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Syndrome maniaque
805
LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48
Psychiatrie
A 65
Orientation diagnostique
S\u00e9miologie : syndrome maniaque typique
Il associe :
1. Un trouble de l\u2019humeur
Deux types d\u2019\u00e9tats d\u2019humeur se rencontrent classiquement :
\u2013 soit l\u2019humeur est euphorique, gaie, expansive et cela de
Orientation diagnostique et principes du traitement
Pr Marie-Christine HARDY-BAYL\u00c9
Service hospitalo-universitaire de psychiatrie, CH, h\u00f4pital Richaud, 78000 Versailles

\u2022 Le prototype du syndrome maniaque est l\u2019acc\u00e8s
maniaque survenant dans le cours de la maladie
maniaco-d\u00e9pressive.
\u2022 Sur le plan s\u00e9miologique: les signes s\u2019opposent \u00e0
ceux de l\u2019\u00e9tat d\u00e9pressif. Le syndrome maniaque
associe une t\u00e9trade symptomatique: un trouble de
l\u2019humeur (euphorie, variabilit\u00e9 de l\u2019humeur,
hyperesth\u00e9sie affective), une acc\u00e9l\u00e9ration
psychique et motrice, une insomnie et un trouble
de contenus de pens\u00e9e (vision positive de soi, du
monde, de l\u2019avenir).
\u2022 Cet \u00e9tat s\u2019accompagne de troubles de
comportement qui engagent le sujet dans des
situations \u00e0 risque dont il m\u00e9conna\u00eet les
cons\u00e9quences.
\u2022 Sur le plan diagnostique:
\u2013 ce syndrome peut \u00eatre \u00abpur\u00bb (dit alors primaire)
c\u2019est-\u00e0-dire ne comporter que des signes de la s\u00e9rie
thymique sus-d\u00e9crits. Il signe alors le diagnostic de
maladie maniaco-d\u00e9pressive bipolaire.
\u2022 Il peut s\u2019accompagner de signes n\u2019appartenant
pas \u00e0 la s\u00e9rie thymique et \u00e9voquant d\u2019autres
diagnostics:
\u2013 signes dits \u00abatypiques\u00bb \u00e9voquant le diagnostic
de schizophr\u00e9nie;
\u2013 signe de la s\u00e9rie confusionnelle \u00e9voquant une
pathologie organique ou iatrog\u00e8ne.
\u2022 Sur le plan th\u00e9rapeutique:
\u2013 l\u2019hospitalisation s\u2019impose en r\u00e8gle du fait des
risques encourus par le patient. Le traitement
repose sur les thymor\u00e9gulateurs et (ou) les
neuroleptiques, beaucoup plus rarement sur la
sismoth\u00e9rapie.
\u2022 Le suivi \u00e0 plus long terme d\u00e9pend du cadre
diagnostic dans lequel s\u2019inscrit l\u2019\u00e9pisode.

Points Forts \u00e0 comprendre

mani\u00e8re ind\u00e9pendante des situations. Rien ne peut \u00e9bran- ler l\u2019\u00e9lation du sujet maniaque. Dans ce cas, l\u2019euphorie para\u00eet non r\u00e9active \u00e0 l\u2019environnement ;

\u2013 soit l\u2019humeur est versatile et la r\u00e9activit\u00e9 \u00e0 l\u2019environne- ment est majeure. M\u00eame si l\u2019euphorie est le plus souvent au premier plan, des moments de tristesse peuvent surve- nir. Ils sont en r\u00e8gle extr\u00eamement brefs et ne remettent pas en cause le diagnostic de syndrome maniaque. De m\u00eame, des r\u00e9actions de col\u00e8re sont fr\u00e9quentes, se manifestant sur- tout en r\u00e9ponse \u00e0 une opposition. Certains auteurs consi- d\u00e8rent que l\u2019irritabilit\u00e9 et la versatilit\u00e9 de l\u2019humeur avec sentiments d\u00e9pressifs fluctuants sont plus fr\u00e9quents que l\u2019euphorie.

Dans tous les cas, l\u2019hyperesth\u00e9sie affective s\u2019oppose \u00e0 l\u2019anesth\u00e9sie affective du d\u00e9prim\u00e9. Quel que soit le mouve- ment d\u2019humeur v\u00e9cu par le sujet maniaque, il est v\u00e9cu inten- s\u00e9ment.

