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Infections uro-g\u00e9nitales
\u00e0 gonocoques et \u00e0Chlamydia
(en dehors de la maladie de Nicolas Favre)
905
LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48
Dermatologie
B 184
\u00c9pid\u00e9miologie

L\u2019OMS estimait en 1995 \u00e0 90 millions le nombre de cas d\u2019infection g\u00e9nitale \u00e0 Chlamydia trachomatis dans le monde et \u00e0 60 millions le nombre de cas de gonococcie. L\u2019incidence des infections \u00e0ch l a m y d i a est voisine dans tous les pays (entre 2 000 et 4 000 cas pour 100 000 habi- tants par an). L\u2019incidence des gonococcies est, en revanche, r\u00e9partie de mani\u00e8re tr\u00e8s disparate, environ 500 cas pour 100 000 habitants par an dans les pays d\u00e9velopp\u00e9s contre plus de 6 000 en Afrique Noire. L\u2019incidence des gonococ- cies a tr\u00e8s fortement diminu\u00e9 dans les pays d\u00e9velopp\u00e9s depuis 1985. L\u2019incidence des infections \u00e0 Chlamydia tra-

chomatis commence seulement \u00e0 baisser. Ces baisses sont
facilement explicables par les mesures de protection utili-
s\u00e9es contre l\u2019infection par le VIH.
Diagnostic
Neisseria gonorrh\u0153\u00e6et Chlamydia trachomatissont des bac-

t\u00e9ries responsables d\u2019infections g\u00e9nitales basses (ur\u00e9trite chez l\u2019homme, cervico-vaginite chez la femme). Leur m\u00e9con- naissance peut conduire \u00e0 des complications (orchi-\u00e9pididy- mite chez l\u2019homme, salpingite et st\u00e9rilit\u00e9 tubaire chez la femme, conjonctivite et pneumopathie chez le nouveau-n\u00e9).

\u00c9pid\u00e9miologie, diagnostic, \u00e9volution, traitement
Dr Michel JANIER
Centre clinique et biologique des maladies sexuellement transmissibles, h\u00f4pital Saint-Louis, 75475 Paris cedex 10
Chlamydia trachomatiset Neisseria gonorrh\u0153\u00e6(ou

gonocoque) sont les deux agents infectieux le plus
souvent responsables d\u2019infections uro-g\u00e9nitales
basses chez l\u2019homme et chez la femme. Le risque
majeur est repr\u00e9sent\u00e9 par les infections
ascendantes et leurs cons\u00e9quences, en particulier
chez la femme (salpingite, st\u00e9rilit\u00e9 tubaire,
grossesse extra-ut\u00e9rine). Si les infections
gonococciques ont fortement diminu\u00e9 depuis dix
ans dans les pays d\u00e9velopp\u00e9s, les infections uro-
g\u00e9nitales \u00e0 Chlamydia trachomatis sont toujours un
probl\u00e8me majeur de sant\u00e9 publique.

Points Forts \u00e0 comprendre
Ur\u00e9trites masculines

L\u2019ur\u00e9trite masculine est une inflammation de l\u2019ur\u00e8tre dont la d\u00e9finition est cytologique (au moins 10 polynucl\u00e9aires neutrophiles sur l\u2019examen du premier jet d\u2019urine au gros- sissement 400 ou au moins 5 polynucl\u00e9aires neutrophiles sur le frottis ur\u00e9tral au grossissement 1 000). La sympto- matologie clinique est variable : \u00e9coulement ur\u00e9tral puru- lent ou s\u00e9reux ou sympt\u00f4mes moins sp\u00e9cifiques (prurit canalaire, br\u00fblures mictionnelles, pollakiurie, dysurie). On distingue classiquement les ur\u00e9trites gonococciques et les ur\u00e9trites non gonococciques (UNG).

