Hématologie
A 68
Anémie
Orientation diagnostique
Pr François DREYFUS
Service d’hématologie (Pr J.-P. Lévy), hôpital Cochin, 75679 Paris cedex 14
Points Forts à comprendre
• L’anémie, qu’elle soit à traduction clinique
ou qu’elle soit purement biologique, est toujours
pathologique. La baisse du taux d’hémoglobine,
n’est pas suffisante pour la caractériser ; il faut
systématiquement obtenir le volume globulaire
moyen et la concentration corpusculaire moyenne
en hémoglobine. Seuls, ces deux paramètres,
pourront permettre de classer les différents types
d’anémie.
• Le chiffre des réticulocytes témoignant
des caractères régénératifs ou non de l’anémie
est la troisième constante éventuellement à obtenir
pour définir le caractère central ou périphérique
de l’anémie.
L’hémogramme fait de façon systématique ou devant un
tableau clinique évoquant une anémie l’affirme sur un taux
d’hémoglobine inférieur à 13 g/dL chez l’homme, 12 g/dL
chez la femme et l’enfant de plus de 10 ans ; 11 g/dL chez
l’enfant de moins de 1 an, et de 10,5 g/dL chez la femme
enceinte durant le troisième trimestre.
Orientation diagnostique
La constatation d’une anémie diagnostiquée sur le chiffre
bas de l’hémoglobine justifie l’analyse de critères biolo-
giques caractéristiques de la lignée rouge :
– le taux des réticulocytes qui affirme le caractère central
ou périphérique de l’anémie ;
– le volume globulaire moyen (VGM) qui permet de sépa-
rer les anémies microcytaires (VGM < 84 µ3), des anémies
macrocytaires (VGM > 98 µ3), des normocytaires (84 µ3
< VGM < 98 µ3).
La concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine
(CCMH) permet de différencier l’hypochromie (CCMH <
32 %) de la normochromie (CCMH O 32 %).
Ainsi l’analyse de ces différentes constantes permettra de
séparer : les anémies microcytaires ou hypochromes ; les
anémies normocytaires/macrocytaires arégénératives ; les
anémies normocytaires/macrocytaires régénératives.
Anémies microcytaires
L’existence d’une microcytose traduit une anomalie de syn-
thèse de l’hémoblogine et dans la grande majorité des cas
est le reflet d’une anomalie d’utilisation du fer.
Ainsi le dosage du fer permettra de différencier : les ané-
mies microcytaires à fer bas (260 µg/100 mL chez la femme
et 270 µg/100 mL chez l’homme), des anémies microcy-
taires à fer normal.
Anémies microcytaires hyposidérémiques
Elles correspondent à deux situations : les anémies inflam-
matoires, où le fer est stocké dans les macrophages sous
l’action des interleukines de l’inflammation IL6, TNF α ;
les anémies par carence en fer.
1. Anémies inflammatoires
Leur diagnostic repose sur :le contexte clinique de la mala-
die inflammatoire (collagénose, infection) ; le contexte bio-
logique de maladie inflammatoire : augmentation de la
vitesse de sédimentation, augmentation du fibrinogène, des
α 2-globulines, présence d’une thrombocytose ; le dosage
du fer bas avec une capacité de saturation de la sidérophi-
line (CTS) basse (o 50 µmol/L) ; le dosage de la ferritine
normal ou élevé.
L’anémie n’est que le témoin de la maladie inflammatoire,
elle ne nécessite aucun traitement spécifique. Elle néces-
sie rarement des transfusions.
2. Anémie par carence martiale
• Biologiquement : elle associe un dosage du fer bas avec
une capacité de saturation de la sidérophiline augmentée
(> 60 µmol/L) et une ferritine basse : le dosage de la fer-
ritine est fiable et reproductible. Il est le reflet exact de la
quantité de fer de l’organisme. En cas d’association d’une
inflammation et d’une carence en fer, le taux de ferritine
augmente toujours pouvant marquer la carence en fer.
• Cliniquement : il faut rechercher une cause à la carence
en fer. Cette recherche étiologique dépend de l’âge du
patient (tableau) : chez la femme non ménopausée, il faut
rechercher en priorité une cause gynécologique ; chez
l’homme ou la femme ménopausée, il faut rechercher en
priorité une cause digestive, tumorale ou non tumorale ; on
recherchera en cas de négativité des investigations des
causes plus rares, et des facteurs favorisants.