2. Acc\u00e9l\u00e9ration psychomotrice
L\u2019incapacit\u00e9 \u00e0 freiner ses pens\u00e9es et ses actions. Au ralen-
tissement d\u00e9pressif s\u2019oppose l\u2019acc\u00e9l\u00e9ration maniaque :
\u2022 Dans le champ de la pens\u00e9e et du discours : \u00e0 la bran-

dypsychie du d\u00e9prim\u00e9 s\u2019oppose la tachypsychie du maniaque (ou fuite des id\u00e9es), le sujet pouvant avoir la sen- sation subjective du d\u00e9filement rapide de sa pens\u00e9e.

Son discours est rapide et prolixe (logorrh\u00e9e). Parfois, il utilise l\u2019\u00e9criture pour exprimer cet emballement psychique (graphorrh\u00e9e).

La rapidit\u00e9 des associations de pens\u00e9e s\u2019accompagne sou- vent d\u2019un rel\u00e2chement des associations. Les liens entre les pens\u00e9es sont superficiels et ludiques : les jeux de mots sont fr\u00e9quents.

Dans les formes mod\u00e9r\u00e9es, le maniaque peut faire rire et son discours peut \u00eatre riche et brillant. Mais lorsque le rythme s\u2019acc\u00e9l\u00e8re, il passe du coq \u00e0 l\u2019\u00e2ne, associe sur les mots qui viennent d\u2019\u00eatre prononc\u00e9s plut\u00f4t que sur le th\u00e8me de son discours et devient impossible \u00e0 suivre. Le discours devient d\u00e9sordonn\u00e9, voire incoh\u00e9rent. L\u2019acc\u00e9l\u00e9ration touche aussi d\u2019autres facult\u00e9s que le langag\u00e9 : l\u2019attention est facilement attir\u00e9e par des stimulus ext\u00e9rieurs sans rap- port avec la conversation ou l\u2019action en cours, l\u2019hyper- mn\u00e9sie est fr\u00e9quente.

\u2022 Dans le champ de l\u2019action on retrouve la m\u00eame agita-

tion. Le maniaque a de grandes difficult\u00e9s \u00e0 rester inactif. L\u2019efficacit\u00e9 des actions entreprise est variable. Dans les formes de moindre intensit\u00e9 l\u2019efficacit\u00e9 reste bonne voire

806LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48
SYNDROME MANIAQUE

sup\u00e9rieure \u00e0 celle qu\u2019elle est en dehors de p\u00e9riodes maniaques. L\u2019activit\u00e9 reste orient\u00e9e vers un but. Dans les formes d\u2019intensit\u00e9 importante, l\u2019hyperactivit\u00e9 est st\u00e9rile. Le sujet pr\u00e9sente une agitation psychomotrice.

3. Les troubles du contenu de pens\u00e9e
L\u2019incapacit\u00e9 \u00e0 avoir une perception objective de soi-m\u00eame,
du monde et de l\u2019avenir.
\u2022 Le maniaque a une vision positive de lui-m\u00eame.Cette

augmentation de l\u2019estime de soi peut aller d\u2019une confiance accrue dans ses capacit\u00e9s, \u00e0 la conviction d\u2019\u00eatre g\u00e9nial ou porteur de dons extraordinaires. Des id\u00e9es d\u00e9lirantes m\u00e9ga- lomaniaques ne sont pas rares dans ces \u00e9tats : le malade peut alors se croire inspir\u00e9 par Dieu (th\u00e8me mystique), issu d\u2019une famille royale (th\u00e8me de filiation) ou investi d\u2019une mission telle que sauver l\u2019humanit\u00e9 (th\u00e8me messianique). On parle alors de manie d\u00e9lirante.

\u2022 Le maniaque a une vision positive du monde (\u00abtout est
beau dans le monde \u00bb).
\u2022 Le maniaque a une vision positive du futur. Au pessi-

misme du d\u00e9prim\u00e9 s\u2019oppose l\u2019optimisme du maniaque. Cette triade, associ\u00e9e au manque de contr\u00f4le li\u00e9 \u00e0 l\u2019acc\u00e9- l\u00e9ration psychomotrice, conduit fr\u00e9quemment le maniaque a \u00e9laborer des projets irr\u00e9alistes.

Signes somatiques

La r\u00e9duction du temps de sommeil est un signe constant, quand il n\u2019est pas masqu\u00e9 par une prise d\u2019hypnotique. Clas- siquement, le maniaque n\u2019en ressent aucune fatigue.

Autres \u00e9l\u00e9ments du diagnostic

L\u2019ensemble de ces perturbations rend compte des troubles du comportement observ\u00e9s chez le sujet maniaque, mar- qu\u00e9s par l\u2019engagement dans des activit\u00e9s agr\u00e9ables mais pr\u00e9sentant de grands risques: achats inconsid\u00e9r\u00e9s, conduites sexuelles incons\u00e9quentes, investissements com- merciaux d\u00e9raisonnables\u2026

Cet \u00e9tat est en rupture avec l\u2019\u00e9tat ant\u00e9rieur du sujet. La connaissance de cet \u00e9tat ant\u00e9rieur est donc un \u00e9l\u00e9ment important du diagnostic.

