TRATAMENTUL TUBERCULOZEI

Metode terapeutice

CURSUL V

1. Chimioterapie antituberculoas. 2. Colapsoterapie - urmrete vindecarea leziunilor tuberculoase ale plmnului prin micorarea de volum, detenta elastic i punerea n repaus a teritoriilor bolnave: medical: - pneumotorax terapeutic (1882 - Forlanini) const n crearea unei caviti pleurale aeriene care elibereaz plmnul de solidaritatea sa cu cutia toracic, permind forelor elastice s acioneze libere; - pneumoperitoneu - metod de colaps ascendent al plmnului, n leziunile cavitare ale lobilor inferiori.
2

 chirurgical: - toracoplastie dezosare limitat sau ntins a peretelui toracic i realizarea consecutiv a colapsului pulmonar definitiv, ireversibil, n dreptul regiunii bolnave. Plmnul este desolidarizat de perete iar forele retractile ale esutului conjunctivo-elastic pulmonar vor aciona liber, ducnd la colabarea sa spre hil. - pneumotorax extrapleural realizat printr-o decolare a pleurei parietale la nivelul apexului i mediastinului, ducnd la colabarea poriunilor respective din plmn i a leziunilor existente. Colapsul obinut astfel este meninut prin insuflaii repetate cu aer n presiuni pozitive.
3

3.Exerez chirurgical (lobectomie, pneumonectomie, .a.) - indicaia de principiu apare justificat dup 9-12 luni de tratament medical, cu rezultate negative, apreciabile n special bacteriologic. 4. Corticoterapia - indicaii: tuberculozele miliare acute, serozite i poliserozite n faza exudativ (meningite, pleurezii), tuberculozele pulmonare cu insuficien respiratorie, Tub.pulmonare de tip pneumonic i bronhopneumonic, tbc ganglionar sau bronic, hemoptizia efectele adverse de tip alergic ale medicamentelor anti-tuberculoase.
4

5. Kineziterapie. 6. Cur igieno-dietetic (sanatorial) i-a pierdut mult din importan n condiiile unei chimioterapii eficiente: pentru bolnavii cu leziuni extinse i insuficien pulmonar se recomand sanatorii de es sau de mic altitudine, iar pentru cei cu leziuni limitate la orice nlime. Regimul dietetic trebuie s fie raional, supraalimentaia nu mai este indicat.
5

Medicamente anti-tuberculoase
CLASIFICARE

1. Medicamente eseniale (de uz curent) majore: - Izoniazida (H, INH) - Rifampicina (R, RMP) minore (de asociere) - destinate s intensifice aciunea primelor (Z i n mai mic msur S) sau s previn rezistena secundar (S i E); - Pirazinamida (Z, PZM) - Etambutolul (E, EMB) - Streptomicina (S, SM)
6

2. Medicamente de rezerv (de releu) - indicate la cazurile cu rezisten in vitro la medicamentele eseniale, i/sau la cele care nu tolereaz medicamentele eseniale: Etionamida (ETM), Protionamida (PTM), Cicloserina (CS), Terizidona (TZ), Kanamicina (KM), Capreomicina (CM), Viomicina (VM), Acidul paraamino-salicilic (PAS) 3. Medicamente noi sunt fie derivate din cele cunoscute, dar cu nsuiri ameliorate (rifamicine i aminoglicozide), fie produi de sintez cu ac. antituberculoas recent descoperit (chinolone, clofazimin). Din aceast grup fac parte: Derivai de Rifampicin (Rifabutin, Rifapentin), Fluorochinolone (Ofoxacin, Ciprofloxacin, Sparfloxacin, .a.), Alte (Clofazimin, .a.).
7