– Causes plus rares : hémosidérinurie chronique des hémo-
lyses chroniques, parasitose (ankylostome), malabsorption
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(maladie cœliaque, absorption de terre), hémosidérose pul-
monaire, épistaxis récidivant (maladie de Rendu Osler),
maladie psychiatrique (anémie de Fergeol).
– Facteurs favorisants : troubles de l’hémostase (maladie
de Willebrand), dons de sang répétés.
3. Chez le nourrisson
La carence en fer est fréquente et est pratiquement toujours
due à une carence d’apport alimentaire. La gémellité et la
carence en fer chez la mère sont des facteurs favorisants.
lée ou de pseudo-polyglobulie microcytaire ; l’électropho-
rèse de l’hémoglobine est normale.
2. Anémie réfractaire
Il s’agit d’anémie réfractaire le plus souvent constitution-
nelle parfois acquise.
Le diagnostic repose sur la ponction sternale qui objective
des anomalies caractéristiques des érythroblastes.

Anémies microcytaires Anémies normocytaires

normosidérémiques ou macrocytaires non régénératives
La normalité du fer sérique doit être contrôlée deux fois
avant de pouvoir affirmer la normalité du fer. Ce sont les plus fréquentes. L’absence de régénération ou
On doit évoquer deux pathologies : les thalassémies et les l’insuffisance de régénération devant une anémie, se défi-
anémies réfractaires. nit par un chiffre de réticulocytes inférieur à 150 000/mm3.
Cette absence de régénération ne peut être affirmée que si
1. Thalassémies le phénomène ayant induit l’anémie évolue depuis plus
Non pas tant le tableau de la β-thalassémie majeure ou d’une semaine. C’est le temps nécessaire pour que la moelle
maladie de Colley mais l’α ou la β-thalassémie mineure produise un chiffre suffisant de réticulocytes. Dans le doute,
ou hétérozygote. on recontrôlera le chiffre des réticulocytes et l’on conduira
• La β-thalassémie atteint le sujet du pourtour méditer- une double enquête étiologique : celle d’une anémie nor-
ranéen et d’Asie du Sud-Est ; réalise au tableau de micro- mocytaire non régénérative et celle d’une anémie normo-
cytose isolée ou pseudo-polyglobulie microcytaire ; le cytaire régénérative.
diagnostic repose sur électrophorèse de l’hémoglobine En dehors de cette circonstance, le caractère arégénératif
objectivant une augmentation de l’hémoglobine A2 O témoigne du caractère central de l’anémie. Cette atteinte
3,5 %. centrale peut être secondaire à une pathologie extrahéma-
• L’α-thalassémie : atteint les sujets noirs et les sujets tologique ou due à une pathologie médullaire.
d’Asie du Sud-Est ; réalise un tableau de microcytose iso-
Anémie normochrome,
macrocytaire non régénérative
due à une pathologie extramédullaire
Cause des carences en fer 1. Anémie due à une insuffisance rénale
chez l’adulte Due à l’absence de production d’érythropoïétine. L’inten-
sité est proportionnelle à l’insuffisance rénale mesurée par
Gynécologiques le taux sanguin de créatinine.
– fibrome ou polype utérin
– cancer vaginal ou utérin 2. Anémie au cours
– déséquilibres hormonaux des insuffisances endocrines
– dispositif de contraception intra-utérin
De nombreuses pathologies endocrines s’accompagnent
Digestives :
d’une anémie non régénérative.
• non tumorales
– œsophagite peptique Thyroïdienne (hypo- ou hyperthyroïdie), insuffisance sur-
– varice œsophagienne rénalienne, hypogonadisme, hyperparathyroïdisme, hypo-
– hernie hiatale * pituitarisme.
– gastrite médicamenteuse ou alcoolique
– diverticule de Meckel 3. Anémie et alcoolisme
– maladie de Crohn/rectocolite hémorragique L’intoxication alcoolique peut par de multiples mécanismes
– angiodysplasie colique entraîner une anémie non régénérative. Sidération médul-
– polype laire au cours d’une intoxication aiguë, macrocytose due à
– hémorroïdes*
des anomalies des lipides membranaires érythroctaires, syn-
• tumorales drome hypersplénisme, carence vitaminique (B12, folates).
– cancer
– syndrome de Kaposi 4. Syndrome inflammatoire débutant
– ampulome watérien
– lymphome Avant l’apparition de la microcytose, l’anémie inflamma-
* Ce sont des diagnostics d’élimination
toire est normocytaire ; le contexte clinique et biologique
permet d’affirmer le diagnostic.