1. Ur\u00e9trite gonococcique
Le gonocoque est une bact\u00e9rie gram-n\u00e9gative, intracellu-
laire dont la transmission est toujours sexuelle.
L\u2019incubation est courte (environ 48 h, toujours moins de
cinq jours).

La symptomatologie est, le plus souvent, bruyante avec un \u00e9coulement ur\u00e9tral purulent, jaun\u00e2tre, une dysurie marqu\u00e9e (chaude-pisse, blennorragie). Dans les formes non com- pliqu\u00e9es, il n\u2019existe ni ad\u00e9nopathie, ni fi\u00e8vre et le reste de l\u2019examen clinique est normal. Plus rarement, l\u2019\u00e9coulement est clair, exceptionnellement, il n\u2019existe aucun \u00e9coulement (seulement quelques signes fonctionnels, voire, rarement un portage asymptomatique).

Anorectite et pharyngite chez les homosexuels.

Le diagnostic est facilement fait par l\u2019examen direct du frottis de l\u2019\u00e9coulement \u00e9tal\u00e9 sur lame et color\u00e9 au Gram ou au bleu de m\u00e9thyl\u00e8ne. Les r\u00e9sultats sont imm\u00e9diats. La sen- sibilit\u00e9 de cet examen est proche de 100 %. Seule la pr\u00e9- sence de diplocoques intracellulaires apporte la quasi-cer- titude du diagnostic d\u2019ur\u00e9trite gonococcique.

La certitude absolue est apport\u00e9e par la culture sur milieux sp\u00e9ciaux (g\u00e9lose chocolat ou milieu de Thayer-Martin au sang cuit, en atmosph\u00e8re riche en CO2, avec et sans addi- tion d\u2019antibiotiques) dont les r\u00e9sultats sont obtenus en 24 \u00e0 48 h. La culture permet, \u00e9galement, de faire un antibio- gramme et de rechercher la production d\u2019une\u03b2-lactamase. Il n\u2019existe pas de s\u00e9rologie fiable des infections gonococ- ciques.

906LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48
INFECTIONS URO-G\u00c9NITALES \u00c0 GONOCOQUES ET \u00c0C H L A M Y D I A
2. Ur\u00e9trite \u00e0 Chlamydia trachomatis
Chlamydia trachomatisest une bact\u00e9rie intracellulaire obli-

gatoire dont les s\u00e9rotypes D \u00e0 K sont responsables d\u2019ur\u00e9- trite \u00e0 transmission sexuelle (les s\u00e9rotypes L sont respon- sables de la maladie de Nicolas Favre).C h l a m y d i a

trachomatis est la bact\u00e9rie le plus souvent responsable
d\u2019UNG (20 \u00e0 50 %). C\u2019est \u00e9galement la premi\u00e8re cause
d\u2019ur\u00e9trite.
L\u2019incubation est variable (quelques jours \u00e0 quelques mois,

en moyenne 10 \u00e0 15 jours).
Dans la majorit\u00e9 des cas, l\u2019infection est totalement asymp-
tomatique. Le portage asymptomatique de Chlamydia tra-

chomatisatteint 10 % dans les populations les plus \u00e0 risque

(adolescents et adultes jeunes).
Lorsqu\u2019il existe des sympt\u00f4mes, il s\u2019agit, le plus souvent,
d\u2019une ur\u00e9trite avec \u00e9coulement transparent, mod\u00e9r\u00e9 ou de
sympt\u00f4mes ur\u00e9traux sans \u00e9coulement.

Chez l\u2019homosexuel : anorectite et pharyngite (souvent
simple portage).
Le diagnostic d\u2019ur\u00e9trite \u00e0 Chlamydia trachomatis est dif-
ficile. L\u2019examen direct sur lame est impossible.