ACTIVITATE I CARACTERISTICI FARMACOLOGICE 1. Acioneaz exclusiv asupra bacililor aflai n curs de multiplicare. Inactive asupra celor n repaus. Populaiile de micobacterii din diversele tipuri de leziuni sunt extrem de variate ca numr i ritm de multiplicare astfel nct n leziunile tuberculoase active se afl simultan: germeni n plin multiplicare exponenial, germeni cu multiplicare lent, germeni cu multiplicare ocazional (intermitent) i germeni dormani. 2. Activitate in vivo - dependent de proprietile farmacologice ale medicamentelor antituberculoase (absorbie, distribuie, eliminare, biodisponibilitate) precum i de ritmul de multiplicare a germenilor expui aciunii lor, locul de aciune (intra- i extracelular), pH.
8

3. Mecanismul de aciune bactericide (in vitro i in vivo): H i R, bacteriostatice (in vitro i in vivo): PAS, bacteriostatice i bactericide: - S (in vivo bactericid), - Z (in vivo bactericid), - E (in vivo bacteriostatic). 4. Locul de aciune intra- i extracelular: H, R, E, Z, exclusiv extracelular: S. 5. pH indiferen fa de pH-ul mediului: H i R, numai n mediu alcalin: S, numai n mediu acid: Z.
9

6. Ritmul de multiplicare a germenilor Efect bactericid reflectat n rata de scdere a numrului de bacili n multiplicare rapid. Cea mai intens bactericidie este realizat de H, urmat de R, n timp ce S (ca i celelalte aminoglicozide), E i P exercit un efect bactericid modest. Efect sterilizant efect de nlturare a germenilor cu multiplicare lent, intermitent sau dormani. Este redus la H i valoros la R (activ n special pe germenii cu multiplicare ocazional) i Z (activ pe germenii dormani sau cu multiplicare lent intracelular). S i E au activitate sterilizant nul, rolul lor major fiind prevenirea chimiorezistenei.
10

7. Mutani rezisteni n populaiile bacilare slbatice - n populaiile slbatice de M. tuberculosis (niciodat expuse medicamentelor antituberculoase), celulele chimiorezistente sunt fie rare, fie absente. Ele apar numai prin mutaii cromozomiale produse n cursul fiecrui ciclu reproductiv, sunt spontane (nu pot fi induse de contactul cu medicamentele specifice), iar incidena lor la fiecare diviziune celular variaz n limite largi de la un medicament la altul: Rifampicin: 10-10 per ciclu replicativ, Isoniazid: 10-8 - 10-9 per ciclu replicativ, Streptomicin: 10-8 per ciclu replicativ, Etambutol: 10-7 per ciclu replicativ.
11

8. Mutani cu rezistene multiple - rata asocierii mutaiilor generatoare de rezisten (rezistene multiple) rezult din multiplicarea frecvenelor individuale ca n urmtorul exemplu: rezisten la un singur medicam.- 10-7 , rezisten dubl - 10-14, rezisten tripl - 10-21, etc. ansa de a gsi n acest mod un nr. semnificativ de mutani concomitent rezisteni devine practic nul. Se justific astfel principiul asocierii sistematice a medicamentelor n chimioterapia TBC, asociere care extinde chimiosensibilitatea populaiilor bacilare tratate la cvasitotalitatea celulelor bacteriene care o alctuiesc
12

9. Tipuri de chimiorezisten rezisten primar (iniial) - prezena rezistenei la bolnavii noi, nc netratai. Mecanismul rezistenei primare este contaminarea (primoinfecie sau suprainfecie) de la un eliminator de bacili secundar rezisteni. rezisten secundar (dobndit) - rezistena tulpinilor bacilare izolate de la bolnavii care au fost tratai n trecut cu medicamente antituberculoase, fie pentru episoade de tuberculoz activ, fie pentru infecii nespecifice (cu R, S, CPX medicamente cu spectru antibacterian larg).
13