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Hématies en larme. Aspect caracté- Hématies avec Plasmodium falcipa-
ristique sur lame, avec des globules rum, responsable d’hémolyse aiguë infec-
rouges allongés ; témoignant de la pré- tieuse.
sence d’une fibrose médullaire.
5. Hémodilution
Il faut la suspecter quand l’anémie apparaît dans un
contexte évocateur : insuffisance cardiaque gauche, splé-
nomégalie, présence d’un pic à l’électrophorèse des pro-
tides au niveau des β2 ou α-globulines.
En dehors de ces circonstances, une exploration de la
moelle s’impose par une ponction sternale dans un premier
temps.
Anémie normochrome
due à une pathologie médullaire
La ponction permettra ainsi de différencier plusieurs
aspects cytologiques : l’absence de lignée rouge médullaire
ou érythroblastopénie ; des anomalies morphologiques des
cellules médullaires soit à type de mégaloblastose, soit à
type de dysmyélopoïèse. Enfin, la ponction est peu riche
en cellules ou normale, imposant alors la biopsie médul-
laire.
1. Érythroblastopénie
Elle réalise un tableau biologique assez caractéristique
puisque outre l’anémie, le taux des réticulocytes est nul et
que la lignée rouge de la moelle n’est pas représentée. On
distingue les érythroblastopénies aiguës survenant au
décours d’une infection à parvovirus B19 ou après une prise
médicamenteuse ou lors de l’évolution d’une leucémie
lymphoïde chronique et les formes chroniques : chez
l’adulte, devant faire rechercher une tumeur bénigne thy-
mique, chez l’enfant, un syndrome de Blackfan-Diamond.
2. Mégaloblastose
Elle réalise un aspect cytologique médullaire typique
témoignant d’une carence en acide folique ou en vitamine
B12. Il convient après le dosage de ces vitamines et avant
tout traitement (ou transfusion) de rechercher en premier
lieu une carence en folates. Elle est le plus souvent due à
une carence d’apport ou à un excès d’utilisation (grossesses
répétées, alcoolisme, médicaments antifoliques) ; moins
souvent, elle est due à une carence d’absorption (entéro-
pathie exsudative, chirurgie digestive extensive).
Si aucune cause n’est retrouvée, il faut rechercher une
carence en B12 dominée par la maladie de Biermer. Son dia-
gnostic repose sur : un dosage vitaminique bas et une achlor-
Hématologie
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Schizocytes, témoignant
d’une anémie hémolytique d’ori-
gine mécanique.
hydrie histamino-résistante avec absence de facteur intrin-
sèque, démontrée par son dosage dans le liquide gastrique
ou par un test de Schilling avec ou sans facteur intrinsèque.
S’il ne s’agit pas d’une maladie de Biermer, il faudra
rechercher une infection par le botriocéphale ou un syn-
drome de malabsorption.
3. Syndromes myélodysplasiques
Ils touchent essentiellement les sujets âgés ; l’anémie nor-
mocytaire ou macrocytaire non régénérative est le stigmate
biologique le plus fréquent.
Leur diagnostic est réalisé par la ponction sternale qui per-
met en outre de préciser le pronostic. En effet, les anémies
réfractaires sans blastes ont une durée de vie longue de plu-
sieurs années alors que les anémies réfractaires avec un
excès de blastes vont évoluer rapidement vers une leucé-
mie en quelques mois.
4. Moelle envahie
La ponction sternale permettra d’objectiver un envahisse-
ment par des cellules tumorales hématopoïétiques (leucé-
mie aiguë, lymphome, myélome) ou extrahématopoïétiques
(métastases). Le plus souvent, l’anémie s’associe à une
myélémie ou à une érythroblastémie assez caractéristique.
5. Moelle pauvre ou normale
Devant ce résultat du myélogramme, il faut proposer une
biopsie médullaire. Seule, en effet, la biopsie permettra de
faire le diagnostic d’une aplasie médullaire devant une
moelle désertique, d’une myélofibrose en précisant son
importance, une lésion métastatique non vue au myélo-
gramme ou enfin un tableau de myélodysplasie à moelle
pauvre.
Anémie normocytaire
ou macrocytaire régénérative
Le caractère régénératif (réticulocytes O 150 000/mm3)
affirme la nature périphérique de l’anémie. Il faut recher-
cher en premier lieu un syndrome hémorragique, une
hyperhémolyse, et en cas de négativité de ces deux causes,
il faut évoquer la réparation d’une insuffisance de l’éry-
thropoïèse.
