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\u0152il rouge et (ou) douloureux
881
LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48
Ophtalmologie
A 55
Orientation diagnostique
Pr Isabelle RISS
Clinique ophtalmologique, CHU, groupe Pellegrin, 33076 Bordeaux

\u2022 Le pronostic visuel n\u00e9cessite dans beaucoup
de cas un diagnostic et un traitement en urgence.
Un \u0153il rouge et douloureux est en rapport avec
une pathologie grave du globe oculaire, mena\u00e7ant
la fonction visuelle. Un \u0153il rouge associ\u00e9 \u00e0 une
simple irritation ou \u00e0 une douleur bien localis\u00e9e est
g\u00e9n\u00e9ralement d\u00fb \u00e0 une atteinte de la conjonctive
ou des annexes.
\u2022 Une baisse de l\u2019activit\u00e9 visuelle, une alt\u00e9ration
de l\u2019oculomotricit\u00e9, ou encore une exophtalmie,
associ\u00e9es \u00e0 un \u0153il rouge, sont des t\u00e9moins,
facilement identifiables, de l\u2019urgence absolue.
\u2022 Un traumatisme oculaire n\u2019est malheureusement
pas toujours facile \u00e0 identifier : le patient peut
avoir 10/10 d\u2019acuit\u00e9 visuelle avec un corps
\u00e9tranger intra-oculaire n\u00e9cessitant une
intervention chirurgicale en urgence.

Points Forts \u00e0 comprendre

Dans le d\u00e9partement d\u2019urgence, cela doit \u00eatre refait avant
m\u00eame d\u2019appeler l\u2019ophtalmologiste de garde.
Les br\u00fblures par bases sont plus graves que les br\u00fblures par
acides parce que les bases p\u00e9n\u00e8trent facilement les tissus.

L\u2019importance des d\u00e9g\u00e2ts n\u2019est pas toujours visible initia-
lement.
Plaie du globe oculaire

La deuxi\u00e8me urgence absolue est la plaie du globe ocu- laire ; elle doit \u00eatre suspect\u00e9e devant une lac\u00e9ration de la conjonctive, une pupille irr\u00e9guli\u00e8re, une cataracte. Enfin, une hernie de l\u2019uv\u00e9e signe la plaie du globe.

Si l\u2019on suspecte une plaie du globe, il faut imp\u00e9rativement arr\u00eater tout examen de l\u2019\u0153il. Il faut mettre un pansement non compressif, assurer la prophylaxie antit\u00e9tanique et ne plus bouger le malade qui doit \u00eatre envoy\u00e9 en urgence dans un service d\u2019ophtalmologie.

Le ma\u00eetre sympt\u00f4me de plaie du globe oculaire \u00e0 la lampe \u00e0 fente est le signe de Seidel, l\u2019hypotonie oculaire s\u2019il existe un doute sur le caract\u00e8re transfixiant ou non d\u2019une plaie de corn\u00e9e, la hernie de l\u2019uv\u00e9e en cas de plaie de la scl\u00e8re. Les radiographies \u00e0 la recherche d\u2019un corps \u00e9tranger intra- oculaire doivent \u00eatre prescrites au moindre doute.

Le traitement est chirurgical en urgence. La plaie est fer- m\u00e9e sous anesth\u00e9sie g\u00e9n\u00e9rale, qui permet de plus de faire le bilan l\u00e9sionnel. Un corps \u00e9tranger intra-oculaire m\u00e9tal- lique doit \u00eatre enlev\u00e9 en urgence \u00e0 l\u2019\u00e9lectro-aimant. Un corps \u00e9tranger non aimantable sera enlev\u00e9 dans un second temps op\u00e9ratoire.

La prophylaxie de l\u2019endophtalmie est obligatoire surtout en cas de corps \u00e9tranger intra-oculaire. En l\u2019absence de traitement, l\u2019\u00e9volution se fait vers la surinfection (endoph-

Examen ophtalmologique

Comme devant tout probl\u00e8me m\u00e9dical, il faut faire un inter- rogatoire pr\u00e9cis. Il est important de savoir s\u2019il y a une baisse d\u2019acuit\u00e9 visuelle uni- ou bilat\u00e9rale et de la chiffrer, s\u2019il y a d\u2019autres signes fonctionnels, l\u2019heure du traumastisme ocu- laire et les soins qui ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9s.