10.Particularitile chimioterapiei antituberculoase: necesitatea asocierii sistematice a medicamentelor - se impune pentru a extinde chimiosensibilitatea populaiilor bacilare tratate la cvasitotalitatea celulelor bacteriene care o alctuiesc. Prin contrast, monoterapia aplicat leziunilor care gzduiesc populaii bacilare numeroase (ex: caverna TBC) nu poate mpiedica selecionarea nucleului de mutani rezisteni acumulai n succesiunea replicrilor; posibilitatea administrrii lor intermitente - la baza sa se afl efectul post-antibiotic (EPA). Acest efect const n faptul c dup ce concentraia medicam. n mediul de cultur sau n snge i leziuni a sczut la efecte subinhibitorii, micobacteriile nu i reiau multiplicarea dect cu ntrziere de zile; sistarea replicrii germenilor reduce pn la anulare necesitatea repetrii prizelor de medicam , administrarea acestora putnd fi amnat pn la reluarea multiplicrii germenilor.
14

 durata mare a tratamentului - fapt explicat prin: a) ritmul lent al replicrii bacililor tuberculozei - intervalul dintre diviziunile celulelor care se multiplic exponenial (timpul de generaie) este in vitro de 15-20 de ore pentru M. tuberculosis i de numai 15-35 de minute pentru bacteriile comune (stafilococi, pneumococi, E.coli,etc.); b) existena n leziunile TBC a 2 subpopulaii bacilare: - fraciunea majoritar a bacililor liberi n curs de replicare rapid, cu maxim vulnerabilitate fa de aciunea bactericid a medicamentelor, ce poate fi eliminat n 2-3 luni (culturi negative) prin chimioterapie modern (HR+parteneri); - fraciunea minoritar a bacililor cu replicare lent, intermitent sau nul care constituie, dup consumarea fazei iniiale mai sus amintite o populaie rezidual mult mai puin vulnerabil i n consecin mai greu de eliminat. 15

CI I RITM DE ADMINISTRARE 1. Ci de administrare uzual: oral, parenteral: numai parenteral S i alte aminoglicozide (KM, AM). H poate fi administrat i parenteral (i.m., i.v., sau intrarahidian). Recent au aprut i pentru R preparate comerciale administrabile i.v. (substan liofilizat + solvent). 2. Administrare pe stomacul gol (absorbia digestiv a R este redus sau ntrziat, dac medicament. este ingerat odat cu alimentele n priz zilnic unic, de regul matinal, la jumtatea distanei dintre masa de diminea i cea de prnz n ritm: zilnic (7/7, 6/7, 5/7), trisptmnal (3/7), bispt (2/7) n autoadministrare sau sub observaie direct de ctre alt persoane (tratament strict supravegheat).
16

Medicament

Doze (mg/kgc) 6/7 - 7/7 3/7 10 10 40 20 25

Observaii (doze maxime) 6/7 - 7/7 300 mg 600 mg 2g 1g 1,5 g 3/7 600 mg 600 mg 2,5 g 1g 1,5 g

Hidrazid (H) Rifampicin (R) Pirazinamid (Z) Streptomicin (S) Etambutol (E)

5 10 30 20 25

17

 PREZENTAREA COMERCIAL A MED. ANTITUBERCULOASE

Hidrazid (H) Comprimate de 100 mg i 300 mg, fiole de 10 ml coninnd 250 mg (2,5%) sau 500 mg (5%) substan. Rifampicin (R)Capsule sau comprimate de 150 mg i 300 mg. Pirazinamid (Z) Comprimate de 500 mg Streptomicin (S) Flacoane cu 1 g pulbere liofilizat Etambutol (E) Capsule sau comprimate a 250 mg i 400 mg Dozele (mg/kgc) sunt aceleai n cazul adulilor i al copiilor
18

Conduit terapeutic si definitii 1. Caz de TBC confirmat - boala este confirmat fie prin cultur pozitiv pentru complexul M. tuberculosis, fie prin 2 examene consecutive microscopice ale sputei pozitive pentru BAAR sau un ex. microscopic al sputei pozitiv i semne radiologice de boal. Cazurile altele dect confirmate sunt acelea la care, n absena bacteriologiei, clinicianul decide s trateze pacientul cu o schem complet de tuberculostatice considernd c semnele radiologice i semnele i/sau simptomele sunt compatibile cu tbc. 2. Cazul nou pacientul care nu a fcut tratament cu medicamente antituberculoase n asociere pe o perioad mai mare de o lun de zile.
19

