8

INTRODUCCIN

Seccin II

Gastroparesia, nuseas, vmitos, hipo y bezoar

A. Balboa Rodrguez y M. Bixquert Jimnez

81

La inclusin de distintos trastornos como la gastroparesia, las nuseas, los vmitos, el hipo y los bezoares en este Captulo es debida a que todos estos trastornos tienen en comn una alteracin de la motilidad gastroduodenal. Dado que la fisiopatologa y el tratamiento de cada uno de estos trastornos es diferente, se comentarn por separado.

GASTROPARESIA Definicin
La gastroparesia es un sndrome definido por un retraso en el vaciamiento gstrico esencialmente de slidos, sin evidencia de obstruccin mecnica. Este trmino debe limitarse a aquellos pacientes con sntomas indicativos y con alteraciones del vaciamiento o de la motilidad gastrointestinal demostrables mediante exploraciones complementarias. La clnica de la gastroparesia puede variar desde formas leves, en las que el paciente refiere sntomas disppticos, como saciedad precoz, plenitud posprandial o nuseas, hasta formas graves con retencin gstrica que se manifiesta como vmitos de repeticin, incluso con importante compromiso nutricional.

Etiologa
La etiologa de la gastroparesia es muy variada, tal como queda reflejado en la tabla 8-1, y en muchos casos no se puede demostrar ninguna causa, etiquetndose de idioptica. La frecuencia relativa de las etiologas ms frecuentes est reflejada como porcentaje en la tabla 8-1.

Diagnstico
El diagnstico del sndrome de gastroparesia se establecer al demostrar una alteracin en la funcin motora gastroduodenal que condicione un vaciamiento gstrico enlentecido, en ausencia de una obstruccin mecnica al paso del contenido gstrico. As, en aquellos pacientes con sntomas graves e incapacitantes, o que no respondan al tratamiento mdico inicial, estar indicado el estudio diagnstico. La funcin motora gastroduodenal se puede

II. Estmago

Tabla 8-1 Causas de gastroparesia

Idioptica (28%) Posquirrgica (14%) Alteraciones intrnsecas de la motilidad intestinal: Miopatas y neuropatas familiares intestinales Distrofia miotnica Amiloidosis  Conectivopatas (esclerodermia, dermatomiositis, lupus eritematoso sistmico, sndrome de Ehlers-Danlos) (4%) Sndromes paraneoplsicos Seudobstruccin crnica intestinal (4%) Alteraciones de la inervacin extrnseca intestinal:  Infecciones (Clostridium botulinum, Tripanosoma cruzi, herpes zster, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, virus Norwalk, virus Hawaii) (8%)  Enfermedades degenerativas del sistema nervioso autnomo (sndrome de Guillain-Barr, sndrome de Shy-Drager) Alteraciones del sistema nervioso central: Lesin de la mdula espinal Enfermedad de Parkinson (10%) Lesiones intracraneales Estrs Trastornos psicgenos Alteraciones endocrinas y metablicas: Diabetes mellitus (29%) Hipotiroidismo Hipoparatiroidismo Embarazo Yatrogenia: Agonistas adrenrgicos Agonistas dopaminrgicos D2 Antagonistas colinrgicos Antidepresivos tricclicos

82

evaluar midiendo directamente su capacidad contrctil mediante manometra gastrointestinal, o cuantificando su resultado, es decir, el vaciamiento gstrico mediante radioistopos, marcadores radiopacos, ultrasonografa, resonancia magntica, mediante test del aliento o, ms recientemente, mediante telemetra por cpsula ingerida. Una alteracin significativa en alguna de estas exploraciones puede permitir, en pacientes con clnica indicativa, el diagnstico de gastroparesia.

Manometra gastrointestinal
La manometra gastrointestinal permite medir los cambios presivos de la luz intestinal mediante catteres perfundidos o sensores intraluminales. Se obtiene as una valoracin cualitativa que permite discernir entre alteraciones de tipo mioptico (se observarn ondas de menor amplitud de la normal, aunque con una correcta coordinacin entre ellas), y alteraciones de tipo neuroptico (las ondas pueden tener amplitud normal, aunque no se observa una coordinacin motora entre las distintas reas).

Gastroparesia, nuseas, vmitos, hipo y bezoar

Estudio del vaciamiento gstrico mediante radioistopos

La medicin del vaciamiento gstrico mediante radioistopos permite valorar de una forma sencilla, precisa y no invasiva el vaciamiento gstrico tanto de lquidos como de slidos. sta es una tcnica que puede ser muy til cuando se sospecha una alteracin grave de la motilidad del estmago, y actualmente es considerada como la tcnica diagnstica de referencia en el estudio del vaciamiento gstrico.

Estudio del vaciamiento gstrico mediante marcadores radiopacos

Tambin se puede estudiar el vaciamiento gstrico administrando un nmero determinado de marcadores radiopacos. Esta tcnica presenta la ventaja de ser de fcil realizacin y muy accesible, aunque presenta el inconveniente de medir el paso de una sustancia no fisiolgica, como es un marcador slido no digerible, a travs del ploro. Pese a ello, se pueden obtener resultados muy fiables.

