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Cancers cutan\u00e9s \u00e9pith\u00e9liaux
797
LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48
Dermatologie
B 173

Les carcinomes cutan\u00e9s naissent le plus souvent de l\u2019\u00e9pi- derme, ou beaucoup plus rarement des annexes de la peau (glandes sudorales, glandes s\u00e9bac\u00e9es, follicule pilaire). Le terme \u00ab\u00e9pith\u00e9lioma \u00bb est synonyme de carcinome, mais on doit aujourd\u2019hui utiliser uniquement \u00ab carcinome \u00bb. Les carcinomes les plus fr\u00e9quents (objet de cette question) sont le carcinome basocellulaire, dont les cellules sont mor- phologiquement proches des cellules basales de l\u2019\u00e9piderme et le carcinome spinocellulaire (ou \u00e9pidermo\u00efde), dont les cellules ressemblent \u00e0 celles du stratum spinosum (ou couche \u00e9pineuse ou \u00abcorps muqueux de Malphighi \u00bb). Les carcinomes spinocellulaires sont parfois appel\u00e9s tumeurs malpighiennes et sont de m\u00eame nature que les cancers \u00ab\u00e9pi- dermo\u00efdes\u00bb des voies a\u00e9rodigestives. Les cancers annexiels sont tr\u00e8s rares et de diagnostic difficile. Ils ne seront pas trait\u00e9s dans cette question.

\u00c9pid\u00e9miologie, \u00e9tiologie, anatomie pathologique, diagnostic, principes du traitement
Dr Bernard CRIBIER
Clinique dermatologique, h\u00f4pitaux universitaires, 67091 Strasbourg cedex

\u2022 Les cancers cutan\u00e9s \u00e9pith\u00e9liaux sont les plus
fr\u00e9quents de tous les cancers humains et leur
incidence augmente dans tous les pays
occidentaux.
\u2022 L\u2019exposition solaire joue un r\u00f4le important ce
qui explique la plus forte incidence sur les peaux
claires, naturellement moins prot\u00e9g\u00e9es que les
peaux noires.
\u2022 Il faut distinguer les carcinomes basocellulaires,
distribu\u00e9s dans les zones d\u00e9couvertes, dont
la malignit\u00e9 est en g\u00e9n\u00e9ral purement locale
et les carcinomes spinocellulaires qui surviennent
sur des l\u00e9sions pr\u00e9canc\u00e9reuses de diverse nature
et dont la malignit\u00e9 est plus importante, en raison
d\u2019une diss\u00e9mination potentielle lymphatique
ou g\u00e9n\u00e9rale.
\u2022 Toute tumeur ulc\u00e9r\u00e9e apparaissant sur le visage
chez un sujet \u00e2g\u00e9 doit \u00eatre consid\u00e9r\u00e9e a priori
comme un carcinome et doit \u00eatre biopsi\u00e9e.
\u2022 Le traitement de ces carcinomes fait appel avant
tout \u00e0 la chirurgie. La radioth\u00e9rapie peut \u00eatre une
alternative pour les tumeurs difficiles \u00e0 op\u00e9rer,
sauf dans les carcinomes basocellulaires
scl\u00e9rodermiformes o\u00f9 elle est contre-indiqu\u00e9e. Les
malades doivent ensuite \u00eatre suivis r\u00e9guli\u00e8rement
en raison du risque possible d\u2019autres carcinomes
de m\u00eame nature.

Points Forts \u00e0 comprendre
\u00c9pid\u00e9miologie
1. Carcinomes basocellulaires

Les carcinomes basocellulaires surviennent principalement chez les sujets \u00e0 peau claire; ils sont exceptionnels sur peau noire. Ce sont les plus fr\u00e9quents de tous les cancers humains et leur incidence est probablement de l\u2019ordre de 500/100 000 dans les pays occidentaux, voire plus. Cette incidence augmente (p. ex. : + 238 % depuis 1980 en Grande-Bretagne), peut-\u00eatre en raison du vieillissement de la population, de la m\u00e9dicalisation croissante, mais aussi en raison de l\u2019augmentation de l\u2019exposition solaire. Il existe une relation inverse entre l\u2019incidence de ces cancers et la latitude pour les populations blanches. Les rayons ultra- violets de la lumi\u00e8re solaire jouent en effet un r\u00f4le impor- tant dans la carcinogen\u00e8se cutan\u00e9e, qu\u2019il s\u2019agisse des ultra- violets B ou des ultraviolets A, qu\u2019on croyait autrefois innocents.

