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Complication des abords veineux
919
LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48
Anesth\u00e9sie - R\u00e9animation
B 129
Dr Claude LEVEL, Alain BERNARDY, Dr Odile PILLET, Pr Jean-Claude FAVAREL-GARRIGUES
Service de r\u00e9animation m\u00e9dicale A, h\u00f4pital Pellegrin, place Am\u00e9lie-Raba-L\u00e9on, 33076 Bordeaux cedex.

\u2022 L'utilisation intensive des voies veineuses
p\u00e9riph\u00e9riques et centrales a nettement modifi\u00e9
la prise en charge des patients en situation aigu\u00eb.
La diffusion de ce geste ne doit pas faire oublier
\u00e0 l'\u00e9quipe soignante les risques de pathologies
iatrog\u00e8nes encourues par le patient.
Les complications du cath\u00e9t\u00e9risme veineux sont
multiples mais peuvent \u00eatre regroup\u00e9es en trois
grands chapitres :
\u2013 les complications d'ordre m\u00e9canique,
\u2013 les complications infectieuses,
\u2013 les complications thrombotiques.
Toute perfusion, m\u00eame transitoire, comportant
des risques, ce mode de traitement doit \u00eatre justifi\u00e9
et interrompu d\u00e8s que possible.

Points Forts \u00e0 comprendre

sieurs lumi\u00e8res, des chambres implantables de type \u00ab port a cath \u00bb et enfin des voies veineuses profondes pos\u00e9es \u00e0 partir d'un acc\u00e8s veineux p\u00e9riph\u00e9rique type \u00ab drum \u00bb.

Principales indications
Les indications des voies veineuses centrales correspon-
dent aux limites des voies veineuses p\u00e9riph\u00e9riques :

\u2013 impossibilit\u00e9s d'utilisation d'un r\u00e9seau veineux p\u00e9riph\u00e9- rique difficilement accessible (collapsus, \u0153d\u00e8me, ob\u00e9sit\u00e9) ou contre-indication (infections locor\u00e9gionales),

\u2013 perfusion de solut\u00e9s veino-toxiques et (ou) hyperosmo-
laires,
\u2013 nutrition parent\u00e9rale prolong\u00e9e,

\u2013 mesure et surveillance de la pression veineuse centrale (PVC) et (ou) des pressions cardiaques droites par une sonde de type Swan Ganz,

\u2013 n\u00e9cessit\u00e9 d'un d\u00e9bit important par exemple pour l'\u00e9pura-
tion extrar\u00e9nale.

Il convient de rappeler qu'une voie veineuse de bon calibre (14 \u00e0 17 Gauge) pr\u00e9sente un d\u00e9bit de remplissage tout aussi efficace qu'une voie veineuse centrale.

Complications
Quel que soit l'abord veineux, les complications possibles
sont :
\u2013 m\u00e9caniques (li\u00e9es \u00e0 la ponction ou au cath\u00e9ter lui-m\u00eame),
\u2013 infectieuses,
\u2013 thrombotiques.

En pratique, les complications des acc\u00e8s veineux p\u00e9riph\u00e9- riques sont plus fr\u00e9quentes mais plus b\u00e9nignes que les com- plications des acc\u00e8s veineux centraux.

Certaines complications peuvent avoir des suites m\u00e9dico-
l\u00e9gales.
Complications m\u00e9caniques
1. Complications m\u00e9caniques li\u00e9es \u00e0 la ponction
\u2022 Les voies veineuses p\u00e9riph\u00e9riques
\u2013 La blessure vasculaire, fr\u00e9quente, b\u00e9nigne, se traduit par
un h\u00e9matome au point de ponction.

\u2013 La perfusion extraveineuse, imm\u00e9diatement \u00e0 la ponc- tion ou retard\u00e9e, se traduit par un \u0153d\u00e8me localis\u00e9 voire une n\u00e9crose sous-cutan\u00e9e si le perfusat est cytotoxique. L'abord veineux doit \u00eatre retir\u00e9 imm\u00e9diatement.