Pour \u00e9viter de m\u00e9conna\u00eetre une urgence ophtalmologique, seuls un examen complet avec une mesure de l\u2019acuit\u00e9 visuelle, l\u2019examen externe (paupi\u00e8res, orbite), l\u2019examen des pupilles, l\u2019oculomotricit\u00e9, l\u2019examen \u00e0 la lampe \u00e0 fente avec la tension oculaire et l\u2019ophtalmoscopie, permettront de l\u2019\u00e9viter.

Conduite \u00e0 tenir devant une br\u00fblure
et devant un traumatisme
de la r\u00e9gion orbitaire

Br\u00fblures chimiques

Il faut imp\u00e9rativement laver abondamment les yeux avec de l\u2019eau pendant 5 minutes en \u00e9cartant en force les pau- pi\u00e8res sur le lieu de l\u2019accident.

D\u00e9marche diagnostique
\u2022 Diagnostic d\u2019un \u0153il rouge non traumatique
\u2013 Les picotements, br\u00fblures sont des signes d\u2019irritation \u00e9voquant une

pathologie conjonctivo-palp\u00e9brale.
\u2013 Un \u0153il rouge, douloureux, sans localisation particuli\u00e8re de la dou-
leur est le signe d\u2019une pathologie grave du globe oculaire :

\u2022k\u00e9ratite,
\u2022uv\u00e9ite,
\u2022glaucome aigu.

\u2022Diagnostic d\u2019un \u0153il rouge traumatique
Il ne faut pas m\u00e9conna\u00eetre une plaie du globe oculaire, un corps \u00e9tran-
ger intra-oculaire.
882LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48
\u0152IL ROUGE ET (OU) DOULOUREUX

d\u2019une pathologie grave mena\u00e7ant la vision et (ou) l\u2019int\u00e9- grit\u00e9 du globe oculaire telle que : une infection corn\u00e9enne, une scl\u00e9rite, une iritis, un glaucome aigu ou encore une cel- lulite orbitaire.

L\u2019examen consiste en une mesure de l\u2019acuit\u00e9 visuelle, un examen de la face, des orbites et des annexes, de la moti- lit\u00e9 oculaire, de la pupille et de la corn\u00e9e \u00e0 la fluoresc\u00e9ine \u00e0 l\u2019aide d\u2019une lampe stylo munie d\u2019un filtre bleu. Cet exa- men permet de d\u00e9terminer la pathologie causale : palp\u00e9- brale, orbitaire, atteinte des voies lacrymales, de la conjonc- tive, de la scl\u00e8re, de la corn\u00e9e, ou intra-oculaire. L\u2019examen ophtalmologique \u00e0 la lampe \u00e0 fente permet d\u2019\u00e9tudier la conjonctive, la corn\u00e9e \u00e0 la recherche d\u2019un ulc\u00e8re, un effet Tyndall, des syn\u00e9chies ant\u00e9rieures ou post\u00e9rieures et per- met l\u2019examen du cristallin. La tension oculaire est prise \u00e0 l\u2019aide du tonom\u00e8tre par aplanation. Apr\u00e8s avoir v\u00e9rifi\u00e9 la motilit\u00e9 intrins\u00e8que et \u00e9limin\u00e9 une fermeture de l\u2019angle irido-cristallinien, la pupille est dilat\u00e9e. La dilatation de la pupille permet de faire un examen du segment post\u00e9rieur de l\u2019\u0153il.

Causes palp\u00e9brales
1. Orgelet
C\u2019est une infection de la bordure ciliaire, caract\u00e9ris\u00e9e par
une petite tum\u00e9faction centr\u00e9e par un cil.
2. Chalazion

C\u2019est une inflammation granulomateuse d\u2019une glande Meibomius. Il se caract\u00e9rise par une voussure sous- cutan\u00e9e intrapalp\u00e9brale. Le traitement est le m\u00eame que celui de l\u2019orgelet : massage par une pommade anti- inflammatoire. En l\u2019absence de gu\u00e9rison, le traitement est chirurgical.

