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Diarrh\u00e9e aigu\u00eb de l\u2019adulte
887
LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48
H\u00e9pato-gastro-ent\u00e9rologie
A 74
Orientation diagnostique et conduite \u00e0 tenir en situation d\u2019urgence
Dr St\u00e9phane SCHNEIDER, Dr Xavier HEBUTERNE, Pr Patrick RAMPAL
Service de gastro-ent\u00e9rologie et nutrition, CHU, h\u00f4pital de l\u2019Archet, B.P. 3079, 06202 Nice cedex 3

\u2022 La diarrh\u00e9e aigu\u00eb est d\u00e9finie comme une
\u00e9vacuation de selles trop abondantes, trop liquides
et (ou) trop fr\u00e9quentes, de survenue brutale ou
rapidement progressive, ayant d\u00e9but\u00e9 moins de
3 semaines auparavant.
\u2022 On distingue sch\u00e9matiquement deux formes
cliniques: la diarrh\u00e9e hydro\u00e9lectrolytique
(m\u00e9canisme s\u00e9cr\u00e9toire, par atteinte du gr\u00eale
proximal) et le syndrome dysent\u00e9rique (m\u00e9canisme
l\u00e9sionnel avec invasion cellulaire, par atteinte il\u00e9o-
colique).
\u2022 Les causes sont principalement infectieuses
et repr\u00e9sentent un probl\u00e8me majeur de sant\u00e9
publique dans le monde, avec 5 \u00e0 10 millions
de morts par an dans le tiers monde et un risque
particulier dans nos pays pour les sujets fragilis\u00e9s
ou \u00e2g\u00e9s. Il ne faut pas m\u00e9conna\u00eetre les causes
m\u00e9dicamenteuses ou la r\u00e9v\u00e9lation aigu\u00eb d\u2019une
maladie inflammatoire de l\u2019intestin.
\u2022 L\u2019interrogatoire du patient sur les signes
et le contexte de la diarrh\u00e9e permet dans
la majorit\u00e9 des cas d\u2019en approcher l\u2019\u00e9tiologie.
\u2022 En cas de dysenterie ou au-del\u00e0 de 3 jours
d\u2019\u00e9volution (dur\u00e9e de la majorit\u00e9 des diarrh\u00e9es
aigu\u00ebs infectieuses), une strat\u00e9gie d\u2019explorations
paracliniques doit \u00eatre propos\u00e9e, qui pourra faire
compl\u00e9ter le traitement symptomatique, toujours
indiqu\u00e9, par un traitement \u00e9tiologique.

Points Forts \u00e0 comprendre

fr\u00e9quence, consistance, caract\u00e8re f\u00e9cal ou af\u00e9cal, volume, horaire d\u2019\u00e9mission (le caract\u00e8re nocturne est un signe d\u2019or- ganicit\u00e9), pr\u00e9sence d\u2019aliments non dig\u00e9r\u00e9s, pr\u00e9sence de glaires ou de sang (en cas de syndrome dysent\u00e9rique), ainsi que leurs circonstances d\u2019apparition (tableau II).

Il recherchera ensuite des signes digestifs associ\u00e9s : vomis- sements, borborygmes, douleurs abdominales (syndrome rectal avec \u00e9preintes, t\u00e9nesme, faux besoins en cas de syn- drome dysent\u00e9rique, douleurs de la fosse iliaque droite en cas d\u2019atteinte il\u00e9o-c\u00e6cale) ; des signes extradigestifs : aphtes, arthralgies, uv\u00e9ite, l\u00e9sions cutan\u00e9es ; des signes g\u00e9n\u00e9raux : alt\u00e9ration de l\u2019\u00e9tat g\u00e9n\u00e9ral, fi\u00e8vre, signes de d\u00e9shydratation.