\u2013 L'injection intra-art\u00e9rielle survient pr\u00e9f\u00e9rentiellement lors des ponctions au pli du coude. L'injection de produits toxiques peut provoquer un spasme art\u00e9riel avec isch\u00e9mie sous-jacente.

Acc\u00e8s veineux percutan\u00e9s :
notions essentielles
M\u00e9thodes et mat\u00e9riels
Les diff\u00e9rentes techniques d'abords veineux sont d\u00e9crites
dans une autre question et ne sont pas abord\u00e9es ici.

Une utilisation bien codifi\u00e9e et une technique rigoureuse semblent indispensables \u00e0 la r\u00e9alisation de ce geste dont la r\u00e9ussite d\u00e9pend aussi de l'exp\u00e9rience de l'op\u00e9rateur.

Le capital veineux p\u00e9riph\u00e9rique, important, (essentielle- ment membre sup\u00e9rieur, inf\u00e9rieur et jugulaire externe) d'abord plus facile et moins sujet aux complications, doit \u00eatre privil\u00e9gi\u00e9 \u00e0 l'acc\u00e8s veineux central. En cas d'acc\u00e8s vei- neux p\u00e9riph\u00e9rique, l'abord au membre sup\u00e9rieur est pr\u00e9f\u00e9- rable, la ponction des veines les plus distales \u00e9tant choisie en premi\u00e8re intention. Au membre inf\u00e9rieur l'acc\u00e8s veineux comporte plus de risques d'infection et de thrombose. Le cath\u00e9t\u00e9risme de la veine jugulaire externe est inconfortable et le d\u00e9bit peut d\u00e9pendre de la position, ce qui en limite l'utilisation.

Les voies veineuses profondes peuvent \u00eatre class\u00e9es en fonction de leur dur\u00e9e d'utilisation pr\u00e9sum\u00e9e. On distingue ainsi les cath\u00e9ters \u00e0 \u00e9mergence cutan\u00e9e, le plus souvent transitoires, et les voies implant\u00e9es pour des traitements de longue ou tr\u00e8s longue dur\u00e9e.

Plusieurs types de cath\u00e9ters centraux sont donc utilisables : des cath\u00e9ters \u00e0 \u00e9mergence cutan\u00e9e, \u00ab standards \u00bb, (pour sous-clavi\u00e8re, jugulaire interne et f\u00e9morale) \u00e0 une ou plu-

En cas d'abord sous-clavier deux complications rares, h\u00e9mothorax et h\u00e9mom\u00e9diastin, ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9crites (fig. 2). La blessure du canal thoracique est \u00e9galement une com- plication rare qui concerne essentiellement l'abord jugu- laire interne haut. Elle peut provoquer une lymph\u0153c\u00e8le pouvant n\u00e9cessiter une ligature chirurgicale.

Les l\u00e9sions nerveuse sont surtout rencontr\u00e9es lors du cath\u00e9- t\u00e9risme de la veine jugulaire interne soit par l\u00e9sion directe (plaie nerveuse) soit par compression d'un h\u00e9matome au niveau du plexus brachial, du ganglion stellaire (syndrome de Claude Bernard Horner), du nerf phr\u00e9nique (paralysie diaphragmatique) ou paralysie du nerf r\u00e9current droit (para- lysie homolat\u00e9rale de la corde vocale).

2. Complications m\u00e9caniques li\u00e9es au cath\u00e9ter
\u2022 Les voies veineuses p\u00e9riph\u00e9riques
La veinite est une des complications les plus fr\u00e9quentes des
acc\u00e8s veineux p\u00e9riph\u00e9riques.

Le diagnostic est \u00e9voqu\u00e9 devant une rougeur et une dou- leur associ\u00e9es \u00e0 un \u0153d\u00e8me inflammatoire en regard du tra- jet veineux, avec ou sans fi\u00e8vre. Les facteurs favorisant sont une mauvaise qualit\u00e9 du r\u00e9seau vasculaire du patient, la nature du perfusat, l'anciennet\u00e9 de l'acc\u00e8s veineux et une possible infection sous-jacente associ\u00e9e.