Le plus souvent le maniaque ne reconna\u00eet pas le caract\u00e8re pathologique de son comportement. Cet \u00e9l\u00e9ment est \u00e0 prendre en compte dans sa prise en charge.

La survenue d\u2019un \u00e9tat maniaque pose le diagnostic de mala- die maniaco-d\u00e9pressive de forme bipolaire. Le risque \u00e9vo- lutif de la maladie maniaco-d\u00e9pressive est la r\u00e9currence des acc\u00e8s. C\u2019est pourquoi un traitement pr\u00e9ventif est propos\u00e9 au sujet atteint de ce type de trouble.

La subdivision de la maladie maniaco-d\u00e9pressive en deux formes : unipolaire (acc\u00e8s d\u00e9pressifs r\u00e9currents) et bipo- laire (alternance d\u2019acc\u00e8s d\u00e9pressifs et maniaques ou acc\u00e8s maniaques r\u00e9currents), selon que des acc\u00e8s maniaques sur- viennent dans le cours \u00e9volutif de la maladie, bien que contest\u00e9e par certains auteurs, se justifie par un certain nombre d\u2019arguments (g\u00e9n\u00e9tique, \u00e9volutif, clinique, de per- sonnalit\u00e9) et notamment par des conduites th\u00e9rapeutiques diff\u00e9rentes. Ainsi, les formes bipolaires seraient plus sen- sibles aux thymor\u00e9gulateurs que les formes unipolaires.

Formes cliniques

Elles ne posent pas de probl\u00e8mes diagnostiques.
Mais comportant des sp\u00e9cificit\u00e9s \u00e9volutives et (ou) th\u00e9ra-
peutiques.

1. Formes mixtes
C\u2019est l\u2019intrication, stable dans le temps, de sympt\u00f4mes
d\u00e9pressifs et maniaques.

\u00c0 titre d\u2019exemple, devant un \u00e9tant remplissant tous les cri- t\u00e8res d\u2019un syndrome maniaque, vont \u00eatre observ\u00e9s : une humeur d\u00e9pressive stable, une diminution marqu\u00e9e d\u2019int\u00e9- r\u00eat dans presque toutes les activit\u00e9s, une hypersomnie, une fatigue ou une perte d\u2019\u00e9nergie, des sentiments d\u2019indignit\u00e9 ou de culpabilit\u00e9 excessive\u2026

Ces \u00e9tats, qui peuvent facilement \u00eatre attribu\u00e9s \u00e0 la mala- die maniaco-d\u00e9pressive (pas de difficult\u00e9s de diagnostic), m\u00e9ritent d\u2019\u00eatre d\u00e9crits du fait de leur r\u00e9sistance aux th\u00e9ra- peutiques habituelles de l\u2019acc\u00e8s maniaque (difficult\u00e9s th\u00e9- rapeutiques).

2. \u00c9pisodes hypomaniaques

Ce sont des formes att\u00e9nu\u00e9s de manie. Dans ces formes, on peut observer un accroissement des performances et une cr\u00e9ativit\u00e9 inhabituelle. Le diagnostic peut \u00eatre difficile. Un \u00e9l\u00e9ment important est alors la rupture que constitue cet \u00e9tat en regard de l\u2019\u00e9tat habituel du patient, rupture souvent \u00e9vi- dente pour l\u2019entourage, mais fr\u00e9quemment non reconnue par le patient.

La gravit\u00e9 de ces formes tient \u00e0 leur caract\u00e8re instable et au risque d\u2019aggravation symptomatique qu\u2019il implique. La reconnaissance de ces formes est particuli\u00e8rement importante dans le cours d\u2019une maladie maniaco-d\u00e9pres- sive puisqu\u2019elle permet de poser le diagnostic de forme bipolaire de trouble de l\u2019humeur qui impose certaines mesures th\u00e9rapeutiques.