Ces cancers touchent le plus souvent des sujets \u00e2g\u00e9s : ils sont rares avant 40 ans et le pic de fr\u00e9quence se situe vers 70 ans ; on estime que dans certains \u00e9tats des \u00c9tats-Unis, pr\u00e8s de 40 % des sujets de plus de 85 ans ont eu un carci- nome basocellulaire. Ils sont plus fr\u00e9quents chez l\u2019homme que chez la femme (sex-ratio 1,5/ \u00e0 2/1).

2. Carcinomes spinocellulaires

Les carcinomes spinocellulaires sont moins fr\u00e9quents et leur incidence pourrait \u00eatre de 100/100 000 environ, avec une pr\u00e9pond\u00e9rance masculine encore plus importante (envi- ron 2 \u00e0 3 hommes pour 1 femme). L\u2019incidence augmente aussi avec l\u2019\u00e2ge, mais des carcinomes spinocellulaires peu- vent \u00eatre observ\u00e9s d\u00e8s 30 ans, suivant les facteurs de risque; le pic de fr\u00e9quence se situe apr\u00e8s 60 ans. Ces cancers sont cutan\u00e9s ou muqueux (l\u00e8vre, bouche, muqueuse g\u00e9nitale). Ils touchent les peaux blanches mais aussi les peaux noires car l\u2019exposition solaire n\u2019est ici qu\u2019un des facteurs de risque. Le carcinome spinocellulaire survient en effet qua- siment toujours sur une l\u00e9sion pr\u00e9canc\u00e9reuse, qui n\u2019est pas exclusivement photo-induite (infection chronique, cica- trice, ulc\u00e8re, radioth\u00e9rapie\u2026).

\u00c9tiologie
1. Pr\u00e9disposition g\u00e9n\u00e9tique
Les cancers cutan\u00e9s \u00e9pith\u00e9liaux peuvent survenir chez des
sujets pr\u00e9dispos\u00e9s g\u00e9n\u00e9tiquement, en particulier au cours
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CANCERS CUTAN\u00c9S \u00c9PITH\u00c9LIAUX

du xeroderma pigmentosum (carcinomes basocellulaires et carcinomes spinocellulaires multiples, en raison d\u2019ano- malies de la r\u00e9paration des d\u00e9g\u00e2ts de l\u2019ADN induits par les ultraviolets), de la n\u00e6vomatose basocellulaire (carcinomes basocellulaires multiples, mutation pr\u00e9disposant \u00e0 diverses tumeurs) ou de l\u2019albinisme (carcinome basocellulaire et carcinome spinocellulaire, absence de photoprotection naturelle par la m\u00e9lanine). Il existe encore de multiples g\u00e9nodermatoses o\u00f9 des anomalies g\u00e9n\u00e9tiques touchant cer- tains g\u00e8nes suppresseurs de tumeurs (anti-oncog\u00e8nes) peu- vent favoriser la survenue de cancers multiples cutan\u00e9s et (ou) visc\u00e9raux.

2. D\u00e9ficits immunitaires

Divers d\u00e9ficits immunitaires peuvent favoriser les cancers cutan\u00e9s : immunoth\u00e9rapie pour pr\u00e9vention du rejet de greffe, traitements immunosuppresseurs divers au long cours et infection par le virus de l\u2019immunod\u00e9ficience humaine (VIH) sont les situations les plus courantes. Dans tous les cas, il existe une augmentation nette de l\u2019incidence des cancers cutan\u00e9s. L\u2019infection par certains virus des papil- lomes humains joue un r\u00f4le dans la survenue des carci- nomes spinocellulaires des muqueuses g\u00e9nitales, ainsi que dans les carcinomes spinocellulaires cutan\u00e9s chez les sujets immunod\u00e9ficients : les types le plus souvent en cause sont les virus des papillomes humains 16, 18, 31 et 33. Dans l\u2019\u00e9pidermodysplasie verruciforme, maladie g\u00e9n\u00e9tique se compliquant de cancers cutan\u00e9s multiples, on a une com- binaison d\u2019un facteur g\u00e9n\u00e9tique, de l\u2019infection par certains types de virus des papillomes humains (type 5 par exemple) et de l\u2019exposition solaire.

