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Syndrome n\u00e9vrotique :
n\u00e9vrose phobique
685
LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48
Psychiatrie
B 242
Diagnostic
S\u00e9miologie
1. Phobies

Ce sont des peurs irrationnelles concernant un objet ou une situation sp\u00e9cifique en pr\u00e9sence desquelles le sujet pr\u00e9sente une anxi\u00e9t\u00e9 intense : malaise psychologique avec manifes-

Diagnostic, traitement
Pr Andr\u00e9e DEGIOVANNI
Clinique psychiatrique universitaire, 37541 Saint-Cyr-sur-Loire cedex

\u2022 Les phobies sont des manifestations anxieuses
apparaissant devant des objets ou situations
n\u2019ayant eux-m\u00eames aucun caract\u00e8re angoissant.
Elles s\u2019accompagnent d\u2019un comportement
caract\u00e9ristique : l\u2019\u00e9vitement de la situation
ou de l\u2019objet phobog\u00e8ne et parfois de la possibilit\u00e9
d\u2019affronter cette situation en pr\u00e9sence d\u2019un tiers
(conduite de r\u00e9assurance). Une anxi\u00e9t\u00e9
anticipatoire compl\u00e8te le tableau clinique.
\u2013 Sur le plan \u00e9volutif, elles peuvent se compliquer
de syndromes d\u00e9pressifs, d\u2019alcoolisme,
de toxicomanie.
\u2013 Sur le plan clinique, on diff\u00e9rencie selon l\u2019objet
ou la situation, les phobies sp\u00e9cifiques,
l\u2019agoraphobie, les phobies sociales. Ces formes
cliniques se diff\u00e9rencient aussi par leur \u00e2ge
de survenue et leur \u00e9volution.
\u2013 Sur le plan th\u00e9rapeutique.
\u2022 Les psychoth\u00e9rapies comportementales sont
indiqu\u00e9es ; les psychoth\u00e9rapies cognitives,
les techniques d\u2019affirmation, sont utiles dans
les phobies sociales.
\u2022 Les traitements m\u00e9dicamenteux, essentiellement
antid\u00e9presseurs tricycliques, IRS ou IMAO sont
indiqu\u00e9s dans les agoraphobies et les phobies
sociales. Certaines phobies sociales partielles
r\u00e9pondent aux\u03b2-bloquants. Les benzodiaz\u00e9pines
ne doivent \u00eatre utilis\u00e9es qu\u2019avec prudence
et de mani\u00e8re ponctuelle chez ces patients du fait
des risques de consommations toxicomaniaques.

Points Forts \u00e0 comprendre

tations neurov\u00e9g\u00e9tatives (naus\u00e9es, tachycardie, sueurs) pouvant aller jusqu\u2019\u00e0 la crise de panique. Le malade a conscience du caract\u00e8re absurde de ces craintes, mais ne peut pas les contr\u00f4ler. Il existe souvent une anticipation anxieuse de la situation phobog\u00e8ne.

L\u2019objet ou la situation phobog\u00e8ne permet de distinguer 3 formes cliniques : les phobies simples; les phobies sociales ; l\u2019agoraphobie

sur lesquelles nous reviendrons et qui se distinguent sur le
plan \u00e9pid\u00e9miologique, \u00e9volutif et th\u00e9rapeutique.
2. Conduites contre-phobiques
\u2022 L\u2019\u00e9vitement de l\u2019objet ou de la situation phobog\u00e8neest

une strat\u00e9gie comportementale utilis\u00e9e par le malade pour ne pas \u00eatre confront\u00e9 \u00e0 sa phobie. L\u2019intensit\u00e9 de ces conduites d\u2019\u00e9vitement conditionne en grande partie le retentissement social du trouble phobique.

\u2022 Les conduites de r\u00e9assurance repr\u00e9sentent une autre stra-

t\u00e9gie comportementale que certains malades utilisent pour affronter la situation phobog\u00e8ne gr\u00e2ce \u00e0 la compagnie d\u2019un tiers dont la pr\u00e9sence est rassurante. L\u2019intensit\u00e9 de ces com- portements conditionne le retentissement familial et rela- tionnel.

Ces strat\u00e9gies permettent au sujet phobique de lutter plus ou moins efficacement contre l\u2019anxi\u00e9t\u00e9 anticipatoire. Elles sont globales ou partielles mais tendent \u00e0 s\u2019aggraver pro- gressivement entra\u00eenant une g\u00eane \u00e0 la vie sociale du patient.