3. Recidiv pacientul cu tbc pulmonar care a primit o cur complet de tratament antituberculos n antecedente i are un nou episod evolutiv confirmat bacteriologic. 4. Eecul terapeutic pacientul cu TBC pulmonar care a rmas sau a devenit pozit. la ex. bacteriologic al sputei pentru bK dup 4 luni de tratament. 5. Abandon un pacient care reia tratamentul antituberculos dup o ntrerupere de cel puin 2 luni consecutive sau cumulate i are bacteriologie pozitiv. 6. Cazul cronic este B care rmne sau devine din nou pozitiv la examenul direct/cultur n sput pe parcursul a 12 luni de la nceperea primului retratament.
20

REGIMURI DE CHIMIOTERAPIE 1. Regim, definiie - asociaie sau suit de asociaii medicamentoase cu doze, ritm i durat de administrare determinate; 2. Faze faz iniial intensiv Scop: eliminarea masei de germeni n majoritate extracelulari (liberi) care prolifereaz rapid i continuu n leziunile necroticcazeoase excavate. Este obligatorie folosirea celor mai puternice bactericide (H i R), suplimentate cu nc 1-2 alte medicamente cu rol auxiliar de parteneri destinai s previn chimiorezistena i/sau s intensifice aciunea celor majore. Ritm: zilnic timp de 2 luni, respectiv 3 luni n caz de frotiu nc pozitiv la 2 luni i de reluri de tratament;
21

 faz de continuare - paucibacilaritatea leziunilor reduce drastic riscul chimiorezistenei, iar populaia bacilar rezidual are un potenial replicativ minimal sau nul. Folosirea asociaiilor duble este suficient, dar cu medicamente cu efect sterilizant (HR n terapia modern). Efectul sterilizant al acestor tuberculostatice elimin bacilii restani i previne recderile ulterioare. Ritmul de administrare este de 3 ori pe sptmn iar durata administrrii poate fi prelungit pn la 5-6 luni 3. Notare abreviat. Ex: 2HRSZ/4HR3 - 2 luni HRSZ n ritm zilnic (absena simbolului final semnific administrarea zilnic) apoi 4 luni HR n ritm trisptmnal (indicele 3 este echivalent cu 3/7) 4. Etape chimioterapie iniial (prim tratament) - aplicabil cazurilor noi, nc netratate, care beneficiaz de avantajul chimiosensibilitii intacte a germenilor la majoritatea bolnavilor; chimioterapie de reluare (de releu) - intervine restricia reprezentat de riscul rezistenelor dobndite n cursul tratament anterioare. Acest risc crete odat cu nr. tratamentelor euate. 22

5. Standardizarea regimurilor selectare prin experimente clinice controlate, cu eficacitate maximal pe termen scurt i lung, cu codificare precis ca asociaii, doze, durat i ritm de administrare. avantaje: - generalizarea aplicrii, - cooperarea nespecialitilor (integrare n activitatea medicinei generale), - facilitarea administrrii sub observaie direct.
23

6. Regimuri standard actuale - indicaii difereniate n funcie de: antecedentele terapeutice - cazuri noi, nc netratate (prim tratament), - cazuri de insucces al primului tratament (primul retratament), - cazuri de insucces al primului retratament (cazuri cronicizate). examenul bacteriologic preterapeutic - cazuri frotiu pozitive, - cazuri frotiu negative. gravitatea radioclinic a bolii - cazuri comune, - cazuri severe (prognostic vital rezervat).
24

Regim I 2RHZE (S)7 + 4RH3

Indicaii

Observaii

n tuberculoza pulmonar: La cazurile cu frotiu nc pozitiv la cazuri cu frotiu pozitiv; 2 luni: 3RHZE (S)7+3RH3. cazuri cu frotiu direct negativ, dar cu imagine cavitar, leziuni extinse. n tuberculoza extrapulmonar: - cazuri cu prognostic sever prin localizare i/sau evoluie (meningo encefalite, pericardite, miliar).