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Syndrome hémorragique
Il est souvent évident parfois, s’inscrivant dans un contexte
particulier (troubles de l’hémostase, prise d’anti-inflam-
matoires, traitement anticoagulant), parfois plus difficile,
si l’hémorragie n’est pas extériorisée. Il est donc impor-
tant de rechercher un contexte évocateur, des signes de
choc, des signes d’anémie aiguë (pâleur cutanéo-
muqueuse, sensation de soif, vertiges, asthénie brutale).
Hyperhémolyse
Si l’anémie s’accompagne de stigmates d’hémolyse, outre
la régénération, on note l’effondrement de l’haptoglobine
et l’augmentation de la bilirubine libre.
1. Hémolyses extracorpusculaires
Le globule rouge est normal, il est détruit par un agent ou
un mécanisme qui lui est extérieur. Pour en faire le dia-
gnostic en cas de difficultés, la durée de vie d’un globule
rouge allogénique compatible peut être d’un apport impor-
tant. Leur durée de vie diminuée confirme la nature extra-
corpusculaire du phénomène.
Il faut évoquer une cause infectieuse, paludisme septicé-
mies à gram-négatif ; une intoxication par le plomb ; une
morsure de serpent, une valve cardiaque mécanique ; une
microangiopathie thrombotique ;un effort physique impor-
tant (hémolyse du marathonien) ; une cause immunolo-
gique avec mise en évidence anticorps anti-érythrocytaire,
par le test de Coombs.
Ainsi, le contexte clinique est évocateur. En plus des signes
d’hémolyse, le contexte fébrile conduira à faire pratiquer
une goutte épaisse et des hémocultures. Une anémie méca-
nique fera rechercher des schizocytes, dont la présence
confirme le mécanisme de l’hémolyse. En cas de suspicion
d’hémolyse, la réalisation du test de Coombs permettra de
confirmer sa nature immunologique sans que ce dernier
puisse préciser le caractère auto-immun, allo-immun ou
immuno-allergique de l’hémolyse.
2. Hémolyse corpusculaire
Elle s’inscrit le plus souvent dans une histoire familiale
qu’il faut rechercher ; elle peut être due à des anomalies ;
• Membranes : la plus fréquente des anomalies est la mala-
die de Minkowsky-Chauffard ou microsphérocytose héré-
ditaire, caractérisé par le caractère familial ; l’autohémo-
lyse augmentée, corrigée par adjonction de sucre fait le
diagnostic.
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D’autres anomalies de la membrane (elliptocytose, acan-
thocytose) peuvent donner le même tableau.
• Anomalies de l’hémoglobine : la drépanocytose homo-
zygote et parfois hétérozygote responsable d’hyperhémo-
lyse. Le diagnostic, outre l’enquête familiale, repose sur
l’électrophorèse de l’hémoglobine.
L’hémoglobine C et les hémoglobines instables sont les
deux autres causes d’hémoglobinopathie provoquant une
hyperhémolyse.
• Anomalie enzymatique : de très nombreux déficits enzy-
matiques peuvent provoquer une hyperhémolyse. Deux
résument la grande majorité : glucose 6 phosphate des
hydrogénases (G6PD) et pyruvate-kinase (PK).
Le déficit en G6PD, touchent essentiellement l’homme et
réalise des crises d’hémolyse au décours de la prise médi-
camenteuse (antipaludique, sulfamide) ou de fièvres.
Leur diagnostic repose sur l’histoire familiale, la présence
de corps de Heintz sur le frottis sanguin et le dosage de
l’enzyme à distance de la crise hémolytique.
Le déficit en PK est plus rare touchant également l’homme
et la femme ; le diagnostic se fait par dosages enzymatiques
et par le test d’autohémolyse corrigé par adhénosine tri-
phoshate. ■
Points Forts à retenir
• Ce n’est que grâce à une analyse soigneuse de la
numération que l’on peut orienter correctement
les recherches étiologiques devant une anémie.
Toute interprétation inexacte d’une de ses trois
valeurs, conduira à des demandes d’examens
inutiles.
• Parfois, l’anémie a des causes multiples et c’est
par la confrontation clinique et biologique, que
l’on pourra déterminer l’ensemble des causes de
l’anémie.
• La surveillance de l’évolution de l’anémie au
décours du traitement permettra de conforter la
justesse du diagnostic.
POUR EN SAVOIR PLUS
Bernard J, Lévy JP, Varet B. Hématologie. Parisss : Masson, 1990.
Wintrobe MM. Clinical hematology. 7th ed, Philadelphia 1975.