On pr\u00e9conise l'ablation du cath\u00e9ter, la sur\u00e9l\u00e9vation du membre et des pansements alcoolis\u00e9s. Si une voie veineuse est indispensable, elle sera install\u00e9e sur le membre contro- lat\u00e9ral ou sur un autre axe vasculaire homolat\u00e9ral plus proximal.

\u2022 Les voies veineuses centrales

\u2013 Les fausses routes et les trajets aberrants : plusieurs situa- tions doivent y faire penser : d\u00e9bit de perfusion insuffisant, coudure du guide lors de son retrait (m\u00e9thode de Seldin- ger), introduction \u00ab laborieuse \u00bb du cath\u00e9ter. Ces accidents peuvent int\u00e9resser tout le r\u00e9seau veineux profond mais sont moins fr\u00e9quents en sous-clavier gauche et en jugulaire interne droit. Confirm\u00e9s par une radiographie, ils n\u00e9cessi- tent l'ablation ou le retrait partiel du cath\u00e9ter, parfois guid\u00e9 en scopie. Il existe des observations d'\u00e9panchements pleu- raux avec pneumothorax (fig. 3) ou d'\u00e9panchements p\u00e9ri- cardiques de solut\u00e9s lipidiques, ioniques ou d'autres

produits de perfusion, secondaires au passage du cath\u00e9ter dans la cavit\u00e9 s\u00e9reuse.

\u2013 La perforation cardiaque : elle est \u00e9videmment une des complications les plus graves, en g\u00e9n\u00e9ral secon- daire \u00e0 l'introduction brutale d'un cath\u00e9ter trop rigide ou pouss\u00e9 trop profond\u00e9ment, plus rarement en rapport avec un amincissement pathologique de la paroi d'une cavit\u00e9 cardiaque. Imm\u00e9diat ou d'apparition retard\u00e9e par rapport \u00e0 la ponction, le tableau cli-

920LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48
COMPLICATIONS DES ABORDS VEINEUX
Pneumothorax gauche.
1
H\u00e9mothorax droit et h\u00e9modiastin.
2

Dans toutes ces circonstances, des signes d'h\u00e9matome imposent une surveillance attentive et des soins sp\u00e9cifiques chez les patients recevant un traitement anticoagulant. \u2022 Les voies veineuses centrales

\u2013 Le pneumothorax : c'est la complication la plus classique des voies veineuses sous-clavi\u00e8re et jugulaire interne. Il r\u00e9sulte de la blessure du d\u00f4me pleural. Sa pr\u00e9valence est esti- m\u00e9e de 1 \u00e0 5 % selon les s\u00e9ries, la voie d'abord choisie (plus fr\u00e9quent en sous-clavier) et l'entra\u00eenement de l'op\u00e9rateur. Imm\u00e9diatement suspect\u00e9 la ponction ram\u00e8ne de l'air \u00e0 la seringue, sa d\u00e9couverte peut aussi \u00eatre retard\u00e9e (cas le plus fr\u00e9quent), ce qui impose un contr\u00f4le radiographique \u00e0 dis- tance de la ponction (fig. 1).

Le risque est moindre si l'ampliation du d\u00f4me pleural est r\u00e9duite c'est-\u00e0-dire en expiration chez un patient en ventilation spontan\u00e9e, ou lors du d\u00e9branchement momentan\u00e9 du ventilateur chez un patient ventil\u00e9 artifi- ciellement.

La survenue de cette complication interdit toute ponction controlat\u00e9rale en raison du risque gravissime que ferait cou- rir un pneumothorax bilat\u00e9ral.

\u2013 L'\u00e9chec : plus qu'une complication, il s'agit d'un incident dont la fr\u00e9quence varie de 1 \u00e0 10 % m\u00eame avec un op\u00e9ra- teur entra\u00een\u00e9. L'\u00e9chec est d\u00fb aux variations anatomiques et plus fr\u00e9quent en cas de d\u00e9faut de remplissage, notamment en ce qui concerne la veine jugulaire interne.