L\u2019examen de r\u00e9f\u00e9rence est la culture sur milieux cellulaires (cellules HeLa 229 ou MacCoy) dont la sp\u00e9cificit\u00e9 est de 100 % mais dont la sensibilit\u00e9 n\u2019est pas parfaite (80-90 %). En outre, cet examen est long (3 \u00e0 7 jours), co\u00fbteux et r\u00e9serv\u00e9 \u00e0 des laboratoires sp\u00e9cialis\u00e9s. Enfin, il n\u00e9cessite un grattage de l\u2019\u00e9pith\u00e9lium ur\u00e9tral \u00e0 l\u2019aide d\u2019un \u00e9couvillon de plastique (examen mal accept\u00e9 par les patients).

Les examens rapides (immunofluorescence sur lame ou techniques immunoenzymatiques) ont une sp\u00e9cificit\u00e9 et une sensibilit\u00e9 moindres.

Enfin, les techniques d\u2019amplification g\u00e9nomique de type
Polymerase Chain Reaction(PCR) ou Ligase Chain Reac-
tion(LCR) ont une excellente sensibilit\u00e9 et sont r\u00e9alisables
sur le premier jet d\u2019urine. Malheureusement, elles ne sont
pas, actuellement, disponibles en routine.

Les s\u00e9rologies deChlamydia trachomatis n\u2019ont aucun int\u00e9- r\u00eat dans le diagnostic des infections g\u00e9nitales basses non compliqu\u00e9es \u00e0 Chlamydia trachomatis (mauvaise sp\u00e9cifi- cit\u00e9, mauvaise sensibilit\u00e9 et r\u00e9actions crois\u00e9es avecChla-

mydia pneumoni\u00e6).

D\u2019autres pathog\u00e8nes sont, \u00e9galement, responsables d\u2019UNG (Trichomonas vaginalis parasite facilement mis en \u00e9vi- dence par un examen direct \u00e0 l\u2019\u00e9tat frais, Ureaplasma urea-

lyticum mis en \u00e9vidence par des cultures sur milieux sp\u00e9-
ciaux et Mycoplasma genitalium mis en \u00e9vidence
seulement par des techniques de PCR) mais Chlamydia tra-
chomatisest la premi\u00e8re cause des UNG. C\u2019est, \u00e9galement,

au sein des UNG, le seul micro-organisme responsable de complications graves. En l\u2019absence d\u2019un laboratoire fiable, il est donc indispensable de traiter tous les patients atteints d\u2019ur\u00e9trite par une antibioth\u00e9rapie efficace contreChlamy-

dia trachomatis.
Cervico-vaginites
Neisseria gonorrh\u0153\u00e6et Chlamydia trachomatis sont res-
ponsables de cervicites muco-purulentes associant :
\u2013 une exocervicite avec un col \u00e9ryth\u00e9mateux et friable ;
\u2013 une endocervicite ;
\u2013 un \u00e9coulement muco-purulent par le col, responsable de
leucorrh\u00e9es, motif habituel de la consultation.

Dans les formes non compliqu\u00e9es, le reste de l\u2019examen est normal : pas de fi\u00e8vre, pas de douleur abdominale, pas d\u2019ad\u00e9nopathie et toucher vaginal normal. Une anorectite et une pharyngite sont possibles.

1. Cervicite gonococcique
Les infections gonococciques basses sont fr\u00e9quemment
asymptomatiques.

Le diagnostic repose non pas tant sur l\u2019examen direct d\u2019un frottis endocervical, sur lame avec coloration au bleu de m\u00e9thyl\u00e8ne et surtout au Gram (pr\u00e9sence de polynucl\u00e9aires, disparition des bacilles de Doderlein). Cet examen est dif- ficile \u00e0 interpr\u00e9ter du fait de la pr\u00e9sence \u00e0 l\u2019\u00e9tat normal de polynucl\u00e9aires neutrophiles au col et de la richesse de la flore cervico-vaginale normale. La sensibilit\u00e9 du frottis ne d\u00e9passe pas 20 \u00e0 30 %. Signalons par ailleurs, qu\u2019une recherche de gonocoque doit \u00eatre syst\u00e9matiquement faite \u00e9galement \u00e0 l\u2019ur\u00e8tre, au rectum et au pharynx, et surtout sur les cultures sur milieux sp\u00e9ciaux \u00e0 la recherche deNeis-