83

Estudio del vaciamiento gstrico mediante ultrasonografa

El vaciamiento gstrico se puede evaluar mediante ultrasonografa. Esta tcnica tiene la ventaja de no ser invasiva, no irradiar y de estar disponible en la mayora de centros. Como inconveniente ms importante es que valora el vaciamiento de lquidos, ya que los resultados no son buenos con slidos.

Estudio del vaciamiento gstrico mediante resonancia magntica

Las imgenes de resonancia magntica utilizando gadolinio como marcador permiten una valoracin precisa del vaciamiento gstrico de semislidos. Permite calcular incluso la velocidad de las ondas de propagacin antrales, que obviamente estar significativamente reducida en pacientes con gastroparesia. La limitacin de esta tcnica viene condicionada por el precio y la falta de disponibilidad en muchos centros.

Estudio del vaciamiento gstrico mediante test del aliento

El test del aliento se puede utilizar para la medicin de la evacuacin gstrica utilizando el istopo no radiactivo 13C unido a comidas slidas. Para ello se suele utilizar un triglicrido de cadena media, el octanato, que se marca con el mencionado istopo. Despus de una ingesta, el octanato-13C se absorbe en el intestino delgado y se metaboliza a 13CO 2, que es eliminado a travs de los pulmones en el aire espirado. La cantidad de 13CO 2 eliminado depende de la tasa de vaciamiento gstrico de slidos, por lo que de esta forma se obtiene una forma indirecta de medir la evacuacin gstrica.

Estudio del vaciamiento gstrico mediante telemetra por cpsula ingerida

La cpsula de telemetra (SmartPill) permite medir variaciones de pH, presin y temperatura mediante transmisores inalmbricos. El tiempo en que la cpsula abandona el estmago viene dado por un sbito aumento del pH en el momento en que la cpsula entra en el duodeno. La correlacin con los estudios realizados con radioistopos es buena (82% de sensibilidad y 83% de especificidad), sin embargo su limitacin principal es el coste de la exploracin.

II. Estmago

Tratamiento
El tratamiento de la gastroparesia depender de su gravedad. As, en pacientes graves, con un cuadro agudo, con distensin gstrica, ser importante aliviar esta situacin mediante la colocacin de una sonda nasogstrica con aspiracin que descomprima el estmago. Tambin es fundamental corregir los posibles desarreglos del equilibrio cidobase y de los electrolitos. Una vez superada la fase aguda es preciso instaurar una serie de medidas teraputicas, que se comentan a continuacin.

Modificaciones en la dieta
Las medidas dietticas pueden ser de ayuda en algunos pacientes con gastroparesia sintomtica. Es recomendable que la ingesta sea frecuente y en pequeas cantidades, con bajo contenido en grasas y sin fibras no digeribles. Si estas medidas no son suficientes, est indicado aadir comidas homogeneizadas o lquidas suplementadas con vitaminas, as como la utilizacin de frmacos procinticos. nicamente es preciso utilizar la nutricin enteral a travs de sonda yeyunal permanente en algunos pacientes con afectacin grave. En casos excepcionales, cuando el estmago y el intestino delgado se hallan afectados por una dismotilidad grave, es necesaria la nutricin parenteral.

84

Frmacos procinticos
En muchos de los pacientes con gastroparesia, los procinticos aceleran el vaciamiento gstrico y mejoran las nuseas, los vmitos y la sensacin de replecin posprandial. Metoclopramida fue el primer frmaco desarrollado como procintico y antiemtico. Tiene una accin antidopaminrgica D2 y es tambin agonista de los receptores de la serotonina 5-HT4. La dosis recomendada es de 10-20 mg/8 h p.o., unos 20 min antes de las comidas. Se ha observado que en tratamientos realizados a largo plazo el efecto de este frmaco tiende a disminuir. Los efectos adversos ms importantes son las reacciones de tipo distnico. Domperidona tiene tambin una accin antidopaminrgica, aunque con la ventaja de que no atraviesa bien la barrera hematoenceflica, por lo que tiene muchos menos efectos indeseables a nivel central. Tras la administracin crnica de domperidona se ha conseguido una mejora de la disritmia gstrica que se correlaciona con una mejora clnica, aunque sin acompaarse de cambios significativos en el vaciamiento gstrico, lo que sugiere la existencia de una disociacin electromecnica. La dosis recomendada es de 10-20 mg/8 h p.o., unos 20 min antes de las comidas. Cisaprida es un frmaco agonista de los receptores de la serotonina 5-HT 4, y en menor medida, antagonista de los receptores de la serotonina 5-HT3. Su administracin, tanto oral como intravenosa, mejora el vaciamiento gstrico de slidos digeribles y no digeribles. La dosis recomendada es de 10-20 mg/8 h p.o., unos 20 min antes de las comidas. En la actualidad cisaprida se encuentra en programas de venta restringida en numerosos pases, entre ellos el nuestro, por las alteraciones que produce en algunos pacientes en el ritmo cardaco. Eritromicina, un antibitico de la familia de los macrlidos, se comporta como un potente agente gastrocintico, actuando como un agonista de los receptores de la motilina en la musculatura lisa intestinal. La administracin intravenosa de eritromicina se sigue de una normalizacin en el vaciamiento gstrico tanto de slidos como de lquidos, y cuando los pacientes son tratados con eritromicina oral el efecto beneficioso persiste, pero es mucho menor que tras la administracin parenteral. La efectividad de la eritromicina en el