2. Examen clinique

Il est de peu d\u2019aide au diagnostic \u00e9tiologique et ne retrouve en g\u00e9n\u00e9ral qu\u2019une sensibilit\u00e9 \u00e0 la palpation du cadre colique. La pr\u00e9dominance des signes en fosse iliaque droite doit faire \u00e9voquer une atteinte il\u00e9o-c\u00e6cale. Le toucher rec- tal peut ramener des selles, du sang et (ou) des glaires. L\u2019examen recherche des signes extradigestifs : ad\u00e9nopa- thies, arthrites, l\u00e9sions cutan\u00e9s-muqueuses et doit syst\u00e9- matiquement rechercher des signes de gravit\u00e9 qui peuvent \u00eatre g\u00e9n\u00e9raux (signes de d\u00e9shydratation intra- et extracel- lulaire) ou locaux (m\u00e9t\u00e9orisme diffus ou localis\u00e9 faisant suspecter une colectasie).

3. Examens compl\u00e9mentaires

Ils ont pour but de faciliter le diagnostic \u00e9tiologique mais aussi et surtout de r\u00e9aliser un bilan du retentissement et des complications de la diarrh\u00e9e.

\u2022 Le bilan du retentissement et des complications com- prend la recherche d\u2019une d\u00e9shydratation par le dosage s\u00e9rique de l\u2019ionogramme, de la protid\u00e9mie, de la cr\u00e9atini- n\u00e9mie et de l\u2019h\u00e9mogramme. Une hypokali\u00e9mie doit \u00e9ga- lement \u00eatre recherch\u00e9e et sa pr\u00e9sence conduit \u00e0 un \u00e9lec- trocardiogramme. La suspicion clinique d\u2019une colectasie (colites \u00e0S h i ge l l a , \u00e0 Clostridium difficile, rectocolite h\u00e9morragique) doit conduire \u00e0 la r\u00e9alisation d\u2019un abdomen sans pr\u00e9paration (clich\u00e9s debout de face, couch\u00e9 de profil, centr\u00e9 sur les coupoles diaphragmatiques). L\u2019existence d\u2019une an\u00e9mie li\u00e9e aux rectorragies doit faire r\u00e9aliser un groupage sanguin et la pr\u00e9sence d\u2019une colectasie un bilan pr\u00e9op\u00e9ratoire complet.

\u2022 Les indications du bilan \u00e9tiologique doivent \u00eatre bien pes\u00e9es dans la mesure o\u00f9 il est n\u00e9gatif dans environ 50 % des diarrh\u00e9es aigu\u00ebs, posant le probl\u00e8me du rapport co\u00fbt/efficacit\u00e9 de ces investigations :

Orientation diagnostique
\u00c9l\u00e9ments du diagnostic

Les diarrh\u00e9es aigu\u00ebs sont le plus souvent d\u2019origine infec- tieuse. Les principales caract\u00e9ristiques des diarrh\u00e9es infec- tieuses, diarrh\u00e9es hydro\u00e9lectrolytiques et syndromes dys- ent\u00e9riques, sont r\u00e9sum\u00e9es sur le tableau I.

1. Interrogatoire

Il permet d\u2019approcher le diagnostic dans la majorit\u00e9 des cas, en orientant d\u2019abord vers une diarrh\u00e9e hydro\u00e9lectrolytique ou vers un syndrome dysent\u00e9rique. Il fera pr\u00e9ciser par le patient [et (ou) l\u2019entourage] les caract\u00e9ristiques des selles:

888LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48
DIARRH\u00c9E AIGU\u00cb DE L\u2019ADULTE
Caract\u00e9ristiques des diarrh\u00e9es aigu\u00ebs infectieuses selon leur m\u00e9canisme
TABLEAUI
Diarrh\u00e9es s\u00e9cr\u00e9toires
Diarrh\u00e9es invasives
M\u00e9canisme
\u00c9laboration d\u2019une toxine ou effacement villositaire
Invasion cellulaire
Dur\u00e9e d\u2019incubation
quelques heures
quelques jours
Atteinte du gr\u00eale proximal
+++
\u00b1
Atteinte il\u00e9ale
\u00b1
++
Atteinte colique
\u00b1
+++
Aspect des selles
aqueuses
glairo-sanglantes et purulentes
Volume des selles
+++
\u00b1
D\u00e9shydratation
+++
\u00b1
Douleurs abdominales
\u00b1, p\u00e9ri-ombilicales
+++, avec syndrome rectal
Fi\u00e8vre et manifestations
syst\u00e9miques
\u00b1
+++
\u00c9tiologies des diarrh\u00e9es aigu\u00ebs en fonction des \u00e9l\u00e9ments de l\u2019anamn\u00e8se
TABLEAUII
\u00c9l\u00e9ment de l\u2019interrogatoire
Diagnostic \u00e9voqu\u00e9
Composition des repas dans les 3 derniers jours
\u2013 riz (restaurant chinois)
Diarrh\u00e9e \u00e0 Bacillus cereus
\u2013champignons
Intoxication chimique
\u2013 poisson cru - fruits de mer
Diarrh\u00e9e \u00e0 Vibrio parahaemolyticus, \u00e0 virus de Norwalk
Intoxication par le plancton
\u2013 aliments \u00e0 base d\u2019\u0153ufs crus
Salmonellose
\u2013 steack hach\u00e9 de b\u0153uf