3. Bl\u00e9pharites

Elles sont caract\u00e9ris\u00e9es par une sensation de corps \u00e9tran- ger, de br\u00fblures, de picotements. Le traitement le plus effi- cace est l\u2019hygi\u00e8ne des bords libres.

talmie) dont le pronostic est tr\u00e8s r\u00e9serv\u00e9. Les plaies ocu- laires sont associ\u00e9es \u00e0 des l\u00e9sions contusives (cataractes, h\u00e9morragie du vitr\u00e9, d\u00e9collement de r\u00e9tine) dont le pro- nostic s\u2019est beaucoup am\u00e9lior\u00e9. Un corps \u00e9tranger m\u00e9tal- lique laiss\u00e9 en place, en l\u2019absence de surinfection, engendre une m\u00e9tallose responsable de la perte irr\u00e9versible de la fonction visuelle par alt\u00e9ration de la r\u00e9tine.

Contusions du globe oculaire

L\u2019hyph\u00e9ma, lorsqu\u2019il est suffisamment important, est visible \u00e0 l\u2019examen \u00e0 l\u2019\u0153il nu avec une lampe stylo. La conduite \u00e0 tenir est la m\u00eame qu\u2019en cas de plaie du globe. Les autres l\u00e9sions contusives sont l\u2019hypertension oculaire, imm\u00e9diate ou retard\u00e9e (glaucome post-traumatique), la cataracte, la luxation du cristallin, l\u2019h\u00e9morragie du vitr\u00e9 et des l\u00e9sions r\u00e9tiniennes contusives dont le d\u00e9collement de r\u00e9tine.

Traumatismes orbitaires

L\u2019h\u00e9matome orbitaire n\u00e9cessite rarement un drainage chi- rurgical. Celui-ci est justifi\u00e9 lorsque l\u2019exophtalmie est importante : exposition corn\u00e9enne ou souffrance du nerf optique.

La fracture de l\u2019orbite est suspect\u00e9e devant une h\u00e9morra- gie sous-conjonctivale, une diplopie, une \u00e9pistaxis, une hyp\u0153oesth\u00e9sie dans les territoires des nerfs sus- ou sous- orbitaires, une dystopie orbitaire, un ptosis, ou encore en cas d\u2019atteinte du nerf optique avec baisse d\u2019acuit\u00e9 visuelle. Les radiographies simples, si besoin le scanner avec des coupes coronales, confirmeront la fracture, l\u2019incarc\u00e9ration musculo-apon\u00e9vrotique et mettront en \u00e9vidence des signes directs et indirects d\u2019une fracture de la paroi de l\u2019orbite (rupture de continuit\u00e9, h\u00e9mosinus, image en goutte dans le sinus maxillaire, pneumo-orbite, pneumo-enc\u00e9phale en cas de fracture du plafond avec br\u00e8che ost\u00e9o-m\u00e9ning\u00e9e).

Le traitement est chirurgical s\u2019il existe un risque de s\u00e9quelle
de diplopie ou encore d\u2019\u00e9nophtalmie.
Plaies palp\u00e9brales

Les plaies du tiers interne sont fr\u00e9quemment accompagn\u00e9es d\u2019une plaie des voies lacrymales n\u00e9cessitant une r\u00e9para- tion microchirurgicale.

Une d\u00e9sinsertion ou une plaie de releveur de la paupi\u00e8re
sup\u00e9rieure n\u00e9cessite une suture de celui-ci.
Abrasions et corps \u00e9trangers corn\u00e9ens

Ces pathologies sont caract\u00e9ris\u00e9es par une sensation de corps \u00e9tranger accompagn\u00e9e de douleur, de larmoiement et de photophobie. Un examen \u00e0 la lampe \u00e0 fente permet le diagnostic de l\u2019ulc\u00e8re traumatique, permet de rechercher le corps \u00e9tranger parfois fich\u00e9 dans le cul-de-sac conjonc- tival sup\u00e9rieur et enlev\u00e9 apr\u00e8s une anesth\u00e9sie de contact.

Conduite \u00e0 tenir devant un \u0153il rouge
non traumatique

Il faut savoir identifier une pathologie simple ne mena\u00e7ant pas la vision (h\u00e9morragie sous-conjonctivale, conjoncti- vite, bl\u00e9pharite, chalazion, orgelet, ulc\u00e9ration corn\u00e9enne),

\u0152il rouge : causes
\u2022Pathologies simples :
\u2013 facilement r\u00e9solutives,
\u2013 ne mena\u00e7ant pas la vision.