Gastroparesia, nuseas, vmitos, hipo y bezoar

100

80 Porcentaje de mejora

60

40

20

85
0 Eritromicina Domperidona Cisaprida Metoclopramida

Tiempo de vaciamiento gstrico Puntuacin sintomtica Figura 8-1. Comparacin de la eficacia de los distintos procinticos, en cuanto a mejora del vaciamiento gstrico, y mejora de la sintomatologa. Los resultados estn expresados en media desviacin estndar.

tratamiento prolongado de la gastroparesia es discutida, ya que parece acompaarse de una prdida de eficacia progresiva, probablemente por un efecto de taquifilaxia. Por otra parte, eritromicina no est desprovista de efectos secundarios, tales como ototoxicidad en pacientes con insuficiencia renal o colitis seudomembranosa, que en ocasiones obligan a interrumpir su administracin. Otro hecho a considerar es que la utilizacin de este antibitico como procintico comporta el riesgo de inducir resistencias bacterianas. La dosis recomendada intravenosa en los cuadros agudos es de 3 mg/kg cada 8 h. La dosis oral es de 250-500 mg cada 8 h, unos 20 min antes de cada comida. En un estudio metanaltico que compar la eficacia relativa de los distintos procinticos, se recopilaron 36 ensayos teraputicos publicados, con un total de 514 pacientes con gastroparesia. Los resultados obtenidos evidenciaron que eritromicina es el procintico ms efectivo, tanto en mejorar el vaciamiento gstrico como en mejorar la sintomatologa (fig. 8-1). En este estudio se observ tambin la falta de relacin entre los cambios en el tiempo de vaciamiento gstrico y la mejora de los sntomas con cualquiera de los frmacos estudiados.

Otros tratamientos
Levosulpirida es otro agente procintico que puede ser til en el control de los sntomas y que puede acelerar el vaciamiento gstrico en pacientes con gastroparesia diabtica, aunque su uso comercial est enfocado primordialmente al tratamiento de los trastornos funcionales digestivos, especialmente la dispepsia funcional. Otros frmacos que han demostrado cierta eficacia y estn en fase de investigacin para esta indicacin son los frmacos agonistas de los receptores de la motilina (azitromicina,

II. Estmago

86

mitemcinal, atilmotina, ghrelina) o los frmacos antagonistas dopaminrgicos y agonistas serotoninrgicos (itoprida, mosaprida, renzaprida). Recientemente se haba propuesto para casos refractarios al tratamiento habitual la inyeccin endoscpica de toxina botulnica en el esfnter pilrico. La toxina botulnica reduce la liberacin de acetilcolina de los nervios colinrgicos, produciendo una disminucin de la resistencia al paso a travs del ploro. Sin embargo, en una reciente revisin sistemtica se concluye que no hay evidencia suficiente para recomendar el uso de la toxina botulnica en el tratamiento de la gastroparesia. La estimulacin elctrica gstrica es otra nueva alternativa teraputica para casos refractarios. Con la colocacin de un marcapasos elctrico gstrico se consigue acelerar tanto el vaciamiento gstrico como la sintomatologa de pacientes con gastroparesia grave. En la actualidad se estn realizando estudios con esta metodologa que tratan de evaluar qu tipo de estimulacin elctrica es mejor y cul es el lugar correcto de colocacin del marcapasos. Es posible que, en un futuro no muy lejano, esta tcnica tenga aplicabilidad en la prctica clnica, aunque por el momento es conveniente esperar los resultados de los estudios en marcha. El tratamiento quirrgico debe reservarse para aquellos casos con afectacin muy grave que no responden a ninguna otra medida teraputica, dado que los resultados de la ciruga son a menudo insatisfactorios. Antes de la decisin quirrgica es absolutamente necesario realizar una adecuada valoracin de la motilidad gstrica e intestinal.

NUSEAS Y VMITOS Definicin

El acto del vmito tiene tres componentes: nuseas, arcadas y vmito propiamente dicho. Las nuseas pueden ocurrir sin arcadas ni vmitos, y tambin pueden producirse arcadas sin vmitos. La nusea es una sensacin desagradable, de asco intenso a los alimentos, o de vmito inminente. Se asocia a disminucin de la actividad motora gstrica, incremento del tono de la pared duodenal y reflujo de su contenido al estmago, lo que causa su distensin; tambin se acompaa de manifestaciones del sistema nervioso autnomo como hipersalivacin, palidez, sudacin, taquicardia y taquipnea. La arcada consiste en movimientos respiratorios espasmdicos con la glotis cerrada. Durante ella, el antro gstrico se contrae mientras que el fundus y el cardias se relajan, permaneciendo la boca cerrada. El vmito es la expulsin forzada del contenido gstrico por la boca, casi siempre precedido de nuseas. El mecanismo de produccin es una secuencia coordinada de aumento sbito de la presin intrabdominal, debido al descenso de los diafragmas y la contraccin intensa de la musculatura abdominal, junto con relajacin esofgica, lo que permite el paso del material a travs del esfago. La elevacin refleja del paladar blando y el cierre de la glotis durante el vmito evitan que el material expulsado pase hacia la nasofaringe o las vas respiratorias.