Diarrh\u00e9e \u00e0 Escherichia coli ent\u00e9ro-h\u00e9morragique (O157:H7++)
\u2013 boisson ayant s\u00e9journ\u00e9 dans un r\u00e9cipient m\u00e9tallique artisanal Intoxication par un m\u00e9tal lourd (plomb, arsenic, mercure...)
\u2013 repas particuli\u00e8rement copieux

Indigestion
\u2013 aliment dont l\u2019ingestion a d\u00e9j\u00e0 donn\u00e9 lieu \u00e0 des \u00e9pisodes
Intol\u00e9rance alimentaire (lactose, polyols, amidon)
d\u2019inconfort digestif postprandial
Allergie alimentaire
\u2013 fromages, boissons ferment\u00e9es, poissons avari\u00e9s, tomates,
Diarrh\u00e9es histaminiques
\u00e9pinards, chocolat, porc
Effort physique intense
Diarrh\u00e9e de l\u2019effort d\u2019endurance prolong\u00e9, dite du marathonien
Voyage s\u2019\u00e9tant achev\u00e9 dans les quinze jours pr\u00e9c\u00e9dents
Diarrh\u00e9es du voyageur Escherichia coli ent\u00e9ro-toxinog\u00e8ne +++,
ent\u00e9ro-invasif, Shigella, Salmonella, virus)
Autres cas similaires dans l\u2019entourage
Toxi-infection alimentaire collective (Salmonella +++,
Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens)
Infection \u00e9pid\u00e9mique
Collectivit\u00e9s de personnes \u00e2g\u00e9es
Diarrh\u00e9e \u00e0 Clostridium difficile, \u00e0 astrovirus
Immunod\u00e9ficience, infection par le virus de l\u2019immunod\u00e9ficience Diarrh\u00e9e \u00e0 Cytom\u00e9galovirus (CMV), \u00e0 herpes simplex
humaine (VIH)
virus (HSV), \u00e0 cryptosporidium, \u00e0 Blastocystis hominis,
\u00e0 Isospora belli, \u00e0 microsporidies
D\u00e9but r\u00e9cent d\u2019une prise m\u00e9dicamenteuse
Diarrh\u00e9e m\u00e9dicamenteuse
D\u00e9but d\u2019une antibioth\u00e9rapie dans les jours pr\u00e9c\u00e9dents
Diarrh\u00e9e \u00e0 Clostridium difficile ou \u00e0 Klebsiella oxytoca
(\u03b2 lactamines)
Ant\u00e9c\u00e9dents personnels ou familiaux de maladies
Rectocolite ulc\u00e9ro-h\u00e9morragique, maladie de Crohn,
inflammatoires cryptog\u00e9n\u00e9tiques de l\u2019intestin, \u00e9pisodes similaires
Sujet \u00e2g\u00e9, terrain \u00ab vasculaire \u00bb
Colite isch\u00e9mique
889
LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48
H\u00e9pato-gastro-ent\u00e9rologie