Formes cliniques
1. Phobies simples ou sp\u00e9cifiques
Elles sont caract\u00e9ris\u00e9es par la peur d\u2019un objet ou d\u2019une
situation n\u2019ayant aucun caract\u00e8re mena\u00e7ant.

Il peut s\u2019agir de : phobie d\u2019animal ; phobie concernant les ph\u00e9nom\u00e8nes naturels (orage, eau\u2026) ; phobies situation- nelles (transport public, avion, ascenseur) ; phobie du sang. D\u2019apparition pr\u00e9coce, d\u00e8s l\u2019enfance, ces phobies sont sou- vent d\u00e9couvertes tardivement. Elles peuvent \u00eatre associ\u00e9es \u00e0 des troubles paniques.

Les phobies du sang s\u2019accompagnent de troubles vagaux (p\u00e2leur, bradycardie) pouvant aller jusqu\u2019\u00e0 la syncope lorsque le sujet est confront\u00e9 \u00e0 la situation phobique. Elles ont souvent un caract\u00e8re familial.

686LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48
N\u00c9VROSE PHOBIQUE

G\u00e9n\u00e9ralement, les comportements d\u2019\u00e9vitement et de r\u00e9as- surance permettent au sujet de ne pas \u00eatre trop g\u00ean\u00e9 dans sa vie quotidienne pendant longtemps.

2. Agoraphobie

Elle est plus fr\u00e9quente chez la femme, et d\u00e9bute entre 18 et 35 ans. L\u2019anxi\u00e9t\u00e9 se manifeste lorsque le malade se retrouve dans des endroits o\u00f9 il pourrait \u00eatre difficile de s\u2019\u00e9chapper (foule, lieux publics, autobus, pont\u2026), toute situation o\u00f9 l\u2019on se retrouve seul hors de son domicile. L\u2019anxi\u00e9t\u00e9 anticipatoire est toujours marqu\u00e9e. Les conduites d\u2019\u00e9vitement am\u00e8nent une r\u00e9duction progressive des sorties et la n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019\u00eatre toujours accompagn\u00e9(e) par un tiers. Dans les formes les plus graves, elles peuvent aboutir \u00e0 un confinement \u00e0 domicile. L\u2019association \u00e0 des crises de panique survenant sans raison doit toujours \u00eatre recherch\u00e9e car elle a des implications th\u00e9rapeutiques.

L\u2019\u00e9volution se fait vers l\u2019aggravation progressive des conduites d\u2019\u00e9vitement. Elle est souvent \u00e9maill\u00e9e de syn- drome d\u00e9pressif. Pr\u00e8s de 50 % des sujets agoraphobes ont en effet un syndrome d\u00e9pressif caract\u00e9ris\u00e9.

L\u2019alcoolisme, les conduites d\u2019alcoolisation, les toxicoma- nies m\u00e9dicamenteuses, sont aussi des complications fr\u00e9- quentes.

3. Phobies sociales

Elles ont un d\u00e9but plus pr\u00e9coce que l\u2019agoraphobie. Elles apparaissent en effet \u00e0 l\u2019adolescence ou chez le jeune adulte (15 \u00e0 20 ans). Le trouble pr\u00e9domine chez l\u2019homme. Sur le plan clinique, les phobies sociales peuvent \u00eatre partielles, li\u00e9es \u00e0 des situations particuli\u00e8res : peur de prendre la parole en public ; peur de manger en public ; peur d\u2019\u00e9crire en public ; ou \u00eatre g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9es : peur du regard des autres. Une anxi\u00e9t\u00e9 anticipatoire compl\u00e8te le tableau clinique. Les conduites d\u2019\u00e9vitement des situations phobog\u00e8nes entra\u00eenent une restriction progressive de la vie sociale, et dans les formes graves peuvent aboutir \u00e0 un retrait massif avec isolement social.

Ces phobies sociales s\u2019accompagnent de dystorsions cogni- tives caract\u00e9ristiques : perte de l\u2019estime de soi, crainte d\u2019\u00eatre critiqu\u00e9, jug\u00e9.

Diagnostic diff\u00e9rentiel
1. Phobies simples

Elles doivent \u00eatre distingu\u00e9es des peurs face \u00e0 des objets ou situations potentiellement dangereux qui ne s\u2019accom- pagnent pas d\u2019anxi\u00e9t\u00e9 anticipatoire.