Etiologa
Las causas de la nusea y los vmitos agudos son muy variadas y quedan reflejadas de forma esquemtica en la tabla 8-2. La presencia o no de dolor abdominal permite perfilar mejor su etiologa (tabla 8-3). En caso de ser crnicos el diagnstico diferencial se establece mejor en relacin con el momento de presentacin diaria (tabla 8-4).

Gastroparesia, nuseas, vmitos, hipo y bezoar

Tabla 8-2 Enfermedades que causan nuseas y vmitos agudos

Origen no digestivo (lo primero a descartar): Cinetosis, laberintitis, sndrome de Menire Embarazo, enfermedad plvica inflamatoria, endometriosis Infecciones sistmicas agudas, sobre todo virales IAM, insuficiencia cardaca congestiva, miocardiopata dilatada, derrame pericrdico Cetoacidosis diabtica, cetonemia por ayuno, crisis de enfermedad de Addison Uremia, pielonefritis aguda, nefrolitiasis, acidosis por insuficiencia renal Hipopotasemia, hiperpotasemia, hiponatremia, acidosis respiratoria Porfiria aguda Radioterapia abdominal o sistmica, antioncolgica Quimioterapia antineoplsica Frmacos: AAS, AINE, salazopirina, clopidogrel Opiceos, canabinoides Digital, antiarrtmicos, nitratos y nitritos Hipoglucemiantes, hipolipemiantes Antibiticos (aminoglucsidos, macrlidos, quinolonas) Teofilinas L-Dopa, rivastigmina Sales de calcio y de hierro Anovulatorios, estrgenos, terapia hormonal sustitutoria  Anorexia nerviosa, causas psicgenas (asco, emocin intensa, ansiedad, trastorno pnico, sndrome depresivo) Origen digestivo: Causas gastroduodenales: Gastritis agudas (infecciosa, medicamentosa, urmica, cetsica, alcohlica, custica) Enfermedad ulcerosa Causas intestinales: Hernia crural, inguinal o umbilical, incarceradas Enteritis aguda infecciosa, infestacin intestinal (ascaridiasis, teniasis, etc.) Enfermedad de Crohn yeyunoileal Obstruccin intestinal benigna (bridas, adherencias) o maligna Causas hepatobiliares: Hepatitis agudas Clico biliar, coledocolitiasis, colangiocarcinoma, colecistitis aguda, colangitis aguda, colangiocarcinoma Causas pancreticas: Pancreatitis aguda Pancreatitis crnica Cncer pancretico Causas peritoneales (con frecuencia acompaados de hipo): Peritonitis aguda infecciosa Peritonitis colagentica Infeccin del lquido asctico en el cirrtico Carcinomatosis peritoneal
IAM: infarto agudo de miocardio; AAS: cido acetilsaliclico.

87

II. Estmago

Tabla 8-3 Se perfila el diagnstico diferencial de los vmitos agudos si se pregunta por la presencia de dolor abdominal
Causas digestivas: Enfermedad ulcerosa Pilorospasmo diabtico Estenosis pilrica (benigna o maligna) Gastroenteritis infecciosa o eosinoflica Alergias e intolerancias alimentarias Apendicitis aguda Oclusin intestinal, benigna o maligna Peritonitis bacteriana espontnea y otras peritonitis infecciosas Colelitiasis; coledocolitiasis Pancreatitis aguda; adenocarcinoma pancretico Causas no digestivas: Embarazo ectpico; embarazo extrauterino Torsin de quiste ovrico; adenocarcinoma de ovario Torsin testicular Cistitis, pielonefritis aguda

88

Tabla 8-4 Diagnstico de los vmitos crnicos en relacin con el momento de presentacin
Matinales: Embarazo Alcoholismo crnico Uremia Enfermedad de Addison Tras gastrectoma Durante o inmediatamente despus de las comidas: lcera pilrica o pospilrica Estenosis yuxtapilrica maligna Alergia alimentaria Psicgenos: trastornos de la conducta alimentaria Tardos, tras las comidas: Estenosis pilrica benigna (fibrosa) o maligna Tras vagotoma Sndrome del asa aferente Gastroparesia esencial o diabtica Sndrome de seudobstruccin intestinal crnica de tipo mioptico Nocturnos: Uremia, cetoacidosis diabtica Enteropata diabtica compleja (neuroptica, sobrecrecimiento bacteriano) Enteritis postirradiacin abdominal Sndrome de Menire Lesin ocupante de espacio intracraneal, benigna (absceso) o maligna (tumor, primitivo o metastsico)

Gastroparesia, nuseas, vmitos, hipo y bezoar

Diagnstico
El diagnstico de los pacientes con nuseas y vmitos se basa en una correcta anamnesis y una completa exploracin fsica. La historia clnica permitir recoger datos claves, como la existencia de procesos patolgicos subyacentes, alteraciones psiquitricas o la ingesta de frmacos. La presencia de estasis gstrica (vmitos de alimentos ingeridos ms de 12 h antes) o de vmitos abundantes (ms de 1.500 ml/24 h) y el bazuqueo gstrico, nos orientarn hacia un trastorno orgnico ms que funcional. El examen radiolgico simple y baritado y la endoscopia pueden ser de ayuda cuando los vmitos son debidos a alteraciones estructurales gastrointestinales. Otras pruebas como la ecocardiografa, la tomografa computarizada craneal o abdominal y los tests de funcin laberntica, de funcin autnoma, etc., dependern de la sospecha diagnstica inicial; tambin en algn caso ser necesaria la valoracin psiquitrica. Si llegados a este punto no logramos el diagnstico, se realizar el estudio de la funcin motora gastrointestinal. Finalmente, en casos graves o prolongados, puede ser necesaria la enteroscopia o la laparotoma exploradora. Las indicaciones de la laparotoma sern: a) cuando no se pueda excluir la obstruccin mecnica distal del intestino delgado por las pruebas realizadas, y b) cuando despus de realizar todas las exploraciones, no se identifique la causa del vmito persistente habiendo compromiso del estado nutricional, y se sospeche afectacin intestinal neuromioptica.