II Pentru bolnavii aflai la primul Sunt necesare antibiograme fiabile 2RHZSE7 + retratament (recidive, eec al preterapeutic i la cazurile nc 1HRZE7 + 5HRE3 chimioterapiei iniiale i reluri de pozitive la 3 luni de tratament tratament dup abandon) III 2RHZ+2-4RH Restul formelor de tuberculoz pulmonar (cu frotiu direct negativ i extensie limitat a leziunilor), pleureziile i alte localizri extrapulmonare

25

MONITORIZAREA PACIENILOR Pacientul aflat sub chimioterapie antituberculoas trebuie monitorizat pentru a evalua rspunsul la tratament, a identifica i trata efectele adverse toxice induse de tuberculostatice i pentru a evalua performanele programului. Metod Control bacteriologic (microscopie i cultur): - iniial - 3 produse BK (M) + (C), - pe parcurs - la 2, 4, 6, 10-12 luni de la nceperea tratamentului, - la ncheierea tratamentului, - n continuare: semestrial (un an). Controlul radiologic - supravegherea radiologic a tuberculozei (ca i dg.) este dificil deoarece nu exist aspecte ale imaginilor radiografice specifice pentru TBC. Imaginile depistate pe o Rg toracic se pot datora tbc sau unor alte diverse boli, pot fi generate de o tbc vindecat sau de o tbc activ care necesit tratament. Radiografiile toracice (iniiale, pe parcursul i la ncheierea tratamentului) pot fi utile pentru bolnavii cu frotiu negativ, corect interpretate ns.
26

TRATAMENTUL EECURILOR I RECDERILOR La B aflai la primul retratament (recderi i eecuri ale chimioterapiei iniiale) este indicat regimul de 8 luni: 2 HRZSE/1 HRZE + 5 HRE aplicat sub direct observare i riguros urmrit bacteriologic. Antibiograme fiabile sunt necesare preterapeutic i n caz de frotiu pozitiv nc n luna a 5-a de trat. B. care au ratat i ansa primului retratament i continu s elimine bacili sunt considerai bolnavi cronici. Sunt cazurile cu cele mai reduse anse terapeutice, multe dintre ele eliminnd bacili cu chimiorezisten cel puin la unul din drogurile majore. Tratamentul B cu chimiorezisten va fi individualizat n funcie de rezultatul antibiogramei, toleran, asocieri morbide i medicamente disponibile. Regimul adoptat trebuie s includ cel puin 3 medicam (preferabil 4 sau 5), la care bacilii sunt nc sensibili sau care nu s-au administrat nc bolnavului i continuat minim 12 luni. Se va lua n consideraie indicaia chirurgical la momentul oportun.
27

EFECTE ADVERSE I CONTRAINDICAII ALE PRINCIPALELOR MEDICAMENTE ANTITUBERCULOASE nainte de nceperea oricrui tratament sau retratament este necesar un examen clinic complet i dozarea enzimelor hepatice, bilirubinei, creatininei i/sau ureei n snge ca i efectuarea unei hemograme. Examinarea iniial selecioneaz bolnavii cu contraindicaii sau risc crescut de reacii adverse. Dac apar simptomele evocatoare ale toxicitii medicamentoase vor fi prescrise examenele de laborator necesare pentru a le identifica, iar conduita terapeutic va fi corespunztor modificat.
28