La r\u00e9p\u00e9tition des tentatives augmente le risque de compli-
cations plus graves, en particulier de pneumothorax.

\u2013 Les ponctions de tissus de proximit\u00e9 : la blessure art\u00e9- rielle est la plus fr\u00e9quente de ce type de complication (plus observ\u00e9e en jugulaire interne qu'en sous-clavier). Elle est responsable d'h\u00e9matomes le plus souvent b\u00e9nins si l'art\u00e8re est accessible \u00e0 une compression (veine jugulaire interne et f\u00e9morale). Elle peut \u00eatre responsable d'h\u00e9matomes plus graves, surtout s'il y a un trouble de l'h\u00e9mostase. Un h\u00e9ma- tome cervical peut provoquer une asphyxie par compres- sion trach\u00e9ale. Des troubles neurologiques p\u00e9riph\u00e9riques par compression ou centraux par dissection art\u00e9rielle, peu- vent \u00eatre d\u00e9crits. Enfin il convient de noter les risques de collapsus h\u00e9morragique secondaire \u00e0 une d\u00e9pl\u00e9tion vol\u00e9- mique importante.

circonstances o\u00f9 l ' e m b o l i e gazeuse est re- connue formelle- ment, et d'autres beaucoup plus fr\u00e9quentes, o\u00f9 il s'agit de l'hy- poth\u00e8se retenue pour expliquer une complication neurologique, cardiologique ou respiratoire inat- tendue et sans autre explication \u00e9vidente apr\u00e8s la

pose de l'abord veineux central. Le traitement n\u00e9cessite la mise imm\u00e9diate du patient en d\u00e9cubitus lat\u00e9ral gauche d\u00e9clive (favorisant la r\u00e9tention de l'embol a\u00e9rien dans le ventricule droit), l'aspiration de l'air restant dans le cath\u00e9- ter en place, l'oxyg\u00e9nation du patient et si possible la mise en route imm\u00e9diate d'une oxyg\u00e9noth\u00e9rapie hyperbare.

\u2013 La thrombose du cath\u00e9ter, cruorique, ou non cruorique (pr\u00e9cipitation du perfus\u00e2t), est \u00e9voqu\u00e9e devant une dimi- nution ou un arr\u00eat de la perfusion. La sauvegarde de l'abord veineux peut \u00eatre tent\u00e9e par l'aspiration simple \u00e0 la seringue, ou par l'utilisation de fibrinolytiques in situ si la thrombose est d'origine cruorique (1 \u00e0 2 mL d'urokinase en fonction de sa taille et de son diam\u00e8tre).

\u2013 Complications particuli\u00e8res aux chambres implantables : h\u00e9matome au point de ponction favoris\u00e9 par un trouble de l'h\u00e9mostase, n\u00e9crose cutan\u00e9e par diffusion d'un produit irri- tant, thrombose de la citerne en l'absence d'entretien (en fonction des \u00e9quipes verrouillage \u00e0 l'h\u00e9parine ou au s\u00e9rum physiologique sous pression), rotation de la chambre avec coudure du cath\u00e9ter n\u00e9cessitant alors son ablation.

Complications infectieuses
1. \u00c9pid\u00e9miologie g\u00e9n\u00e9rale

Quel que soit l'abord veineux consid\u00e9r\u00e9, p\u00e9riph\u00e9rique ou central, le probl\u00e8me est pr\u00e9occupant en pratique quoti- dienne de par sa pr\u00e9valence et de par la morbidit\u00e9 qui lui est associ\u00e9e. Les infections sur cath\u00e9ter repr\u00e9sentent 18 \u00e0 25 % des infections nosocomiales. Par ailleurs, 80 % des infections nosocomiales syst\u00e9miques surviennent chez des patients cath\u00e9t\u00e9ris\u00e9s. La mortalit\u00e9 dans ce contexte est en moyenne de 6 %, jusqu'\u00e0 20 % dans les services de r\u00e9ani- mation. L'incidence d'infections par \u00ab journ\u00e9e cath\u00e9ters \u00bb est sup\u00e9rieure pour les voies veineuses centrales (3,3 %) par rapport aux voies veineuses p\u00e9riph\u00e9riques (1,3 %).