1. H\u00e9morragie sous-conjonctivale
2. Conjonctivite
3. Bl\u00e9pharite
4. Chalazion
5. Orgelet
6. Syndrome sec

\u2022Pathologies graves :
\u2013 mena\u00e7ant le pronostic fonctionnel,
\u2013 n\u00e9cessitant un traitement en urgence.

1. Infection corn\u00e9enne
2. Scl\u00e9rite
3. Iritis
4. Glaucome aigu
5. Cellulite orbitaire

883
LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48
Ophtalmologie
4. Ectropion

C\u2019est une \u00e9version de la paupi\u00e8re inf\u00e9rieure. L\u2019\u0153il est irrit\u00e9 et rouge en raison d\u2019une protection inad\u00e9quate de la sur- face oculaire. Le traitement est chirurgical.

5. Entropion

C\u2019est l\u2019inversion de la paupi\u00e8re. Les cils frottent sur la cor- n\u00e9e et provoquent une k\u00e9ratite (cf. infra). Le traitement est chirurgical.

des s\u00e9cr\u00e9tions. Le reste de l\u2019examen ophtalmologique est normal. L\u2019examen \u00e0 la lampe \u00e0 fente permet de rechercher des signes \u00e9vocateurs de l\u2019\u00e9tiologie.

\u2022 Les conjonctivites bact\u00e9riennes sont caract\u00e9ris\u00e9es par
des s\u00e9cr\u00e9tions purulentes. Les germes en cause sont :Sta-
phylococcus, Streptococcus,et Haemophilus.Un pr\u00e9l\u00e8ve-

ment conjonctival avec un examen cyto-bact\u00e9riologique et un antibiogramme sont indispensables. En cas de port de lentille de contact, celle-ci est mise en culture. La gu\u00e9ri- son est obtenue par une antibioth\u00e9rapie \u00e0 large spectre pen- dant 5 \u00e0 8 jours. Chez le nourrisson, elle complique g\u00e9n\u00e9- ralement une dacryo-st\u00e9nose cong\u00e9nitale qui gu\u00e9rit le plus souvent spontan\u00e9ment \u00e0 l\u2019\u00e2ge de 1 an. Les conjonctivites n\u00e9onatales \u00e0 Neisseria gonorrha\u0153ae (Gonococcique) sur- viennent dans les 8 jours apr\u00e8s la naissance, v\u00e9ritable urgence n\u00e9cessitant une antibioth\u00e9rapie par voie parent\u00e9- rale.

Autrefois, l\u2019\u00e9volution se faisait vers la fonte purulente du globe oculaire. Cette conjonctivite gravissime est trait\u00e9e de fa\u00e7on pr\u00e9ventive par une goutte de nitrate d\u2019argent \u00e0 1% \u00e0 la naissance.

Conduite \u00e0 tenir devant une k\u00e9ratite
\u2022 La reconna\u00eetre

L\u2019\u0153il est rouge, douloureux, avec ou sans baisse de l\u2019acuit\u00e9 visuelle, et parfois photophobe. Il y a un larmoiement et une ulc\u00e9ration pre- nant la fluoresc\u00e9ine \u00e0 la lampe \u00e0 fente.

\u2022Causes

\u2013virales : herp\u00e9tiques (ulc\u00e9ration dendritique ou en carte de g\u00e9ogra- phie). Les cortico\u00efdes sont formellement contre-indiqu\u00e9s. Le traite- ment est le Zovirax ;

\u2013bact\u00e9riennes : le traitement antibiotique \u00e0 large spectre doit \u00eatre
d\u00e9but\u00e9 avant le r\u00e9sultat de l\u2019antibiogramme.
Conduite \u00e0 tenir devant un \u0153il rouge
Attention, certains collyres contiennent des vasoconstricteurs, ces
principes actifs ne sont pas anodins et comportent des contre-indica-

tions :
\u2013 nourrisson : risque de passage syst\u00e9mique via la conjonctive.
\u2013 adulte : risque de glaucome aigu ;
\u2013 femme enceinte ou allaitante ;
\u2013 porteur de lentille : coloration irr\u00e9m\u00e9diable de la lentille en jaune ;
\u2013 sportif : r\u00e9action positive lors des contr\u00f4les de dopage ;
\u2013 patient sous antid\u00e9presseur (IMAO) et certains antihypertenseurs ;
\u2013 effet sur la vigilance des conducteurs ;
\u2013 en cas de surdosage (utilisation trop fr\u00e9quente), l\u2019instillation de col-

lyre contenant un vasoconstricteur peut \u00eatre \u00e0 l\u2019origine de troubles
visuels.
Causes orbitaires