89

Tratamiento
El tratamiento de las nuseas y los vmitos depender inicialmente de la etiologa de stos. Si la va oral es relativamente bien tolerada se mantendr una dieta baja en grasa, lquida o semilquida, escogiendo alimentos de consistencia blanda sin aroma y con sabor poco pronunciado. Se prepararn de forma sencilla (asados, plancha o cocidos), evitando las especias, el ajo y la cebolla, y se tomarn en pequeas cantidades en nmero de 6-8 veces al da; se procurar no tomar agua o lquidos durante la comida, y despus de haber cenado esperar 2-3 h a acostarse. No se deben cepillar los dientes antes de 1 h, al menos, de haber comido. En los casos graves habr que restablecer adems el equilibrio hidroelectroltico por va intravenosa. En los pacientes en los que habiendo o no una causa clara de los vmitos, no podamos evitarla, o los vmitos sean mantenidos, se pueden utilizar distintos agentes farmacolgicos.

Antiemticos puros (efecto central)

1.  Antidopaminrgicos como clorpromazina (25 mg/3-6 h i.v.; 25-50 mg/4-6 h p.o.), o haloperidol (1-2 mg/2-4 h i.v.; 1-2 mg/4-6 h p.o.). Se usan en el vmito postoperatorio, posradioterapia y medicamentoso. Los efectos adversos ms frecuentes son: sedacin, distona neuromuscular, galactorrea y disfuncin heptica/colestasis. 2.  Antidepresivos tricclicos como imipramina (25 mg/8 h p.o.), nortriptilina (10 mg/8 h p.o.) y amitriptilina (10-25 mg/8 h p.o.; 20-30 mg/6-8 h i.v. o i.m.). Se emplean en los vmitos funcionales, reservndose para los casos moderados a graves si fallan los antidopaminrgicos. Sus efectos secundarios son: sedacin, xerostoma, diplopa y estreimiento. 3.  Antagonistas 5HT3 como ondansetrn (8 mg 30 min antes; 4-8 mg/8 h i.v. despus) o tropisetrn (5 mg i.v. en 100 ml de suero fisiolgico antes de la quimioterapia; los 5 das siguientes 5 mg p.o. 1 h antes de la ingesta). Se indican en el vmito posqui-

II. Estmago

mioterapia o posradioterapia, en el postoperatorio o relacionado con sida. Su empleo est indicado en casos agudos, no crnicos. Los efectos secundarios son: sedacin, cefalea, vrtigo y estreimiento; raramente fiebre y artromialgias.

Con efecto antiemtico y procintico

1.  Ortopramidas con efectos antagonistas 5HT3 y agonistas parciales 5HT4 como metoclopramida (10-20 mg/8 h p.o.; 2-3 mg/kg/4-6 h i.v.) o domperidona (10-20 mg/6-8 h p.o.) en vmitos agudos, vmitos posquimioterapia o radioterapia, vmitos posquirrgicos y los inducidos por frmacos como digital u opiceos. Metoclopramida puede causar sedacin, distona, disfuncin sexual, amenorrea y galactorrea por hiperprolactinemia; domperidona no atraviesa la barrera hematoenceflica, pero produce hiperprolactinemia, galactorrea, mastodinia y amenorrea. Estn contraindicadas en enfermos con miocardiopata o cardiopata isqumica. 2.  Levosulpirida, antagonista 5HT3 y agonista 5HT4, enantimero L de la sulpirida (25 mg/8 h p.o.), tiene las mismas indicaciones que los anteriores y adems la gastroparesia. Sus principales efectos secundarios son los relacionados con hiperprolactinemia. No tiene contraindicaciones cardiovasculares.

90

Procinticos puros o predominantes

1.  Agonistas muscarnicos como betanecol (10-25 mg/6 h p.o.) en el manejo de la gastroparesia. Puede causar diaforesis, hipersalivacin, dolor abdominal, diarrea, polaquiuria. No disponible en Espaa. 2.  Agonistas de motilina como eritromicina parenteral (50-250 mg/6-8 h). Se emplea en el tratamiento de la gastroparesia y la seudobstruccin intestinal, pero tiene taquifilaxia. 3.  Agonistas puros 5HT4 como tegaserod o mosaprida, que se encuentran en investigacin del tratamiento de la gastroparesia. No comercializados en Europa.

