
de réduction ou fermeture prématurée du cartilage de conju-
gaison, les raideurs et les troubles esthétiques.
5. Traitement
• Fractures non déplacées : plâtre brachio-palmaire en
demi-pronation pour 4 semaines.
• Fractures déplacées : réduction chirurgicale suivie d’une
ostéosynthèse par broches. L’immobilisation est de 6
semaines.
Fractures de l’épicondyle
Peu fréquentes, elles s’observent entre 6 et 8 ans, le point
condylien apparaissant précocement (6 mois).
1. Diagnostic étiopathogénique
Le mécanisme est indirect en varus forcé.
2. Diagnostic clinique
Douleurs (exacerbées en supination) et impotence fonc-
tionnelle du coude ; il existe une tuméfaction externe.
Les lésions associées doivent être recherchées.
3. Diagnostic radiologique
Le trait de fracture sépare l’épicondyle de la métaphyse,
passant par le cartilage de croissance.
4. Évolution et complications
Les complications sont rares et tardives à type de craque-
ments, pseudo-blocages et laxité en varus.
5. Traitement
• Fractures non déplacées avec un coude stable : plâtre
brachio-palmaire en demi-pronation pour 4 semaines.
• Fractures déplacées : réduction chirurgicale suivie d’une
ostéosynthèse par broches. L’immobilisation est de 6
semaines.
Fractures du condyle interne
Rares, elles surviennent entre 10 et 15 ans.
1. Diagnostic étiopathogénique
Le mécanisme est indirect par compression (varus forcé)
ou par avulsion (valgus forcé).
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 FRACTURES DE LA PALETTE HUMÉRALE DE L’ENFANT
2. Diagnostic clinique
Impotence fonctionnelle du coude avec point douloureux
électif au bord interne. Les lésions associées sont surtout
osseuses ou neurologiques (cubitales).
3. Diagnostic radiologique
Le trait de fracture réalise le plus souvent une fracture
décollement épiphysaire type IV de Salter.
4. Évolution et complications
L’évolution est en règle favorable sous réserve de la qua-
lité de la réduction avec consolidation en 4 à 6 semaines.
Les déviations axiales séquellaires et les lésions du nerf
cubital constituent les principales complications.
5. Traitement
• Fractures non déplacées : plâtre 4 semaines.
• Fractures déplacées : réduction, ostéosynthèse par broche
et plâtre 6 semaines.
Autres fractures
D’autres fractures de la palette humérale sont exception-
nellement rencontrées chez l’enfant : fractures sus- et inter-
condylienne, apanage des fractures de la palette humérale
de l’adulte, elles concernent les adolescents de plus de
15 ans ; fractures diacondyliennes dont le trait est horizon-
tal et traverse la surface articulaire ; fractures du capitel-
lum. ■
ERRATUM
Dans l’article « Thrombopénie » rédigé par les Docteurs B. Godeau et P. Bierling [Rev Prat (Paris) 1997 ; 47 (15) :
1700], une erreur d’imprimerie a amputé la fin du texte de 2 lignes. Nous reproduisons donc ici la phrase complète
telle qu’elle aurait dû paraître, avec les excuses des éditeurs aux lecteurs et aux auteurs.
La thrombopénie, souvent sévère, survient habituellement dans les 10 jours qui suivent la transfusion.
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Points Forts à retenir
• Les fractures de la palette humérale de l’enfant
sont surtout représentées par les fractures supra-
condyliennes.
• Il s’agit d’urgences traumatologiques
en particulier si des lésions vasculonerveuses
sont associées.
• Le syndrome de Volkmann en raison d’une
surveillance postopératoire immédiate en milieu
hospitalier de 1 à 3 jours régresse en fréquence.
• Le remodelage peu important (seuls 20 %
de la croissance de l’humérus sont assurés
par l’extrémité inférieure de celui-ci) explique
la mauvaise tolérance des défauts de réduction.
• Le traitement est orthopédique en cas d’absence
de déplacement (plâtre 4 semaines), ou de fracture
correctement réduite et stable, chirurgical dans
les autres cas.
• L’autorééducation doit être systématiquement
explicitée à l’enfant et son entourage familial.
POUR EN SAVOIR PLUS
Bracq H. Fractures supra-condyliennes de l’humérus de l’enfant.
Conférence d’enseignement de la SOFCOT. Expansion Scienti-
fique Française, Paris, 1991.
Clavert JM, Métaiseau JP. Fractures des membres chez l’enfant.
Monographie du GEOP. Montpellier : Sauramps médical, 1990.
Dimeglio A. Orthopédie pédiatrique quotidienne. Montpellier :
Sauramps médical, 1988.
Pouliquen JC. Fractures du coude chez l’enfant. Symposium SOF-
COT. Rev Chir Orthop, 1987 (73) : 417-90 .