seria gonorrh\u0153\u00e6 (voir plus haut).
2. Cervicite \u00e0 Chlamydia trachomatis
Chlamydia trachomatis est la premi\u00e8re cause de cervicite

muco-purulente. Elle est en tout point identique \u00e0 la cer- vicite gonococcique. Le plus souvent, il n\u2019existe aucun sympt\u00f4me et les examens clinique et gyn\u00e9cologique sont parfaitement normaux (environ 10 % des femmes jeunes h\u00e9bergent Chlamydia trachomatis dans leurs voies g\u00e9ni- tales de mani\u00e8re asymptomatique).

Le diagnostic repose sur la recherche de Chlamydia tra-
chomatis par culture sur milieux sp\u00e9ciaux (voir plus haut)
aux deux sites (col ut\u00e9rin et ur\u00e8tre).
Les examens rapides, immunofluorescence et immuno-
enzymologie sont moins sensibles.

Les PCR ne sont pas disponibles en routine mais ont une bonne sensibilit\u00e9. La PCR du premier jet d\u2019urine permet de remplacer avantageusement la culture \u00e0 l\u2019ur\u00e8tre.

\u00c9volution, complications
Chez l\u2019homme
1. Infections gonococciques
Une infection gonococcique non diagnostiqu\u00e9e et non trai-
t\u00e9e peut se compliquer de :
\u2022 orchi-\u00e9pididymite : grosse bourse douloureuse inflam-

matoire, atteinte unilat\u00e9rale, fi\u00e8vre \u00e9lev\u00e9e, augmentation de volume de l\u2019\u00e9pididyme. Le risque de l\u2019orchi-\u00e9pididy- mite est l\u2019obstruction \u00e9pididymaire avec azoospermie uni-, plus rarement, bilat\u00e9rale ;

\u2022 prostatite : fi\u00e8vre, \u00e9lev\u00e9e, douleurs p\u00e9rin\u00e9ales, prostate
ramollie et douloureuse au toucher rectal, dysurie majeure;
\u2022 plus rarement, cowperite, tysonite, balanite ;
\u2022 septic\u00e9mie gonococcique (voir encadr\u00e9).
\u2022 Conjonctivite gonococcique : simple expression du
manuportage.
907
LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48
Dermatologie
2. Infections g\u00e9nitales basses \u00e0Chlamydia
trachomatis

La fr\u00e9quence des formes asymptomatiques rend compte d\u2019une fr\u00e9quence plus importante de complications qu\u2019au cours des infections gonococciques :

\u2022 orchi-\u00e9pididymite (Chlamydia trachomatis est respon-
sable de 50 % des orchi-\u00e9pididymites aigu\u00ebs avant 40 ans).
Les s\u00e9rologies sont ici int\u00e9ressantes (titres \u00e9lev\u00e9s) ;
\u2022 prostatite(discut\u00e9) ;
\u2022 syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter (encadr\u00e9).
Chez la femme
1. Infections gonococciques
\u2022 Bartholinite : abc\u00e8s d\u2019une petite l\u00e8vre, fi\u00e8vre \u00e9lev\u00e9e.
\u2022 Salpingite : les salpingites gonococciques sont rares

actuellement. Douleurs pelviennes et fi\u00e8vre \u00e9lev\u00e9e dans la salpingite aigu\u00eb. Vagues douleurs abdominales et fi\u00e8vre discr\u00e8te dans la salpingite subaigu\u00eb. Risque dans les deux cas d\u2019\u00e9volution vers l\u2019obstruction tubaire avec comme cons\u00e9quences, st\u00e9rilit\u00e9 tubaire et grossesse extra-ut\u00e9rine.