Tratamientos especiales
1.  Antihistamnicos H1 como difenhidramina (25-50 mg/6 h p.o. o i.v.), para el vrtigo posicional y la laberintitis. Puede inducir sedacin, xerostoma, diplopa y retencin urinaria en hombres, si hay prostatismo. 2.  D erivados canabinoides como dronabinol (5-10 mg/m 2 /3-4 h p.o.) o nabilona (2 mg/6-12 h p.o.), en el control del vmito posquimioterapia. Pueden causar ataxia, sedacin, confusin, alucinaciones, hipotensin y taquicardia. 3.  Benzodiacepinas como lorazepam (0,025 mg/kg/4-8 h i.v.; o 1-2 mg p.o. cada 8-12 h). Se emplea antes de la quimioterapia antioncolgica para disminuir las nuseas y los vmitos. Puede inducir somnolencia, ataxia, debilidad muscular; contraindicada en miastenia y glaucoma, pero puede emplearse en hepatpatas crnicos. 4.  Agonistas de receptores 5HT1 como sumatriptn en los vmitos cclicos y los asociados con migraa (6 mg s.c. y repetir dosis en 12-24 h si no remite; p.o. 50-100 mg y repetir en 12-24 h). Pueden dar somnolencia, mareos, xerostoma, artromialgias y debilidad muscular. Contraindicada en embarazo. 5.  Corticoides: metilprednisolona (250-500 mg/da i.v.) o dexametasona (10-20 mg/da i.v. o 4 mg/6-12 h p.o.). Se emplean para el control del vmito posquimioterapia, y en los inducidos por lesin ocupante de espacio intracerebral. Puede causar hipertensin, hipopotasemia, hiperglucemia, glaucoma y psicosis.

Gastroparesia, nuseas, vmitos, hipo y bezoar

HIPO Definicin
El hipo es la contraccin involuntaria y espasmdica de la musculatura diafragmtica, seguida del cierre brusco de la glotis, lo que ocasiona un peculiar sonido, reflejo de la vibracin de las cuerdas vocales cerradas. Se considera un equivalente parcial del vmito. Afecta a todas las edades. La mayora de las veces el hipo es agudo, un fenmeno transitorio, desencadenado normalmente por distensin gstrica (comidas copiosas, ingesta muy rpida, abuso de lquidos, sobre todo bebidas carbnicas), ingesta de comidas muy picantes, muy calientes o muy fras, abuso de alcohol, y ciertos frmacos (vase ms adelante), entre otros; en estos casos no suele requerir atencin medica. Este hipo agudo suele ceder con mltiples y, en ocasiones, curiosos remedios. El hipo crnico se define como aquel que dura ms de 48 h, o cursa con crisis recidivantes de hipo. Sus causas pueden ser muy variadas, y ser labor del mdico intentar deducir cul es la enfermedad subyacente causante del hipo. Entre las causas digestivas hay que destacar el reflujo gastroesofgico como uno de los trastornos ms comnmente asociados, como revelan los estudios con impedanciometra. En estos casos suele asociarse a eructos de tipo esofgico (repetitivos y poco voluminosos). Otras causas son: hernia hiatal gigante o paraesofgica, neoplasia esofgica o gstrica, circunstancias que causan dilatacin gstrica, ascitis masiva y postoperatorio gastrointestinal, absceso heptico, as como neoplasias colnicas o pancreticas y carcinomatosis peritoneal. Pero hay tambin causas no digestivas: a) irritacin frnica (neumona medial, tumores mediastnicos, neumomediastino, sndrome de Boerhaave e infarto agudo de miocardio de cara inferior); b) compresin diafragmtica (derrame pleural, neumona basal, absceso subfrnico); c) enfermedades metablicas (uremia, hipoglucemia, hiponatremia, cetoacidosis diabtica) y alcoholismo crnico; d) hipertensin intracraneal, benigna (infeccin del sistema nervioso central [SNC] por VIH, herpes zster o coccidioidomicosis, meningitis, encefalitis, accidente cerebrovascular, hemorragia cerebral, hidrocefalia), o maligna (tumor cerebral, primitivo o metastsico), y e) ciertos frmacos: barbitricos, diacepam, antidepresivos, digital, alfametildopa, antibiticos (amoxicilina, trimetoprima/sulfametoxazol, azitromicina), corticosteroides, AINE, cisplatino y ciclofosfamida. El diagnstico diferencial del hipo persistente se basa en una sencilla pregunta: sucede slo en vigilia? o se produce tanto de da como de noche? En el primer caso el hipo es probablemente funcional y tiene que ver con aerofagia o con enfermedad por reflujo gastroesofgico. En el segundo caso se debe a causas toxicometablicas, alcoholismo crnico, tumores esofagogstricos, afectacin pleural, mediastnica o diafragmtica, o lesiones intracraneales. Si se trata de un nio y se descarta todo lo anterior, debe sospecharse la existencia de un cuerpo extrao en el odo.

91

Tratamiento
El tratamiento farmacolgico del hipo crnico no siempre es eficaz, por lo que se han probado numerosos agentes teraputicos y combinaciones entre ellos, a los que se suele aadir algn antisecretor para controlar el posible efecto causal del reflujo gastroesofgico asociado. Los frmacos que han demostrado mayor eficacia son: 1.  Clorpromazina: en caso de necesidad puede administrarse por va intravenosa (25- 50 mg) inicialmente y despus por va oral (50-60 mg cada 6 h). Es el nico frmaco aprobado por la FDA para el tratamiento del hipo crnico.