1. Izoniazida (H) creteri asimptomatice i spontan regresive ale TGP serice i bilirubinei la 10-20% din bolnavi. Hepatite clinice apar relativ rar (1%) iar frecvena lor pare corelat cu vrsta, abuzul de alcool sau coexistena unei infecii cu virusul hepatitic B; nevrita periferic manifestat prin parestezii ale extremitilor (mai ales inferioare). Cauza ei este hipovitaminoza B6 indus de INH mai ales la bolnavii cu malnutriie, diabet, uremie sau etilism. Supradozajul INH (> 25 mg/kg) determin manifestri neurologice grave: convulsii, com; reaciile alergice (febr, erupii cutane) sunt rare (sub 0,5%); ocazional s-au observat: nevrit optic, tulburri psihice, anemie hemolitic, anemie aplastic, agranulocitoz, trombocitopenie, reacii lupoide, artralgii, ginecomastie.
29

2. Rifampicina (R) efectele adverse majore ale RMP sunt rare: - prin hipersensibilizare, cu sau fr anticorpi circulani anti-RMP: dispnee de tip expirator, eventual asociat cu colaps sau oc, purpur trombocitopenic, anemie hemolitic acut i/sau insuficien renal acut prin nefrit interstiial sau necroz tubular; - hepatita toxic, mai ales n tratamentele care asociaz RMP i INH. mai puin grave i de regul compatibile cu continuarea tratamentului sunt: - icterul non-hepatic aprut dup primele sptmni de tratament zilnic, mai ales la etilici, btrni sau tarai hepatic. Acest icter apare ca urmare a competiiei pentru acelai mecanism de eliminare al Rifampicinei cu bilirubina conjugat; - sindromul pseudo-gripal (flu-like syndrom):cefalee, frison i febr la 2-6 ore de la priza de medicament (efect Herxheimer - determinat de bactericidia extrem de agresiv a primelor doze, nsoit probabil de eliminarea n circulaie a unor cantiti mari de componente de tip tuberculinic i/sau TNF), numai n ziua prizei, la primele prize, imediat dup nceperea primului tratament, mai frecvent n cazul administrrii intermitente, la formele avansate de tuberculoz i disprnd spontan dupa cteva ore; - disconfort digestiv (plenitudine gastric, inapeten eventual vrsturi); - ocazional, se pot observa erupii cutane, purpur trombocitopenic .a.
30

3. Pirazinamida (Z) hepatitele au o frecven de 1-1,5%, mai redus dect cea atribuit RMP sau combinaiei INH + RMP; erupiile cutanate generalizate i persistente care impun suspendarea temporar sau permanent a medicamentului par a fi mai frecvente (3-4%); efecte adverse minore: - congestia tegumentar nsoit de senzaia acut de cldur i nepturi, survenite la 2-6 ore de la priz (efect vasodilatator al derivailor acidului nicotinic); - tulburri gastro-intestinale (gust neplcut n gur, grea, putnd ajunge pn la vrsturi i repulsie fa de medicament); - creterea uricemiei (inhib excreia acidului uric), nsoindu-se uneori de artrit gutoas.
31

4. Streptomicina (S) ototoxicitate pentru perechea a VIII-a de nervi cranieni, manifestat prin tulburri vestibulare i auditive, a cror frecven devine semnificativ mai ales n administrarea zilnic prelungit peste 2 luni; nefrotoxicitate, n special la persoanele vrstnice. reaciile alergice constnd n erupii cutanate i febr sunt relativ frecvente, ocul anfilactic este ns rar. 5. Etambutolul (E) toxicitatea sa ocular (nevrite retrobulbare manifestate prin scderea acuitii vizuale, scotoame centrale, discromatopsie i ngustarea cmpurilor vizuale periferice) este dependent de doz (5% la 25 mg/kg i sub 1% la dozele obinuite) i, de regul, reversibil prin ntreruperea tratamentului; alte reacii adverse sunt rare: disconfort digestiv (anorexie, greuri, vrsturi), febr i erupii cutane alergice (sub 1%), 32 dureri articulare, leucopenie.