C\u2019est pourquoi, ces derni\u00e8res ann\u00e9es, de nombreuses don- n\u00e9es ont \u00e9t\u00e9 apport\u00e9es \u00e0 la connaissance de ces formes d\u2019in- tensit\u00e9 mod\u00e9r\u00e9e. La notion de temp\u00e9raments affectifs ou de formes sub-syndromiques de l\u2019humeur qualifie ces \u00e9tats proches dans leur description de troubles de la personna- lit\u00e9 (il s\u2019agit plus d\u2019une mani\u00e8re d\u2019\u00eatre que de sympt\u00f4mes francs de l\u2019humeur), ant\u00e9rieurement nomm\u00e9es personnali- t\u00e9s cyclothymique ou hyperthymique et aujourd\u2019hui plus clairement consid\u00e9r\u00e9es comme des formes a minima de troubles maniaco-d\u00e9pressifs.

3. Manies d\u00e9lirantes

Nous l\u2019avons d\u00e9j\u00e0 \u00e9voqu\u00e9 dans la description des contenus de pens\u00e9e de la forme typique. L\u2019une des caract\u00e9ristiques de ce d\u00e9lire aigu est la \u00abcongruence \u00e0 l\u2019humeur \u00bb des id\u00e9es d\u00e9lirantes, c\u2019est-\u00e0-dire que la th\u00e9matique d\u00e9lirante est de contenu positif comme l\u2019est une id\u00e9e d\u00e9lirante m\u00e9galoma- niaque.

Cependant, des th\u00e8mes de pers\u00e9cution (dits \u00abnon congruents \u00e0 l\u2019humeur \u00bb car de contenu douloureux et angoissant) peuvent appara\u00eetre. Il faudra toujours en rechercher le lien avec les id\u00e9es m\u00e9galomaniaques : \u00abon

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LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48
Psychiatrie

me pers\u00e9cute parce que je suis important \u00bb ce qui permet de rattacher ce th\u00e8me de pers\u00e9cution \u00e0 une th\u00e9matique \u00abcongruente \u00e0 l\u2019humeur \u00bb.

En l\u2019absence d\u2019incoh\u00e9rence, cet \u00e9tat est facilement reconnu
comme appartenant \u00e0 la maladie maniaco-d\u00e9pressive.
Cette forme m\u00e9rite d\u2019\u00eatre d\u00e9crite du fait de ses sp\u00e9cificit\u00e9s
\u00e9volutive et th\u00e9rapeutique.

En effet, une activit\u00e9 d\u00e9lirante, surtout de contenu m\u00e9ga- lomaniaque et donc investie positivement par le sujet, peut avoir des cons\u00e9quences \u00e9volutives graves. Il n\u2019est pas rare, en effet, apr\u00e8s quelques \u00e9pisodes de ce type, au cours des- quels la m\u00eame construction d\u00e9lirante resurgit r\u00e9guli\u00e8re- ment, de constater, entre les \u00e9pisodes, la persistance d\u2019une croyance d\u2019ordre d\u00e9lirant, de m\u00eame contenu que celui exprim\u00e9 durant l\u2019acc\u00e8s. On peut ainsi observer l\u2019autono- misation d\u2019une activit\u00e9 d\u00e9lirante, \u00e9voluant pour son propre compte, ind\u00e9pendamment du trouble thymique qui lui a donn\u00e9 naissance, et pouvant induire un diagnostic de d\u00e9lire chronique primaire, le plus souvent dans ce cadre, de type paraphr\u00e9nique.

Du fait de ces risques \u00e9volutifs, un \u00e9pisode de manie d\u00e9li- rante doit \u00eatre consid\u00e9r\u00e9e comme une \u00aburgence psychia- trique \u00bb et impose des mesures th\u00e9rapeutiques sp\u00e9cifiques.

4. Fureur maniaque

Bien que rare, elle impose des mesures th\u00e9rapeutiques d\u2019ur- gence (le plus souvent des sismoth\u00e9rapies d\u2019embl\u00e9e) du fait de la gravit\u00e9 du tableau. Elle se caract\u00e9rise par un \u00e9tat de fureur o\u00f9 l\u2019agitation agressive et violente domine.

Formes cliniques pouvant poser
des probl\u00e8mes diagnostiques
1. Signes \u00e9voquant une schizophr\u00e9nie:
la manie dite atypique
Parmi ces signes, il faut citer :

\u2013 l\u2019incoh\u00e9rence du discours qui en impose pour une dis- cordance intellectuelle, et qui, lorsqu\u2019elle appara\u00eet chez un sujet jeune, peut faire \u00e9voquer le diagnostic de schizo- phr\u00e9nie ;

\u2013 l\u2019absence de syntonie (accord affectif avec l\u2019entourage) et d\u2019hyperesth\u00e9sie affective fait penser \u00e0 une discordance affective (\u00e9moussement affectif) ;

\u2013 une hyperactivit\u00e9 st\u00e9r\u00e9otyp\u00e9, m\u00e9canique et pauvre.