Les cellulites orbitaires sont caract\u00e9ris\u00e9es par des douleurs, une diplopie, un \u0153d\u00e8me et une rougeur des paupi\u00e8res, une exophtalmie, un ptosis et une limitation de l\u2019oculomotri- cit\u00e9 ; c\u2019est une urgence absolue en raison des risques d\u2019une baisse irr\u00e9versible de l\u2019acuit\u00e9 visuelle, de septic\u00e9mie, de thrombophl\u00e9bite du sinus caverneux. Une hospitalisation, un scanner en urgence \u00e0 la recherche d\u2019un sinus infect\u00e9, une antibioth\u00e9rapie parent\u00e9rale sont r\u00e9alis\u00e9s en urgence apr\u00e8s la r\u00e9alisation d\u2019un bilan inflammatoire et infectieux: NF, VS, h\u00e9mocultures. Les germes en cours sont le plus souvent :Staphylococcus ouStreptococcus chez l\u2019adulte, et l\u2019Haemophilus influenzae chez l\u2019enfant.

Atteinte des voies lacrymales

La dacryocystite aigu\u00eb est une infection du sac lacrymal caract\u00e9ris\u00e9e par un gonflement rouge et douloureux \u00e0 l\u2019angle inf\u00e9ro-interne de l\u2019orbite, avec un reflux purulent \u00e0 la pression du sac lacrymal. C\u2019est une urgence th\u00e9rapeu- tique en raison du risque de diss\u00e9mination h\u00e9matog\u00e8ne. Il faut faire un pr\u00e9l\u00e8vement et instaurer une antibioth\u00e9rapie \u00e0 large spectre.

Le traitement chirurgical se fait \u00e0 froid : dacryocysto-
rhinostomie.
Affections de la conjonctive
et de la scl\u00e8re
1. Conjonctivites

Elles sont d\u00e9finies par une inflammation isol\u00e9e de la conjonctive : l\u2019\u0153il est rouge, non douloureux, sans baisse d\u2019acuit\u00e9 visuelle, avec une sensation de g\u00eane oculaire et

\u2022 Les conjonctivites viralessont caract\u00e9ris\u00e9es par des s\u00e9cr\u00e9-

tions s\u00e9ro-muqueuses, la notion d\u2019\u00e9pid\u00e9mie, une fr\u00e9quente bilat\u00e9ralisation, des ad\u00e9nopathies pr\u00e9tragiennes. L\u2019examen \u00e0 la lampe \u00e0 fente permet de retrouver une conjonctivite folliculaire (\u00e9l\u00e9ments lympho\u00efdes vascularis\u00e9s en p\u00e9riph\u00e9- rie de fa\u00e7on circonf\u00e9rentielle). Le virus en cause est le plus souvent un ad\u00e9novirus. Le traitement par antiseptiques a pour but d\u2019\u00e9viter une surinfection.

\u2022 Les conjonctivites allergiques sont caract\u00e9ris\u00e9es par des s\u00e9cr\u00e9tions s\u00e9reuses, une irritation, voire un prurit s\u00e9v\u00e8re. L\u2019examen \u00e0 la lampe \u00e0 fente permet de mettre en \u00e9vidence une conjonctivite papillaire dans les formes chroniques (infiltrats leucocytaires centr\u00e9s par un p\u00e9dicule vasculaire), ou un simple ch\u00e9mosis dans les formes aigu\u00ebs. La conjonc- tivite printani\u00e8re de l\u2019enfant est caract\u00e9ris\u00e9e par des papilles volumineuses (pav\u00e9s) se compliquant de k\u00e9ratite.

Le traitement est local par des antihistaminiques et (ou) par
des inhibiteurs de la d\u00e9granulation des mastocytes.

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