\u2013 examens biologiques sanguins : l\u2019h\u00e9mogramme associ\u00e9 \u00e0 la mesure de la vitesse de s\u00e9dimentation ou de la prot\u00e9ine C-r\u00e9active permet d\u2019appr\u00e9cier l\u2019existence d\u2019un syndrome inflammatoire. La pratique de s\u00e9rologies est d\u00e9cevante puisque les s\u00e9rologies des salmonelloses et shigelloses ne sont pas contributives au diagnostic, que la s\u00e9rologie des yersinioses n\u2019a de valeur que si le titre des anticorps s\u2019\u00e9l\u00e8ve nettement \u00e0 3 semaines d\u2019intervalle et que la s\u00e9rologie ami- bienne n\u2019est positive qu\u2019en cas d\u2019atteinte tissulaire intesti- nale ou h\u00e9patique ;

\u2013 coprologie : la coproculture est le principal examen dans le diagnostic des diarrh\u00e9es aigu\u00ebs bact\u00e9riennes. Si la tech- nique standard de l\u2019examen permet en g\u00e9n\u00e9ral le diagnos- tic, certaines recherches n\u00e9cessitent des milieux sp\u00e9ciaux et devront \u00eatre conduites en fonction des signes anamnes- tiques et cliniques : prise d\u2019antibiotiques (Clostridium dif-

ficile, Klebsiella oxytoca), pr\u00e9dominance des douleurs en

fosse iliaque droite (Yersinia enterolytica), diarrh\u00e9e san- glante (Escherichia coli 0157:H7). L\u2019examen parasitolo- gique des selles peut \u00eatre utile chez le sujet immunocom- p\u00e9tent (Giardia lamblia, Entam\u0153ba histolytica) mais sera surtout important chez l\u2019immunod\u00e9prim\u00e9 chez qui il doit \u00eatre r\u00e9alis\u00e9 syst\u00e9matiquement. La recherche de virus dans les selles n\u2019est pas un examen de pratique courante ;

\u2013 l\u2019endoscopie digestive basse (rectosigmo\u00efdoscopie plus ou moins compl\u00e9t\u00e9e par une il\u00e9ocoloscopie) permet, en cas de diarrh\u00e9e invasive, de pr\u00e9lever les s\u00e9cr\u00e9tions digestives

pour examen bact\u00e9riologique et parasitologique (\u00e9cou- villonnage rectal), de visualiser la muqueuse colique et il\u00e9ale et de r\u00e9aliser des biopsies pour examens anatomo- pathologique, bact\u00e9riologique, parasitologique et virolo- gique (cultures). L\u2019endoscopie digestive haute n\u2019a d\u2019int\u00e9- r\u00eat en premi\u00e8re intention que chez l\u2019immunod\u00e9prim\u00e9.

Causes des diarrh\u00e9es aigu\u00ebs
1. Diarrh\u00e9es infectieuses

\u2022Bact\u00e9riennes : il s\u2019agit de la premi\u00e8re cause de diarrh\u00e9es aigu\u00ebs. Un cas particulier est repr\u00e9sent\u00e9 par la diarrh\u00e9e sous antibiotiques: si les colites \u00e0 Klebsiella oxytoca sont relati- vement rares, li\u00e9es \u00e0 la prise de b\u00eatalactamines, se manifes- tant par un syndrome dysent\u00e9rique avec douleurs pseudo- chirurgicales, avec une muqueuse du c\u00f4lon ascendant fragile et purpurique, et restitution ad integrum apr\u00e8s arr\u00eat de l\u2019an- tibiotique, la diarrh\u00e9e \u00e0 Clostridium difficile est fr\u00e9quente et ce germe est \u00e0 l\u2019origine de la majorit\u00e9 des diarrh\u00e9es post- antibiotiques et des colites pseudomembraneuses (tous les antibiotiques peuvent \u00eatre en cause mais b\u00eatalactamines et c\u00e9phalosporines sont responsables de 90 % des cas). Il agit par l\u2019interm\u00e9diaire de deux toxines (A et B). Quelques jours apr\u00e8s le d\u00e9but de l\u2019antibioth\u00e9rapie, une diarrh\u00e9e hydro\u00e9lec- trolytique appara\u00eet, avec une fi\u00e8vre, des douleurs abdomi- nales et une hyperleucocytose. Le tableau peut se compli- quer d\u2019un syndrome dysent\u00e9rique et d\u2019une colectasie (avec

Strat\u00e9gie diagnostique devant une diarrh\u00e9e aigu\u00eb.
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