L\u2019absence de tout trouble psychopathologique ant\u00e9rieur \u00e0 l\u2019\u00e9pisode, certaines caract\u00e9ristiques cliniques comme la persistance d\u2019un \u00abbon contact \u00bb (argument contre l\u2019exis- tence d\u2019une discordance affective), la pr\u00e9valence des id\u00e9es d\u00e9lirantes congruentes \u00e0 l\u2019humeur sur d\u2019autres id\u00e9es non congruentes \u00e0 l\u2019humeur (comme des th\u00e8mes hypocon- driaques, de transformation corporelle ou d\u2019influence) et des ant\u00e9c\u00e9dents familiaux de troubles thypiques, \u00e9voquent le diagnostic de trouble de l\u2019humeur. Mais souvent il fau- dra attendre la r\u00e9solution de l\u2019acc\u00e8s et la restitutio ad inte-

grum constat\u00e9e dans le seul trouble thymique pour porter
le diagnostic.
2. Signes \u00e9voquant une pathologie organique
ou iatrog\u00e8ne

La pr\u00e9sence de signes confusionnels ou de la s\u00e9rie d\u00e9men- tielle doit toujours \u00e9voquer l\u2019organicit\u00e9 des troubles, sur- tout lors d\u2019un premier acc\u00e8s chez un sujet \u00e2g\u00e9. L\u2019irritabi- lit\u00e9, les comportements agressifs, les id\u00e9es d\u00e9lirantes seraient plus constantes dans ce cas.

Un examen somatique s\u2019impose m\u00eame en l\u2019absence de signes confusionnels lors d\u2019un premier acc\u00e8s chez un sujet \u00e2g\u00e9. La pr\u00e9sence des autres signes de la maladie organique en cause orientent le diagnostic \u00e9tiologique.

Chez un sujet jeune, les signes confusionnels doivent faire rechercher, en premier lieu une prise de toxiques. Elle doit \u00eatre de recherche syst\u00e9matique.

Syndrome maniaque et organicit\u00e9
L\u2019examen somatique d\u2019un patient pr\u00e9sentant un syndrome d\u2019excita-
tion est indispensable surtout dans certaines circonstances :
\u2013 en pr\u00e9sence de signes de confusion (d\u00e9sorientation temporo-spa-
tiale ; troubles de la vigilance ; perplexit\u00e9 anxieuse) ;
\u2013 chez un sujet \u00e2g\u00e9 ;
\u2013 en l\u2019absence d\u2019ant\u00e9c\u00e9dents personnels et familiaux de troubles de
l\u2019humeur ;
\u2013 chez un sujet ayant des ant\u00e9c\u00e9dents personnels mais pr\u00e9sentant une

symptomatologie inhabituelle ;
\u2013 en pr\u00e9sence d\u2019une maladie somatique connue pouvant entra\u00eener des
d\u00e9sordres ioniques ou m\u00e9taboliques.

De nombreuses pathologies organiques, de nombreux toxiques (coca\u00efne, hachisch, amph\u00e9tamines, hallucino- g\u00e8nes\u2026) et certaines m\u00e9dicaments (cortico\u00efdes, isoniazide, L-dopa, cyclos\u00e9rine) peuvent induire des \u00e9tats d\u2019excitation. Les pathologies sont essentiellement neurologiques (l\u00e9sions des lobes frontaux et du dienc\u00e9phale ant\u00e9rieur notamment) ou endocriniennes (maladie de Cushing notamment).

La question qui se pose toujours dans de telles intrications est celle de l\u2019influence r\u00e9elle de la pathologie organique ou toxique : cause exclusive de l\u2019excitation ou simple facteur d\u00e9clenchant chez un maniaco-d\u00e9pressif ?

Principes de traitement
Traitement de l\u2019acc\u00e8s maniaque
de la maladie maniaco-d\u00e9pressive

En dehors des formes d\u2019intensit\u00e9 l\u00e9g\u00e8re ou mod\u00e9r\u00e9e, l\u2019hos- pitalisation est indispensable du fait de la fr\u00e9quence des troubles du comportement et de la non-reconnaissance habituelle de la pathologie par le patient.

Lorsque des troubles du comportement existent, a fortiori en cas d\u2019activit\u00e9 d\u00e9lirante (projets d\u00e9lirants), et en cas de refus du patient d\u2019\u00eatre hospitalis\u00e9, un recours \u00e0 une mesure l\u00e9gale peut se justifier : plus souvent hospitalisation sur la demande d\u2019un tiers (HDT) qu\u2019hospitalisation d\u2019office (car il existe rarement un risque pour autrui).

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