Certains sympt\u00f4mes obsessionnels comme les phobies d\u2019impulsion se rapprochent des sympt\u00f4mes phobiques mais elles se diff\u00e9rencient par leur circonstance d\u2019apparition (elles ne sont pas li\u00e9es \u00e0 la pr\u00e9sence de l\u2019objet phobog\u00e8ne), et leur caract\u00e8re souvent ritualis\u00e9.

2. Agoraphobie

Elle est parfois difficile \u00e0 distinguer des crises de panique et ce d\u2019autant plus que les deux tableaux sont souvent associ\u00e9s. L\u2019anxi\u00e9t\u00e9 g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9e est un autre diagnostic diff\u00e9rentiel souvent difficile ; elle n\u2019est pas li\u00e9e \u00e0 des situations pr\u00e9- cises, elle est diffuse. La pr\u00e9sence d\u2019un tiers, le fait de ne pas avoir \u00e0 sortir de chez eux, ne rassurent aucunement les patients atteints d\u2019anxi\u00e9t\u00e9 g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9e contrairement aux agoraphobes.

Devant la restriction des activit\u00e9s, les conduites de retrait, le diagnostic de d\u00e9pression peut \u00eatre discut\u00e9, d\u2019autant plus que l\u2019association des deux tableaux cliniques est fr\u00e9quente. En faveur d\u2019une d\u00e9pression, on doit rechercher : des troubles du sommeil ; des troubles de l\u2019app\u00e9tit ; des insom- nies avec r\u00e9veil pr\u00e9coce ; la perte des int\u00e9r\u00eats, le d\u00e9sinves- tissement affectif.

3. Phobies sociales

Elles doivent \u00eatre distingu\u00e9es des syndromes d\u00e9pressifs souvent surajout\u00e9s. Les signes somatiques de d\u00e9pression, la perte des int\u00e9r\u00eats, sont l\u00e0 encore les \u00e9l\u00e9ments cliniques du diagnostic diff\u00e9rentiel. Un diagnostic diff\u00e9rentiel diffi- cile est repr\u00e9sent\u00e9 par les personnalit\u00e9s \u00e9vitantes d\u2019autant plus que les sujets phobiques sociaux ont souvent des traits de personnalit\u00e9 de ce type. L\u2019anxi\u00e9t\u00e9 de performance doit enfin \u00eatre diff\u00e9renci\u00e9e des phobies sociales. Contrairement \u00e0 celles-ci, l\u2019anxi\u00e9t\u00e9 de performance a tendance \u00e0 s\u2019att\u00e9- nuer et dispara\u00eetre lors de la confrontation \u00e0 la situation. Plus rarement, on peut \u00eatre amen\u00e9 \u00e0 discuter devant l\u2019in- tensit\u00e9 des conduites de retrait, un refus de contact d\u2019un syndrome autistique.

Traitements
1. Cadre th\u00e9rapeutique
Le traitement des troubles phobiques se fait le plus sou-

vent en ambulatoire, par un sp\u00e9cialiste en psychiatrie.
L\u2019hospitalisation est rarement indiqu\u00e9e, \u00e0 l\u2019occasion d\u2019un
\u00e9pisode d\u00e9pressif, ou pour d\u00e9buter le traitement dans cer-

taines formes s\u00e9v\u00e8res d\u2019agoraphobie ou de phobie sociale.
2. Principes du traitement

Le traitement des troubles phobiques associe d\u2019une part, des traitements m\u00e9dicamenteux, d\u2019autre part, une psycho- th\u00e9rapie : de type cognitivo-comportementale le plus sou- vent, et (ou) d\u2019inspiration analytique.

3. Th\u00e9rapeutiques m\u00e9dicamenteuses
\u2022 Les benzodiaz\u00e9pines : malgr\u00e9 leur efficacit\u00e9 anxiolytique,
elles ne sont pas souvent indiqu\u00e9es dans les troubles pho-
biques en raison des risques de consommation toxicoma-
Nosologie

Le terme de n\u00e9crose phobique, qui renvoie \u00e0 une conception psycha- nalytique de la gen\u00e8se des troubles tend actuellement \u00e0 \u00eatre remplac\u00e9 dans les classifications modernes par le terme de troubles phobiques, plus ath\u00e9orique. Les troubles phobiques sont rattach\u00e9s aux troubles anxieux.

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