3. Alt\u00e9rations tissulaires

Diverses alt\u00e9rations tissulaires peuvent favoriser la surve- nue de carcinomes spinocellulaires : d\u00e9g\u00e2ts photo-induits (exposition solaire naturelle chronique ou phototh\u00e9rapie), radioth\u00e9rapie, cicatrice de br\u00fblure ou autres cicatrices, ulc\u00e8re de jambe, lichen scl\u00e9reux g\u00e9nital et infection chro- nique (tuberculose cutan\u00e9e par exemple). La phototh\u00e9ra- pie utilis\u00e9e en dermatologie (UVA ou UVB seuls ou en combinaison avec des photosensibilisants) pour diverses maladies favorise la survenue de l\u00e9sions pr\u00e9canc\u00e9reuses photo-induites et d\u2019authentiques cancers cutan\u00e9s, en par- ticulier des carcinomes basocellulaires et des carcinomes spinocellulaires. On ne peut donc poursuivre sans risque certaines phototh\u00e9rapies au tr\u00e8s long cours, chez des ato- piques graves ou des malades atteints de psoriasis.

4. Substances exog\u00e8nes

Il existe des substances exog\u00e8nes favorisant la canc\u00e9risa- tion cutan\u00e9e : goudron de houille, hydrocarbures et arsenic sont les carcinog\u00e8nes les plus classiques, dont l\u2019utilisation professionnelle impose des mesures de protection.

Anatomie pathologique

Le diagnostic et les indications th\u00e9rapeutiques reposent sur l\u2019examen anatomopathologique, qui suppose une biopsie ou une excision compl\u00e8te de la tumeur.

1. Carcinome basocellulaire

Le carcinome basocellulaire est fait de lobules de cellules basophiles de petite taille connect\u00e9s \u00e0 l\u2019\u00e9piderme et qui ont une disposition cellulaire palissadique \u00e0 la p\u00e9riph\u00e9rie. On trouve autour des massifs tumoraux des art\u00e9facts de r\u00e9trac- tion qui sont optiquement vides. Les cellules sont assez r\u00e9guli\u00e8res, de type basalo\u00efde, c\u2019est-\u00e0-dire qu\u2019elles ressem- blent aux cellules de la couche basale de l\u2019\u00e9piderme. Les mitoses sont peu fr\u00e9quentes. Le stroma est riche en mucine et en fibroblastes et est souvent inflammatoire, l\u2019infiltrat p\u00e9ritumoral \u00e9tant compos\u00e9 de lymphocytes et de plasmo- cytes. Dans les formes scl\u00e9rodermiformes, la tumeur est faite de petites trav\u00e9es de cellules \u00e9pith\u00e9liales basophiles m\u00e9lang\u00e9es \u00e0 de nombreux fibroblastes et \u00e0 du collag\u00e8ne densifi\u00e9.

2. Carcinome spinocellulaire

Le carcinome spinocellulaire est au contraire compos\u00e9 de grandes cellules \u00e9osinophiles montrant des signes de k\u00e9ra- tinisation (dysk\u00e9ratose et enroulements cellulaires). Les atypies nucl\u00e9aires (noyaux de grande taille, hyperchroma- tiques et de forme irr\u00e9guli\u00e8re) et les mitoses sont toujours pr\u00e9sentes. La tumeur plonge dans le terme ou l\u2019hypoderme et la partie inf\u00e9rieure en est souvent mal limit\u00e9e. En sur- face, l\u2019ulc\u00e9ration est possible et la tumeur est recouverte de parak\u00e9ratose (persistance de noyaux dans la couche cor- n\u00e9e). Sur les bords, on voit fr\u00e9quemment des signes de k\u00e9ra- tose pr\u00e9carcinomateuse: l\u2019\u00e9piderme est globalement aminci, mais sa couche basale est d\u00e9doubl\u00e9e, faite de cel- lules irr\u00e9guli\u00e8res ou atypiques, parfois en mitose ; il n\u2019y a toutefois pas de franchissement de la membrane basale dans les k\u00e9ratoses.