II. Estmago

2.  Haloperidol: otro neurolptico que logra tambin el control del hipo en muchas ocasiones, se utiliza a dosis de 2 mg i.m. y posteriormente 5-10 mg cada 6 h p.o. 3.  Procinticos: como metoclopramida o domperidona, a las dosis ya comentadas con anterioridad. 4.  Baclofeno: anlogo del cido gammaminobutrico del que recientemente se han publicado numerosos ensayos teraputicos (a dosis de 10-50 mg cada 6 h p.o.), en los que su eficacia ha quedado demostrada, de tal forma que, para algunos autores, ste sera actualmente el tratamiento de eleccin. 5.  Gabapentina: a dosis de 900-1.200 mg/da p.o., cuando fracasan las otras medidas teraputicas. El listado de otros frmacos empleados en el control del hipo es extenso, aunque el poco nmero de pacientes tratados hace que no se pueda generalizar ni recomendar su uso.

92

BEZOAR Definicin
Los bezoares son concreciones gstricas formadas por diversas sustancias, de forma que dependiendo de su composicin se pueden denominar: fitobezoar (fibras vegetales), tricobezoar (pelos) o farmacobezoar (medicamentos). Las manifestaciones clnicas comunes a los bezoares son de dolor epigstrico, plenitud posprandial, nuseas y vmitos, en algunos casos asociados a prdida importante de peso. Pueden manifestarse por alguna de sus complicaciones, tales como formacin de lceras gstricas prepilricas por decbito, hemorragia digestiva, obstruccin intestinal, y, en algunos casos, perforacin gstrica.

Fitobezoar
El fitobezoar es una concrecin de fibras vegetales. Su aspecto y dureza dependern de la composicin de ste y del tiempo de evolucin que lleve. El factor predisponente principal para la formacin del fitobezoar es la existencia de gastroparesia, que generalmente suele ser posquirrgica, aunque tambin puede darse en pacientes con gastroparesia diabtica, secundaria a hipotiroidismo, o incluso en pacientes consumidores de frmacos que inhiban la motilidad gastrointestinal, como los opiceos. El tratamiento de los fitobezoares puede ser mdico, endoscpico y, en algunos casos, quirrgico. El tratamiento mdico se puede realizar con enzimas como la papana o la celulasa, con las que se obtienen unos buenos resultados en ms del 85% de los casos. Entre estos dos agentes farmacolgicos, la celulasa logra mejores resultados teraputicos, sin efectos adversos, mientras que con la papana se han descrito lcera gstrica, perforacin esofgica e hipernatremia. Un tratamiento que ha demostrado ser eficaz es el uso de refrescos de cola, tanto en forma de lavados con sonda nasogstrica como por ingesta de abundante cantidad de ellos. Incluso ha demostrado que se favorece la disolucin de grandes fitobezoares mediante inyeccin de la cola en la masa del bezoar. El tratamiento mdico puede ser insuficiente si el fitobezoar tiene un gran tamao, por lo que se han ideado mltiples tcnicas endoscpicas para fragmentar y extraer los bezoares, llegando a utilizarse lazos, pinzas, o agua a presin, para lograr este objetivo. Una vez fragmentado, es importante extraer los fragmentos mayores de 1 cm de dimetro, para evitar que puedan ocasionar con posterioridad una oclusin intestinal.

Gastroparesia, nuseas, vmitos, hipo y bezoar

Finalmente, en algunos casos de fitobezoares muy grandes o duros, no queda ms remedio que recurrir a la ciruga, extrayndose el bezoar por gastrotoma. No hay que olvidar que una vez extrado el fitobezoar, el paciente debe recibir tratamiento procintico e intentar evitar comidas con mucha fibra no digerible, con el fin de evitar la formacin de un nuevo fitobezoar.

Tricobezoar
El tricobezoar es una concrecin gstrica formada por pelos, que se observa en pacientes con alteraciones psiquitricas (tricofagia). En estos casos no tiene por qu haber gastroparesia asociada. En algunas ocasiones el tricobezoar es de tal tamao que ocupa todo el estmago y llega a prolongarse por el intestino delgado, llegando incluso al colon, y ocasiona cuadros de oclusin intestinal (sndrome de Rapunzel). El tratamiento del tricobezoar es bsicamente endoscpico y, en la mayora de casos, quirrgico, extrayndose mediante gastrotoma una masa oscura y ftida.

93

Farmacobezoar
Recientemente se han publicado casos de bezoares formados por medicamentos como sucralfato, preparaciones a base de psilio, geles de hidrxido de aluminio, goma guar, entre otros. En este caso tambin suele existir previamente gastroparesia, o la concurrencia de otros factores, como la deshidratacin, o el uso de frmacos anticolinrgicos u opiceos. El tratamiento ser nuevamente la extraccin endoscpica, que en la mayora de casos ser suficiente. Al igual que con el fitobezoar, es aconsejable corregir la gastroparesia con procinticos.