\u2022 P\u00e9rih\u00e9patite(syndrome de Fitz-Hugh-Curtis) : tableau de
chol\u00e9cystite aigu\u00eb avec atteinte p\u00e9riton\u00e9ale dont le dia-
gnostic est fait par laparoscopie.
\u2022 Septic\u00e9mie gonococcique subaigu\u00eb : (voir plus haut). La

septic\u00e9mie gonococcique est plus fr\u00e9quente chez la femme que chez l\u2019homme du fait de la plus grande fr\u00e9quence de gonococcies g\u00e9nitales non diagnostiqu\u00e9es.

2. Infections uro-g\u00e9nitales
\u00e0 Chlamydia trachomatis
\u2022 La complication majeure est la salpingite,beaucoup plus

souvent subaigu\u00eb ou chronique qu\u2019aigu\u00eb, de diagnostic tar- dif et difficile sur de vagues douleurs abdominales, en par- ticulier, au moment des r\u00e8gles, avec un risque majeur de st\u00e9rilit\u00e9 tubaire.Chlamydia trachomatis est responsable de 50 % des salpingites de la femme jeune et de 70 % des st\u00e9- rilit\u00e9s tubaires.

\u00c0 l\u2019examen, il existe une douleur lat\u00e9rale au toucher vagi-
nal et un emp\u00e2tement d\u2019un cul-de-sac.
Les s\u00e9rologies deChlamydia trachomatis montrent un titre
\u00e9lev\u00e9 d\u2019anticorps de classe IgG, la pr\u00e9sence d\u2019IgM anti-
Chlamydia trachomatis et une ascension des anticorps \u00e0
quinze jours d\u2019intervalle :
\u2022 p\u00e9rih\u00e9patite de Fitz-Hugh-Curtis : (voir plus haut) ;
\u2022 bartholinite :rare ;
\u2022 syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter : rare chez la
femme.
Chez le nouveau-n\u00e9
Le nouveau-n\u00e9 peut se contaminer lors de l\u2019accouchement
lorsque la m\u00e8re est infect\u00e9e par Neisseria gonorrh\u0153\u00e6 ou
Chlamydia trachomatis.
1. Gonococcies n\u00e9onatales
\u2022 Ophtalmies n\u00e9onatalesavec conjonctivite purulente pou-
vant conduire \u00e0 la c\u00e9cit\u00e9.
\u2022 Pr\u00e9vention syst\u00e9matique lors de tout accouchement par
l\u2019instillation conjonctivale de nitrate d\u2019argent ou d\u2019anti-
biotiques.
2. Infections n\u00e9onatales \u00e0 Chlamydia trachomatis
\u2022 Conjonctivite : survenant chez environ un tiers des nou-
veau-n\u00e9s de m\u00e8re ayant une infection g\u00e9nitale \u00e0Chlamydia
trachomatis.Il s\u2019agit, en g\u00e9n\u00e9ral, d\u2019une conjonctivite b\u00e9nigne.
\u2022 Pneumopathie n\u00e9onatale : Chlamydia trachomatisest

l\u2019\u00e9tiologie principale des pneumopathies n\u00e9onatales. Il s\u2019agit de \u00abpneumopathies atypiques \u00bb bilat\u00e9rales dont le diagnostic repose sur la mise en \u00e9vidence deChlamydia

trachomatis en culture et sur les s\u00e9rologies.
Traitement
Grands principes
1. Les MST sont souvent associ\u00e9es
Ne jamais oublier de rechercher d\u2019autres MST (herp\u00e8s g\u00e9ni-
tal, condylomes, par exemple).

Toujours associer un traitement antichlamydien lorsque l\u2019on est en pr\u00e9sence d\u2019une infection gonococcique (asso- ciations fr\u00e9quentes).