Il existe une forme in situ du carcinome spinocellulaire, qu\u2019on appelle \u00abmaladie de Bowen\u00bb. Elle se traduit par un \u00e9paississement de l\u2019\u00e9piderme qui perd son architecture et sa maturation normales et est recouvert de parak\u00e9ratose. On trouve des mitoses \u00e0 tous les \u00e9tages de l\u2019\u00e9piderme et de tr\u00e8s nombreuses cellules atypiques (noyaux tr\u00e8s irr\u00e9gu- liers), mais la membrane basale n\u2019est pas franchie. Il existe en g\u00e9n\u00e9ral un infiltrat lympho-plasmocytaire dans le derme sous-jacent.

Diagnostic
1. Diagnostic positif du carcinome basocellulaire
Il en exite trois grandes formes.
\u2022 Le carcinome basocellulaire est une tumeur globuleuse,

parfois ulc\u00e9r\u00e9e au centre, recouverte d\u2019un \u00e9piderme lisse sur lequel on observe des t\u00e9langiectasies (dilatations capil- laires permanentes). La l\u00e9sion \u00e9l\u00e9mentaire est une perle lisse, ferme et de couleur gris\u00e2tre ; le carcinome peut ainsi \u00eatre constitu\u00e9 d\u2019une succession de perles de taille variable formant une couronne ou une bordure \u00abperl\u00e9e \u00bb centr\u00e9e par une ulc\u00e9ration. Sa localisation pr\u00e9f\u00e9rentielle est le visage ou le cou dans plus de 90 % des cas. Le carcinome basocellulaire nodulaire peut \u00eatre fortement pigment\u00e9 (forme \u00abtatou\u00e9e \u00bb).

Carcinome basocellulaire : noter la bordure \u00ab perl\u00e9e \u00bb entourant l\u2019ulc\u00e9ra- tion centrale.

1
\u2022 Le carcinome basocellulaire superficiel est une plaque

rouge plane, bien limit\u00e9e, \u00e0 extension tr\u00e8s lentement cen- trifuge. Elle est parfois recouverte de petites squames ou de cro\u00fbtes et peut \u00eatre ulc\u00e9r\u00e9e, mais il n\u2019y a pas en g\u00e9n\u00e9- ral de perles caract\u00e9ristiques. La localisation pr\u00e9f\u00e9rentielle est ici le tronc. Ce carcinome basocellulaire est clinique- ment tr\u00e8s difficile \u00e0 distinguer de certaines maladies inflam- matoires.

\u2022 Le carcinome basocellulaire scl\u00e9rodermiforme est une

petite plaque dure, brillante, mal limit\u00e9e et d\u00e9prim\u00e9e, tr\u00e8s difficile \u00e0 voir quand il n\u2019y a pas d\u2019ulc\u00e9ration. Elle \u00e9volue lentement de fa\u00e7on centrifuge et finit par s\u2019ulc\u00e9rer. Au contraire des deux autres formes, les limites de la tumeur sont tr\u00e8s difficiles \u00e0 pr\u00e9ciser, ce qui rend le geste chirurgi- cal difficile, d\u2019autant plus que ce carcinome du visage est souvent localis\u00e9 pr\u00e8s des orifices.

\u2022 L\u2019\u00e9volution est tr\u00e8s lentement progressive, sans douleur

ni g\u00eane fonctionnelle pendant des ann\u00e9es. Les carcinomes basocellulaires tr\u00e8s \u00e9volu\u00e9s peuvent \u00eatre mutilants et d\u00e9truire les tissus sous-jacents comme le muscle, l\u2019os, voire l\u2019\u0153il ou le cerveau. Les carcinomes basocellulaires scl\u00e9- rodermiformes sont les plus mutilants et ont le pronostic le plus d\u00e9favorable car ils sont tr\u00e8s infiltrants dans le derme et l\u2019hypoderme. Il n\u2019y a pas d\u2019ad\u00e9nopathies m\u00e9tastatiques de carcinome basocellulaire et les m\u00e9tastases \u00e0 distance restent absolument exceptionnelles. N\u00e9anmoins, le d\u00e9c\u00e8s peut \u00eatre la cons\u00e9quence de l\u2019envahissement local dans cer- tains cas (fig. 1, 2 et 3).