TRATAMENTUL N SITUAII SPECIALE 1. Insuficiena renal cronic

H, R, Z sunt metabolizate predominat de ficat i pot fi administrate n insuficiena renal. S i alte aminoglicozide sunt excretate exclusiv de ctre rinichi i trebuie utilizate cu precauie n insuficiena renal. Funcia renal trebuie evaluat naintea nceperii tratamentului. Doza de E trebuie redus i ea n caz de afectare renal.
33

2. Conduita terapeutic n cazul asocierilor modificrilor funciei hepatice Testele de evaluarea a funciei hepatice (TGP, bilirubin) trebuie efectuate la debutul tratamentului. Deasemeni, pacientului trebuie s i se recomande s nu consume alcool pe timpul tratamentului. Dac pacientul prezint astenie general, grea sau icter n cursul tratamentului, se reevalueaz funcia hepatic. Creteri mai mari de 5 ori valoarea normal ale TGP impun oprirea tuberculostaticelor posibil hepatotoxice (H, R i Z) pn la normalizarea testelor. Aceeai conduit trebuie aplicat dac pacientul devine icteric sub tratament. Odat ce testele hepatice revin la normal, tuberculostaticele oprite pot fi readministrate n doze complete. Prezena testelor funcionale hepatice anormale nainte de debutul tratamentului nu reprezint n mod necesar o contraindicaie absolut la tratamentul cu tuberculostatice hepatotoxice. Ideea c tbc sever netratat indiferent de localizare poate fi fatal trebuie luat n mod constant n 34 considerare.

3. Conduita terapeutic la copii Principiile de baz ale terapiei tuberculozei la copii sunt n mod esenial aceleai ca la aduli cu cteva particulariti: deoarece copiii prezint de obicei leziuni cazeoase nchise cu relativ puine micobacterii iar probabilitatea de selectare a tulpinilor rezistente este direct proporional cu populaia bacilar, copiii sunt considerai a avea un risc mai redus de dobndire a rezistenei la tuberculostatice pe durata tratamentului; riscul de apariie a tuberculozelor extrapulmonare i a meningitei (care necesit tratament prompt i eficient) este mai mare dect la aduli; copiii tolereaz doze mai mari de medicaie pe kg.corp i au probabilitate mai redus de a dezvolta efecte secundare dect adulii; datorit lipsei de forme pediatrice, administrarea medicaiei n pediatrie poate uneori necesita mcinarea pilulelor sau realizarea unor suspensii nestandardizate.
35

 Schema terapeutic pentru tbc pulmonar include H, R, Z pe durata fazei intensive (primele 2 luni) i HR pe durata fazei de continuare (4 luni). Aceeai schem este recomandat att pentru formele diseminate ct i pentru tbc ganglionar. Unii autori recomand o durat mai mare pentru meningit i tbc osos (9-12 luni) i introducerea celui de-al patrulea tuberculostatic cnd rezistena medicamentoas este probabil sau suspect. H, R, Z i chiar S sunt bine tolerate de copii iar reaciile adverse sunt rare. Utilizarea E la copii nu este recomandat datorit dificultilor de monitorizare a apariiei efectelor adverse oftalmologice, administrarea fiind limitat la copii de vrst colar i adolesceni i atunci cnd se suspecteaz TBC multidrogrezistent.
36

4. Tratamentul i interaciunile medicamentoase n geriatrie Particulariti: datorit unui clearance hepatic i renal mai redus, pacienii n vrst sunt mai susceptibili de a face reacii adverse la tratament. Astfel, deoarece riscul oto- i nefrotoxicitii la S este mai mare, se recomand ca doza zilnic de S s nu depeasc 750 mg/zi; durata de njumtire a medicamentelor i rspunsul diferitelor organe la medicamentele anti-tuberculoase pot fi alterate; pacientul n vrst poate avea patologie multipl care necesit diferite alte medicamente ce pot interaciona cu medicaia antituberculoas. Ex: deoarece R induce sinteza enzimelor hepatice, clearance-ul unor medicamente care sunt utilizate frecvent la vrstnici poate fi accelerat (warfarina i analogi, steroizii, agenii hipoglicemiani, digoxina, teofilina, beta-blocantele). ntr-o asmenea situaie se impune ajustarea dozelor.
37