Toujours proposer une s\u00e9rologie de la syphilis et une s\u00e9ro-

logie VIH.
Toujours s\u2019enqu\u00e9rir du statut vaccinal vis-\u00e0-vis de l\u2019h\u00e9pa-
tite B et proposer une vaccination, \u00e9ventuellement.

2. Pr\u00e9vention

Un \u00e9pisode de MST est l\u2019occasion d\u2019insister sur la gravit\u00e9 potentielle des MST, sur les risques encourus, sur la n\u00e9ces- sit\u00e9 d\u2019une pr\u00e9vention en modifiant les comportements sexuels (en particulier, pr\u00e9servatifs).

Septic\u00e9mie gonococcique

Elle associe une fi\u00e8vre, en g\u00e9n\u00e9ral, peu \u00e9lev\u00e9e, des arthralgies, des t\u00e9nosynovites, des signes cutan\u00e9s (pustules lenticulaires entour\u00e9es d\u2019un halo \u00e9ryth\u00e9mateux si\u00e9geant aux extr\u00e9mit\u00e9s dans les r\u00e9gions para- articulaires, en petit nombre, fugaces).

Apr\u00e8s quelques jours, survient toujours dans un contexte f\u00e9brile, une polyarthrite ou plus souvent une oligoarthrite asym\u00e9trique touchant surtout les poignets, les genoux, les chevilles, les doigts avec t\u00e9no- synovite. Les signes inflammatoires locaux sont marqu\u00e9s mais les \u00e9panchements peu abondants. Le liquide articulaire est de type inflam- matoire-infectieux (> 10 000 polynucl\u00e9aires neutrophiles/mm3). Une monoarthrite du poignet ou du genou est, \u00e9galement, possible.

Plus rarement, spl\u00e9nom\u00e9galie, h\u00e9patite, m\u00e9ningite, myocardite, endo-
cardite.

Le diagnostic repose sur l\u2019existence d\u2019un syndrome inflammatoire avec polynucl\u00e9ose et surtout l\u2019isolement du gonocoque dans les h\u00e9mo- cultures (sur milieux sp\u00e9ciaux) et dans les l\u00e9sions cutan\u00e9es et articu- laires. Le gonocoque n\u2019est isol\u00e9 que dans environ 50 % des cas. En revanche, il est retrouv\u00e9 dans la grande majorit\u00e9 des cas \u00e0 la porte d\u2019entr\u00e9e (ur\u00e8tre, anus, pharynx).

Syndrome de Fiessiniger-Leroy-Reiter

Il s\u2019agit d\u2019arthrites r\u00e9actionnelles apr\u00e8s une ur\u00e9trite, survenant le plus
souvent chez un homme (sex-ratio 50/1), souvent jeune.
Et associant une conjonctivite (bilat\u00e9rale).

Des signes articulaires constants (polyarthrite additive asym\u00e9trique aigu\u00eb ou subaigu\u00eb touchant surtout les grosses articulations des membres inf\u00e9rieurs et volontiers associ\u00e9e \u00e0 des talalgies, \u00e0 une atteinte axiale et \u00e0 des tendinites). Le liquide articulaire est inflammatoire (1 000 \u00e0 10 000 polynucl\u00e9aires neutrophiles/mm3) et st\u00e9rile.

Des signes cutan\u00e9o-muqueux, fr\u00e9quents (80 %: balanite, l\u00e9sions pso-
riasiformes).
Plus rarement, alt\u00e9ration de l\u2019\u00e9tat g\u00e9n\u00e9ral et atteinte visc\u00e9rale.

Le diagnostic de syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter est un diagnos- tic d\u2019\u00e9limination: syndrome inflammatoire, s\u00e9rologie rhumato\u00efde n\u00e9ga- tive, groupe HLA B27 positif dans 70 % des cas, pr\u00e9sence deChla-

mydia trachomatis dans une porte d\u2019entr\u00e9e (ur\u00e8tre, par exemple).

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