2. Diagnostic positif
du carcinome spinocellulaire

Les carcinomes spinocellulaires surviennent dans la majo- rit\u00e9 des cas sur une l\u00e9sion pr\u00e9canc\u00e9reuse. Les plus fr\u00e9- quentes sont les k\u00e9ratoses s\u00e9niles ou k\u00e9ratoses actiniques, qu\u2019on voit sur peau claire d\u00e9couverte, et qui sont li\u00e9es \u00e0 l\u2019exposition solaire cumulative. Il s\u2019agit de l\u00e9sions cro\u00fb-

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Dermatologie

teuses mal limit\u00e9es reposant sur une base \u00e9ryth\u00e9mateuse. La cro\u00fbte se reforme invariablement quand on l\u2019arrache ; elle peut \u00eatre tr\u00e8s hypertrophique et constituer une corne cutan\u00e9e. La distinction entre une k\u00e9ratose hypertrophique et un carcinome spinocellulaire invasif est parfois difficile \u00e0 faire. L\u2019\u00e9quivalent de la k\u00e9ratose s\u00e9nile sur les muqueuses est la leucoplasie, particuli\u00e8rement fr\u00e9quente sur la l\u00e8vre inf\u00e9rieure chez le fumeur. Il s\u2019agit d\u2019une plaque blanche, irr\u00e9guli\u00e8re et hyperk\u00e9ratosique, reposant sur une base infil- tr\u00e9e. Les carcinomes spinocellulaires peuvent aussi se d\u00e9ve- lopper sur de multiples l\u00e9sions tissulaires d\u00e9crites plus haut. De ce fait, toutes les localisations sur le t\u00e9gument sont pos- sibles.

Le carcinome spinocellulaire \u00e0 sa phase d\u2019\u00e9tat est typi- quement une tumeur ulc\u00e9ro-v\u00e9g\u00e9tante \u00e0 extension centri- fuge et en profondeur. Il peut \u00eatre mutilant et d\u00e9truire le pavillon de l\u2019oreille par exemple. Certaines formes sont purement ulc\u00e9reuses ou au contraire tr\u00e8s v\u00e9g\u00e9tantes et papillomateuses (carcinome verruqueux). Ces tumeurs sont facilement h\u00e9morragiques et la pression fait parfois appa- ra\u00eetre de petits filaments de k\u00e9ratine ou de n\u00e9crose (les \u00abvermiotes \u00bb). La tumeur repose sur une base \u00e9ryth\u00e9ma- teuse et infiltr\u00e9e, dure \u00e0 la palpation. Sur un ulc\u00e8re, le car- cinome spinocellulaire se manifeste par un bourgeonne- ment excessif.

La maladie de Bowen se caract\u00e9rise par une plaque bien limit\u00e9e rouge et squameuse, qui \u00e9volue de fa\u00e7on centrifuge ou vers la constitution d\u2019une tumeur v\u00e9g\u00e9tante.

Les carcinomes spinocellulaires des organes g\u00e9nitaux, des mains, des oreilles et de la l\u00e8vre sont tr\u00e8s lymphophiles et des ad\u00e9nopathies m\u00e9tastatiques sont possibles. Les carci- nomes spinocellulaires survenant sur des ulc\u00e8res de jambe sont de mauvais pronostic, car ils fusent dans l\u2019os et sont aussi tr\u00e8s lymphophiles. Les m\u00e9tastases \u00e0 distance sont pos- sibles, il s\u2019agit principalement de localisations pulmonaires ou h\u00e9patiques (fig. 4, 5 et 6).

Carcinome basocellulaire scl\u00e9ro- dermiforme : d\u00e9pression centrale dure, \u00e0 contours g\u00e9om\u00e9triques.

3

Carcinome basocellulaire superficiel: plaque \u00e9ryth\u00e9mateuse fixe, chronique et bien limit\u00e9e, \u00e0 surface squameuse et cro\u00fbteuse.

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