2. Physiopathologie

Les m\u00e9canismes d'infection des cath\u00e9ters peuvent \u00eatre : \u2013 une colonisation bact\u00e9rienne \u00e0 point de d\u00e9part cutan\u00e9 : p\u00e9riluminale au point de ponction ou endoluminale lors des man\u0153uvres de mise en place du cath\u00e9ter ;

\u2013 une colonisation h\u00e9matog\u00e8ne : greffe microbienne intra-
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LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48
Anesth\u00e9sie - R\u00e9animation

nique est celui d'un h\u00e9mop\u00e9ricarde ou d'une tamponnade rapidement fatale en l'absence de traitement. Le diagnos- tic repose sur l'\u00e9chocardiographie en urgence. Le traite- ment est un drainage chirurgical par p\u00e9ricardotomie.

\u2013 L'embolie de cath\u00e9ter : elle correspond \u00e0 la migration du cath\u00e9ter dans le syst\u00e8me veineux profond, cons\u00e9cutive \u00e0 une erreur technique (cisaillement du cath\u00e9ter par le biseau de l'aiguille de ponction) ou \u00e0 une d\u00e9faillance du mat\u00e9riel (d\u00e9sunion du cath\u00e9ter et de son raccord : ce type d'incident doit \u00eatre signal\u00e9 aux organismes de mat\u00e9rio-vigilance). Le plus souvent bien tol\u00e9r\u00e9e, l'embolie de cath\u00e9ter peut g\u00e9n\u00e9- rer des complications plus graves : troubles du rythme, thrombose, perforations cardiaques\u2026 Le diagnostic est confirm\u00e9 par la radiographie thoracique et (ou) l'\u00e9chocar- diographie. Le traitement repose sur l'ex\u00e9r\u00e8se du cath\u00e9ter par chirurgie traditionnelle ou par radiologie intervention- nelle sous scopie \u00e0 l'aide d'une sonde lasso (fig. 4).

Pneumothorax droit avec comblement du cul de sac.
3

Ex\u00e9r\u00e8se d\u2019un cath\u00e9ter par radiologie interventionnelle sous scopie \u00e0 l\u2019aide d\u2019une sonde lasso.

4

\u2013 L'embolie gazeuse : elle est d\u00e9finie par le passage d'air du milieu ext\u00e9rieur dans le r\u00e9seau veineux, favoris\u00e9 par la n\u00e9gativit\u00e9 des pressions veineuses intrathoraciques lors de l'inspiration. Cette migration d'air peut s'observer \u00e0 toutes les \u00e9tapes de la mise en place d'une voie veineuse profonde, de la ponction \u00e0 la mise en route du perfusat : ouverture accidentelle de la ligne veineuse, utilisation de flacons rigides pour la perfusion, utilisation de pompes p\u00e9ristal- tiques d\u00e9pourvues de syst\u00e8me d'alarme ad\u00e9quat.

La gravit\u00e9 du tableau clinique d\u00e9pend de la quantit\u00e9 d'air embolis\u00e9 allant des formes mineurs asymptomatiques ou pauci-symptomatiques aux formes graves avec un tableau de d\u00e9tresse cardio-respiratoire et (ou) neurologique (convulsions et coma).

L'auscultation cardiaque r\u00e9v\u00e8le rarement le classique mais exceptionnel \u00ab bruit de rouet \u00bb. Le diagnostic est parfois confirm\u00e9 \u00e0 l'\u00e9chocardiographie (signal hypo\u00e9chog\u00e8ne dans les cavit\u00e9s droites) ou en scopie. En fait, il y a des

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