Resumen de las recomendaciones teraputicas con nivel de evidencia cientfica (EC) y grado de recomendacin (GR) Recomendaciones teraputicas
Los procinticos, como metoclopramida, domperidona o eritromicina son eficaces en el tratamiento a corto plazo de la gastroparesia Los procinticos, como metoclopramida, domperidona o eritromicina son eficaces en el tratamiento sintomtico de las nuseas y vmitos Los antagonistas selectivos de los receptores 5-HT3 como ondansetrn, dolasetrn, granisetrn o tropisetrn, son efectivos en el tratamiento de los vmitos inducidos por la quimioterapia, la radioterapia o los vmitos postoperatorios Los corticosteroides son tiles como tratamiento coadyuvante en los vmitos por citostticos y en la prevencin de la nusea y el vmito postoperatorios Los frmacos derivados de la marihuana son eficaces en el control de los vmitos inducidos por quimioterapia

EC
1a 1a 1a

GR
A A A

1b 1b

A A

II. Estmago

Baclofeno es eficaz en el control del hipo crnico La celulasa es eficaz en la disolucin de los fitobezoares Las bebidas de cola son eficaces en la disolucin de los fitobezoares

1b 4 4

A C C

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Bai Y, Xu MJ, Yang X, et al. A systematic review on intrapyloric botulinum toxin injection for gastroparesis. Digestion. 2010;81:27-34. Bonilla F, Mirete J, Cuesta A, Sillero C, Gonzalez M. Treatment of gastric phytobezoars with cellulase. Rev Esp Enferm Dig. 1999;91:809-14. Hasler WL. Nusea, vmito e indigestin. Principios de Medicina Interna de Harrison. 17a ed. en espaol. Mxico: McGraw-Hill; 2009. pp. 240-3. Hopman WP , Van Kauwen MC, Smout AJ. Does (supra)gastric belching trigger recurrent hiccups? World J Gastroenterol. 2010;16:1795-9. Koch KL. Nausea and vomiting. En Wolfe MM, editores. Therapy of Digestive Disorders. 2 ed. Filadelfia: Saunders-Elsevier; 2006. pp. 1003-16. Launois S, Bizec JL, Whitelaw WA, Cabane J, Derenne JP . Hiccup in adults: an overview. Eur Respir J. 1993;6:563-75. Lee BJ, Park JJ, Chun HJ, et al. How good is cola for dissolution of gastric phytobezoars? World J Gastroenterol. 2009;15:2265-9. Malagelada JR, Malagelada C. Nuseas y vmitos. En: Sleisenger y Fordtran, editores. Enfermedades Digestivas. 8 ed. en espaol. Madrid: Elsevier-Saunders; 2008. pp. 143-157. Marinella MA. Diagnosis and management of hiccups in the patient with advanced cancer. J Support Oncol. 2009;7:122-7. Martinez C, Villamil I. Hipo (singultus): revisin de 24 casos. Rev Med Chile. 2007;135:1132-8. Mearin F, Malagelada JR. Exploracin de la motilidad gastroduodenal. En: Vilardell F, Rods J, Malagelada JR, Pajares JM, Prez A, Moreno E, Puig J, editores. Enfermedades digestivas. 2. ed. Madrid: Grupo Aula Mdica S.A. 1998; pp. 513-8. Mearin F, Rodrigo L, Perez-Mota A, et al. Levosulpiride and cisapride in the treatment of dysmotilitylike functional dyspepsia: a randomized, double-masked trial. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004;2: 301-8. Parkman HP , Hasler WL, Fisher RS; American Gastroenterological Association. American Gastroenterological Association technical review on the diagnosis and treatment of gastroparesis. Gastroenterology. 2004;127:1592-622. Rodrguez M, Cauinedo A, Herreras JM. Nuseas, vmitos e indigestin. En: Rodes J, Guardia J, editores. Medicina Interna. 2 ed., Barcelona: Masson; 2004. pp. 130-8. Serra J, Malagelada J-R. Trastornos motores del estmago. En: Vilardell F, Rods J, Malagelada J-R, Pajares JM, Prez A, Moreno E, Puig J, editores. Enfermedades digestivas. 2. ed. Madrid: Grupo Aula Mdica S.A. 1998. pp. 519-526. Walker-Renard P . Update on the medicinal management or phytobezoars. Am J Gastroenterol. 1993;88:1663-6. Waseem S, Moshiree B, Draganov PV. Gastroparesis: Current diagnostic challenges and management considerations. World J Gastroenterol. 2009;15:25-37.

94

Gastroparesia, nuseas, vmitos, hipo y bezoar

PUNTOS DE INCERTIDUMBRE  En el tratamiento a largo plazo de la gastroparesia todava seguimos dependiendo de frmacos como cisaprida, que, pese a su gran eficacia en estos casos, no podemos emplear por sus efectos cardiovasculares. Los nuevos frmacos todava han de demostrar eficacia y seguridad.  Faltan estudios prospectivos acerca de las causas del hipo crnico y su tratamiento. La mayora de los trabajos publicados hacen referencia a casos anecdticos o son retrospectivos.  El nico frmaco aprobado actualmente por la FDA para el tratamiento del hipo crnico es clorpromazina. Faltan ensayos clnicos aleatorizados de la eficacia de baclofeno o gabapentina en estas circunstancias.  Aunque no hay estudios bien controlados, tanto la celulasa como las bebidas de cola parecen ser muy eficaces en la disolucin de los fitobezoares. Su uso, pese la falta de evidencia cientfica, parece altamente recomendable dados sus prcticamente nulos efectos secundarios.

95